Gynäkologie Seite 2

Geschlechtsphasen der Frau

Postnatale Phase

• Gebärmutterschleimhaut es weiblichen Feten baut sich auf
• durch intrauterine Versorgung mit Plazenta Hormonen
• Nach der Geburt Hormonabfall (relativer Hormonmangel)
• Gebärmutterschleimhaut kann abbluten
• Brust kann durch Hormonwirkung angeschwollen sein, und u.U. Milch produzieren (sog. Hexenmilch)

Pubertät

• Entwicklung des Mädchens zur geschlechtsreifen Frau unter dem Einfluss von
• Östrogenen (aus den Ovarien)
• männliche Geschlechtshormone (aus der Nebennierenrinde)
• unterteilt in 3 Phasen
• Thelarche = Knospung der Brust mit 9–10 Jahren
• Pubarche = Wachstum der Schambehaarung mit 10–11 Jahren
• Menarche =Auftreten der ersten Menstruationsblutungen mit 12–13 Jahren
• setzt Pubertät vor dem 8. Lebensjahr ein, nennt sich das Pubertas praecox
• meiste Ursache: hormonproduzierende Tumore
• setzt Pubertät nach dem 16. Lebensjahr ein, nennt sich das Pubertas tarda
• beruht auf hypophysären Störungen oder intensivem körperlichem Training z. B. Hochleistungssport

Klimakterium

• physiologischer Altersprozess zwischen dem 40.-60. Lebensjahr
• durch langsamen Funktionsverlust von Hypophyse und Ovarien Reduzierung der gebildeten Östrogene
• verläuft in verschiedenen Stadien
• Prämenopause = Zeitraum zwischen dem Ende der Fortpflanzungsfähigkeit und der letzten Menstruation
• Menopause = letzte reguläre Menstruation
• Postmenopause = Zeitraum nach der Menopause

Veränderungen:

• durch veränderte Hormonlage, Blutangstunregelmäßigkeiten, sowie vegetative, psychische und körperliche Veränderungen
• Körperliche Veränderungen:
• Rückbildung der Geschlechtsorgane
• Uterus und Ovarien werden kleiner
• Zunehmende Hautatrophie
• Schwund der festen Knochenmasse
• Vergrößerung des Markraumes der Knochen (Osteoporose)
• Zunahme der Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Bluthochdruck, Arteriosklerose)
• Vegetative Veränderungen:
• Hitzewallungen
• Schweißausbrüche
• Herzklopfen
• Nervosität
• Schlafstörungen
• Leistungsverminderung
• Psychische Veränderungen:
• Antriebsarmut
• Neigung zu Depressionen
• erhöhte Reizbarkeit
• Empfindsamkeit

Therapie:

• Bei ausgeprägten Beschwerden
• Östrogen oder Gestagenpräparate
• Bei starken psychischen Beschwerden
• stimmungsaufhellende Medikamente

Postmenopause und Senium

• zwischen dem 60.-65. Lebensjahr endet Klimakterium und es beginnt das Senium (Greisenalter)
• Durch Östrogenmangel ausgeprägte Schrumpfung Erscheinungen im Genitalbereich
• vegetative und psychische Beschwerden des Klimakteriums bestehen nur selten weiter
• Jede Blutung im Senum (Postmenoblutung) ist Karzinom verdächtig und muss abgeklärt werden

Gynäkologische Untersuchungsmethoden

• Patientin wird vorher über den Ablauf der geplanten Untersuchung informiert
• Patientin muss vorher Harnblase entleeren

•  aus rechtlichen Gründen immer eine weibliche Person bei gynäkologischer Untersuchung anwesend

Lagerung

auf dem gynäkologischen Stuhl = Steinschnittlagerung (früher wurden in dieser Position Blasensteinoperationen durchgeführt)

• Lagerung auf dem Rücken
• Hüfte und Knie stark angewinkelt
• Oberschenkel leicht nach außen rotiert

• Beseitigung der Lendenlordose (Physiologische Krümmung der Lendenwirbelsäule nach vorne)
• Verminderung der Abwehrspannung der Bauchdecken
• optimale Palpation der Genitalorgane

Pflege

• Patientin erst bei Anwesenheit des Arztes auf dem Stuhl korrekt lagern
• besonders älteren Patientinnen behilflich sein
• Bei längerer Wartezeit Genitalbereich mit Handtuch oder einmal Tuch abdecken

Inspektion

Inspektion und Palpation des Bauches sowie der Leistenregion

• bedeutet Anschauen
• Narben im Bereich des Bauches = Hinweise auf Operationen, die Beschwerden verursachen können
• Vorwölbungen können Zeichen eines Leistenbruches oder sehr großer Tumoren sein
• bei der Palpation wird das Abdomen abgetastet
• besondere Obacht auf Schmerzen, z. B. Druckschmerzen über den Ovarien (Hinweis auf entzündliche Erkrankungen) und auffällige Tastbefunde wie z. B. Resistenzen
• anschließende Abtastung der Leistenregion auf vergrößerte Lymphknoten

Inspektion des äußeren Genitals

• Beurteilung des Behaarungstyps
• Überschuss männlicher Geschlechtshormone = männliches Behaarungs muster (Hirsutismus)
• Achtung auf Rötungen, Schwellungen, Kratzspuren (können erste Hinweise auf Entzündungen, Verletzungen oder Lausbefall sein)

Spekulumuntersuchung

• Spekula (lat. Spekulum = Spiegel)
• metallene röhrenförmige Instrumente zum Aufdehnen der Scheide und zur Darstellung des Portio (Muttermund)
• entweder Entenschnabel Spekulum oder ein zweigeteiltes Spekulum

beide Arten in verschiedenen Größen

• Entenschnabel Spekulum kann nach dem Einführen in die Scheide fixiert werden, Arzt hat dann beide Hände frei
• zweigeteiltes Spekulum
• Assistenz z. B. bei einem Abstrich erforderlich
• Untersucher führt zuerst das hintere, rinnenförmige Spekulum ein
• Scheideneingang wird geöffnet
• dann wird das vordere, plattenförmige Spekulum eingeführt
• Scheide und Muttermund können jetzt betrachtet und Abstriche entnommen werden
• Spekula vor der Untersuchung anwärmen und nach Gebrauch in Desinfektionslösung legen

Kolposkopie

• Zur genauen Beurteilung der Schleimhaut der Portio und Scheide wird während einer Spekulumuntersuchung ein sog. Kolposkop (Mikroskop) eingeführt.
• Durch die 6-40-fache Vergrößerung kann das Epithel besser beurteilt werden.
• Die Oberfläche der Portio wird dabei zuerst nativ, d. h. im natürlichen Zustand (unbehandelt), betrachtet.
• Durch Aufbringen bestimmter Lösungen können Zellen differenzierter betrachtet werden.:

Essigsäure probe:

• Die Portio wird mit Essigsäure betupft.
• Verändertes Plattenepithel färbt sich dabei weiß

SCHILLER’schen Jod probe:

• Die Zellen werden mit Jod betupft, wobei sich normales Plattenepithel braun, Zylinderepithel und Karzinom Zellen jedoch nicht anfärben.

Abstriche

Bakteriologische Abstriche:

• Bei Verdacht auf Infektionen wird mit einem sterilen Tupfer Sekret aus der Scheide entnommen und in ein dafür vorgesehenes Röhrchen mit Nährboden gegeben.
• Die weitere Untersuchung erfolgt dann im Labor.
• Einige Erreger lassen sich auch sofort im Nativpräparat oder mit dem Amintest nachweisen.

Nativpräparat:

• Nicht gefärbtes oder fixiertes mikroskopisches Präparat.
• Dazu wird Sekret auf einem Objektträger ausgestrichen, z. B. vom aus der Scheide entfernten Spekulum, ein Tropfen 0,9%ige Kochsalzlösung hinzugegeben und das Präparat mit einem Deckgläschen abgedeckt.
• Bakterien, Hefepilze und Trichomonaden sind jetzt unter dem Mikroskop sichtbar.

Amintest:

• Man beträufelt das ausgestrichene Sekret mit 10%iger Kalilauge.
• Bei Infektionen mit Haemophilus vaginalis entsteht ein typischer Fischgeruch.

Zytologische Abstriche:

• Zytologische Abstriche vom Gebärmutterhals gehören zur routinemäßigen Krebsfrüherkennungsuntersuchung.
• Mit einem Wattetupfer werden Abstriche von der Portio und aus dem Zervix Kanal entnommen.
• Das entnommene Material wird auf getrennte Objektträger ausgestrichen und sofort mit 96%igem Äther-Alkohol oder einem Spray behandelt, um die Zellen zu fixieren und sie vor Austrocknung zu schützen.
• Im Labor werden die Abstriche nach dem von Papanicolaou entwickelten Verfahren (kurz Pap) gefärbt und klassifiziert.

Zervix Zytologie nach Pap

Pap	Befund	Empfehlung
1	unverdächtiges Zellbild	jährliche Kontrolle
2	unverdächtig, aber leicht entzündliche Zellveränderungen	Kontrolle nach 3-6Monaten, ggf. Einleiten einer Kolpitistherapie
2 D	starke entzündliche Veränderung, Wiederholung anzuraten	Kontrolle nach Kolpitistherapie
3	zweifelhaft, schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen	Kontrolle nach Östrogen oder Kolpitistherapie
3 D	V.a. leichte bis mittelgradige Dysplasie	Kontrolle 3 Monate nach Kolpitistherapie, bei Persistenz länger als 1 Jahr feingewebliche Untersuchung
4 a	V.a. schwere Dysplasie	Konisation
4 b   5	Carcinoma in situ, invasives Karzinom nicht auszuschließen   V.a. invasives Karzinom	Konisation   sofortige Gewebeprobe

Kolpitistherapie: Die Infektion wird mit Antibiotika therapiert.

Untersuchung

Bimanuelle Untersuchung:

• Bei der bimanuellen (bi = zwei, manus = Hand) Untersuchung werden Größe, Lage, Form, Konsistenz, Beweglichkeit und Druckschmerzhaftigkeit der inneren Geschlechtsorgane beurteilt.
• Nach vorsichtigem Spreizen der Schamlippen wird zuerst ein Finger, wenn möglich, danach noch ein zweiter Finger in die Scheide eingeführt (innere Hand).
• Die andere Hand nimmt durch die Bauchdecken Kontakt mit der inneren Hand und beurteilt so die Organe.

Rektale Untersuchung:

• Mit der rektalen Untersuchung können die Hinterfläche des Uterus, der Douglas-Raum und rektale Tumoren beurteilt werden.
• Dazu zieht der Arzt über den Handschuh noch einen Fingerling, den er in ein Gleitmittel taucht.
• Vorsichtig führt er den Finger unter Mitpressen der Patientin, wodurch die Spannung des Schließmuskels gelöst wird, rektal ein.

Ultraschalluntersuchung:

• Dient der Beurteilung der inneren Geschlechtsorgane.
• Dabei können Lage, Größe, Struktur des Uterus und die Höhe des Endometriums beurteilt oder auch eine bestehende Schwangerschaft erkannt werden.
• Bei den Ovarien achtet man auf Größe, Seitendifferenzen und Strukturauffälligkeiten, z. B. Zysten und Follikel.
• Die Tuben können nur bei Verdickungen dargestellt werden.
• Jeder auffällige Befund muss in drei Ebenen ausgemessen und auf seine Abgrenzung zur Umgebung und Binnenstruktur genau untersucht werden.

A) abdomineller Ultraschall:

• Der Schallkopf wird auf dem Bauch gesetzt.
• Die volle Harnblase gilt hierbei als „Schallfenster“ für die Beurteilung der inneren Geschlechtsorgane.
• Diese Methode wird bei Jungfrauen (Virgines) sowie bei älteren Frauen mit sehr enger Scheide angewandt.
• Vorteil dieser Methode ist die bessere Übersicht, da man große Befunde in ihrer Ausdehnung nach oben verfolgen kann.
• Nachteil ist das etwas schlechtere Bild, da die Harnblase nicht immer optimal voll ist oder der Harn nicht gehalten werden kann.

Vaginaler Ultraschall:

• Der Schallkopf wird bei möglichst leerer Blase in die Scheide eingeführt.
• Die inneren Geschlechtsorgane können in ihrer natürlichen Lage betrachtet werden.
• Von Vorteil ist die bessere Auflösung, verbunden mit einem besseren Bild, von Nachteil die eingeschränkte Übersicht.

Krebsfrüherkennungsuntersuchung:

• Jede Frau ab dem 20. Lebensjahr sollte jährlich die von der Krankenkasse empfohlene Krebsfrüherkennungsuntersuchung wahrnehmen.
• Gerade beim Mammakarzinom und beim Zervixkarzinom ist das frühzeitige Erkennen entscheidend für die erfolgreiche Therapie und damit für die Prognose.
• Sie beinhaltet eine Untersuchung der Brust, die jede Frau auch regelmäßig selbst durchführen sollte, sowie eine Untersuchung des Abdomens und der Leistenregion.
• Eine zusätzliche rektale Untersuchung wird zumindest für Frauen ab dem 4. Lebensjahrzehnt empfohlen.

Labordiagnostik:

Hämatologische Untersuchungen:

• Hämoglobin und Hämatokrit bei V.a. Anämie
• Leukos und BSG bei v.a. Entzündungen oder bösartige Tumore

klinisch chemisch:

• Tumormarker zur Diagnose und Verlaufskontrolle
• E`lyte
• Leberwerte
• Nierenwerte
• Blutgerinnungsparameter

serologisch:

• Schwangerschaftshormon (Beta-HCG)
• Andere Hormonbestimmungen (z. B. Östrogene, Progesteron)

Weitere Quellen zur Gynäkologie

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.
Gynäkologie