Autor: Aart Rietdjk

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Qualitätsmanagement Handbuch
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Pflegediagnose II / 11

Intertrigo

Definition: Intertrigo - Wundsein: Bezeichnung stammt aus dem Lateinischen: Wundreiben. Lokal entstehen rote, juckende ggf. nässende Hautdefekte in Hautfalten

Kennzeichen:

Hautrötung

• Hauterhebung - sog. "aufgequollene" Haut
• Nässende Hautstellen
• Bildung von Fissuren

Infektionszeichen:

Lokal: - Rötung, Schwellung, ggf. weißliche Beläge durch Mykosen Pustelbildung, bei nässenden Hauterosionen durch bakterielle Superinfektion

• Juckreiz
• Brennender Schmerz

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Hyperhidrosis:

• = generalisierte oder lokale Steigerung der Schweißsekretion z.B. durch Fieber, Hyperthyreose, Adipositas, Apoplex, M. Parkinson
• Durch Grunderkrankungen oder Fieber kann der Organismus soweit geschwächt werden, das ubiquitäre (überall verbreitet) Keime pathogene Wirkung bekommen und zu Entzündungen an der bereits vorgeschädigten Haut fuhren
• Inkontinenz: Urin erzeugt ein feucht-warmes Klima, in dem sich Bakterien und Pilze gut vermehren
• Einfluss nehmen auch Ammoniak und Harnstoffgehalt, welche die Haut schädigen
• Verdauungsenzyme des Stuhls, insbesondere bei Diarrhö, schädigen die Haut
• Plastikfolien zum Bettschutz bzw. in Inkontinenzversorgungsartikeln nehmen der Haut die Möglichkeit zum Atmen und Feuchtigkeit kann nicht verdunsten

Hautpflege: Falsch:

• Häufiges, heißes langes Baden - Säureschutzmantel der Haut wird angegriffen, der Schutzmechanismus der Haut wird reduziert
• Alkalische Seifen verändern den pH-Wert der Haut - dies fördert die Austrocknung und Entfettung der Haut. Auch pH-neutrale Seifen entziehen der Haut Fett und trocknen sie aus. Die enthaltenen rückfettenden Substanzen reichen nicht aus. Unzureichendes Abtrocknen führt zur Feuchtigkeitsansammlung in Hautfalten und gefährdeten Regionen. Chemische Zusätze in Seifen, Hautschutzsprays usw. fuhren immer häufiger zu allergischen Reaktionen, die dann Ausgangsbasis für Infektionen darstellen

Bettlägerigkeit:

• Bewegungseinschränkung nimmt dem Körperschweiß die Möglichkeit zu verdunsten. An viele Körperregionen kommt keine Luft. Es entstehen feuchte Kammern, in denen Bakterien und Pilze gut gedeihen
• Feuchte Kammern entstehen bei Lähmungen und Kontrakturen vor allem in: Achselhöhle, Ellenbeuge, Leistenbeuge, Kniekehle, Handballen - durch starke Kontrakturen in den Fingern und Händen

Risikogruppen:

• Kunden mit Erkrankung, die mit Schwitzen einhergehen: Fieber, Apoplex, M. Parkinson, SHT - z.B. Apallisches Syndrom, Hyperthyreose, vegetative Dystonie (fehlender Spannungszustand des vegetativen Nervensystems), Adipositas
• Kunden mit Bewegungseinschränkungen, z.B. Bewusstlose, Gelähmte, Kunden mit Kontrakturen, spastischen Lähmungen oder schlechtem Allgemeinzustand

Evaluation erfolgt:

• Bei Veränderung täglich
• Bei Bedarf täglich

Standard III / 1

Indirekte Pflege

PEG-Versorgung

Probleme:

• Druckgefühl im Oberbauch, Blässe, Schweißausbruch, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Dehydratation, Meteorismen (Blähungen), Obstipation

Ursachen:

• Druckgefühl: zu schnelle Applikation
• kontaminierte Nahrung
• zu viel Nahrung, in kurzer Zeit

Erbrechen:

• verdorbene, kontaminierte Nahrung
• Erkrankungen im Verdauungs- oder Mund-, Zahn-, Kieferbereich

Diarrhö:

• ballaststoffarme Nahrung
• zu viel Nahrung, in zu kurzer Zeit appliziert, zu kalte Nahrung
• medikamentöse Ursache, z.B. Antibiotikagabe

Dehydratation:

• Herz und Niereninsuffizienz mit Ödembildung
• ungenügende Flüssigkeitszufuhr

Obstipation:

• ballaststoffarme Kost
• endogene Ursachen
• zu wenig Flüssigkeit

Ziel:

• Verhinderung von Kontaminationen, Verdauungsstörungen
• Qualitativer und quantitativer Ausgleich bei Nahrungskarenz oder ungenügender Nahrungsaufnahme
• Sorgfältige gepflegte PEG-Anlage

Vorbereitung / Material:

• Steriles Verbandsset für den Verbandwechsel
• Mundpflegeset für die Durchführung der Mundpflege 3-5 x tägl. lt. Standard I / 3 / 4
• Sondenkost, laut Ernährungsplan
• Flüssigkeitszufuhr ebenfalls nach genauem Plan

Pflegerische Maßnahme

• Verbandwechsel, bei reizfreier Einstichstelle 3 x wöchentlich, bei Infektionen oder beginnenden Reizungen tägl., Mundpflege lt. Standard III / 4 3-5 x täglich
• Verabreichung der Sondenkost lt. Ernährungsplan, mit Bilanzierung, Kontrolle der Vitalzeichen und Gewichtskontrolle
• Genaueste Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen
• Hinweis: - Erhöhte Lagerung während der Sondenkostverabreichung
• Vermeidung von Luft / Luftblasen im Überleitungssystem, Wechsel 1 x in 24 h
• Bei Medikamentenverabreichung zu beachten: zermörsert, mit Tee, vorheriges und anschließendes Durchspülen der Sonde mit Tee
• Keine Fruchttees oder Obstsäfte verwenden, Sondenkost kann ausflocken
• Kontaminationsgefahr: angebrochene Flaschen mit Datum versehen im Kühlschrank max. 24 h lagern; laufende Sondenkost nicht in der Nähe von Heizkörpern oder ungeschützt vor Sonneneinstrahlung; Sauberkeit des Umfeldes und des Gerätes zur Applikation beachten
• Sondenkost und Flüssigkeitsmenge werden vom Arzt verordnet, Erstellung eines Ernährungsplans gibt Aufschluss über Anwendung, Gewichtskontrollen etc
• Erhöhte Soor und Parotitisgefahr berücksichtigen, Prophylaxen einleiten
• Bei Verdacht auf Aspiration Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sofort unterbrechen, den Schlauch öffnen, sodass zurückgestaute Nahrung / Flüssigkeit ablaufen kann

Qualitätssicherung:

Eine einheitliche Vorgehensweise wird gewährleistet. Risiken und der daraus resultierende Einsatz von Prophylaxen werden erkannt, durchgeführt und dokumentiert. Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung des Vorliegens erhöhter Infektionsgefahr

Pflegediagnose III / 1

Infektionsgefahr bei liegender PEG-Sonde

Definition:

• PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie
• Die Ernährungssonde wird implantiert und die innere Halteplatte bildet eine Verbindung zwischen der Magenvorderwand und der Bauchwand. Die Befestigung erfolgt durch Nahtfixation und eine äußere Halteplatte aus Silikonkautschuk. Somit entsteht eine minimale Hautöffnung nach außen

Kennzeichen:

• Erhöhtes Risiko für das Eindringen von pathogenen Mikroorganismen in den Körper ist vorhanden
• Rötung
• Schwellung
• Austritt von eitrigem Sekret
• Ulzerationen in umliegendes Hautgewebe
• Druckstellen

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Unsachgemäßer Verbandwechsel
• Kontaminierung
• Ungenügende Händedesinfektion
• Feuchtkammerbildung durch unkorrekte Verbandtechnik
• Kontamination mit Inkontinenzartikeln
• Allergische Reaktionen auf prophylaktisch aufgebrachte Salben, Tinkturen etc
• Veränderungen der normalen Körperflora
• Chronische Krankheiten
• Hautzerstörung durch Druckeinwirkung (Sondenschlauch)
• Verminderter Hämoglobin und Sauerstofftransport

Risikogruppen:

• Kunden mit liegender PEG-Sonde

Evaluation erfolgt:

• Mindestens 1 x täglich
• Bei jeder Veränderung

Individuelle Besonderheiten:

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Standard III / 1 a

Indirekte Pflege

Verbandwechsel PEG

PEG = Perkutane endoskopische Gastro-jejunostomie

Häufigkeit:

• Nach frischer Anlage täglich
• Bei reizfreien Wundverhältnissen 2-3 Mal pro Woche, nach ärztlicher Anordnung

Ziel:

• Primäre Wundheilung
• Intakte Haut
• Keine Entzündung, Infektionen

Material, Vorbereitung:

• Händedesinfektionsmittel
• Hautdesinfektionsmittel, z.B. Kodan ®, Dibromol ®
• Sterile / unsterile Handschuhe
• Fixationsmaterial, z.B. Fixmull
• Sterile Kompressen
• Sterile Schlitzkompressen
• Ggf. Verbandsset, z.B. nach Hermann
• Filzschreiber
• Müllabwurf

Durchführung:

• Kunden informieren
• Material vorbereiten
• Hände waschen und desinfizieren
• Verband entfernen
• Äußere Halteplatte öffnen, Sonde lösen, Halteplatte zurückziehen
• Einstichstelle, Halteplatte und Sonde mit Hautdesinfektionsmittel einsprühen
• Händedesinfektion, Handschuhwechsel
• Mit steriler Mullkompresse Haut von zentral nach peripher reinigen
• Mit zweiter sterilen Mullkompresse die Sonde und äußere Halteplatte reinigen
• Einstichstelle nochmals desinfizieren gut trocknen lassen
• Sonde etwas vor und zurückschieben - leicht drehen und bis zum spürbaren Widerstand anziehen
• Schlitzkompresse unterlegen und Halteplatte bis auf die Schlitzkompresse zurückschieben
• Mit dem Verschluss der Halteplatte fixieren
• Mullkompresse zur Abdeckung auflegen und mit Fixmull fixieren
• Dokumentation der Maßnahme, ggf. Beschreibung der Einstichstelle

Nachsorge:

• Material entsorgen
• Arbeitsfläche desinfizieren
• Dokumentation

Hinweis:

• Entzündungszeichen dokumentieren und Information an den Arzt weiterleiten
• Duschen und Baden ist ohne Verband ca. 2 Wochen nach Neuanlage möglich. Voraussetzung sind reizlose Wundverhältnisse
• Präparate mit Povidon-Jod-Komplex sind aufgrund eventueller auftretender Wechselwirkung mit der PEG zu meiden

Standard III / 1 b

Indirekte Pflege

Medikamentengabe und Spülung PEG

PEG = Perkutane endoskopische Gastro-jejunostomie

Häufigkeit:

• Medikamentengabe nach ärztlicher Verordnung. Da nicht alle Medikamente für die Sondenapplikation geeignet sind, bedarf es der jeweiligen ärztlichen Rücksprache und Verordnung!

Spülungen:

• vor und nach jeder Nahrungszufuhr
• vor, zwischen und nach der Gabe von Medikamenten
• bei applikationsfreien Intervallen mindestens einmal täglich

Ziel:

• Erhalt der Sondendurchgängigkeit
• Versorgung des Kunden mit ärztlicher verordneten Medikamenten

Material, Vorbereitung:

• 20 ml Luer - Spritze
• Adapter, je nach Sondenfabrikat
• Wasser
• Medikamente - einzeln zermörsert und in Wasser aufgelöst

Durchführung:

• Kunden informieren
• Material vorbereiten
• Hände waschen und desinfizieren
• Schlauchklemme an der Sonde schließen
• Überleitgerät ggf. von der Sonde entfernen
• Adapter und Spritze aufsetzen
• Schlauchklemme an der Sonde wieder öffnen
• 20 ml Wasser injizieren
• Sondenansatz verschließen

Medikamentengabe:

• Vorgang wie oben, nach der Spülung Verabreichung des Medikaments - anschließend wiederum Sonde spülen

Nachsorge:

• Material entsorgen
• Arbeitsfläche desinfizieren
• Dokumentation

Hinweis:

• Zum Spülen keine Obstsäfte oder Früchtetees verwenden - Fruchtsäure bewirkt Ausflockung von Nahrungsbestandteilen - Verstopfungsgefahr!
• Sondenansatz aus hygienischen Gründen mindestens 1 x täglich mit klarem Wasser reinigen
• Keine schwarzen Tees verwenden - verfärbt die Sonde - keine Sichtkontrolle mehr möglich
• Menge der applizierten Spülflüssigkeiten mit in die Bilanz einrechnen!
• Die Schlauchklemme verhindert das Austreten von Magensekreten, wenn die Sonde offen ist
• Bei desorientierten, unruhigen Kunden aus Sicherheitsgründen in Applikationspausen schließen

Lagerung des Kunden:

• Oberkörperhochlagerung 30 0 während und mindestens 30 Minuten nach der Nahrungsaufnahme!

Aspirationsgefahr!

Standard III / 2

Indirekte Pflege

Suprapubischer Blasenverweilkatheter

Problem:

• Infektionsgefahr, Entzündung an der Punktionsstelle
• Verstopfung des Katheters, kein Urinabfluss
• Verletzung nahe liegender Organe durch die Punktion, Blutungen
• Falscher Umgang mit dem Ableitungssystem
• Urin fließt neben dem Katheter
• Krampfartige Schmerzen

Hinweis:

• Die suprapubische Blasendrainage ist dem transurethralen Katheterisieren vorzuziehen. Die mechanische Verletzungsgefahr, sowie die Infektionsgefahr ist geringer

Ursachen:

Harnwegsinfektion:

• unsauberes Arbeiten beim Legen des Katheters
• falscher Umgang mit dem Ableitungssystem

Blutiger Urin :

• unmittelbar nach dem Legen des Katheters

Gerötete Einstichstelle:

• durch mechanische Reizung, Manipulation durch Kunden
• Missachtung der aseptischen Vorgehensweise beim Verbandwechsel

Kein Urinabfluss:

• Verstopfung des Katheterlumens
• Abknicken des Katheters

Urin läuft aus der Punktionsstelle:

• Verstopfung des Katheterlumens
• Abknicken des Katheters

Ziel:

• Störungsfreies, permanentes Ablaufen von klarem Urin
• Intakthaltung der Blasen und Ureteraschleimhaut
• Reizlose Einstichstelle und sauberer, trockener Verbandwechsel
• Frühzeitige Erkennung und Vermeidung von Komplikationen

Vorbereitung / Material

• Steriles Verbandsset, mit sterilen Handschuhen, Schlitzkompressen, Tupfern, Hautdesinfektionsmittel, Benzin für Pflasterreste und hautfreundliches Pflaster
• Pflegerische Maßnahme:
• Bei frischer Anlage des Katheters Verbandwechsel täglich
• Bei problemlosen Wundverhältnissen Verbandwechsel alle 3 Tage
• Inspektion der Punktionsstelle bei jedem Verbandwechsel
• Wenn die Punktionsstelle frei von Blut und Sekret ist, kann auch ein durchsichtiger Hydrokolloidverband aufgebracht werden, dieser verbleibt, bei täglicher Beobachtung der Punktionsstelle bis zu 7 Tagen
• Händedesinfektion, alten Verband vorsichtig abnehmen, erneute Händedesinfektion, Verbandsset öffnen, Einmalhandschuhe anziehen, Punktionsstelle inspizieren, bei reizfreiem Befund ist eine Hautdesinfektion nicht nötig. Neue, trockene, sterile Kompresse aufbringen, mit Fixmull fixieren. Katheter mit einem Pflasterzügel zusätzlich gegen Zug sichern. Abschlusshändedesinfektion. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Hinweis:

• Auf trockenen Ablassschlauch und saubere Umgebung achten
• Beutelwechsel nach ca. 14 Tagen oder wenn der Beutel verschmutzt ist
• Bei unbeabsichtigter Dekonektion: Katheterende mit Alkoholtupfer abwischen, mit alkoholischer Desinfektionslösung absprühen und trocknen lassen. Neuen Beutel anhängen
• Krampflösend wirken feuchtwarme Wickel oder Bauchkompressen
• Hautpflege erfolgt zum Schutz vor um mit weicher Zinkpaste
• Nur geschlossene Urinallaufsysteme mit Tropfkammer und Rückschlagventil verwenden
• Beim Leeren des Urinbeutels Ablaufschlauch anschließend mit alkoholischer Desinfektionslösung einsprühen; Spülungen, Instillationen nur auf schriftliche Anordnung des Arztes
• Urinbeutel nicht über Blasenniveau heben, Zug und Abklemmen des Katheters vermeiden; Katheter nicht am Anus vorbeiführen; Tropfkammer muss senkrecht stehen und darf nicht voll laufen; nicht abklemmen und dekonnektieren; kontinuierlicher Urinfluss ist die beste Zystitisprophylaxe!
• Wechsel des suprapubischen Katheters alle 6-8 Wochen
  

Standard III / 3

Indirekte Pflege

Legen eines Blasenverweilkatheters bei der Frau

Problem:

• Enormer Eingriff in die Intimsphäre des Kunden
• Harnwegsinfekte sind auf Dauer kaum zu vermeiden

Ziel:

• Erhaltung der Lebensqualität, weit gehend ungehinderte Bewegung im sozialen Umfeld
• Einhaltung der Hygienerichtlinien und Minimierung des Infektionsrisikos
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Information über Handhabung und Umgang für Kunden
• Steriles Material, saubere Umgebung, keimarmes Milieu im Genitalbereich
• Richtige Katheterlage, gute Fixation

Vorbereitung / Material:

• Dauerkatheter (Größe nach Arztabsprache), Ersatzkatheter bereitlegen, Katheterset, Urin-ableitungssystem, Auffangbehälter
• Händedesinfektionsmittel

Pflegerische Maßnahme:

• Lagerung: Rückenlage, Beine gespreizt aufstellen lassen, Gesäß mit einem kleinen Kissen leicht erhöht lagern
• Intimpflege: durchführen, bzw. durchführen lassen

Sterile Handschuhe:

• Nach Händedesinfektion, Handschuhe anziehen - Rechtshänder 2 Handschuhe auf die rechte Hand, Linkshänder auf die Ii. Hand;
• Abdecken: Schlitztuch über den Unterbauch, kleines Tuch vor das Gesäß;
• Desinfektion: Vulva: mit einer Pinzette, den mit Betaisadonalösung getränkten Kugeltupfer aufnehmen und in Strichrichtung vom Schambein zum Damm, mit jedem Tupfer einen Strich ausführen. Mit der anderen Hand die Schamlippen spreizen. 1. und 2. Tupfer: große Schamlippen rechts und links, 3. und 4. Tupfer: kleine Schamlippen rechts und links. 5. Tupfer Urethraöffnung. Mit dem 6. Tapfer den Vaginaleingang abdecken
• Gleitmittel: Ca. 3 ml Instilla-Gel langsam in die Harnröhre instillieren - zur Anästhesie einwirken lassen; Kunden könnte leichtes Brennen verspüren;

Katheter legen:

• Schutzhülle vom Katheter entfernen, zweiten Handschuh abziehen lassen, mit steriler Hand Katheter vorsichtig in die Harnröhre einführen, bis Urin läuft; dann nochmals 2 - 3 cm weiter vorschieben. Harnableitungssystem anschließen;
• Nicht mehr als 500 ml Urin ablaufen lassen - 30 Min. abklemmen Rest, bzw. nochmals 500 ml ablaufen lassen

Blocken:

• Mit 10 ml Aqua dest blocken; den Katheter vorsichtig bis zum Blasenboden zurückziehen

Nachsorge:

• Tupfer vom Vaginaleingang entfernen, Genital mit Kompressen trocknen. Katheterbeutel unter Blasenniveau befestigen; Harnableitungssystem ohne Zug befestigen;

Hinweis:

• Nicht immer liegt der Harnröhreneingang genau in der Mitte, manchmal seitlich;
• Assistenz einer 2. Pflegeperson in Anspruch nehmen;
• Nach einem Katheterwechsel bei der gleichen Größe bleiben;
• No-Touch-Methode: Besser 2 sterile Pinzetten verwenden, statt 3 sterilen Handschuhen

Qualitätssicherung:

• Eine einheitliche Vorgehensweise wird gewährleistet. Risiken und der daraus resultierende Einsatz von Prophylaxen werden erkannt, durchgeführt und dokumentiert
• Die Pflegediagnose weist auf diese Prophylaxen hin und beschreibt deren Kennzeichen

Pflegediagnose, siehe III / 2 Zystitisprophylaxe

Standard III / 4

Indirekte Pflege

Legen eines Blasenverweilkatheters beim Mann

Problem:

• Enormer Eingriff in die Intimsphäre des Kunden
• Harnwegsinfekte sind auf Dauer kaum zu vermeiden

Ziel:

• Erhaltung der Lebensqualität, weit gehend ungehinderte Bewegung im sozialen Umfeld
• Einhaltung der Hygienerichtlinien und Minimierung des Infektionsrisikos
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Information über Handhabung und Umgang für Kunden
• Steriles Material, saubere Umgebung, keimarmes Milieu im Genitalbereich
• Richtige Katheterlage, gute Fixation

Vorbereitung / Material:

• Dauerkatheter (Größe nach Arztabsprache), Ersatzkatheter bereitlegen, Katheterset
• Urinableitungssystem, Auffangbehälter, Händedesinfektionsmittel

Pflegerische Maßnahme:

Lagerung:

• Rückenlage, zur besseren Entspannung der Bauchmuskulatur ein kleines Kissen unter das Gesäß legen; Beine leicht gespreizt anstellen lassen
• Intimpflege durchführen, bzw. durchführen lassen

Sterile Handschuhe:

• Nach Händedesinfektion, Handschuhe anziehen

Abdecken:

• Schlitztuch um den Penis legen

Desinfektion:

• Penis mit einer sterilen Kompresse anheben und Vorhaut bis hinter die Glanzfurche zurückziehen; Pinzette aufnehmen; Eichel und Harnröhrenöffnung mit Betaisadonalösung getränkten Kugeltupfern desinfizieren, dabei mit jedem Tupfer einen Strich, von der Harnröhrenöffnung weg, ausfuhren; 1., 2. und 3. Tupfer um die Eichel herum, 4. Tupfer: Harnröhreneingang vorsichtig spreizen und desinfizieren; Pinzette verwerfen

Gleitmittel:

• 8 bis 10 ml Instilla-Gel bei hochgehaltenem Penis langsam in die Harnröhre einführen; zur Anästhesie wirken lassen. Kann leichtes "Brennen" verursachen; Penis auf steriler Kompresse ablegen;

Katheter legen:

• Schutzhülle vom Katheter entfernen. Neue Pinzette mit der sauberen Hand aufnehmen; Katheter hinter dem Ballon aufgreifen. Den Penis zur Decke hin strecken und unter leichtem Zug Katheter vorsichtig mit der Pinzette einschieben, bis Widerstand zu spüren ist; dann den Penis fußwärts 30-45°C senken und noch etwas mehr strecken; Katheter weiter schieben bis Urin läuft; dann nochmals 2-3 cm weiter vorschieben
• Harnableitungssystem anschließen
• Nicht mehr als 500 ml um ablaufen lassen -30 Min. abklemmen Rest bzw. nochmals 500 ml ablaufen lassen

Blocken:

• Mit 5 bis max. 10 ml Aqua dest blocken; den Katheter vorsichtig bis zum Blasenboden zurückziehen

Nachsorge:

• Genital mit Kompressen trocknen und die Vorhaut zurückschieben; Katheter unter Blasenniveau befestigen; Harnableitungssystem unter Einhaltung der Asepsis, ohne Zug befestigen

Hinweis:

• Durch Prostatavergrößerung kann es zu einer Verengung der Harnröhre kommen. Bei Schmerzen und / oder Widerstand ist der Arzt zu verständigen und der Vorgang abzubrechen
• Assistenz einer 2. Pflegeperson in Anspruch nehmen
• Nach einem Katheterwechsel bei der gleichen Größe bleiben
• No-Touch-Methode: Besser 2 sterile Pinzetten verwenden, statt 3 sterilen Handschuhen
• Auf Paraphimose achten (ödematöse Schwellung hinter dem Eichelkranz)

Qualitätssicherung:

• Eine einheitliche Vorgehensweise wird gewährleistet. Risiken und der daraus resultierende Einsatz von Prophylaxen werden erkannt, durchgeführt und dokumentiert
• Die Pflegediagnose weist auf diese Prophylaxen hin und beschreibt deren Kennzeichen

Pflegediagnose, siehe III / 2 Zystitisprophylaxe

Pflegediagnose III / 3

Zystitisprophylaxe bei transurethralen Kathetern

Definition: Zystitisprophylaxe dient der Verhinderung einer Harnblasenentzündung, welche durch aufsteigende Erreger (Escherichia coli, Enterokokken, Viren) oder mechanische Reize bei liegenden Blasenverweilkathetern entstehen

Info:

Auftritt von Harnwegsinfektionen:

• Bei transurethralen Dauerkathetern 50 % nach 7 Tagen
• 95 % nach 12 Tagen
• Bei suprapubischen Kathetern: 10 % nach 15 Tagen
• 15 % nach 25 Tagen

Kennzeichen:

• Schmerzhafter Harndrang
• Tenesmen (schmerzhafte Krämpfe der Blasenmuskulatur)
• Dysurie-Brennen beim Wasserlassen
• Fieber

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Flüssigkeitszufuhr
• Ablagerungen am Kathetersystem
• Verunreinigungen
• Intimpflege, vor allem nach Defäkation
• Harnröhrenschleimhautsekret, welches durch Fremdkörperreizung entsteht
• Reflux von abgeleitetem Urin Stehender Urin
• Aufsteigende Keime zwischen Harnröhre und Katheterwand - sog. Flüssigkeitsschiene
• Geöffnetes System, z.B. beim Beutelwechsel (Keimeintritt)
• Zytostatikatherapie

Geschlecht

• bei Frauen, aufgrund der anatomischen Lage der Harnblase, häufiger
• Östrogenspiegel (niedriger Östrogenspiegel, z.B. bei älteren Kunden verursacht eine Atrophie der Ureteraschleimhaut, wodurch Keime leichter in die Blase aufsteigen können)

Risikogruppen:

• Kunden mit mangelnder oder geschwächter Abwehrlage
• Kunden mit Blasenverweilkathetern
• Bettlägerige / lnkontinente Kunden

Evaluation erfolgt:

• Täglich, bei liegenden Verweilkathetern, über Haut- / Wundzustand, Urinbeschaffenheit - Geruch, Farbe
• Bei jeder Veränderung

Individuelle Besonderheiten:

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Standard III / 5.1

Indirekte Pflege

Notfall-Interventionen Seite 1

Problem:

• Nicht rechtzeitig erkannte und / oder bemerkte Notfallsituationen können zu Schädigungen, unter Umständen zu irreversiblen Schäden führen
• Falsche, oder nur teilweise richtige Maßnahmen können eine Verschlechterung des Zustandes und ebenfalls irreversible Schäden hervorrufen

Symptomatik:

• Die häufigsten Notfälle im häuslichen Bereich sind: Unfälle aller Art, Herz und Kreislaufkollaps, zerebrale Krampfanfälle, akute Luftnot, akute Schmerzzustände und Hypoglykämie;
• Sofortiges fachlich kompetentes Handeln ist nötig

Hinweis: Invasive Maßnahmen und Medikamentengabe sind ärztliche Tätigkeiten Delegation ist im Notfall möglich!!

Ziel:

• Vermeidung körperlicher Dauerschäden in lebensbedrohlichen Situationen, Aufrechterhaltung der Atemfunktion bis zum Eintreffen des Notarztes
• Vermeidung eines psychischen Traumas
• Hilfestellungen spezifisch bei folgenden Situationen:

Herz-Kreislauf-Stillstand:

• Herzinfarkt starker Blutverlust, 0 2-Mangel;

Symptome:

• Zyanose (blaue Lippen), Schnappatmung oder aussetzende / keine Atmung, Bewusstlosigkeit; lichtstarre Pupillen, kein Puls, Pulsarrhythmien

Maßnahmen:

• Atmung aufrecht erhalten: Mund-zu-Mund oder Mund-zu-Nase-Beatmung, zur äußeren Herzmassage Brust frei machen harte Unterlage schaffen, 2 x Atemspende, 15 x Herzkompression

Koma bei Altersdiabetes:

• Hyperglykämie (BZ-Werte über 500) oder Hypoglykämie (unter 50) -Koma

Symptome:

• Coma Diabetikum = Hyperosmolares Koma: ausgeprägtes Durstgefühl, Polyurie, Übelkeit; Erbrechen, erhöhte Blutzuckerwerte, Exsikkose, flacher Puls, Azetongeruch, Bewusstseinseintrübung, Letalität möglich

Hypoglykämisches Koma:

Syptome:

• Unruhe, Zittern, Blässe, Heißhunger, schweißige, feuchte Haut, langsamer Puls, niedriger Blutzucker, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit

Maßnahmen:

• Coma Diabetikum: stabile Seitenlage, Insulin und ggf. Glucoseinfusion nach ärztlicher Anordnung, BZ-Kontrolle

Hypoglykämisches Koma:

• stabile Seitenlage bei Bewusstlosigkeit, bei Bewusstsein Traubenzuckerlösung trinken lassen oder ein Stück Zucker / Traubenzucker im Mund zergehen lassen. lassen. Ärztlicher Anordnung, BZ-Kontrollen
• Merke: Bei Unklarheit ob Hyper- oder Hypoglykämie zunächst von Hypoglykämie ausgehen, eine geringe weitere Erhöhung des BZ-Wertes ist tolerierbar, eine weitere Senkung bei hypoglykämischem Koma kann zur Letalität (Tod) führen

Aspiration:

• Speisereste, feste Gegenstände, Sondenkost, sehr zäher Schleim

Symptome:

• starke Hustenanfälle, Würgen, Zyanose, Dyspnoe, Stridor (pfeifendes Atemgeräusch), Glottisödem (Kehlkopfschwellung), Todesangst und Ersticken

Maßnahmen:

• Bei bettlägerigen Kunden: Kopftieflagerung, Oberkörper seitlich aus dem Bett hängen lassen
• Im Sitzen: Kopf nach vorne beugen und Druck auf das Brustbein ausüben
• Im Stehen: Oberkörper nach vorne beugen, Heimlich-Handgriff ausüben (von unten mit beiden Armen unterhalb des Brustbein-Schwertfortsatzes fassen und mit beiden geballten Fäusten wiederholend Druck in Richtung Zwerchfell ausüben)
• Im Liegen: Mit gespreizten Beinen auf den Knien über den Kunden beugen, ebenfalls Heimlich- Handgriff mit übereinander gelegten Händen in Richtung Zwerchfell drücken

Standard III / 5.2

Indirekte Pflege

Notfall-Interventionen Seite 2

Epileptische Anfälle:

• Hirntumore, Schädelhirntraumen-offen-gedeckt, subdurable oder infrazerebrale Hämatome (auch nach Stürzen), Gefäßmissbildungen, entzündliche Prozesse, Hypoxie

Symptome:

• Krampfanfall, Zungenbiss möglich, Bewusstlosigkeit, Schaumbildung vor dem Mund, während des Anfalls Harn- und Stuhlkontinenz nicht möglich, Zyanose, keine Pupillenreaktion;

Maßnahmen:

• Mundkeil einbringen, Atemwege freihalten, Sauerstoffapplikation wenn möglich, Gefahrenquellen aus dem Weg räumen, stabile Seitenlage, nach Beruhigung des Krampfes, psychische Betreuung - Erinnerungslücken - Amnesie - möglich, intravenöse Gabe von Diazepam, bei bekannter Epilepsie auch rektale Applikation möglich. Beachte Hinweis Standard III 5/1

Sturzverletzungen:

• Hypotonie, Hypertonie, schlechtes Sehvermögen, Desorientiertheit, Verwirrtheit, allgemeine Gangunsicherheit, Grunderkrankungen (Demenz, M. Parkinson, Medikamentenbeeinflussung, Alkoholabusus, fehlende oder ungenügende Gehhilfen, Gleichgewichtsstörungen, Schwäche, Fieber, bei Inkontinenz: Ausrutschen im eigenen Harn, etc.)

Symptome:

• Gesichts und Kieferverletzungen, Platzwunden, Nasenbluten, Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung, V. a. Becken-, Oberschenkel- oder Schenkelhalsfraktur, V. a. Rippenfraktur, Schlüsselbeinbruch, Comotio et Contusio cerebri oder Blutungen

Maßnahmen:

• Gesichts und Körperverletzung: stabile Seitenlage, Wundversorgung, V. a. Wirbelsäulenfraktur: Keine Lageveränderung, außer bei Aspirations- und Erstickungsgefahr, bis der Arzt eintrifft. V. a. Becken-, Oberschenkel- und Schenkelhalsfraktur: flache Lagerung auf fester Unterlage, Stellung nicht verändern, Bein nicht oder nur vorsichtig, unter Streckung bewegen. V. a. Rippenfraktur: Oberkörperhochlagerung, keine die Atmung beeinträchtigenden Analgetika verabreichen, beim Atmen und Husten manuelle Abstützhilfe leisten

Comotio:

• In den ersten 12 Stunden engmaschige Vitalzeichenkontrolle, Pupillen und Bewusstseinskontrolle, Bettruhe, Nahrungskarenz, ebenfalls für mindestens 12 h Gefahr der Einblutung

Blutungen:

• Bei stärkeren Blutungen oberhalb der Blutungsstelle Arterie komprimieren, Wunde steril abdecken, verbinden

Volumenmangelschock:

Mögliche Ursachen:

• Blutverlust durch äußere oder innere Blutung, starkes Erbrechen, starke Diarrhö, Flüssigkeitsverlust, Allergie, Verbrennungen, Lungenembolie

Symptome:

• Blässe, zittrig, kalter Schweiß, Übelkeit, Erbrechen, frieren, Tachypnoe, Tachykardie

Maßnahmen:

• Schocklage, Kopftieflage
• Atemwege freimachen und freihalten
• Sauerstoff und Wärmezufuhr

Anaphylaktischer Schock:

Mögliche Ursachen:

• Überreaktion / -empfindlichkeit auf bestimmte Allergene (häufig Penicillin)
• Schmerzmedikamente (Acetylsalicylsäure), jodhaltige Mittel, Insektenstiche, Tierhaare und Nahrungsmittel (Zitrusfrüchte, Erdbeeren)

Symptome:

• Hautausschlag, Hautschwellung, Hautjucken, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Hypoxie, Bronchospasmus, Hypotonie, Kreislaufstillstand

Maßnahmen:

• Sofortiger Abbruch der Anwendung, Sauerstoff - Applikation (-4 Liter / min.) Atemspende, Reanimation
• Insektenstiche kühlen, möglichst Eiswürfel lutschen lassen

Qualitätssicherung:

• Ergibt sich aus dem Wissen um Symptome und Maßnahmen bei der Notfallintervention

Standard III / 6

Wundbehandlung bei nicht infizierten Wunden

Seite 1

Problem:

• Eine Wunde ist eine flächenhafte oder begrenzte Gewebsverletzung, Durchtrennung oder -Zerstörung der Haut- bzw. Körperoberfläche und / oder der darunter liegenden Organe

Mögliche Probleme:

• Ankleben / Lösen des Verbandes, feuchter Verband, Verschmutzung des Verbandes, Schädigung der umliegenden Hautregion, mangelhafte Ernährung der Zelle, Austrocknung der Haut, sog. Taschen und Tunnelbildung

Hinweis:

• Jede Wunde ist mit Keimen besiedelt. Eine Wundinfektion zeigt sich durch klassische Entzündungszeichen: Rötung, Überwärmung, Schmerz, Schwellung, Funktionsstörung

Ziel:

• Komplikationslose Wundheilung, Schutz vor eindringenden Keimen und Flüssigkeitsverlust, Gefäßneubildung, um das neue Gewebe zu ernähren und mit Sauerstoff zu versorgen, intakte Wundumgebung, Epithelisierung vom Wundrand ausgehend, Narbenbildung, guter Sekretabfluss, keine Taschen und Tunnelbildung durch keimarmes Wundmilieu, gut befestigter, vor Verschmutzung geschützter Verband

Hinweis:

• Es ist wissenschaftlich nachgewiesen, dass das Wachstum der Kapillaren, die Bildung von Granulationsgewebe und die Epithelisierung der Wunde in einem feuchten Wundmilieu schneller erfolgt, als unter Luftexposition und Krustenbildung

Vorbereitung / Material:

Achtung:

• Lokaldesinfektionsmittel üben eine zelltoxische Wirkung auf das Granulationsgewebe aus und stören so die Wundheilung. d. h. keine prophylaktische, routinemäßige Anwendung!
• Die Häufigkeit u. Art des Verbandwechsels und der Wundbehandlung wird vom Arzt bestimmt
• VW immer bei durchnässten, feuchten oder losen Verbänden
• Wunddokumentation, Verbandtablett, -wagen, Hautpflegemittel zurechtstellen
• Kunden informieren, bequem lagern

Maßnahme:

• Händedesinfektion durchführen
• Vorsichtiges Entfernen des alten Verbandes mit unsterilen Handschuhen - beides abwerfen. Inspektion der Wunde: Wundsekret (Menge, Aussehen, Konsistenz, Geruch), Wundränder, Beläge, Granulation, Epithelisation

Größenbestimmung durch:

• Abmessen mit Lineal, Vergleichsgrößen wie z.B. 10 Pfennig, 5 Mark Stück sind relativ ungenau!
• Ausdehnung und Tiefe und momentane Heilungsphase nach Möglichkeit dokumentieren

Zur Fotodokumentation beachten:

• Immer gleicher Abstand, Winkel, Belichtung, Lineal neben die Wunde legen, Datum und Uhrzeitanzeige der Kamera, sofort mit Namen und Geburtsdatum des Kunden versehen
• Reinigung der Wundumgebung, Entfernung von Pflasterresten, Hautpflege der Wundumgebung (mit W / Ö-Emulsion z.B. Bepanthen Lotion), Wunde selbst nicht berühren!

Wundabdeckung:

• Saubere Wunden müssen nicht desinfiziert oder gespült werden
• Trockene, verschlossene Wunden brauchen keine Wundabdeckung!
• Sezernierende Wunden im "No-Touch" Prinzip behandeln - besser mit sterilen Pinzetten arbeiten, als die Wunde mit sterilem Handschuh berühren!
• Hydrokolloidverbände mindestens 3 cm über Wundrand kleben
• Trockene Wunden mit Ringerlösung anfeuchten - sie enthält Calcium und Kalium, welche für das Zellwachstum wichtig sind

Bei Hydrokolloidverbänden erst wechseln, wenn sich der Verband aufwölbt - kann bis zu 7 Tagen auf der Wunde verbleiben

Fixierung:

• Klebefläche immer so klein wie möglich halten!
• Ecken evtl. Abrunden, störende Haare nach steriler Abdeckung der Wundfläche entfernen
• Verband mit Datum beschriften
  

Standard III / 6

Wundbehandlung bei nicht infizierten Wunden

Seite 2

Nachsorge:

• Verbandwagen aufräumen, kontaminierte Materialien, Arbeitsfläche desinfizieren
• Hände desinfizieren. Dokumentation - Wundbeschreibung mindestens einmal pro Woche!
• Lagerung, ggf. lt. Lagerungsplan überprüfen
• Unmittelbare Entsorgung von benutzten Einmalartikeln
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen

Qualitätssicherung:

• Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise
• Vertrauen und Sicherheit für Kunden durch fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise. Evaluation lt. Pflegeplan
• Linderung der Schmerzen durch gezielt eingesetzte Pflege
• Bedürfnisorientierter Einsatz von Hilfs- und Arbeitsmitteln
• Einsatz der Pflegediagnose zur Behandlung von Veränderungen und Erkrankungen der Mundschleimhaut

Pflegediagnosen III / 4

Gefahr / Entstehung von Wundinfektion 1

Definition:

• Das Vorliegen eines erhöhten Risikos für das Eindringen von pathogenen Mikroorganismen in den menschlichen Körper, spezifiziert nach Ursache und Ort der Infektion, z.B. Atemwege, Harnwege, Haut

Kennzeichen bei Wunden:

Definition der Wunde:

• Eine Wunde ist eine begrenzte oder flächenhafte Gewebsverletzung, -durchtrennung oder -zerstörung der Körperoberfläche und / oder darunter liegender Organe

Einteilung von Wunden:

1. nach ihrem Aussehen (Morphologie)

• offene Wunden z.B. Schürf-, Schnittwunde - Haut oder Schleimhaut ist nicht intakt
• geschlossene Wunden: intakte Haut- oder Schleimhaut -z.B. Hämatom

2. nach ihrer Entstehungsursache

• äußere Einflüsse: - mechanisch durch Schnitt, Stich
• thermisch durch Hitze, Kälte
• chemisch durch Veratzung
• physikalisch durch Strahlung
• innere Einflüsse: -Durchblutungsstörung - venös - arteriell, Druck
• Entzündung
• Infektion: Pilz, Herpes

3. nach dem Heilungsverlauf gemäß dem Bundesgesundheitsamt

• aseptische Wunden: durch Naht verschlossen - ohne Wundheilungsstörung
• = Primäre Wundheilung
• kontaminierte und potentiell kontaminierte Wunden: alle Wunden ohne Zeichen von Infektion
• infizierte Wunden: alle Wunden mit folgenden Zeichen: Rötung, Schwellung, Schmerz, Überwärmung, Funktionseinschränkung, Fieber, Leukozytose

= Sekundäre Wundheilung

Hinweis:

Die Unterscheidung zwischen Kontamination und Infektion einer Wunde hat Auswirkungen auf die Wundheilung und die Art der durchzuführenden Wundbehandlung!

Stadieneinteilung nach Seiler:

• Stadium A: Wunde sauber, Granulationsgewebe, keine Nekrosen
• Stadium B: Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes
• Stadium C: Wunde wie Stadium B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und / oder Allgemeininfektion

Dekubitusklassifikation:

Nach Daniel - modifiziert:

• Grad 0: Wegdrückbare Hautrötung
• Grad 1: Fixierte Hautrötung - evtl. verdicktes Unterhautgewebe
• Grad 2: Oberflächliche Ulzeration im Dermisbereich
• Grad 3: Ausdehnung bis in das subkutane Fettgewebe
• Grad 4: Tiefe Ulkusläsion mit Beteiligung von Fettgewebe, Faszien und Muskulatur ohne Knochenbeteiligung
• Grad 5: Ulzeration mit Beteiligung von Knochen, Gelenken, evtl. Einbruch in Beckenorgane

Werden diese Einteilungen kombiniert ist eine relativ genaue Beschreibung der Wunde in der Dokumentation möglich

Wundheilung:

Primäre Wundheilung:

Aseptische Wunden, durch Naht verschlossen - ohne Wundheilungsstörung

Pflegediagnosen III / 4

Gefahr / Entstehung von Wundinfektion 2

Sekundäre Wundheilung:

Die Wundheilung läuft in drei sich überlappenden, sich gegenseitig beeinflussenden Phasen ab:

1. Reinigungsphase = Exsudationsphase

Ziel:

• Entfernung von Fremdkörpern, Geweberesten, um die Bildung von Granulationsgewebe zu ermöglichen
• Lokale Entzündung entsteht durch die Reaktion des Gerinnungs- und lmmunsystems zur Säuberung der Wunde
• Abschluss nach max. 3 - 5 Tagen

Merkmale / Symptome: Rötung, Schwellung, Schmerz, Hitze, Sekretion

2. Granulationsphase = Proliferationsphase

Ziel:

• Wundverschluss, Auffüllen des Hautdefektes
• Schutzfunktion - vor eindringenden Keimen und Flüssigkeitsverlust
• Gefäßneubildung, um das neue Gewebe mit Nährstoffen und Sauerstoff zu versorgen

• Beginnende Epithelisierung vom Wundrand ausgehend

• Kollagenbildung - zur Erhöhung der Zugfestigkeit

Merkmale / Symptome: rotes, grobkörniges Gewebe

3. Regenerationsphase = Epithelisierungsphase

Ziel:

• Zugfestigkeit der Narbe
• Rückbildung des Granulationsgewebes
• Narbenbildung Ausreifen der Kollagenfasern
• Reepithelisierung der Wundoberfläche kommt zum Abschluss
• Wundkontraktion und damit Verkleinerung der Wundfläche Merkmale / Symptome: erst rotes, dann blasses Fleisch, kompakte, verdickte Haut

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Ursachen der Wunde - nehmen in jedem Fall Einfluss auf die Behandlung
• Ernährung - es ist auf die ausreichende Zufuhr von Eiweiß und Vitaminen zu achten
• Abwehrschwäche
• Diabetes, Hauterkrankungen
• Dekubitus - Drucksituation - in jedem Fall Druckentlastung
• Scherkräfte!
• Ulcus cruris venosum - in jedem Fall Kompression
• Bedingungen, die die Vermehrung von Krankheitserregern begünstigen, z.B. Flüssigkeits- und Sekretansammlungen, Hyperglykämie, Veränderungen des pH-Wertes der Haut
• Therapeutische Maßnahmen, die das Eindringen von Krankheitserregern begünstigen, z.B. Inhalatoren, Sonden, Katheter, Infusionen, Injektionen, Tracheostoma
• Veränderung der normalen Körperflora durch Gabe von Antibiotika, Virostatika, Antimykotika

Risikogruppen:

• Abwehrgeschwächte Kunden
• Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen und / oder Einschränkungen
• Ältere Kunden
• Psychisch kranke Kunden

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung, spätestens alle 7 Tage

Individuelle Besonderheiten:

Standard IV / 1

Gerontologie

Morbus Alzheimer / Demenz

Problem:

• Degenerative Hirnschädigung mit unklarer Ursache
• Schleichender dementieller Abbau
• Funktionsverlust der Nervenzellen des Gehirns bis zum Absterben

Symptomatik:

• Zunächst Gedächtnislücken, dann Verlust des Kurzzeitgedächtnisses, schleichend auch Verlust des Langzeitgedächtnisses und des Urteilsvermögens
• Zeitliche, räumliche und personelle Orientierung geht verloren

Folge:

• Psychische und organische Auffälligkeiten:
• Vergesslichkeit, Orientierungsstörung
• Reizbarkeit, feindseliges Verhalten mit Zorn und Gewaltausbrüchen, auch gegenüber Vertrauenspersonen, Eigen- und / oder Fremdgefährdung
• Motorische Unruhe - Weglauftendenz, unruhiges, zielloses Herumlaufen
• Agnosie (Störung des Erkennens), Apraxie (Wahrnehmungsstörung in Bezug auf Handlungen und Bewegung), Euphorie, Depression
• Umkehr Tag / Nacht-Rhythmus, Schlafstörungen

Ziel:

• Erhaltung einer selbstbestimmten, selbstverantwortlichen Lebensführung soweit und so lange wie möglich
• Ermöglichung und Hilfestellung zum Erhalt selbstständigen Denkens, Fühlens und Handelns
• Kontaktfähigkeit, Aktivität erhalten, ermöglichen und fördern
• Klare, geregelte Tagesstrukturierung

Vorbereitung / Material:

• Räumliche Voraussetzungen schaffen (ruhige, angenehme, ungestörte Atmosphäre "Snoezelen")
• Optische Orientierungshilfen durch Setzung farbkräftiger Punkte
• Therapiegruppen zur Beschäftigungs- und / oder Bewegungstherapie
• Strukturierungsplan, der sich an Neigungen und Wünschen des Kunden orientiert und den Tagesablaufgleichbleibend beschreibt

Pflegerische Maßnahme:

• Aktivitäten werden je nach Tagesform des Kunden durchgeführt, der Tagesablauf wird nach Möglichkeit gleichbleibend eingehalten Ruhepausen werden in ausreichender Form eingeplant
• Kunden, Bezugspflegepersonen, Angehörige, Therapeuten bilden nach Möglichkeit ein Team
• Bewegungsdrang, durch spezielle Angebote, entgegenkommen. Z.B. Spaziergänge ermöglichen etc., Mithilfe bei täglichen Verrichtungen wie Tisch decken, abräumen, Staub wischen - situative Orientierung üben (was müssen wir als nächstes tun?)
• Gedächtnisfördernde Ratespiele, Kreuzworträtsel etc. Vorlieben berücksichtigen
• Nach Möglichkeit in der Natur Wahrnehmungsfähigkeit fördern (Gerüche, Blätter fühlen, Jahreszeit erkennen, etc.)
• Vorlesen, Erzählen / Erzählen lassen, Zuhören

Hinweis:

• Aus chronisch verwirrten Menschen können durch keine noch so ausgefeilte Therapie junge, dynamische Menschen werden, sehen wir uns als "Wegbegleiter" durch diesen individuellen Wegabschnitt
• Toleranz gegenüber abweichendem Verhalten sind ein wichtiger Bestandteil in der gerontopsychiatrischen Begleitung
• Grundsatz "sich wohl fühlen" geht vom Menschen selbst aus, nicht nur aus der Beobachtung von außen
• Chronisch verwirrte Menschen sind überdurchschnittlich sensibel für ihre Umgebung und ihren Umgang
• Alzheimer erkrankte Menschen erleben ihren Zustand sehr bewusst, sie sind ratlos, hilflos und oft verzweifelt

Qualitätssicherung:

• Standard dient als Leitfaden, Orientierungshilfe und Maßstab, der die humanistische und ganzheitliche Pflege unterstützt, gewährleistet, fördert und absichert. Vermeidung von Pauschalisierungstendenzen in der Geragogik (Seniorenführung)

Pflegediagnosen IV / 1.2

Veränderte Denkprozesse, Chronische Verwirrtheit

Definition:

• Veränderte Denkprozesse: Eine Unterbrechung von wahrnehmungsabhängigen Aktivitäten in Bezug auf die, für das kalendarische Alter zu erwartenden, Leistungen. Die Art der Veränderung ist sehr vielseitig und muss individuell genauer definiert werden

Chronische Verwirrtheit:

• Eine irreversible, schon lange bestehende und / oder fortschreitende Verschlechterung des Intellekts und Persönlichkeitsveränderung, gekennzeichnet durch die verminderte Fähigkeit, Umgebungsreize zu interpretieren sowie eine verminderte Fähigkeit intellektuelle Denkprozesse auszuführen, angezeigt durch Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen und Verhaltensstörungen

Kennzeichen:

Veränderte Denkprozesse:

• Beeinträchtigte Wahrnehmung, Urteilsfähigkeit, Entscheidung
• Beeinträchtigte Aufmerksamkeitsspanne, leicht ablenkbar
• Beeinträchtigte Fähigkeit Vorstellungen zu erfassen (zu konzeptualisieren)
• Beeinträchtigte Fähigkeit Vorstellungen zu sortieren (Verstand, Reflektion)
• Beeinträchtigtes Erinnerungsvermögen
• Erhöhter Selbstbezug, Egozentrik
• Erhöhte / verminderte Wachheit des Bewusstseins

Chronische Verwirrtheit:

• Anzeichen einer organischen Verschlechterung des Zustandes
• Veränderte Interpretation / Reaktion auf Umgebungsreize
• Fortschreitende / lang anhaltende, kognitive Beeinträchtigung
• Beeinträchtigtes Sozialverhalten
• Störungen des Langzeit und / oder Kurzzeitgedächtnisses
• Persönlichkeitsveränderung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Veränderte Denkprozesse:

• Sensorische Überforderung - Komplexität der Umgebung

Chronische Verwirrtheit:

• Alzheimer-Demenz
• Korsakoff-Syndrom
• Multiinfarkt-Demenz
• Apoplexie
• Schädel-Hirn-Trauma

Risikogruppen:

• Abwehrgeschwächte Kunden
• Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen und / oder Einschränkungen
• Ältere Kunden
• Psychisch kranke Kunden
• Alkohol und medikamentenabhängige Kunden

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung und lt. Pflegeplan

Individuelle Besonderheiten:

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Standard IV / 2 Gerontologie

Stressverhalten / Wut

Problem:

• Kunde ist wütend, sucht den Angriff, verbal oder auch mit Gegenständen oder Material

Symptomatik:

• Lautes Schreien
• Lieblose, unfreundliche Äußerungen
• Unzufriedenheit mit allen durchgeführten Leistungen
• "Um sich Schlagen"
• "Gegenstände werfen"
• Materialien bewusst zerstören
• Angriff gegenüber Personen

Ziel:

• Genaue Situationsabschätzung, wann Fremd- oder Selbstgefährdung vorliegt - Eingriff durch Pflegepersonen nur dann
• Vorurteile abbauen, Konflikte respektvoll und verständlich austragen
• Vermittlung der Bereitschaft zu einer partnerschaftlichen Beziehung mit der Akzeptanz von Schwächen und Stärken
• Verhaltensgründe aufdecken und diskutieren

Hilfestellungen:

• Gründe ermitteln, wann tritt Wutausbruch auf?, in welcher Verbindung steht er?
• Möglichkeiten zum Rückzug für den Kunden / Bewohner anbieten Ruhe ermöglichen
• Respekt und Anerkennung zeigen - Kunden fühlen sich aufgrund körperlicher und geistiger Einschränkungen oft minderwertig
• Verständnis für die Situation der betroffenen Person / Station einfordern, Situationswirkung dem Kunden beschreiben; auf Verständnis hoffen
• Ablenkung von der "Wut auslösenden" Situation - Zeit nehmen - frische Luft - Spaziergang
• Gefühle beider Seiten versuchen ehrlich anzusprechen
• Psychopharmaka Einsatz wenn nötig - Wichtig:" Die Dosis macht das Ding zum Gift!"
• Medikamente müssen zielgerecht gewählt werden, neurologisches Konsil
• Beschäftigungstherapie nach individuellen Maßstäben, ohne Überforderung
• Stärkung des Selbstwertgefühls durch eigenverantwortlich übertragene Tätigkeiten (z.B. "ich glaube sie könnten die Blumenpflege 2 x wöchentlich. in unserer Tagesstätte übernehmen".)
• Mut machen, Rückschritte liegen oft an zu hoch gesteckten Zielen!
• Musiktherapie Snoezelen-Räume Entspannungsübungen
• Gefühl für das Verständnis und Vertrauen steigern es ist jemand da, wenn sie jemand brauchen und das möchten

Hinweis:

• Wut ist oft die Projektion eigener Defizite
• Angriff ist die Reaktion auf Angst, Unsicherheit, Stress
• Misstrauen, Umgangston, Umgebungsgestaltung, Wut, Tonfall, Zeitdruck etc. haben Einfluss auf die Reaktionen des Kunden
• Beziehungsprobleme zwischen Kunden und Pflegeperson sollten offen diskutiert und behoben werden
• Durch Wut zeigen sich Selbststärke, Selbstbestimmung, Integrität - wurden diese nicht genügend berücksichtigt?

Qualitätssicherung:

• Standard dient als Leitfaden, Orientierungshilfe und Maßstab, der die humanistische und ganzheitliche Pflege unterstützt, gewährleistet und fördert. Vermeidung von Pauschalisierungs­tendenzen in der Geragogik (Seniorenführung)
  

Standard IV / 3

Gerontologie

Umgang mit unruhigen, verwirrten Kunden / Weglauftendenz (Tagespflege)

Problem:

• Aufgelöstheit, unruhiges Hin und Herlaufen, Angst, Wunsch nach Zuwendung, nicht benennbare Bedürfnisse (Harn- / Stuhldrang, Durst, Hunger, Schmerzen), Weglauftendenz

Symptomatik:

• Hin und Herlaufen, teilweise auch nachts Ruhelosigkeit
• Weglaufen - Reaktion auf negativen Stress - wie Angriff und Resignation
• Suchender, ängstlicher Blick
• Verunsicherung - auf Fragen wie: "Wo wollen Sie denn schon wieder hin?"
• Flucht - vor der Angst
• Tachykardie Kurzatmigkeit

Hilfestellungen:

• Vertrauensbrücken bauen, über Gefühle und Angst sprechen
• Angst ernst nehmen, Ruhe ausstrahlen - Angstquellen aufzeigen Offenheit zum Gespräch zeigen - Ruhepole vereinbaren (z.B. jeden Nachmittag im Musikzimmer, wenn sie möchten)
• Biographieerstellung ist sehr hilfreich und ermöglicht Pflegepersonen Zusammenhänge zu erkennen und ihr Handeln danach auszurichten
• Berührung - Berührung zeigt Freundschaft, Vertrauen, Entgegenkommen
• Hintergründe und Gefühle ansprechen oft wirkt Kunden erleichtert, wenn er reden kann
• Keine Fixierung - Beobachtung - bei Gangunsicherheiten zusätzliche Gefahrenquellen, wie Stolperfallen, Treppenschutzgitter etc. beheben
• Genaue Planung erstellen, Angehörige, Therapeuten mit einbeziehen
• Wenn die Gefahr besteht, dass die Unruhe größer als die Kreislaufbelastbarkeit ist, nach ärztlicher Verordnung Psychopharmaka in leichter Dosierung verabreichen - genaueste Evaluation und Dokumentation über Wirkungspunkt, -dauer etc

Regel:

• Mindert das Mittel das Problem - ist es richtig indiziert. Sind die Nebenwirkungen größer als die Problemminderung - ist es contraindiziert!
• Anerkennung und Wertschätzung immer wieder aussprechen; Lebenssinn bieten
• Erinnerungsbrücken - durch immer wiederkehrende Handlungen, Lieder, bestimmte Berührungen, Rituale
• Bei großer Weglauftendenz Adresse am Kunden kenntlich machen (in Bekleidung, Tasche, Kette etc.)

Qualitätssicherung:

Standard dient als Leitfaden, Orientierungshilfe und Maßstab, der die humanistische und ganzheitliche Pflege unterstützt, gewährleistet und fördert. Vermeidung von Pauschalisierungstendenzen in der Geragogik

Der Leitfaden vermindert durch die Ergründung von Ursachen und Auswirkungen den hochpotenten Einsatz von Neuroleptika in der Geriatrie

Individuelle Besonderheiten:

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Standard IV / 4

Gerontologie

Umgang mit resignierten. traurigen. teilnahmslosen Kunden

Problem:

• Tendenz zum Rückzug, Resignation, Traurigkeit

Symptomatik:

• Inaktivität (nicht einmal der Versuch etwas zu tun)
• Weinen
• Keinerlei Bedürfnisäußerungen

Gegenteil:

• Bestimmte wiederkehrende Bedürfnisse werden regelrecht "umstritten"
• Selbstmitleid, Rückzug von allen Aktivitätsangeboten
• Heimweh
• "pflegeleicht" - lassen alles "über sich ergehen"
• Resignation vor der Erkenntnis bestimmter Defizite ("ich kann mich sowieso nicht erinnern" / "Warum soll ich mich noch anstrengen?")

Ziel:

• Isolation durchbrechen
• Aktivität steigern, unterstützen
• Lebensgefühle und Lebensqualitäten erwecken

Hilfestellungen:

• Motivation vermitteln
• Kunden in ihrem Tun stärken und bestätigen
• Gesellschaft zu anderen Kunden fördern und unterstützen
• Zur Beteiligung an Veranstaltungen, Beschäftigungsangeboten anregen, konkret hierzu auffordern
• Negativauswirkungen bei Teilnahmslosigkeit aufzeigen, Möglichkeiten zur Entgegenwirkung aufzeigen
• Nörgeleien ignorieren und immer wieder Kunden zur Tätigkeit auffordern
• Körperliche Nähe bieten., wenn sie erwünscht wird
• Förderung der Eigenständigkeit und Kompetenz
• Angehörigenarbeit fördern
• Tränen signalisieren Hoffnung auf Hilfestellungen Hilfe anbieten
• "Eigene Lebensgeschichte" erzählen lassen, zuhören - akzeptieren - aber auch Wege zum "Weiterleben" und miteinander Leben aufzeigen
• Wahrnehmungsfindung zur derzeitigen Situation schaffen und unterstützen

Hinweis:

• Erkrankungen, wie Apoplex, Parkinson etc. berücksichtigen
• Misstrauen, Umgangston, Umgebungsgestaltung, Wut, Tonfall, Zeitdruck etc. haben Einfluss auf die Reaktionen des Kunden
• Beziehungsprobleme zwischen Kunden und Pflegeperson sollten offen diskutiert und behoben werden

Qualitätssicherung:

Standard dient als Leitfaden, Orientierungshilfe und Maßstab, der die humanistische und ganzheitliche Pflege unterstützt, gewährleistet und fördert. Vermeidung von Pauschalisierungstendenzen in der Geragogik (Seniorenführung)

Individuelle Besonderheiten:

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Pflegediagnose IV / 3

Hoffnungslosigkeit

Definition: Eine subjektive Wahrnehmung, bei dem eine Person für sich begrenzte oder keine Alternativen sieht, bzw. ihr keine Alternativen oder persönliche Auswahlentscheidungen zur Verfügung stehen und sie von sich aus unfähig ist, Energien zur Aktivität zu entwickeln

Kennzeichen:

Verbale Äußerungen:

• "Ich fühle mich leer und verbraucht."
• "Hier ist Endstation."
• "Keinen interessiert, was mit mir wird."
• "Ich hab viel im Leben durchgemacht und jetzt ....?

oder ähnliches

• Mangel an Zielen, keine Zukunftsperspektiven
• Keine, bzw. mangelnde Beteiligung an der Pflege - passives "Ertragen" der Pflege
• Keine oder stark reduzierte Gefühlsäußerungen nach außen
• Traurige oder "leidende" Gesichtszüge
• Reaktion auf Kommunikation durch "Zusammenzucken"
• Vermehrter Schlafrückzug ins Bett -
• Äußere Reize werden kaum wahrgenommen
• Geschlossene Augen
• "Lasst mich in Ruhe" Syndrom
• Sich abwenden vom Gesprächspartner
• Wenig Appetit
• Sprachliche Äußerungen werden minimiert oder schließlich ganz eingestellt
• Ausdruck der Wahrnehmung, keine Alternativen mehr zu haben
• "Sich dem Schicksal ergeben"
• Bewusste Ablehnung von Beschäftigungsangeboten - schafft auf längere Sicht Isolierung
• Glaubenskonflikte ("nicht mal der da oben hat Mitleid mit mir")

Risikogruppen:

• Kunden mit schweren chronischen Grunderkrankungen, ohne Akzeptanz oder Anpassung an diese
• Kunden mit veränderten Lebenssituationen (Erkrankung / Tod des Lebenspartners, Einzug ins Heim etc.)
• Kunden mit erheblichen körperlichen und / oder geistigen Einschränkungen
• Personen mit Aktivitätsintoleranz
• Personen, die versagende oder sich verschlechternde physiologische Bedingungen erleben
• Personen mit lang anhaltenden psychischen Belastungen / Stress

Qualitätssicherung:

Der Prozess bis zur Entstehung der Pflegediagnose Hoffnungslosigkeit, bis zum Einsatz pflegerischer Hilfestellung, ist oft schleichend, nicht offensichtlich. Biographieerhebung, Gesprächsführung, Beobachtung und Dokumentation sind hier wichtige Instrumente zur Erfassung von Defiziten. Dies ermöglicht den Pflegepersonen rechtzeitiges Handeln

Individuelle Besonderheiten:

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Standard IV / 5

Gerontologie

Distanzierung

Problem:

• Fehl- bzw. Nichteinschätzung der momentanen Situation
• Oder: Ablehnung gegenüber jeglicher Abhängigkeit und / oder Krankheit

Symptomatik:

• Fehlende Krankheitseinsicht
• Keine realistische, tatsächliche Situationseinschätzung
• Verleugnung des Hilfebedarfs - fühlen sich bedrängt und geärgert
• Absolute Uneinsichtigkeit bei Aufklärung
• Vergangenheitsorientierte Lebenseinschätzung
• Ausführung absolut unsinniger Handlungen
• Selbstgefährdungsgefahr
• Gefahr der Fremdgefährdung

Ziel:

• Individuelles Eingehen auf die jeweilige Situation; Vertrauensbasis aufbauen
• Akzeptanz des Pflegepersonals als Begleiter erreichen
• Schutz vor Eigen- und Fremdgefährdung

Hilfestellungen:

• Aufklärung über momentane Situation - Spiegelbild - gemeinsame Lösungen suchen
• Informationen geben, z.B. aktuelle Tag und Monat und Jahresangabe, Zeitung vorlesen etc
• Vertrauen gewinnen, keine Aufzählung von Defiziten, Gedächtnislücken etc., sondern klare Momentangaben über die jeweilige Situation
• Mut vermitteln - gemeinsam schaffen wir es -
• Gefahrenquellen beseitigen, Freiräume schaffen
• Fühlt der Kunde sich durch das Pflegepersonal und seine Verhaltensweisen verärgert, mit Geduld und Einfühlungsvermögen zur Realität hinführen
• Hält Kunden an seiner Sicht fest nicht um jeden Preis überzeugen Ruhephasen einräumen, auf ein anderes Thema ablenken
• Gegenwart und Vergangenheit gegenüberstellen, Vergleiche aufzeigen, Zeit zum Nachdenken geben, Ruhe einräumen
• Nicht als die "Besserwisser Person" wirken - wenn das Gespräch stockt besser nachgeben und zu einem anderen Zeitpunkt das Gespräch neu aufnehmen
• Fähigkeiten dem Kunden klar machen und aufzeigen, nicht auf Defizite konzentrieren, bzw. davon ablenken
• Unsinnig erscheinende Tätigkeiten unter Aufsicht ausführen lassen, Probleme mit dem Kunden erkennen, erläutern und besprechen - Lösungen aufweisen

Qualitätssicherung:

Standard dient als Leitfaden, Orientierungshilfe und Maßstab, der die humanistische und ganzheitliche Pflege unterstützt, gewährleistet und fördert. Vermeidung von Pauschalisierungstendenzen. Der Umgang mit schwierigen Situationen wird konkretisiert, besprochen und dokumentiert

Standard IV / 6

Gerontologie

Rückzug ins kindliche Verhalten

Problem:

• Kindliches Verhalten, welches inaktives Verhalten fördert
• Evtl. Strategie, aufgrund innerer Ängste, Angst vor dem Umfeld, Angst vor Sanktionen jeder Art;
• Gefahr für Pflegepersonen: Verniedlichung dieser "pflegeleichten" älteren Menschen, fehlendes Wahrnehmen von Selbstwert, Persönlichkeit, Identität und Integrität dieser Menschen

Symptomatik:

• Für alle (Pflegepersonen, Angehörige, Besucher) die "nette alte Omi mit der rosa Häkeljacke, die manchmal den Aufzug nicht findet", drollig!
• Stehen sehr gerne im Mittelpunkt und genießen die Rolle der immer lieben, verständnisvollen, verwöhnten Omi
• Sie ziehen ihren Nutzen aus der Situation - mit ihnen hat nicht nur jeder Mitleid, sondern verbringt gerne zusätzliche, eigentlich nicht benötigte Zeit, da sie ja so leicht zufrieden zu stellen sind
• Ausstattung mit Kinderbüchern, Kinderspielzeug runden sie das Bild "alte Menschen werden wie kleine Kinder" ab
• Sie verweigern nichts, äußern keine "Sonderwünsche", sind flexibel zum Pflegeablauf, haben Geduld (schließlich hat die arme Schwester viel zu tun, vor allem mit dem bösen Hr. Meier)

Gefahr:

• In sehr kurzer Zeit verlieren diese Kunden jegliche Ressourcen zur selbstständigen unabhängigen und eigenverantwortlichen Lebensführung
• Regression wird gefördert, keine Weiterentwicklung möglich
• Die Persönlichkeit wird nicht mehr berücksichtigt, da es sie kaum noch gibt
• Selbstwertgefühl und Identität sinken bis zur Entstehung schwerwiegender seelischer Probleme

Hilfestellungen:

• Keine Förderung des kindlichen Verhaltens
• Prinzipielles "Siezen" von Kunden, beugt zu engen, verbindlichen Bindungen vor
• Toleranz des älteren Menschen, als eigenständigen, erwachsenen Menschen
• Förderung seiner Individualität
• Selbstwertgefühl steigern, Ressourcen aus allen Bereichen für die Pflege nutzen
• Mut geben, Sicherheit vermitteln, aufweisen, dass es nicht für alle Dinge die "totale Akzeptanz" geben muss; Lösungswege aus der Situation überlegen - Aufgaben zuteilen, Kunden wieder an das "Leben" heranführen
• Bewusstseinsstärkung, dass Pflegeleistungen nur sinnvoll sind, wenn sie von beiden Seiten hinterfragt und überprüft werden
• Hilfestellung und Betreuungsausmaß im Pflegeplan genau festlegen, da die Tendenz der Kunden an ihrer Rolle festzuhalten sicher groß ist

Qualitätssicherung:

Ermöglicht die Chance auf Weiterentwicklung, Erkennung von Selbstwert, Identität, Integrität und Persönlichkeit des älteren Menschen

Vermeidung zur Entstehung eines passiven, defizitbehafteten Menschenbildes

Strukturstandard V / 2

"Biographisches Gespräch"

Allgemein zu beachten:

• Lebenserfahrungen sind das Gut eines Menschen, der sie gemacht hat
• Er kann sie offenbaren, teilen oder für sich behalten
• Geprägt sind diese individuellen Erfahrungen durch ganz unterschiedliche Erfahrungen, Lebensabschnitte, Zeiten und Vorgänge
• Die Einmaligkeit einer Erfahrung trägt zu der Einzigartigkeit und Besonderheit dessen bei, der sie gemacht hat. Erfahrungen bieten einen Schatz, der Autorität verleiht

Gesprächsführung:

• nicht jeder Gesprächsversuch löst direkt Erinnerungen aus - man muss oft geduldig sein und viele Versuche machen
• der verwirrte Mensch braucht Zeit zum Reagieren!
• ruhige Atmosphäre schaffen - der Betroffene soll sich auf ein Gespräch einlassen können, ohne sich gestört oder gedrängt zu fühlen
• "W-Fragen" (wann, wer, wo, was, warum) sind schwierig, da sie eine konkrete Antwort einfordern und so mit Defiziten konfrontieren können. Besser sind offene Fragen: "Erzählen Sie, wo waren sie in der Schule ?" oder konkrete Aussagen "umschiffen": "Sie sind doch auch in Differdingen zur Schule gegangen?"
• Gesprächsführung mit verwirrten alten Menschen erfordert viel Übung - es gelingt nicht immer gleich am Anfang, sich auf einen schwierigen Gesprächspartner einzulassen. Mit der Zeit kann man seine Sensibilität schulen und auch verwirrte Äußerungen besser verstehen
• zeitlichen Rahmen beachten - maximal pro Gespräch 20 - 30 Minuten

Wie komme ich an Inhalte:

• Gewohnheiten herausfinden
• Prägende Ereignisse, Erfahrungen herausfinden
• Konkrete Anknüpfungspunkte nutzen:
• Fotos . Handarbeiten
• Urkunden . jahreszeitliche Reize
• Feste . Musik, Lieder

Anreize müssen genutzt werden durch:

• zeigen
• ansprechen
• erfahrbar machen

Unsere Beobachtungen sind subjektiv, weil wir:

• bestimmte Idealvorstellungen haben
• den Menschen, den wir beobachten, mehr oder weniger gut kennen
• ein bestimmtes Selbstbild haben
• uns in einer bestimmten Stimmung befinden
• viel oder wenig Erfahrungen im Beobachten haben

Eine gute Beobachtung setzt voraus:

• regelmäßig und auf verschiedene Weise zu beobachten
• so objektiv wie möglich zu beobachten
• so unauffällig wie möglich zu beobachten
• so genau wie möglich zu beobachten

Vorgehensweise:

Man kann mit dem Ausfüllen des biographischen Erhebungsbogens beim Erstgespräch mit den Angehörigen oder kurz nach der Aufnahme beginnen und fehlende Angaben im Lauf der Zeit ergänzen

Wichtig:

Nicht die Atmosphäre eines "Verhörs" - kein "Abfragen"!

Auch verwirrten Menschen kann man, zumindest im Ansatz erklären, warum man so viel über sie wissen will (z.B. damit man die Gewohnheiten kennt, sie besser kennen lernt...)

Weigerungen, über bestimmte Dinge Auskunft zu geben, müssen akzeptiert werden!

Getrennte Erhebung der biographischen Informationen mit Kunden und Angehörigen - Angehörige greifen oft korrigierend in das Gespräch ein!

Strukturstandard V / 3

Teamsitzungen

Grundsätzliches zur Teamsitzung:

Der Umfang der Teamsitzung orientiert sich:

• an der Pflegeintensität der einzelnen Kunden
• am Informationsstand der einzelnen Mitarbeiter
• an festgelegten Evaluationspunkten, lt. Pflegeplanung
• an akuten Ereignissen, Neuaufnahmen etc

Durchführung der Teamsitzung mit Übergabe:

• gleichrangige Behandlung von pflegerelevanten und medizinischen Informationen
• alle Kunden werden namentlich erwähnt
• wertende Informationen / Beurteilungen sind zu vermeiden
• sachliche, kurze, präzise Formulierung
• Informationen - stationsübergreifend werden weitergegeben

Zeitliche Struktur:

Übergabezeit insgesamt:

• Allgemeine Bekanntmachungen ca. 15-30 Minuten
• Je Pflegegruppe ca. 15-30 Minuten

Inhaltliche Struktur:

• allgemeine Informationen durch Pflegedienstleitung
• Neuaufnahmen - kurze Zustandsbeschreibung - durch Pflegedienstleitung

Jeder Kunde im einzelnen, wie folgt:

• pflegerelevante Informationen - Pflegediagnostik
• Pflegebedarfsveränderung des Kunden
• psychische und soziale Besonderheiten des Kunden
• Risikopflegediagnosen - z.B. Lagerung, Ernährung etc
• pathologische Vitalzeichen
• besondere Kontrollmaßnahmen
• anstehende Termine
• besondere medikamentöse Versorgung
• Festlegung von Evaluationszeiträumen:
• Individuell nach Pflegeplan
• Bei Risikodiagnosen ggf. tägliche Evaluierung

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Autor: Aart Rietdjk

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