Autor/in: Kathy

Zwischenprüfung Apoplexie

Aus dem Buch Altenpflegeexamen Fallstudie 8 Hr. Heinz XXX

Diagnose: Akute Hirninfarkt, Hemiplegie rechts
Pflegeschwerpunkte: Neglect, Aphasie, Wahrnehmungsstörungen, Identitätsverlust

I.1. Zur psychosozialen Situation.

Frage 1.1 Beschreiben Sie fünf wichtige Punkte zur Biografie von Herrn XXX.

  • 1Herr XXX wurde als vierter Sohn im ländlichen Umfeld von Hannover auf einem Bauernhof geboren.
  • Er erlernte den Beruf des Metzgers. Er hatte nie sehr viel Freude an diesem Beruf.
  • Er wechselte den Arbeitsplatz und wurde Angestellter der Stadt. Er wurde Hilfsarbeiter. Im Winter arbeitete er im Straßendienst oder war als Fahrer für die Stadtpolitiker eingesetzt.
  • Er war bis zu seinem 64. Lebensjahr bei der Stadt beschäftigt.
  • Er ist verheiratet und lebt mit seiner Ehefrau Cilly in einem kleinen, bescheidenen Haus.
  • Das Ehepaar XXX hat eine behinderte Tochter, die selbstständig im Nachbarort lebt.

Zu frage 2. Beschreiben Sie fünf wichtige Punkte zur aktuellen Lebenssituation von Herrn XXX.

  • .2. Herr XXX ist 69 Jahre alt und berentet.
  • Er beschäftigte sich täglich intensiv mit seinem Schäferhund Hasso.
  • Er traf sich jeden zweiten Tag mit seinen ehemaligen Kollegen.
  • Sie betreuten die städtischen Fischteiche.
  • Abend spielten sie Skat.
  • Das Ehepaar XXX betreute eine ältere Dame, die in der oberen Etage ihres Hauses wohnt.
  • Herr XXX erlitt einen Schlaganfall und ist Patient in der geriatrischen Station.


Zu frage 3. Treffen Sie fünf Aussagen zu den Angehörigen von Herrn XXX.

  • 3. Herr XXX hat eine Ehefrau, die eine ältere Dame betreut, die in ihrem Haus wohnt.
  • Frau XXX betont mehrfach, dass sie überfordert ist.
  • Das Ehepaar XXX hat eine Tochter, Anette XXX
  • Die Tochter erlitt als 18-jährige einen Badeunfall.
  • Seit dieser Zeit ist sie querschnittgelähmt.
  • Sie führt ein selbstständiges Leben in einer 40 Kilometer entfernten Stadt.
  • Tochter und Eltern haben keinen guten Kontakt.

Zu Frage 4. Treffen Sie fünf Aussagen zur Gesundheitssituation von Herrn XXX.

  • 4. Vor fünf Wochen erlitt Herr XXX einen Schlaganfall.
  • Er war zunächst Patient in einer neurologischen Station, in der invasiv diagnostiziert und therapiert wurde, dann in eine geriatrische Station verlegt.
  • Er hat eine Hemiplegie rechts mit beginnender Spastik.
  • Er leidet nachts unter Schlafstörungen und hat, dunkele Zukunftsgedanken.
  • Über die rechte Körperseite nimmt er keine Personen wahr.
  • Schluckstörungen, verursacht durch eine Fazialisparese, sind der Grund dafür, dass ihm Flüssigkeiten aus dem Mund laufen.
  • Herr XXX, scheint zeitweise stark verwirrt zu sein. Wenn ihm sein tun bewusst wird, dann weint er.
  • Er verwechselt Gegenstände und kann Tätigkeiten, wie das Essen, nicht koordinieren.
  • Er hat eine Aphasie. Er kann nur noch bestimmte Laute von sich geben.
  • Er ist zeitweise Urininkontinenz und leidet unter starker Obstipation.
  • Besuchern gegenüber wirkt er ablehnend und manchmal hat man den Eindruck, dass er Besucher nicht erkennt, auch seine Ehefrau nicht.
  • Auf Erzählungen reagiert er oft verständnislos.

II. Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit.

Zu frage 5. Schätzen Sie die Pflegebedürftigkeit von Herrn XXX anhand folgender Tabelle ein. Kreuzen Sie in der Tabelle den Grad der Pflegebedürftigkeit an, und begründen Sie Ihre Entscheidung.

Name: XXX Vorname: Heinz Alter: 69
Aktivitäten des täglichen Lebens 1 2 3
1.) Kommunizieren X
Begründung: Aphasie, Mimik Störungen durch Fazialisparese, Verständnisstörungen, Wahrnehmungsstörungen
2.) Sich bewegen X
Begründung: Hemiplegie rechts mit beginnender Spastizität, liegt meist im Bett
3.) Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten X
Begründung: durch Schluckstörungen, Gefahr der Aspiration
4.) Sich Pflegen X
Begründung: Bewegungseinschränkung rechter Körperseite, Koordinationsstörungen, komplett auf Hilfe angewiesen
5.) Essen und Trinken X
Begründung: Begründung: Schluckstörungen, Koordinationsstörungen
6.) Ausscheiden X
Begründung: Zeitweise Urininkontinenz, starke Obstipation
7.) Sich Kleiden X
Begründung: Ist bei der Kleidung auf Hilfe angewiesen
8.) Ruhen und Schlafen X
Begründung: Schlafstörungen, Bewusstseinsstörungen, Wahrnehmungsstörungen
9.) Sich beschäftigen X
Begründung: Kann sich nicht beschäftigen
10.) Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten X
Begründung: Er kann seine Aktivitäten mit den ehemaligen Kollegen nicht mehr nachgehen, eingeschränkte Intimsphäre
11.) Für eine sichere Umgebung sorgen X
Begründung: Durch Verwirrung und Hemiplegie besteht bei unbedachtem Aufstehen Sturzgefahr, Neglect-Syndrom
12.) Soziale Bereiche des Lebens sichern X
Begründung: Verliert zusehends seine sozialen Kontakte, erkennt vertraute Personen nicht mehr
13.) Mit existenziellen Erfahrungen umgehen X
Begründung: Zwischenzeitlich wird ihm seine Situation bewusst, dann weint er, Identitätsverlust

(1 = Selbstständigkeit; 2 = teilweise Pflegebedürftigkeit; 3 = vollständige Pflegebedürftigkeit)

III. Zum Pflegeprozess/ zur Pflegeplanung.

6.) Nennen Sie zu folgenden ATL/ AEDL je ein Pflegeproblem:

  • 6. sich waschen und kleiden
  • 6. essen und trinken
  • 6. ausscheiden
ATL / AEDL Sich Pflegen
Pflegeprobleme Er ist bei der Körperpflege komplett auf Hilfe angewiesen aufgrund der Hemiplegie rechtsseitig

Er leidet unter einer Ankleide, Apraxie

Pflegeziele Er fühlt sich wohl und erlernt zunehmend die selbstständige Körperpflege

Er erlernt in kleinen Schritten, sich allein anziehen zu können

Pflege-
Maßnahmen
Förderung der Eigenaktivität, nicht überfordern!

Kleinschrittigen
versuchen, dass Herr XXX sich selbst einzelne Körperteile wäscht

mit Gesicht, Armen und Händen beginnen

bei der Übernahme der Körperpflege ist die orientierende Waschung nach Bobath durchzuführen; die Pflegeperson steht ausnahmsweise an der nicht betroffenen Seite.

Herr XXX wird verbal auf die Wahrnehmung des eigenen Körpers hingewiesen

Mit rauem Waschlappen und festem Handtuch arbeiten.

Eindeutige Berührungen durchführen

Es wird von der nicht betroffenen Seite gewaschen, unter Berücksichtigung der längs verlaufenden Körpermittellinie; das Gefühl der nicht betroffene Seite soll sich auf die betroffene Seite übertragen

Ebenso werden Körper pflegende Einreibungen vorgenommen

Ebenso wird bei der Körperdusche verfahren

Nie nur eine Körperseite waschen!

Herr XXX soll seine Körperpflege im Sitzen am Waschbecken durchführen; hierbei kann er seinen betroffenen Arm z. B. im Wasser des Waschbeckens waschen

Beim Umgang ohne Berührung immer über die betroffene Seite arbeiten, z. B. Anleitung zum Zähneputzen und Rasieren.

Zu jedem Ankleiden werden Herrn XXX die Kleidungsstücke in der richtigen Reihenfolge und in der richtigen Position hingelegt

Mit ihm wird einstudiert, immer über die betroffene Seite mit dem Ankleiden zu beginnen

Er erfährt Unterstützung bei der Orientierung an seinen Kleidungsstücken (oben u. unten, rechts u. links.)

Auf ein bestimmtes und sich wiederholendes Handling wird immer wieder hingewiesen, z. B. betroffenen Arm in den Schoß legen, beim Anziehen der Hose betroffenes Bein über das andere schlagen

Praktische Kleidung wählen

Auf die Körpertemperatur seiner betroffenen Seite achten

Ressource/n: Er kann mithilfe in den Rollstuhl und beherrscht seine nicht betroffene Seite
ATL / AEDL Essen und trinken
Pflegeprobleme

Er leidet unter Schluckstörungen
Er leidet unter einer Fazialisparese
Er leidet bei der Nahrungsaufnahme unter Neglect und einer Apraxie

Pflegeziele

Er kann ohne Gefahr schlucken
Die Fazialisparese ist rückläufig
Er kann sich zunehmend orientieren und seine Nahrung allein einnehmen

Pflege-Maßnahmen

– Die Ursache der Schluckstörung und die Reversibilität wird Herrn XXX verdeutlicht

– Vor dem Schlucktraining wird mit der oralen Stimulation begonnen und die dementsprechende Mundpflege durchgeführt

– Folgende Reihenfolge wird geachtet:
Mundpflege
Orale Stimulation
Schlucktraining
Esstraining

– Anleitung zur eigenen
Übernahme der Trainingsmethoden

– Basale Stimulation des Gesichtes und Anleitung zur eigenen Berührung des Gesichtes

– Grimassen Übungen unter Anleitung der Logopädin und des Pflegepersonals

– Sobald Herr XXX es toleriert und sich orientieren kann, soll er Übungen vor dem Spiegel machen

– er soll versuchen, die Lippen zu spitzen und mit einem Strohhalm zu trinken

– bei jeder Nahrungsaufnahme soll Herr XXX aufrecht sitzen, möglichst außerhalb des Bettes

er hat eine rutschfeste Unterlage für sein Geschirr, einen
erhöhten Tellerrand und für ihn günstige Trinkgefäße

alle Speisen und Getränke werden ihm über seine betroffene Seite zur Mitte auf den Tisch gestellt; er soll erlernen, sich auch zunehmend auf seine rechte Körperseite zu orientieren und dort Gegenstände wahrzunehmen

Herr XXX erhält immer wieder Unterstützung im richtigen Vorgehen beim Essen und Trinken

Ihm wird ausreichend Zeit gegeben

Wunschkost erfragen und daraufhin arbeiten, dass das Essen Spaß macht

Auf Kleckern, Husten und Verunreinigungen bei der Nahrungsaufnahme verständnisvoll reagieren

Ressource/n: Zeitweise wird ihm sein unkoordiniertes Tun bewusst.
ATL / AEDL Ausscheiden
Pflegeprobleme Er ist zeitweise Urininkontinenz (Dranginkontinenz)

Er leidet unter einer starken Obstipation

Pflegeziele Er meldet sich zur Urinausscheidung, und die Dranginkontinenz lässt nach

Er hat keine Obstipation

Pflegemaßnahmen Herr XXX wird über die Ursache seiner Inkontinenz informiert; die Ursache ist eine verminderte zentrale Hemmung des äußeren Sphincter infolge der Hirnschädigung

Ihm wird verdeutlicht, dass der Harndrang momentan nicht unterdrückbar ist, auch nachts, dass diese Symptome aber rückläufig sein werden und durch ihn positiv beeinflussbar sind

Die Bettklingel ist ihm immer in greifbare Nähe zu geben

Blasentraining, erklären und regelmäßig durchführen

Gehübungen in Zusammenarbeit mit den Physiotherapeuten

Einen Nachtstuhl steht Herrn XXX zur Verfügung, wenn er nicht mit dem Rollstuhl zur Toilette kann

Leichte zu öffnende Kleidung

Durch Gespräche versuchen, die Angst vor Inkontinenz zu verringern (Angst steigert den überaktiven Detrusors)

Toilettengang immer wieder auf die gleiche Weise mit Herrn XXX durchführen und auf eine zunehme Selbstständigkeit hinarbeiten

Sedativa vermeiden, Medikation nach ärztlicher Verordnung (evtl. Anticholinergika, ß-Mimetika, Kalziumantagonisten)

Möglichst selten und kurzfristig Inkontinenz Produkte verwenden

Die Ursache der Verstopfung werden Herrn XXX verdeutlicht, Bewegungsmangel, neurogene Störung, Flüssigkeitsmangel, Ernährungsstörungen, seelisch-geistige Faktoren

Soweit Herr XXX ohne schwere Schluckstörungen bestimmte Nahrungsmittel akzeptiert, Obstipation-vermeidende Kost anbieten, Quark mit geschrotetem Leinsamen, Buttermilch mit Weizenschrotkleie, Joghurt

Auf ausreichend viel Flüssigkeit achten, Mineralwasser, Buttermilch, Apfelsaft, Gemüsesaft, Fencheltee

Die Getränke in jedem Fall vor zu den Mahlzeiten reichen und während des Tages immer wieder auf die Getränke hinweisen und in Sichtweite stellen

Gewöhnung des Darmes an bestimmte und gleiche Ausscheidungszeiten

Ausreichend Zeit zur Ausscheidung einplanen

Medikamentöse Unterstützung nach ärztl. Verordnung

Ressource/n: Er kann mit dem Rollstuhl zur Toilette, er hat keinen
Blasendauerkatheter

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