Autor: Aart Rietdijk

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Teil 1 / Teil 2 / Teil 3

Standard I / 13 b

Hinweis:

• Die Wahrnehmung des Schluckvorgangs wird durch deutlich heiße (Achtung, nicht verbrennen!) und deutlich kalte Speisen gefördert!
• Lauwarme Speisen werden im Mundraum nur schlecht lokalisiert

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Obstipation vermeiden oder minimieren und sichern damit Qualität. Individuelle Einschätzung und Dokumentation im Pflegeplan Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung des Prophylaxeneinsatzes

Standard I / 13 c

Schluckstörungen

Hinweis:

• Bei Verschlucken nicht auf den Rücken klopfen - der Bolus kann noch tiefer abrutschen!
• Bei Beißreflex - Achtung mit metallischem Besteck - Verletzungsgefahr!
• Kunden beim Schlucktraining ausgesprochen gut beobachten, gut dokumentieren!
• Salzige und säurehaltige Lebensmittel fördern den Speichelfluss, süße Speisen und Milchprodukte regen die Schleimbildung an und erschweren somit den Schluckvorgang!
• Kunden nach der Nahrungsaufnahme zur Aspirationsvermeidung ca. 1/2 Stunde aufrecht sitzen lassen!

Standard I / 13 d

Schlucktraining

Basal stimulierende Übungen und Schlucktraining

Hinweis:

• Wichtigste Voraussetzung ist die Wiederherstellung des fehlenden Schluckreflexes, erst dann darf mit dem Schlucktraining begonnen werden!
• Ein zu frühes Beginnen mit dem Schlucktraining, bei nicht genügend intaktem Schluckreflex, führt durch vermehrte Aspiration zur Gefährdung des Kunden

Schluckreflex stimulieren:

Mechanische Reizung des weichen Gaumens, nahe des Gaumenbogens:

• Hierzu mit einem festen aber stumpfen Gegenstand den Gaumen wiederholt kurz berühren. Hierzu eignet sich das Ende eines abgerundeten Löffelstiels, ein Holz oder Metallspatel oder ein Watteträger
• Eine zusätzliche thermische Reizung erlangt man durch das Eintauchen des Watteträgers in Eiswasser dies verstärkt die Stimulierung
• Die Stimulierung kann 4-6 Mal täglich durch ca. 8 bis 10-maliges Betupfen rechts und links erfolgen

ACHTUNG :

• Die Umgebung des Zäpfchens darf nicht berührt werden - Würgereflex!
• Eine Stimulation der Mund und Rachenmuskulatur sowie der dazugehörigen nervalen Strukturen kann durch Vibration erreicht werden. Hierzu den Mundboden ca. 5 Mal hintereinander für 2-3 Sekunden mithilfe einer Elektrozahnbürste oder des Gehäuses eines Elektrorasierers vibrieren lassen. Den Mundboden in Höhe des Unterkieferwinkels rechts und links der Trachea vibrieren lassen.

Zungenmotorik trainieren:

Ziel ist es, alle physiologischen Bewegungen der Zunge bewusst und wenn möglich übertrieben deutlich durchzuführen

Wichtig:

• Übungen von Pflegekraft vormachen
• Mehrmals am Tag wiederholen
• Durchführungskontrolle für Kunden mit Spiegel

Übungsmöglichkeiten:

• Zunge weit herausstrecken und wieder zurücknehmen
• Zunge weit herausstrecken und in Richtung Nase bewegen
• Zunge weit herausstrecken und in Richtung Kinn bewegen
• Zunge weit herausstrecken und nach rechts und links bewegen
• Zunge herausstrecken und über die Lippen nach oben und unten bewegen
• Zunge herausstrecken und über die Lippen kreisen
• Pflegekraft legt Finger auf verschiedene Stellen der Wange - Kunden versucht mit der Zungenspitze von innen gegen zu drücken
• Abtasten der Zahnreihen mit der Zunge im Ober- und Unterkiefer
• Zunge von den Schneidezähnen am Gaumen entlang so weit wie möglich Richtung Zäpfchen bewegen
• Zunge schnalzen

Funktion des Gaumensegels trainieren:

• Ziel dieses Trainings ist es, den Verschluss des Nasen-Rachen-Raumes durch das Gaumensegel zu üben
• Fest Luft in beide Wangen blasen, dann die Luft durch schnelles Öffnen des Mundes ausströmen lassen
• Eine Wange ausblasen und Luft in die andere Wange strömen lassen
• Wattebausch wegpusten lassen
• Mit einem Strohhalm ein Stück Papier ansaugen und festhalten
• ACHTUNG: Bei Puste-Übungen Gefahr der Hyperventilation beachten - auf ruhiges und tiefes Einatmen achten

Standard I / 13 e

Schlucktraining

Basal stimulierende Übungen und Schlucktraining:

Hinweis:

• Wichtigste Voraussetzung ist die Wiederherstellung des fehlenden Schluckreflexes! Erst dann darf mit dem Schlucktraining begonnen werden!
• Ein zu frühes Beginnen mit dem Schlucktraining, bei nicht genügend intaktem Schluckreflex, führt durch vermehrte Aspiration zur Gefährdung des Kunden

Übungen zum Schlucken von Speisen:

• Ziel ist es hierbei, die Speisen bewusst mit der Zunge nach hinten zu schieben, um den reflektorisch ablaufenden Teil des Schluckvorgangs am Gaumensegel auszulösen
• Kunden in aufrechte Sitzposition bringen - die Körperhaltung eher vornübergebeugt, als aufrecht. Muss dem Kunden das Essen und Trinken eingegeben werden, sollte die darreichende Pflegeperson neben dem Kunden sitzen, damit der Kunden den Kopf nicht heben muss, sondern die Nahrung / Flüssigkeit mit vornübergebeugtem Kopf aufgenommen werden kann. Zahnprothesen ggf. einsetzen, Sitz überprüfen
• Weiche, formbare Speisen, die nicht zerfließen, wählen, z.B. Kartoffelpüree, püriertes Gemüse, Grießpudding
• Eine Portion auf einen mittelgroßen Löffel geben und auf der Zunge aufsetzen - Kunden mit der Zunge den Bissen abnehmen lassen - sodass er ihn mit der Zunge nach hinten in Richtung Gaumensegel befördern kann
• Nächste Portion erst aufsetzen, wenn Kunde den Mund geleert hat
• ACHTUNG: Tritt ein Würgereflex oder Husten auf, muss das Schlucktraining sofort unterbrochen werden!

Übungen zum Trinken:

• Hiermit darf erst begonnen werden, wenn der Kunden feste Nahrung schlucken kann!
• Das Schlucken von Flüssigkeit ist schwerer zu erlernen!
• Zu Beginn dickflüssigere Getränke oder Suppen auswählen
• Flüssigkeit zunächst mit einem Löffel eingeben
• Hilfsmittel Strohhalm einsetzen
• Beim Trinken aus dem Becher - maximal zu zwei Dritteln füllen! Ansatz des Bechers immer an der Unterlippe ohne die Zähne zu berühren Beißreflex!
• Sitzposition wie beim Essen!

Allgemein:

• Ausreichend Zeit zum Essen und Trinken lassen, kein Zeitdruck, Ruhe während der Mahlzeiten, Hilfestellung bei Kunden mit eingeschränktem Schluckvermögen ausschließlich durch Pflegefachkräfte! Konsistenz der Speisen individuell dem Grad der Schluckstörung anpassen. Nach der Mahlzeit Mundpflege durchführen, ggf. Essensreste entfernen!

Nach den Mahlzeiten aufrechte Sitzposition für mind. 20 - 30 Minuten beibehalten!

• Bei Kunden mit Aspirationsgefahr kommt bei der Lagerung nur die aufrechte Sitzposition mit nach vorn gebeugtem Kopf- oder die Seitenlage und die 135-°-Lagerung in Betracht

Kontraindiziert ist die Rückenlage!

• In der Sitzposition muss die Dekubitusgefährdung berücksichtigt werden! In der Seiten- und Bauchlage muss der Kopf brustwärts gebeugt sein!
• Liegt eine Bewusstseinseintrübung oder Bewusstlosigkeit vor, muss der Kopf überstreckt

Pflegediagnose II / 1

Aspirationsgefahr

Definition:

• Aspiration = lateinisch aspirare = aushauchen, aber auch einhauchen, einflößen, ansaugen
• Es bezeichnet das Eindringen flüssiger oder fester Stoffe in die Atemwege während der Inspiration
• Meist folgende Stoffe: Speichel, Sputum, Mageninhalt, Blut, Fremdkörper, Getränke, Schmutz, eingeschlagene oder abgebrochene Zähne

Kennzeichen:

Warnzeichen:

• Speisereste und Speichel fließen aus dem Mund
• Speisereste hängen in den Wangentaschen
• Kunden verschluckt sich häufig, hustet, würgt

Von leichtem Abwehrreflex bis zur lebensbedrohlichen Atemnot können, abhängig von der Größe des Gegenstands oder der Menge der aspirierten Flüssigkeit folgende Kennzeichen auftreten:

• Räuspern
• Husten
• Krampfhaftes, ggf. hektisches Einatmen
• Atemgeräusche bei der Einatmung
• Krampfhaftes ringen nach Luft, Atemnot
• Angstzustände, Panik
• Ersticken

Als Spätreaktion einer Aspiration kann infolge der entzündlichen Reaktion des Lungengewebes eine Aspirationspneumonie entstehen

Bei bewusstseinsgetrübten Kunden oder bei Vorliegen von Sensibilitätsstörungen ist eine Aspiration auch ohne Abwehrreaktion möglich

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Reduzierter Allgemeinzustand:

• Aufgrund der körperlichen Schwäche gelingt es nicht den Schluckvorgang zu koordinieren, da dieser zum einen Teil willentlich beeinflusst und zum anderen Teil einen reflektorischen Ablauf hat. Aufgrund der Schwäche sind die Abwehrmechanismen, wie Räuspern und Husten soweit reduziert, dass das Aspirierte nicht wieder aus der Lunge hinausbefördert werden kann
• Bewusstseinsstörungen wie Somnolenz bis Sopor (nur durch starke Reize zu wecken)

Koma:

• Hierbei fallen auch die reflektorischen Steuerungsmechanismen aus. Beeinträchtigungen der Zungenbeweglichkeit und Störungen des Schluckvorgangs bei neurologischen Erkrankungen wie z.B. Apoplex. Hierbei kommt es zu Lähmungserscheinungen der Zunge, des Mundbodens, von Rachen und Kehlkopf. Koordiniertes Schlucken ist dann nicht möglich
• Sensibilitätsstörungen im Mund und Rachenraum: Infolge der oben genannten Lähmungen kommt es auch zu einem Ausfall der Sensorik. Da der Schluckreflex erst durch die Berührung der Gaumenbögen mit der Speise bzw. Flüssigkeit ausgelöst wird, führt jede Sensibilitätsstörung zu Schluckstörungen
• Des Weiteren ist der bewusste Schluckvorgang auch vom Fühlen der Speise bzw. Flüssigkeit mit der Zunge abhängig
• Die Hyperemesis (übermäßiges Erbrechen) birgt die Gefahr, dass Erbrochenes aspiriert wird. Ein zusätzlicher Risikofaktor bei bewusstseinsgestörten Kunden, sowie bei Kunden mit stark eingeschränktem Allgemeinzustand

Risikogruppen:

• Ältere Menschen
• Kunden mit Bewusstseinseinschränkungen
• Kunden mit oben genannten Grund- und / oder Zusatzerkrankungen
• Kunden mit Lähmungen und Sensibilitätsstörungen im Mund- und Rachenbereich

Evaluation erfolgt:

• Nach Bedarf! Bei jeder Veränderung

Standard II / 1

Prophylaxen

Aspirationsprophylaxe

Problem:

• Aspiration = lateinisch aspirare = aushauchen, aber auch einhauchen, einflößen, ansaugen. Eindringen flüssiger oder fester Stoffe in die Atemwege während der Inspiration
• Meist folgende Stoffe: Speichel, Sputum, Mageninhalt, Blut, Fremdkörper, Getränke, Schmutz, ausgefallene oder abgebrochene Zähne

Ziel:

• Aspirationsgefährdung ist frühzeitig erkannt
• Lähmungen und Sensibilitätsstörungen sind beseitigt oder gemindert
• Kunde ist über die Gefahren informiert und motiviert, an der Vermeidung von Aspiration mitzuarbeiten
• Aspirationsvermeidung
• Vorbereitung / Material:
• Absauggerät bei Bedarf bereitstellen
• Material zu atemunterstützenden Maßnahmen und Schlucktraining, wie Lagerungshilfsmittel, spezielles Essbesteck, geeignete Nahrungsmittel individuell für den Kunden bereitstellen

Pflegerisch Maßnahme:

Schluckstörungen unter folgenden Aspekten rechtzeitig erkennen:

• Speichel und Speisereste fließen aus dem Mund
• Speisereste bleiben in den Wangentaschen hängen
• Kunden verschluckt sich, hustet, würgt, erbricht
• Atemgeräusche in Form von "brodeln"

Maßnahmen bei aspirierten Gegenständen oder Flüssigkeiten. großen Nahrungsstücken:

Notfallmaßnahmen bei akuter Atemnot, Zyanose. Bewusstlosigkeit

Achtung:

• Bei Bewusstseinsgetrübten oder Sensibilitätsstörungen ist eine Aspiration auch ohne Abwehrreaktion möglich!
• Sofortiges Entfernen der Substanz aus der Luftröhre!
• Ruhe bewahren Kunden beruhigen zum langsamen, ruhigen und tiefen Einatmen anhalten (die Menge der Luft in der Lunge ist ausschlaggebend für den Luftdruck beim Husten)
• Kopf nach vorn halten
• Bei gefährdeten Kunden Absauggerät bereitstellen

Basal stimulierende Übungen und Schlucktraining

Nur bei intaktem Schluckreflex! Siehe Standard II / 3 Schlucktraining

• Kunden gut informieren und zu unterstützenden Maßnahmen motivieren

Zur Prophylaxe:

• Aspirationsfördernde Umstände ausschalten bzw. vermindern (z.B. red. Allgemeinzustand, Bewusstseinsstörungen, Beeinträchtigung der Zungenbeweglichkeit, Schluckstörungen, Sensibilitätsstörungen im Mund- und Rachenraum, Hyperemesis)
• Kenntnisse aktualisieren - Pflegediagnose sichern und überprüfen

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Aspiration verhindern, Notfallsituationen vermeiden, Komplikationen und Gefahren mindern
• Vergleich von Fort und Rückschritten mit dem Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
• Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Gefährdung und Veränderung

Standard II / 2

Prophylaxen

Pneumonie

Problem:

• Flache Atmung und / oder Bradypnoe (verlangsamte Atmung, 4-8 Atemzüge pro Minute)

Ziel:

• Verhütung einer Lungenentzündung
• Frühzeitiges Erkennen einer Pneumoniegefahr und / oder Ateminsuffizienz
• Vermeidung der Flachatmung, Ermöglichung der Nasenatmung
• Atemstimulierende Maßnahmen fördern; dauerhafte Optimierung d. Lungenbelüftung
• Aspiration verhindern, Risikofaktoren sind ausgeschaltet oder minimiert
• Sauerstoffgabe und Absaugen von Sekret reduzieren

Vorbereitung / Material:

• Lagerungshilfsmittel, nach Bedarf; zu atemunterstützenden Lagerungsmaßnahmen
• Giebelrohr
• Öl oder Lotion für Einreibungen
• Strohhalm, Wattebausch, Latexhandschuh oder Luftballon

Pflegerische Maßnahme:

• Durch aktive Bewegung Mobilität erhalten
• Spezielle Atemgymnastik, z.B. mit Giebelrohr
• Tägliche Mund- und Nasenpflege tragen zur störungsfreien Atmung bei
• Atemstimulierende Einreibung: Durchführung in liegender oder sitzender Position. Ein W / O Präparat wird durch die Pflegekraft auf dem Rücken verteilt. Mit kreisenden Bewegungen erfolgt das Einmassieren vom Nacken zum Rückenende hin. Dies erfolgt mit leichtem Druck durch Daumen und Zeigefinger. Die Wirbelkörper werden ausgelassen. Rhythmus: 16-20 Atemzüge / Min
• Gute Belüftung aller Lungenabschnitte durch pflegetherapeutisch korrekte Lagerung (siehe Standard)
• Kunden gegen Widerstand anatmen lassen: z. B. Aufpusten eines Luftballons, Wegpusten von Wattetupfern
• Durch einen Strohhalm in eine mit Wasser gefüllte Flasche ausatmen

Hinweis:

• Schmerzhaft bedingte Schonatmung führt zu mangelndem Abhusten und damit zur Pneumoniegefahr

Besondere Gefährdung entsteht durch:

• Exsikkose
• Erkrankungen im HNO-Bereich, sowie
• Mund-, Zahn-, Kieferbereich
• Akute, sowie chronische obstruktive Atemwegserkrankungen
• z.B. Asthma bronchiale
• Unterkühlungen
• Bewusstseinsgestörte Kunden
• Kunden mit Schluckstörungen =
• Aspirationspneumonie
• Flache, beschleunigte Atmung
• Atemnot, beschleunigter Puls, Fieber, trockene Haut, belegte, borkige Zunge, leichte Lippenzyanhose, evtl. eitriges Sputum

Siehe Pflegediagnose II / 2 Pneumonie

Zur Prophylaxe:

• Mobilitätserhaltung in höchstmöglichem Maß; vitamin- und eiweißreiche Ernährung, Frischobst; ausreichende Flüssigkeitsaufnahme; angemessene Raumtemperatur schaffen öfter lüften;
• Atmungsunterstützende Lagerung und Maßnahmen; Befeuchtung der Atemluft durch Ultraschall-Vernebler

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Pneumonie verhindern und sichern damit Qualität
• Vergleich von Fort und Rückschritten mit dem Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
• Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderungen

Pflegediagnose II / 2

Pneumonie

Definition:

• Pneumonie = griechisch - Pneu-, Pneumo- oder Pneumonat = Luft, Atem oder auch Lunge
• = Akute oder chronische Entzündung des Lungenparenchyms, meist infektiöser (durch Bakterien, Viren oderPilze), selten allergischer, chemischer oder physikalischer Genese In den industrialisierten Ländern zählt sie zu den häufigsten Todesursachen

Kennzeichen:

• Eingeschränktes Lungenvolumen, bei Schmerz, Angst, Immobilität, Zwerchfellhochstand
• Obstruktion der Atemwege, bei Asthma, chronische Bronchitis
• Infizierung durch Bakterien, Pilze oder Viren
• Verkleinerung des Atemvolumens, Kurzatmigkeit, Atembeschwerden
• Ruhe- Belastungsdyspnoe
• Atemveränderung in Bezug auf Atemfrequenz und -tiefe
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
• Hyperkapnie (sog. Kohlendioxidnarkose)
• Unruhe, hohes Fieber
• Hypoxie (Herabsetzung des Sauerstoffgehalts im Gesamtorganismus)
• Angstgefühle des Kunden
• Atmen mit Lippenbremse
• Zyanose, Husten
• Nasenflügelatmung
• Fremitus (Brustwandvibrationen)
• Einnehmen der "Kutscherstellung"

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Allgemeine Abwehrschwäche: durch infektiöse Vorerkrankungen, durch Mangelernährung, durch auszehrende Erkrankungen z.B. Karzinom, durch Immunsystemerkrankungen, durch Operationsbelastungen
• Sekretstau im Bronchialsystem: durch chronische Lungenerkrankungen, z.B. Bronchitis, Asthma bronchiale, durch Linksherzinsuffizienz, durch Schwächung des Hustenreflexes, z.B. bei Bewusstlosigkeit, Schmerzen
• Aspiration: durch Bewusstseinsstörungen, durch Schlucklähmungen, z.B. bei Apoplex
• Verminderte Lungenbelüftung: durch Schonatmung, z.B. bei Schmerzen, durch Bettlägerigkeit, durch Lähmungen, z.B. Hemiplegie, durch Bewusstseinsstörungen, durch Lungenerkrankungen
• Absteigende Infektionen aus Mund-, Nasen und Rachenraum: durch schlechte Mundpflege, durch Austrocknung der Schleimhäute, durch Störung der Mundflora, durch Infektionen der Schleimhäute, z.B. Soor

Risikogruppen:

• Bettlägerige Kunden
• Kunden mit mangelhaftem Ernährungszustand, Kachexie, Adipositas
• Bewusstseinsgetrübte, bewusstlose Kunden
• Kunden mit Infektionen
• Kunden mit Obstruktionen der Atemwege oder chronischen Lungenerkrankungen
• Verletzte, traumatisierte Kunden
• Desorientierte, wahrnehmungsgetrübte Kunden

Evaluation erfolgt:

• Täglich

Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 3

Prophylaxen

Kontrakturen

Problem:

• Verkürzung von Muskeln, Sehnen und Bändern, Schrumpfung der Gelenkkapsel, Verwachsungen an Gelenkflächen, verursacht durch Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken
• Eingeschränkte Mobilität bestimmter Körperteile / Gelenke
• Generelle Immobilität oder Inaktivität

Ziel:

• Kontrakturgefahr rechtzeitig erkennen
• Bewegungsradius der Gelenke erhalten
• Elastizität von Sehnen und Bändern erhalten
• Förderung der täglichen Mobilisierung, so lange wie möglich

Vorbereitung / Material:

• Lagerungshilfsmittel, wie Kissen, Handtuchrolle etc
• Ggf. Analgetika
• Gehhilfen, orthopädische Schuhe
• Esshilfen

Pflegerische Maßnahme:

• Durch aktive Bewegung Mobilität erhalten. Mobilisierung so lange wie möglich
• Gefährdete Gelenke werden bei jedem Lagerungswechsel sowie bei der direkten Pflege bewegt
• Bei der Lagerung ist auf die physiologische Mittelstellung der Gelenke zu achten
• Grundsätzlich mit beiden Händen arbeiten, die Gelenke dürfen nicht frei hängen, da dies zu einer Schädigung der Gelenkkapseln führen könnte
• Übungen wie Fußkreisen und Zehengreifen dienen gleichzeitig der Thromboseprophylaxe

Grundsatz:

• Nach Absprache mit dem Arzt sollte immer alles aktiv bewegt werden, was bewegt werden darf. Beim Durchbewegen der Gelenke, beim immobilen Kunden beginnend an den großen Gelenken alle Gelenke von proximal (rumpfwärts) nach distal (rumpfentfernt) durchbewegen

Hinweis:

• Bei Ruhigstellung von Gelenken nimmt die Muskelkraft um ca. 15 % pro Woche ab!

• Bei Spastik und Hemiplegie nicht anwenden:

Kein Griff unter die Achsel des Kunden der "Achselgriff" fördert die "schmerzhafte Schulter" Schmerzgrenze des Kunden bei jeder Übung akzeptieren, ggf. die Übungen beenden

• Ruckartige Bewegungen vermeiden
• Nachts: Füße entspannt lagern. Anspannung der Wadenmuskulatur verhindert den entspannten Schlaf
• Schulter beim Lagern immer nach vorne ziehen
• Zeitersparnis durch das Einbauen von Bewegungsübungen in die Arbeitsabläufe, wie z.B. Toilettengang, Lagerung zum Essen, Trinken etc

Zur Prophylaxe:

• Bewegungsübungen täglich, nach individuellen Möglichkeiten
• Aktivierung und Förderung der körpereigenen Ressourcen
• Spezielle Lagerungsformen einsetzen

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Kontrakturen verhindern und sichern damit Qualität. Vergleich von Fort und Rückschritten im Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
• Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderung und von Kontrakturen begünstigenden Erkrankungen

Pflegediagnose II / 3

Kontrakturen

Definition: Kontraktur = Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken, verursacht durch Muskelverkürzungen, Sehnen und Bänderverkürzung. Schrumpfung der Gelenkkapsel, sowie Verwachsungen an Gelenkflächen

Kennzeichen:

• Eingeschränkte Beweglichkeit
• Das Gelenk lässt sich nur unter Schmerzen bewegen
• Das Gelenk lässt sich nicht mehr vollständig bewegen, strecken, ab- oder adduzieren
• Zwangshaltung: Fixierung des Gelenks in einer Position
• Spastik
• Eingeschränkte Beweglichkeit durch Gips oder Schienenversorgung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Erkrankungen am Gelenk:

• Gelenkentzündungen, z.B. Gicht, rheumatische Erkrankungen
• Gelenkverschleiß, z. B. langjährige Adipositas, chronische Überlastung durch einseitige Arbeitsbelastung oder Sport
• Gelenkverletzungen, z. B. Distorsion, Luxation, Frakturen

Erkrankungen des Weichteilapparats:

• Muskelkrankheiten, z. B. Muskelrheuma, Kinderlähmung
• Bänder-, Sehnen-, Kapsel- und Muskelverletzungen, z.B. Riss, Überdehnung
• Bänder-, Sehnen-, Kapsel- und Muskelatrophie, z.B. Gefäßsklerose, Diabetes mellitus
• Arterielle Verschlusskrankheiten

Erkrankungen des Nervensystems:

• Apoplex
• Multiple Sklerose
• Morbus Parkinson
• Lähmungen
• Bewusstlosigkeit

Erkrankungen der Psyche:

• Depression
• Autismus (Kontaktstörung mit Rückzug auf die eigene Vorstellungs- und Gedankenwelt), (vorkommend bei Schizophrenie, Neurose oder Psychopathie)
• Katatonie (psych. Störung, bei der Störungen der Willkürmotorik im Vordergrund stehen)
• Antriebsminderung, z. B. bei hirnorganischem Psychosyndrom, Demenz
• Schonhaltung bei Schmerzen
• Therapeutische Ruhigstellung, z. B. Gips. Schienen
• Sedierung
• Fixierung
• Exsikkose
• Weichlagerung. z. B. zur Dekubitusprophylaxe

Risikogruppen:

• Bettlägerige Kunden
• Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen
• Kunden mit fehlender willentlicher Kontrolle über die Körperhaltung
• Ältere Kunden
• Kunden mit reduziertem, schlechtem Allgemeinzustand
• Inaktive, unkooperative Kunden

Evaluation erfolgt

• Täglich
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 4

Prophylaxen

Dekubitus

Problem:

• Von außen einwirkender Druck komprimiert, bzw. verschließt arterielle und venöse Blutgefäße
• Lagerungsänderung wird vom Kunden nicht selbstständig vorgenommen
• Scherkräfte, durch Reibung
• Aufgeweichte, Reizung und Mazeration der Haut. Mangelnde Ernährung der Haut, Austrocknung

Ziel:

• Regelmäßige Druckentlastung der gefährdeten Stellen
• Gleichmäßige Druckverteilung
• Intakte Haut, mit guter Hautdurchblutung
• Sicherung des Hautstoffwechsels

Entscheidend :

• Druckverweildauer: Zeit, während ein bestimmter Auflagedruck auf einen Hautbezirk einwirkt;

Auflagedruck:

• Ausmaß des Drucks von außen (Bettlagen, Rollstuhlsitz ...), von innen (Knochen, die direkt unter der Haut liegen)
• Vorbereitung /Material: Lagerungshilfsmittel, wie Kissen, Handtuchrolle, Hebematten ... Lagerungsprotokoll, Norton Skala, Fersenschoner, Watteverbände

Pflegerische Maßnahme:

Einer Dekubitusprophylaxe bedürfen alle Kunden die selbstständig und aus eigener Kraft nicht in der Lage sind ihre druckgefährdeten Stellen durch Lageveränderungen zu entlasten. Die beste Dekubitusprophylaxe ist die Mobilisation!

• Zur Bestimmung der Gefährdung - Anlegen der Nortonskala
• Pflegeplanerstellung und tägliche Evaluation
• Pflegediagnosenerstellung, siehe Standard II / 3
• Mobilität erhalten, nach Möglichkeit verbessern
• Grundsätzliche Beachtung der physiologischen Körperhaltung bei der betreffenden Lagerungsmethode Intervall des Lagerungswechsels hängt vom jeweiligen Hautzustand ab und muss kontinuierlich überprüft werden

Hinweis:

• Scherkräfte beim Lagern in jedem Fall verhindern, z. B. Nutzung von Gleitbrettern oder Ähnlichem
• Keine Weichlagerung - sie schränkt die Beweglichkeit zusätzlich ein und führt zur Minderung des Körpergefühls
• Optische und palpatorische Inspizierung der Haut mindestens 1 x pro Schicht
• Sorgfältige Dokumentation, bei Gefährdung täglich, ist unumgänglich
• Hautpflege nach Pflegeplan
• Ernährungs- und Flüssigkeitskontrollen bei gefährdeten Kunden
• Bei beginnenden Druckzeichen muss der betroffene Bezirk bis zum Abklingen druckfrei gelagert werden
• Fotodokumentation bei Hautveränderungen

Häufige Druckentlastung ist die beste Dekubitus Prophylaxe

Zur Prophylaxe:

• Bewegungsübungen täglich, nach individuellen Möglichkeiten
• Lagerungswechsel alle zwei Stunden
• Aktivierung und Förderung der körpereigenen Ressourcen
• Spezielle Lagerungsformen einsetzen, Bobath, Kinästhetik
• Mehrmals täglich Inspektion der Haut
• Vorgehen lt. Pflegeplan, Evaluation täglich

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Dekubitalgeschwüre verhindern und sichern damit Qualität
• Vergleich von Fort und Rückschritten im Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
• Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderungen und von Dekubitus
• begünstigenden Situationen und Erkrankungen

Pflegediagnose II / 4

Dekubitus

Definition:

• Dekubitus = Durch äußere Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen und lokaler Ischämie hervorgerufene trophische Störung von Geweben mit Nekrosen, Mazerationen, evtl. Infektionen

Kennzeichen:

• Stadium 1: Rötung, die auch bei Druckentlastung nicht zurückgeht; intakte Haut; Schädigung tiefer liegender Gewebeschichten;
• Stadium II: Rötung, kleine Hautulzerationen, die oberflächig wie Abschürfungen, Blasen oder einfache Kratzer erscheinen
• Stadium III: Tiefe Ulzeration mit Sezernierung nach außen, ohne Nekrosebildung. Hautschädigung bis an die Faszie, evtl. Nekrose des subkutanen Gewebes
• Mit oder ohne Unterhöhlung des umliegenden Gewebes
• Stadium IV: Tiefe Ulzeration, Nekrosen, Schädigung der Muskulatur, der Knochen und der umliegenden Strukturen, der Sehnen oder Gelenkkapseln
• Zusätzliche Unterhöhlungen des umliegenden Gewebes mit Fistel und Taschenbildung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Langanhaltende Druckeinwirkung
• Scherkraftverletzungen
• Reibung
• lmmobilität
• Inkontinenz
• Ernährungsstörungen, Protein, Vitamin C-Mangel
• Sensor-motorische Einschränkungen
• Starkes Schwitzen
• Dehydratation, Exsikkose, durch mangelnde Flüssigkeitszufuhr
• Lähmungen, Hemiparesen
• Psychische Einschränkungen, wie Depression, Bewusstseinstrübung
• Fehlende Sensibilität der Haut, Altershaut

Druckgefährdete Körperregionen:

In Rückenlage:

• Kopf, Ohren, Ellenbogen, Schulterblatt, Dornfortsätze, Steißbein, Sitzbeinhöcker, Kreuzbein und Fersen;
• 90° Seitenlage: Besonders hohes Risiko! Ohren und Jochbeinknochen, seitliche Rippenanteile vorderer Beckenkamm, Kniegelenk innen und außen, Wadenbein, Trochantermajor, äußerer Fußknöchel

In Bauchlage:

• Stirn und Beckenknochen, Rippenbögen, Schultergelenk, Kniescheibe, Schienbein, Zehen;

Im Sitzen:

• Sitzbeinhöcker
• 30° Lagerung: Ohr, Schulter, Ellenbogen, seitliche Rippenanteile, Kniegelenk

Risikogruppen:

• Immobile Kunden
• Ältere Kunden
• Abwehrgeschwächte Kunden
• Adipöse, kachektische Kunden
• Fiebrige Kunden

Evaluation erfolgt:

• Täglich
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 5

Prophylaxen

Thrombose

Problem:

• Behinderter oder verlangsamter Blutrückfluss im Bereich der unteren Extremitäten = Thrombosegefährdung. Thrombose = Blutgerinnung mit Blutpfropfbildung. Häufig Oberschenkel und Beckenvenen; Immobilität oder eingeschränkte Mobilität

Veränderungen in der Fließeigenschaft des Blutes, wie z.B. Dehydratation bei starkem Schwitzen, Fieber oder eingeschränkter Flüssigkeitszufuhr

Ziel:

• Steigerung der Fließgeschwindigkeit im venösen Rückfluss, Vermeidung eines Rückstaus
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Muskelpumpeneinsatz durch Mobilisation

Vorbereitung / Material:

• Antithrombosestrümpfe, wenn keine Kontraindikation besteht
• Zur Hautpflege ätherische Emulsion
• Nach ärztlicher Anordnung Antikoagulantien
• Lagerungsmaterial

Pflegerische Maßnahme:

• So oft wie möglich Kunden mobilisieren, Gehübungen, Liegen und Gehen dem Sitzen und Stehen vorziehen!
• Beine leicht erhöht (20-30°C) lagern. Kein Überkreuzen der Beine!
• Antithrombosestrümpfe, angepasst in der Größe und nach ärztlicher Anordnung
• Beine wickeln. Auf ausreichende Flüssigkeitsaufnahme achten!

Gymnastische Übungen wie:

• Zehengymnastik Beugen und Strecken
• Fußgymnastik - Fußkreisen, Druck auf die Fußsohlen (gegen etwas treten lassen)
• Beingymnastik - "Radfahren", "Brücke bauen"

• Venenpflege durch kalte Güsse; Sohlendruck durch Bettkiste oder Fußstütze erzeugen;
• ( ACHTUNG: Nicht bei Kunden mit Apoplex oder spastischen Lähmungen, hier Fuß und Unterschenkel mit weichen Kissen 90 stabilisieren)
• Im Sitzen, vor allem auch im Rollstuhl auf gute Auflage beider Beine am Boden achten, Beine nicht baumeln lassen
• Atemübungen - Förderung des venösen Rückflusses

Hinweis

• : - Vor dem Anziehen der Antithrombosestrümpfe Beine mind. 30 Min. erhöht lagern

Kontraindikationen:

• Kompression bei massiven Beinödemen, bei arteriellen Durchblutungsstörungen, schwerer Herzinsuffizienz. Fußsohlendruck (gegen Widerstand) bei Thrombose oder Verdacht auf Thrombose

• Förderung des Rückstroms des Blutes durch die Anspannung, vor allem der Wadenmuskulatur. -Muskel-Venenpumpe

• Positive Auswirkung haben Nikotinverzicht und Einhaltung des Normalgewichts

• Tiefe Atmung wirkt kreislaufanregend und nimmt dadurch Einfluss auf die Fließgeschwindigkeit des Blutes. Einatmung führt zur Vergrößerung der Lunge, bei gleichzeitiger Verschiebung des Zwerchfells nach unten, dadurch entsteht eine Sogwirkung auf die Bauchraumvenen

• Hydrotherapien (z.B. Kneippsche Güsse) erhöhen den Tonus

• Achtung: Angepasste Stützstrümpfe sind zum Stehen und Laufen konzipiert. In Ruhe ist die Kompression zu hoch. Achtung bei Rollstuhlfahrern, bzw. Kunden, die viel sitzen

• Bei sehr dicken Beinen, besser wickeln

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Thrombose verhindern
• Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen, nach Absprache mit Kunden
• Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Pflegediagnose II / 5

Thrombose

Definition:

• Es handelt sich um eine lokalisierte Blutgerinnselbildung durch intravitale Blutgerinnung in Venen oder Arterien. Die größte Gefahr ist die daraus entstehende Lungenembolie

Kennzeichen:

• Anschwellung von Oberschenkel oder Wade
• Schmerzempfinden, je nach Lokalisation:
• Oberschenkelinnenseite
• Überstreckungsschmerz Kniekehle
• Druckschmerz der Fußsohle
• Druckschmerz hinter den Fußknöcheln
• Druckschmerz entlang der Vena Saphena
• Schweregefühl in den Beinen
• Spannungsgefühl der Haut
• Rötung im Verlauf der betreffenden Vene

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Ursachen nach Rudolf Virchow (1821-1902): = Virchow-Tiras

• Verlangsamung der Blutströmung
• Schäden der Gefäßinnenwand
• Erhöhte Gerinnungsneigung
• Immobilität
• Ausmaß der physischen Aktivität
• Ernährungszustand
• Flüssigkeitszufuhr
• Gefäßveränderungen
• Alter
• Ruhigstellung der Extremität, z.B. Gipsschienenbehandlung, Lähmungen, Schonhaltung
• Orale Antikonzeption
• Nikotingenuss
• Dehydratation durch z.B. Fieber, Schwitzen etc
• Herzinsuffizienz
• Varikosis
• Verletzungen, Operationen, Skleroserungen, Venenentzündungen

Risikogruppen:

• Immobile Kunden
• Ältere Kunden
• Adipöse, kachektische Kunden
• Fiebrige Kunden
• Kunden mit bereits abgelaufenen Thrombosen
• Kunden mit Stoffwechselerkrankungen

Evaluation erfolgt:

• Täglich
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 6

Prophylaxen

Dehydratation

Problem:

• Gefahr der Entstehung eines Defizits im Wasser und Elektrolythaushalt. Dies hat die Austrocknung des Körpers zur Folge
• Neben Sturzverletzungen zählt die Exsikkose zu den häufigsten Gründen für eine Krankenhauseinweisung

Ziel:

• Flüssigkeitsaufnahme steht im Gleichgewicht mit Ausscheidung
• Kunden nimmt ausreichend Flüssigkeit zu sich
• Komplikationen vermeiden durch den rechtzeitigen Einsatz prophylaktischer Maßnahmen

Vorbereitung / Material:

• Trinkhilfen, Strohhalm, Trinkhilfen mit Ventil
• Trinkhilfen mit Griffvorrichtung
• Individuelle Trinkgefäße (Lieblingstasse etc.)
• Spezielle Trinkvorrichtungen (z. B. für querschnittsgelähmte Kunden)
• Einmaispritze, Pipetten

Pflegerische Maßnahme:

• Kunden immer wieder zum Trinken auffordern
• Vorlieben, bei angebotenen Getränken berücksichtigen
• Getränke in Reichweite des Kunden stellen
• Trinken nach Möglichkeit in bequemer, sitzender Position
• Pro Schicht Kontrolle der aufgenommenen / zugeführten Flüssigkeit
• Schriftliche Ein- und Ausfuhr Kontrolle

Hinweis:

• Zu beachten sind Wasser und Elektrolytverlust bei Erbrechen, Diarrhö, Fieber
• Verbrennungen Verbrühungen, Diuretikagabe, Laxantiengabe / Abusus, Diabetes insipidus (Hypophysentumor)
• Lähmungen wie Hemiplegie oder FaziaIislähmung, Schluckstörungen, Sehbehinderungen erfordern spezielle Unterstützung vom Pflegepersonal
• Zu beachten sind Ödembildungen - bei mobilen Kunden zuerst an den Füßen, da dort der Venendruck am höchsten ist
• Schnabelbecher nur einsetzen, wenn diese Möglichkeit von Kunden akzeptiert wird
• Auf Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen achten
• Bei Getränkereichung auf gleiche Sitzhöhe von Kunden und Pflegeperson achten
• Inhalte der verschiedenen Flüssigkeitsbehälter müssen exakt bekannt sein z. B
• Tasse: 150 ml, Kaffeetopf: 200 ml, Glas: 200 ml, Schnabelbecher: 200 ml
• Suppentasse:180-200ml, Kännchen: 250 ml
• Invasive Interventionen als letzte Möglichkeit, nach Beratung im Pflegeteam, mit dem Hausarzt, dem Kunden und Angehörigen z.B. intravenöse Gabe (Infusion) oder das Legen einer PEG-­Sonde

Nachsorge:

• Nach der Getränkereichung, evtl. Mundspülung vornehmen
• Frisches Getränk in Reichweite bereitstellen
• Bequeme Lagerung des Kunden überprüfen, Rufanlage in Reichweite anbringen
• Dokumentation der aufgenommenen Flüssigkeitsmenge

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Dehydrierung verhindern und sichern damit Qualität
• Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen, nach Absprache mit Kunden. Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Pflegediagnose II / 6

Dehydrierung

Definition:

• Defizit im Wasser und Elektrolythaushalt, mit der Folge der Austrocknung des Körpers

Kennzeichen:

• Stehende Hautfalten, Pergamenthaut
• Trockene, belegte Zunge
• Allgemeines Unwohlsein
• Eintrübung des Bewusstseins
• Verwirrtheit
• Antriebsarmut, Konzentrationsschwäche
• Appetitlosigkeit
• Obstipation
• Allgemeine Abwehrschwäche

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Flüssigkeitsmenge
• Ernährungszustand

Zusatzerkrankungen wie:

• Erbrechen, Diarrhö
• Fiebrige Infekte
• Verbrennungen, Verbrühungen
• Diabetes insipitus (Hypophysentumor)
• Laxantienabusus
• Diuretikagabe

Einschränkung der Selbstständigkeit durch:

• Hemiplegie oder Fazialislähmung
• Bewusstseinstrübung
• Schluckstörungen
• Sehbehinderung
• Apraxie (Aufforderung kann nicht umgesetzt werden)
• Lebensgewohnheiten (vor allem Frauen trinken allgemein zu wenig)
• Ethische Einstellung

Risikogruppen:

• Immobile oder in ihrer Mobilität eingeschränkte Kunden
• Ältere Kunden
• Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen
• Fiebrige Kunden

Evaluation erfolgt:

• Nach Bedarf, spätestens nach 4 Wochen. Dokumentation auf gesonderten Ein- und Ausfuhrplänen
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 7

Prophylaxen

Infektionen

Problem:

• Infektionen werden durch Bakterien, Viren oder Pilze hervorgerufen
• Das Nichteinhalten von Hygienemaßnahmen kann lebensbedrohliche Auswirkungen haben
• Bei älteren Kunden ist die Haut für Infektionen anfälliger

Ziel:

• Aseptisches Arbeiten ist Infektionsprophylaxe
• Infektionskrankheiten verhindern, Schutzvorkehrungen treffen. Kontaminationen verhindern
• Einhaltung rechtlicher Vorschriften, Hygieneplanerstellung, Verwendung von Einmalartikel und Schutzkleidung
• Die fachgerechte Desinfektion soll krankheitserregende Keime abtöten und Infektionsketten durchbrechen

Vorbereitung / Material:

• Desinfektionsmittel zur Händedesinfektion
• Instrumentendesinfektion
• Flächendesinfektion
• Hautdesinfektion
• Hygienepläne
• Material individuell abhängig von der jeweiligen Maßnahme

Pflegerische Maßnahme:

• Gezielte Schutzmaßnahmen sollen endogene und exogene Infektionen verhindern
• Schutzmaßnahmen vor allem bei abwehrgeschwächten und älteren Kunden
• Erster Übertragungsweg sind die Hände! Händewaschen und Händedesinfizieren haben für das Pflegepersonal sowie für den Kunden große Wichtigkeit
• Kunden müssen vom Pflegepersonal auf mögliche Gefahren aufmerksam gemacht werden
• Die Berufskleidung / Schutzkleidung schützt vor Kontamination
• Einmalschürzen müssen unmittelbar nach Gebrauch entsorgt werden
• Zusätzliche Infektionsquellen gehen von langen Fingernägeln, Nagellack und Fingerschmuck aus
• Einwirkzeiten müssen lt. Hygieneplänen und Anwenderhinweisen unbedingt beachtet und eingehalten werden

Hinweis:

• Bei PEG-Verbänden und / oder suprapubischen Kathetern ist die Verwendung von Set-Systemen und die No-Touch-Technik zu bevorzugen
• Bei der Entleerung von Urinbeuteln Schutzhandschuhe tragen
• Unterscheidung zwischen laufender und Schlussdesinfektion
• Unterweisungen des Personals über Dosierung, Handhabung von Desinfektionsmitteln und Hygienemaßnahmen müssen fortlaufend erfolgen
• Infektionsschutzgesetz und Infektionsprävention müssen beachtet werden
• Vergiftungsgefahr! Desinfektionsmittel sicher aufbewahren
• Erst Versorgung aseptischer Wunden, vor septischen Wunden
• Desinfektionsmittel nicht mit Reinigungsmitteln vermischen, dies könnte ihre Wirksamkeit beeinflussen

Nachsorge:

• Je nach durchgeführter Tätigkeit
• Richtlinienbeachtung bei kontaminierten Materialien
• Hygiene- und Desinfektionspläne beachten und einhalten
• Dokumentation

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Infektionen vermeiden und minimieren und sichern damit Qualität. Die Festlegung, Umsetzung, Einhaltung und kontinuierliche Kontrolle der Hygienemaßnahmen ist Voraussetzung
• Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen
• Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung
  

Pflegediagnose II / 7

Infektionen

Definition:

Endogene Infektionen:

• Verschleppung körpereigener Keime von einer Körperregion in die andere

Exogene Infektionen:

• Keimübertragung vom Pflegepersonal auf Kunden, entstanden durch unsachgemäß oder mangelhaft durch geführte Hygienemaßnahmen. Dies hat für examinierte Pflegekräfte bei nachgewiesenen Pflegefehlern nicht nur zivilrechtliche, sondern auch strafrechtliche Verfolgung zur Folge

Kennzeichen:

Infektionen

Risikofaktoren:

• Gewebezerstörungen, durch chirurgische Eingriffe, Bissverletzungen, Verbrennungen etc., die das Eindringen von Erregern erleichtern
• Hautschädigungen (Dekubitus)
• Stase (stehen) von Körperflüssigkeiten oder Sekreten (Lungenödem, Nebenhöhleneiterung etc.)
• Immunsuppression (z.B. Chemotherapie, Steroidetherapie, Stress)
• Mangelernährung
• Erhöhte Exposition
• Leukopenie (nach Bestrahlung, Chemotherapie)
• Kachexie
• Chronische Krankheiten, mit geschwächtem Allgemeinzustand
• Veränderung der normalen Körperflora durch Antibiotika, Antimykotika, Virostatika
• Immunitätsdefekte
• Hautfalten (feuchte, dunkle, warme Kammern)
• Verminderte Bewegung der Flimmerhärchen (chronische Bronchitiden)
• Veränderter pH-Wert im Sekret
• Unterdrückte Entzündungszeichen / -reaktionen
• Hyperglykämie
• Verminderter Hämoglobin- und Sauerstofftransport
• Ungenügende Hygienepläne, -maßnahmen
• Ungenügendes Risikomanagement
• Ungenügendes Wissen um die Ausbreitung pathogener Erreger

Risikogruppen:

• Prinzipiell alle Kunden, die pflegerische Leistungen erhalten
• Abwehrgeschwächte Kunden im Besonderen
• Kunden mit oben genannten Grund- und / oder Zusatzerkrankungen

Evaluation erfolgt:

Bei jeder Veränderung

Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 8

Prophylaxen

Sturzprophylaxe

Problem:

Komplexe Risikofaktoren!

Sturzgefahr wird beeinflusst durch endogene und exogene Faktoren und Ursachen

Endogen:

• Osteoporose, Diabetes mellitus Typ I und II, Blutdruckabfall, Durchblutungsstörungen, Dehydratation, 02-Mangel, Morbus Parkinson (stoppender, kleinschrittiger Gang), Bandscheibenverschleiß, alkoholische Neuropathien, Depressionen etc., Bettruhe über mehrere Tage

Exogen:

• schlechte Lichtverhältnisse, nasse, spiegelnde Böden, Bodenerhebungen oder -unebenheiten, rutschige Beläge vor allem im Nasszellenbereich, hohe Betten, lange oder ein- und beengende Bekleidung, Bettgitter, Fixierungsmaßnahmen, bestimmte Medikamententherapien

Typische Verletzung nach Stürzen:

• Oberschenkelhalsfrakturen
• Kopfverletzungen
• Schlüsselbeinfrakturen
• Oberarm- und Schulterfrakturen
• Rippenbrüche

Nach Stürzen eingetretene Unsicherheit und Angst tragen förderlich zu Immobilität und erneut auftretenden Stürzen bei

Ziel:

• Stürzen vorbeugen
• Wo nötig, Kunden erforderliche Hilfestellung und Hilfsmittel geben, um Sicherheit bei der Bewegung zu erreichen. Durch Anleitung und Einübung Risikominimierung
• Erhaltung und Wiedergewinnung der sicheren Mobilität
• Durch Erreichen der Selbstständigkeit und Bewegungsunabhängigkeit Steigerung der Lebensqualität und somit Sicherheit

Vorbereitung / Material:

• Hilfsmittel, nach individuellem Bedarf
• Halte- und Sitzmöglichkeiten da schaffen, wo sie vom Kunden benötigt werden
• Hilfsmittel, Pflegebetten etc. auf die erforderliche Höhe einstellen

Pflegerische Maßnahme:

• Orientierungshilfen, Hilfsmittel etc. nach Bedarf bereitstellen
• Kunden müssen genauestens über die Gebrauchstechnik und Anwendung der Hilfsmittel unterrichtet werden
• Bewegungsfreiheit möglichst uneingeschränkt gewährleisten (Kleidung, Räumlichkeiten)
• Unter Anleitung und in regelmäßigen Abständen durchgeführte Geh- und Bewegungsübungen
• Erstellung eines genauen Pflegeplans über den Verlauf der geplanten Mobilisation, pro Schicht
• Mitarbeit von Krankengymnasten und Ergotherapeuten

Hinweis:

• Copingstrategien (Bewältigungsverhalten) in die Pflegeplanung aufnehmen
• Genaue Ressourcenermittlung

Wichtig:

• ausreichende Beleuchtungs- und Lichtverhältnisse, für Kunden leicht zugänglich machen
• Stolperfallen beseitigen und ausschließen
• Bei unsicherem Gehen für Halte- und Sitzmöglichkeiten beim Gehen sorgen
• Sehvermögen kontrollieren und Sehhilfen veranlassen
• Intakte Hilfsmittel! (Defekte, nur teileinsetzbare Hilfsmittel schaden mehr als sie nutzen. Hierzu gehört auch eine "verschmutzte Brille")
• Schmerzzustände und Demenzerkrankungen können einen sicheren Gang sehr stark beeinträchtigen

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Stürze vermeiden oder minimieren und sichern damit Qualität
• Individuelle Einschätzung des Risikos und daraus resultierende, geeignete Maßnahmen. Einsatz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Standard II / 9

Prophylaxen

Soor und Parotitis

Problem:

• Bakterienbildung in der Mundhöhle durch mangelnde Kautätigkeit und ungenügende Speichelbildung
• Durch verminderte Abwehrkraft entsteht Mundsoor
• Grundsätzlich hohe Gefahr einer Parotitisentzündung und Soorbildung besteht bei oraler Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz, beim Liegen von Magen- oder PEG-Sonden und bei der Verabreichung passierter Kost

Ziel:

• Erhaltung einer intakten Mundflora, auch bei oraler Karenz
• Erhaltung einer intakten Funktion von Mundschleimhaut, Zahnfleisch, Zähnen / Ektoprothesen, Zunge und Lippen, auch bei oraler Karenz
• Vermeidung von Sekundärinfektionen

Vorbereitung / Material:

Siehe Standard I / 3 / 4 Mundpflege

Pflegerische Maßnahme:

• Tägliche Inspektion der Mundhöhle: Normaler Befund:
• Lippen: geschmeidig, feucht, rosa intakt
• Zunge: geschmeidig, feucht, rosa, normal belegt, intakt
• Mukosa: geschmeidig, feucht; rosa, intakt
• Gingiva: straff, feucht; rosa, intakt
• Zähne: glänzend, fester Sitz, intakt
• Zahnprothese: vollständig sitzt fest
• Speichel: dünnflüssig, ausreichender Fluss

Pathologisch:

• Lippen: trocken, spröde, aufgesprungen, Rhagaden, blass, blau, stark gerötet, geschwollen, Bläschenbildung
• Zunge: trocken, geschwollen, stark gerötet, Beläge: leicht, dick, weißlich, gelb, braun, Aphthen, Borken, Furchen
• Mukosa: trocken, geschwollen, Beläge: dick, leicht; weißlich, gelb, braun, Aphthen, Ulzerationen, stark gerötet
• Gingiva: trocken, geschwollen, blass, schmerzhaft, stark gerötet, Blutung, Ulzerationen, Zahnfleischschwund
• Zähne: Karies, stumpf: locker sitzend spitze / scharfe Kanten
• Zahnprothese: locker, schief sitzend, Druckstellen, abgebrochene Teile
• Speichel: zähflüssig, viskös, vermehrter oder reduzierter Speichelfluss, kein Speichel vorhanden
• Bei intakter Mundschleimhaut kann die Mundhöhle, mit einer vom Kunden tolerierten Flüssigkeit (z.B. Kamille, Fenchel) ausgewischt werden

Speichelfluss anregende Maßnahmen:

• Lieblingsgericht beschreiben lassen
• Lieblingsbonbons lutschen lassen
• Nach Möglichkeit Kauen von: Brotrinde, Zwieback, Keksen, Salzstangen, Trockenobst, Nüssen
• Tee mit Zitrone, mehrmals täglich Mundspülung
• Erhöhte Trinkmenge 2-3 lt., keine schleimenden Nahrungsmittel, wie z.B. Milch
• Massage, durch kreisende Bewegungen auf der Wange, in Höhe des Kiefergelenks
• Lippenpflege nach Bedarf

Hinweis: Regelmäßige Zahnarztkontrollen mit Dokumentation

Bei Kunden nach Apoplex nach jeder Mahlzeit Backentaschen Inspektion

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Soor und Parotitis vermeiden oder minimieren und sichern damit Qualität. Individuelle Risikoeinschätzung und Dokumentation im Pflegeplan. Ein satz der Pflegediagnose zur Risikominimierung

Pflegediagnose II / 9

Soor und Parotitis

Definition:

• Soor = Sammelbezeichnung für Infektionen durch Sprosspilze der Gattung Candida
• Parotitis = eitrige Entzündung der Ohrspeicheldrüse, Erreger: Streptococcus Gruppe A, Staphylo-coccus

Kennzeichen:

Parotitis:

• Schwellung und Rötung im Bereich der Ohrspeicheldrüse
• Eiterbildung, manchmal in Abszessform
• Eiterentleerung aus dem Ausführungsgang der Ohrspeicheldrüse
• Stark verminderte oder eingestellte Speichelbildung
• Schmerzen, evtl. Fieber
• Erschwertes Kauen, erschwertes Öffnen des Mundes bis zur Kiefersperre
• Leicht abstehendes Ohrläppchen
• Die Glandula Parotis befindet sich vor der Ohrmuschel und dem äußeren Gehörgang. Sie mündet in Höhe des zweiten oberen Backenzahnes in den Mundvorhof. Die Drüsen produzieren bei normaler Kautätigkeit bis zu 1500 ml Speichel pro Tag

Soor:

• weißliche, stippchen- bis flächenförmige Beläge
• Ausbreitung auf Speise und Luftröhre möglich
• Schmerzen
• Candida-Mykosen können auch innere Organe befallen!

Risikofaktoren:

• Abwehrschwäche
• Diabetes mellitus
• Aids
• Antibiotika-, Kortikoid- und Zytostatikagabe
• Bestrahlungstherapien
• Orale Nahrungs- und / oder Flüssigkeitskarenz
• Ungenügende Zahnpflege, vor allem bei liegendem Magen oder PEG-Sonden
• Passierte Kost (Kautätigkeit wird komplett eingestellt)
• Mangelnde Kautätigkeit
• Verwendung von reizendem Mundwasser

Risikogruppen:

• Ältere Menschen
• Kunden mit Apraxie
• Kunden mit oben genannten Grund- und / oder Zusatzerkrankungen

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 10

Prophylaxen

Obstipation

Problem:

• Harte, unregelmäßige Stuhlentleerung (=Defäkation), Stuhlverstopfung (=Obstipation)

Ursachen:

• Psychisch: Funktionell:
• Veränderung der gewohnten Umgebung Missbrauch von Laxantien
• Veränderung der Essgewohnheiten Dehydratation durch mangelndes Durstgefühl
• Tagesrhythmusveränderungen Bewegungsmangel, Bettlägerigkeit
• Schamgefühl, keine genügende Intimsphäre Eingeschränktes Kauen, z.B. durch schlecht
• Eingeschränkte Trinkmenge aufgrund der Angst sitzende Zahnprothesen
• des Kunden, zu oft zur Toilette zu müssen Reduzierung der Verdauungssaftproduktion im
• Unterdrückung des Entleerungsreizes Magen
• Bei Morbus Parkinson, Demenz, Wachkoma, Diabetes, Depression
• Chronische Psychose
• Einnahme bestimmter Medikamente:
• Antihypertonika, Schlafmittel, Schmerzmittel
• Diuretika, Psychopharmaka

Ziel:

• Regelmäßiger, weicher Stuhlgang, keine künstliche Provokation der Stuhlentleerung
• Schmerzfreier Stuhlgang. Abgang von Darmgasen
• Opstipationsgefährdung wird frühzeitig erkannt, Entstehungsursachen sind beseitigt oder minimiert

Vorbereitung / Material:

• Toilette (b. Bed. temperiert)
• Toilettenstuhl, Toilettenschüssel
• Stethoskop
• Nach ärztlicher Anordnung rektale oder orale Laxantien
• Materialien für Einlauf nach ärztlicher Anordnung

Pflegerische Maßnahme:

• Täglich Bewegungsübungen durchführen
• Ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung, großes Flüssigkeitsangebot, vor dem Frühstück nüchtern 1 Glas Mineralwasser, Sauerkrautsaft, Buttermilch oder Ähnliches anbieten
• Trockenobst, Leinsamen, Weizenkleie in Jogurt etc. anbieten
• Blähende Speisen meiden
• Ein / Ausfuhrkontrolle
• Intimsphäre wahren und ermöglichen
• Feucht-warme Wickel bei Schmerzen
• Laxantiengabe nur auf ärztliche Anordnung
• Ggf. warme Bäder
• Feste Zeiten für die Stuhlentleerung vorsehen

Hinweis :

• Grundsätzlich Stuhlgang eher von "unten" (Klysma, Zäpfchen) fördern als von "oben" (Tabletten)
• Obstipation begünstigt Harninkontinenzprobleme
• Jedes Medikament und jeder Einlauf müssen vom Arzt verordnet werden
• Mangelnde / fehlende Darmmotorik bei Nervenschädigungen und Querschnittslähmung
• Bei Rauchern kann eine Tasse Kaffee und / oder 1 Zigarette unterstützend wirken
• Info: In Deutschland wurden 1994 260 Mio. DM für Laxantien ausgegeben

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Obstipation vermeiden oder minimieren und sichern damit Qualität
• Individuelle Einschätzung und Dokumentation im Pflegeplan
• Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung des Prophylaxeeinsatzes

Pflegediagnose II / 10

Obstipation

Definition:

• Ein regelmäßig auftretender, nicht pathologisch bedingter Zustand, der mit harten, trockenen oder fehlenden Stuhlausscheidungen einher geht
• Obstipation ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Symptom, welches bei verschiedensten Erkrankungen und Situationen auftreten kann

Kennzeichen:

• Harte, trockene Stuhlentleerung, ausbleibende Defäkation über Tage
• Schmerzhafte Defäkation
• Äußerung über Völlegefühl, abdominal oder rektal
• Abdominelles Druckgefühl bis Druckschmerz
• Gebrauch von Laxantien
• Kopfschmerzen
• Abdominelle Krämpfe
• Palpierbare Masse
• Übelkeit
• Rückenschmerzen
• Mangelnde Bauchpresse
• Blähungen
• Störungen der Darmpassage:
• a) mechanisches Hindernis = mechanischer Ileus
• b) Darmlähmung = paralytischer Ileus

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Ballaststoffarme Kost
• Geringe Flüssigkeitsaufnahme
• Körperliche Bewegungseinschränkung, Immobilität
• Fehlende Regelmäßigkeit bezüglich des Defäkationszeitpunktes
• Regelmäßige Anwendung von Einläufen, Laxantien, Abusus
• Bestimmte medikamentöse Therapien (Opiate, Antidepressiva, Beruhigungsmittel, Antazida, Eisenpräparate, Atropin)
• Nervenschädigung (Querschnitt)
• Schleimhautschädigungen durch regelmäßige Einnahme von pharmazeutischen, sowie natürlichen Abführmitteln

Abführtees und Laxantia können bei regelmäßiger Einnahme zu Elektrolytverlusten. Herzrhythmusstörungen und zur Exsikkose fuhren!

Risikogruppen:

• Ältere Menschen
• Kunden mit Mobilitätseinschränkungen
• Kunden mit oben genannten Grund- und / oder Zusatzerkrankungen

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard II / 11

Prophylaxen

Intertrigo

Problem:

Intertrigo

• Wundsein bzw. Wundreiben
• Es handelt sich um rote, juckende und nässende Hautdefekte in Hautfalten. Gefährdung dort, wo Haut auf Haut liegt, z.B. unter den Brüsten, in Bauchfalten, in der Leiste, an den Innenseiten der Oberschenkel, in der Analfalte, in der Dammregion
• Es besteht die Gefahr der zusätzlichen Bakterien- und Soorinfektion

Ziel:

• Die Intertrigogefahr wird frühzeitig erkannt
• Risikofaktoren sind ausgeschaltet oder minimiert
• Kunde kennt die Entstehungsursachen und ist informiert und motiviert aktiv an der Vermeidung mitzuwirken
• Mobilität erhalten und fördern

Vorbereitung / Material:

• Hautschonende Reinigungsmittel und Hautpflegemittel
• Leinen- oder Baumwollstreifen
• Gute Kunden Information über beeinflussende Faktoren

Pflegerische Maßnahme:

• Auswahl der richtigen Hautpflege und -reinigungsmittel Verträglichkeit überprüfen
• Hautatmung unterstützen:

Bekleidung:

• atmungsaktiv, z.B. Unterwäsche, BH und Nachtbekleidung aus Baumwollgewebe bevorzugen
• Keine Bekleidung aus Synthetikgewebe
• Unterwäsche täglich wechseln, bei starkem Schwitzen öfter
• Bei Inkontinenz: Einlagen ohne Plastikfolie, häufiger Wechsel der Einlagen, Toilettentraining intensivieren
• Hautfalten trocken halten - es darf nicht Haut auf Haut liegen!
• In Hautfalten, Bauchfalten saugfähige Baumwoll- oder Leinenstreifen legen

ACHTUNG:

• Mulltupfer oder -kompressen, -streifen sind für empfindliche Haut zu rau!
• Optimierung der Hautpflege durch
• kühle Abwaschung zur Reduzierung des Körperschweißes und Anregung der Hautdurchblutung
• Seife oder andere Reinigungsprodukte nur bei grober Verunreinigung benutzen, ggf. PH-neutrale, alkalifreie Seife benutzen
• nach Möglichkeit nur mit Wasser waschen
• sorgfältig abtrocknen - nicht reiben - tupfen - weiches Handtuch benutzen
• Hautschutz durch Wasser in Öl Emulsionen zur Rückfettung bei trockener Haut
• kein Deodorant oder Parfum benutzen

Beim Lagewechsel:

• Gefährdete Regionen der Luft aussetzen! In Seitenlage Kissen zwischen Oberschenkel und Knie legen. In Rückenlage Beine gespreizt lagern

Zur Prophylaxe:

• Mobilitätserhaltung in höchstmöglichem Maß
• Gute Hautatmung
• Aktualisierung der Kenntnisse bei Pflegepersonen und Kunden

Qualitätssicherung:

• Prophylaktische Maßnahmen können Intertrigo verhindern und sichern damit Qualität
• Vergleich von Fort und Rückschritten mit dem Pflegeplan (Soll-, Ist- Zustand)
• Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderungen

Autor: Aart Rietdijk

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