Autor: Aart Rietdjk

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Teil 1 / Teil 2 / Teil 3

Qualitätsmanagement Handbuch

Konzept eines Qualitätshandbuches

Inhalte:

Kapitel I: Grundpflege inkl. Ausscheidungen und Ernährung ............................................ ab Seite 2

Kapitel II: Prophylaxen ........................................................................................................ ab Seite 31

Kapitel III: Indirekte Pflege inkl. Notfallintervention .............................................................. ab Seite 52

Kapitel IV: Problematik gerontopsychiatrischer Betreuungsformen ................................... ab Seite 66

Standard I / 1

Haut- und Körperpflege

Ganzkörperwaschung im Bett

Problem:

• Bettlägerige Kunden, die ihre Hautreinigung und Hautpflege nicht oder nur in kleinen Teilbereichen selbst durchführen können

Ziel:

• Saubere, geschmeidige, intakte Haut. Steigerung des Selbstwertgefühls, der Körperorientierung und der Körperwahrnehmung. Aktivierung individueller Ressourcen

Vorbereitung/Material:

• Information über besondere Gewohnheiten des Kunden einholen (Dokumentationssystem, Pflegeprozessplanung)

Für Waschung:

• Waschschüssel, sanfte PH-neutrale Waschseife, Hautpflegemittel nach Wunsch, Waschlappen, Einmalwaschlappen, Handtuch, frische Wäsche

Für Mund- und Zahnpflege:

• Zahnbecher, Nierenschale, Zahnpasta, ggf. Prothesenreiniger, Mundwasser, Lippenbalsam etc

Für Haarpflege / Rasur:

• Bürste, Kamm, Rasierapparat, ggf. Utensilien zur Nassrasur, individuelle Pflegeartikel, evtl. Kosmetika
• Für Prophylaxen und Lagerung:
• Materialien nach Bedarf und betreffendem Pflegestandard

Pflegerische Maßnahme:

• Pro Waschung Handtuch, Waschlappen, Intimbereich ausgenommen, verwenden und danach verwerfen. Bett in Arbeitshöhe bringen
• Zuerst Gesicht und Augen, mit klarem Wasser waschen. Augen, dem Tränenfluss folgend, von außen nach innen. Weiter vom Kopf bis zu den Füßen, wobei zur Intimpflege Einmalwaschlappen und frisches Wasser verwendet werden

Hinweis:

• Wünsche bezüglich Wassertemperatur, Ausführung und Lagerung berücksichtigen
• Für angepasste Raumtemperatur und Sichtschutz zur Wahrung der Intimsphäre sorgen
• Information und Kommunikation mit dem Kunden während der Durchführung
• Kunde aktivieren, nur so viel Hilfe wie nötig!
• Zur Erhaltung der Körperwahrnehmung- und -orientierung Berührungen möglichst wenig unterbrechen, mit dem Körperstamm beginnen, danach die Extremitäten
• Eindeutige und feste Ausführung der Berührung, da leichte, oberflächliche Berührungen Abwehrreaktionen mobilisieren können
• Die Hand der Pflegeperson passt sich dem Körper an und wäscht in eine Richtung
• Auf fließende, rhythmische, wiederholende Bewegungen achten, sodass der Kunde den nächstfolgenden Berührungspunkt erahnen kann
• Generell nur die Körperseite aufdecken, die gerade gewaschen wird
• Beim Abtrocknen auf Hautfalten, Finger- und Zehenzwischenräume achten
• Auf mögliche Hautveränderungen achten, bei Bildung von Feuchtkammern trockene Mullkompressen verwenden
• Eine Flachlagerung erst bei Pflege des Intimbereichs oder bei erforderlicher Drehung zur Seite!

Nachsorge:

• Lagerung auf angenehmes Befinden des Kunden überprüfen
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen inkl. Prophylaxen
• Waschwasser entsorgen, Waschutensilien verräumen, Waschschüssel und Arbeitsplatz entsprechend desinfizierend reinigen

Qualitätssicherung:

• Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise. Vertrauen und Sicherheit für Kunden Bedürfnisorientierter Einsatz von Hilfs- und Arbeitsmitteln
• Fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise
• Evaluation erfolgt lt. Pflegeplan
• Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung, Vermeidung und Behandlung von Hautläsionen
  

Pflegediagnose I / 1

Hautschädigung

Definition:

• Hautläsionen, ausgelöst durch Druckeinwirkung, z.B. durch Bettlägerigkeit, Bettruhe oder langes Sitzen
• Geschädigte Haut durch allergische Reaktionen, Pergamenthaut, Mazerationen, bei Inkontinenz oder starkem Schwitzen, Intertrigo, krankheitsbedingt, z.B. fettig, großporig, glänzend bei Morbus Parkinson
• Trockene, schuppige Haut, z.B. Altershaut, falsche Hautpflege oder Hautpflegemittel, Flüssigkeits- und / oder Ernährungsmangel

Kennzeichen:

• Trockene, schuppige Haut
• Stehende Hautfalten
• Juckreiz
• Rötung, Risse, Blasenbildung
• Hautläsionen, Infektionen, Ulzerationen
• Defekte in verschiedenen Hautschichten

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Durchblutungsstörungen
• Stoffwechselsituation
• Ernährungszustand
• Hypo- oder Hyperthermie
• Feuchtigkeitsgehalt
• Pigmentstörungen
• Harn- und / oder Stuhlinkontinenz
• Cortisonbehandlung
• Morbus Parkinson
• Intertrigo
• Elektrolytverschiebungen (durch Seifenanwendung)
• Altershaut, Veränderung des Hautturgors (Spannungszustand)
• Verändertes Hautmilieu, z.B. bei Diabetes

Risikogruppen:

• Bettlägerige Kunden
• Kunden mit verändertem Ernährungszustand, Kachexie, Adipositas
• Bewusstseinsgetrübte, bewusstlose Kunden
• Kunden nach Cortison- und Bestrahlungstherapien
• Kunden mit oder nach Psychopharmakatherapie
• Kunden mit Allergien
• Inkontinente Kunden
• Kunden mit hautveränderten Grunderkrankungen, wie z.B. Morbus Parkinson

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung

Standard I / 1.2

Haut- und Körperpflege

Hautpflege

Problem:

• Belastung der Haut durch tägliche Ganzwaschung, häufiges Duschen oder Baden
• Belastung bestimmter Hautregionen, z.B. durch Inkontinenz
• Zerstörung der Schutzschicht der Haut durch Zerstörung des natürlichen Säureschutzmantels. Hiermit verbundene Anfälligkeit zur Ekzembildung, sowie Eindringen von Bakterien und Pilzen

Ziel:

• Prioritätensetzung: Nicht wie oft, sondern was und wie, sind entscheidend bei der Erbringung
• der Pflegeleistung
• Erhaltung einer altersentsprechend, intakten Haut
• Vermeidung von Hautschädigungen (Dekubitus, Mykosen, Ekzembildung)
• Erstellung eines individuellen Pflegeplans

Vorbereitung / Material:

• Raum und persönliche Vorbereitung, siehe Standard III / 2
• Individuell zusammengestellte Pflegeutensilien, lt. Pflegeplan

Pflegerische Maßnahme:

• Vorgehensweise wie Standard I / 1, mit den individuell gewählten, vorzugsweise rückfettenden Hautpflegemitteln. Wünsche / Bedürfnisse des Kunden beachten
• Lt. einer Studie vom Deutschen Institut für Pflegehilfsmittelforschung, Göttingen vom Oktober 1998 hat Franzbranntwein keine schädliche Auswirkung auf die Haut älterer Kunden
• Folgende Mittel sind für die Pflege der älteren Haut geeignet:
• Kinderpflegemittel, da sie mehr rückfettende Substanzen enthalten und PH-neutral sind
• W/Ö-Präparate (Wasser-Ion-Öl-Emulsionen) sind fetthaltig, Wasser spendend und gewähren Luftdurchlässigkeit und Wärmeaustausch der Haut
• Öl-Bäder, max. 2 x wöchentlich
• Zur optimalen Hautpflege müssen Reinigung, Pflege und Flüssigkeitszufuhr im Einklang stehen! Positiv wirken gezielte Mobilisation, Bewegung an der frischen Luft!

Nachsorge:

• Nachbeobachtung beim Kunden auf Verträglichkeit von Pflegemitteln
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen
• Evaluation täglich, bei Hautdefekten

Pflegediagnose I / 2

Hautschädigung

Definition:

• Hautläsionen, ausgelöst durch Druckeinwirkung, z. B. durch langes Sitzen und eingeschränkter Mobilität
• Geschädigte Haut durch allergische Reaktionen, Pergamenthaut, Mazerationen, bei Inkontinenz oder starkem Schwitzen, Intertrigo, krankheitsbedingt, z. B. fettig, großporig glänzend bei Morbus Parkinson
• Trockene, schuppige Haut, z.B. Altershaut, falsche Hautpflege oder Hautpflegemittel, Flüssigkeits- und / oder Ernährungsmangel

Kennzeichen:

• Trockene, schuppige Haut
• Stehende Hautfalten
• Juckreiz
• Rötung, Risse, Blasenbildung
• Hautläsionen, Infektionen, Ulzerationen
• Defekte in verschiedenen Hautschichten

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Durchblutungsstörungen
• Stoffwechselsituation
• Ernährungszustand
• Hypo- oder Hyperthermie- Feuchtigkeitsgehalt
• Pigmentstörungen
• Harn- und/oder Stuhlinkontinenz
• Cortisonbehandlung
• Morbus Parkinson
• Intertrigo
• Elektrolytverschiebungen (durch Seifenanwendung)
• Altershaut, Veränderung des Hautturgors (Spannungszustand)
• Verändertes Hautmilieu, z.B. bei Diabetes mellitus

Risikogruppen:

• Bettlägerige Kunden- Kunden mit verändertem Ernährungszustand, Kachexie, Adipositas
• Bewusstseinsgetrübte, bewusstlose Kunden
• Kunden nach Cortison- / Bestrahlungstherapien
• Kunden mit oder nach Psychopharmakatherapie
• Kunden mit Allergien
• Inkontinente Kunden
• Kunden mit hautveränderten Grunderkrankungen, wie z.B. Morbus Parkinson

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung

Individuelle Besonderheiten:

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Standard I / 3

Haut- und Körperpflege

Allgemeine Mundpflege

Problem:

• Pflegebedürftige Kunden, die nicht in der Lage sind, Mundpflege selbstständig auszuführen. Potenzielle Probleme: Karies, Mundgeruch, Zahnfleischentzündungen, Prothesenprobleme durch schlechten Sitz, Druckstellen, Wundreiben

Ziel:

• Saubere Zähne, bzw. Prothesen, angenehmer Geschmack und Geruch, intakte, feuchte Schleimhäute, geschmeidige Lippen, gut sitzende Prothese
• Vermeidung von durch mangelnde Mundhygiene entstehenden Zusatzerkrankungen, wie z.B.: Schluckstörungen, Aspirationsgefahr, Kiefersperre, Kieferverformung, Mundatmung, Soor und Parotitis etc
• Sicherstellung einer beschwerdefreien Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme

Vorbereitung / Material:

• Mundpflegetablett, täglich frisch gerichtet
• Zahnbürste und Zahnpasta, Zahnputzbecher
• Prothesenschale mit Deckel, Prothesenreinigungsmittel nach Wunsch
• Nierenschale, Holzspatel, Tupfer, Abwurfbehältnis
• Handschuhe, ggf. Taschenlampe
• Lippenpflegestift, Gesichtscreme, Prothesenhaftcreme nach Wunsch

Pflegerische Maßnahme:

• Zahnpflege mit Massage-Effekt durch kreisende Bürstenbewegung
• Prothesenpflege über Nierenschale oder gefülltem Waschbecken mit reichlich warmem Wasser und weicher Zahnbürste
• Mundpflege: Zunächst Backentaschen säubern, mittels Tupfer, ggf. Plastikklemme, Mundspülung wenn möglich mit Nierenschale oder Tupfer

Hinweis:

• Heißes Wasser kann zur Prothesenverformung fuhren
• Prothesenbecher bei desorientierten Kunden mit Namen beschriften - Verwechslungsgefahr!
• Bei der Benutzung von Klemmen auf die Bedeckung der Spitze achten, um Verletzungen auszuschließen
• Information und Kommunikation mit dem Kunden während der Durchführung
• Eine Anregung der Speichelbildung kann durch das Kauen von festen Speisen, zuckerfreiem Kaugummi oder Pfefferminztee, erfolgen
• Bei Kunden mit Hemiplegie ist auf die sorgfältige Säuberung der Mundhöhle, besonders in den Backentaschen der betroffenen Seite, nach jeder Mahlzeit unbedingt zu achten
• Nach Mund- und Kiefer-Operationen kann die Mundpflege nur mittels Mundspülungen durchgeführt werden
• Anleitung und Aktivierung zur Eigenständigkeit mit Geduld und Zuwendung

Nachsorge:

• Lagerung, gegebenenfalls lt. Lagerungsplan überprüfen
• Mundpflegetablett richten, gebrauchte Artikel entsorgen bzw. desinfizieren, fehlende Artikel ersetzen
• Zahnbürsten alle 4-6 Wochen erneuern
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen

Qualitätssicherung:

• Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise
• Vertrauen und Sicherheit für Kunden durch fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise. Evaluation lt. Pflegeplan
• Steigerung des Wohlbefindens durch saubere, gepflegte Zähne und reizlose Mundschleimhaut
• Bedürfnisorientierter Einsatz von Hilfs- und Arbeitsmitteln
• Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung, Vermeidung und Behandlung von Veränderungen der Mundschleimhaut

Pflegediagnose I / 3

Veränderungen der Mundschleimhaut

Definition:

• Veränderungen der Mundschleimhaut; der Speichelproduktion oder der Mundhöhlenstruktur, die Schmerzen und Unbehagen für den Kunden auslösen

Kennzeichen:

• Schmerzempfindung im Bereich der Mundschleimhaut
• Sichtbare Schleimhautschädigungen wie:
• Bläschen, Ulzerationen, Abschilferungen, Blutungen
• Leukoplakie (weiße Beläge), (Gingivitis, Zahnfleischentzündung)
• Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut)
• Fehlende oder verminderte Speichelbildung
• Karies
• Plaques
• Schwellung der Mundschleimhaut
• Mundtrockenheit (Xerostomie)
• Belegte Zunge
• Herpes Labiales
• Parotitis (Speicheldrüsenentzündung)
• Rhagaden (schmerzhafte Einrisse an Mund- und Nasenwinkel)
• Soor (grau-weißer, fleckiger, haftender Belag - Ursache: Candida albicans)

Nebenkennzeichen:

• Halitosis (Mundgeruch)
• Unwohlsein

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Ungenügende Mund- und / oder Zahnpflege
• Reizung der Mundschleimhaut durch den Einsatz von alkoholischen Mundspülungen
• Säurehaltige Pflegeartikel, z.B. Zitronenstäbchen
• Bestimmte Medikamente
• Alkoholkonsum
• Ernährungsmangel
• Unzureichende Flüssigkeitszufuhr / Mundtrockenheit
• Mundatmung
• Fehlende bzw. unzureichende Speichelbildung
• Schlecht passende Zahnprothesen
• Operative Maßnahmen in der Mundhöhle
• Einsatz von endotrachealen Tuben oder Magensonden

Risikogruppen:

• Kunden mit Infektionen
• Kunden mit mangelndem Allgemein- und Ernährungszustand
• Kunden mit Bestrahlungstherapie im Kopf- und Nackenbereich
• Kunden mit bereits geschädigter Mundschleimhaut

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung

Standard I / 4

Haut- und Körperpflege

Spezielle Mundpflege

Problem: Trockene Mundschleimhaut durch Dehydratation, Mundatmung, Borkenbildung, gerötete, geschwollene, schmerzhafte Schleimhaut, verminderter, zäher Speichelfluss, Infektionen, schmerzhafte Bläschenbildung, Herpes, Zahnfleischbluten

Ziel: Feuchte, glatte, rosige Mundschleimhaut, feuchte Zunge mit normalem Belag, Schmerzfreiheit, Möglichkeit zur ausreichenden Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme, intaktes Zahnfleisch

Vorbereitung / Material:

• Zur Mundspülung: Fencheltee, Kaugummi, Multibiontalösung (Kontraindikation: Nierenerkrankungen) Salbeitee
• Weiche Zahnbürste
• Ärztlich verordnete Vitamin C-Gabe, Tinkturlösung zur Behandlung von Aphthen (runde, rötlich geränderte Defekte der Mundschleimhaut)
• Zur Anregung des Speichelflusses:
• Tee mit frischer Zitrone, zuckerfreie säuerliche Bonbons, erhöhte Trinkmenge (2-3 Liter), keine schleimenden Nahrungsmittel (z.B. Milch)
• Zur Infektionsbehandlung:
• Abstriche, gezielte, ärztliche Therapie, täglich Evaluation

Pflegerische Maßnahme:

• Mundspülung mehrmals täglich durchführen, Tinktur nach Verordnung auftragen, Flüssigkeitszufuhr steigern und überwachen, Nahrungsaufnahme bei Bedarf flüssig, weich, säure- und gewürzarm, wenig Salz, Vitaminreich
• Reinigung der Zähne mit weicher Zahnbürste und sehr behutsam
• Sorgfältiges, gründliches Auswischen von Mundhöhle, Zähnen, Wangeninnenfläche, Wangentaschen, Zunge, unter der Zunge, hartem Gaumen. Lippen mit Salbe eincremen z.B. Bepanthen®

Hinweis:

• Anregung des Speichelflusses durch Massage, kreisende Bewegung auf der Wange in Höhe des Kiefergelenks durchführen. Alternativ mit drei Fingern vom Kiefergelenk in Richtung Kinn fest streichen
• Bei Candidose: Einsatz von Moronal-Suspension
• Verwendung von Einmalartikeln bei Infektionen oder Infektionsgefahr
• Bei starken Schmerzen, mit ärztlicher Absprache Einsatz von Lokalanästhetikum vor der Nahrungsaufnahme
• Nach Mund- und Kiefer-Operationen kann die Mundpflege nur mittels Mundspülungen durchgeführt werden
• Anleitung und Aktivierung zur Eigenständigkeit mit Geduld und Zuwendung
• Nachsorge: - Lagerung des Kunden, ggf. lt. Lagerungsplan überprüfen
• Unmittelbare Entsorgung von benutzten Einmalartikeln
• Zahnbürsten alle 4 - 6 Wochen erneuern
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen

Qualitätssicherung:

• Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise
• Vertrauen und Sicherheit für Kunden durch fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise. Evaluation lt. Pflegeplan
• Linderung der Schmerzen durch gezielt eingesetzte Pflege
• Bedürfnisorientierter Einsatz von Hilfs- und Arbeitsmitteln
• Einsatz der Pflegediagnose zur Behandlung von Veränderungen und Erkrankungen der Mundschleimhaut

Pflegediagnose I / 4

Veränderungen der Mundschleimhaut

Definition: Veränderungen der Mundschleimhaut, der Speichelproduktion oder der Mundhöhlenstruktur, die Schmerzen und Unbehagen für den Kunden auslösen

Kennzeichen:

• Schmerzempfindung im Bereich der Mundschleimhaut
• Sichtbare Schleimhautschädigungen wie: Bläschen, Ulzerationen, Abschilferungen, Blutungen Leukoplakie (weiße Beläge), Gingivitis (Zahnfleischentzündung)
• Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut)
• Fehlende oder verminderte Speichelbildung
• Karies
• Plaques
• Schwellung der Mundschleimhaut
• Mundtrockenheit (Xerostomie)
• Belegte Zunge
• Herpes Labialis
• Parotitis (Speicheldrüsenentzündung)
• Rhagaden (schmerzhafte Einrisse an Mund- und Nasenwinkel)
• Soor (grau-weißer, fleckiger, haftender Belag - Ursache: Candida albicans)

Nebenkennzeichen:

• Halitosis (Mundgeruch)
• Unwohlsein

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Ungenügende Mund- und / oder Zahnpflege
• Reizung der Mundschleimhaut durch den Einsatz von alkoholischen Mundspülungen
• Säurehaltige Pflegeartikel, z.B. Zitronenstäbchen
• Bestimmte Medikamente
• Alkoholkonsum
• Ernährungsmangel
• Unzureichende Flüssigkeitszufuhr / Mundtrockenheit
• Mundatmung
• Fehlende bzw. unzureichende Speichelbildung
• Schlecht passende Zahnprothesen
• Operative Maßnahmen in der Mundhöhle
• Einsatz von endotrachealen Tuben oder Magensonden

Risikogruppen:

• Kunden mit Infektionen
• Kunden mit mangelndem Allgemein- und Ernährungszustand
• Kunden mit Bestrahlungstherapie im Kopf- und Nackenbereich
• Kunden mit bereits geschädigter Mundschleimhaut

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung

Standard I / 5

Haut- und Körperpflege

Augenpflege

Problem:

• Klient kann seine Augen nicht selbstständig reinigen und pflegen, dadurch entstehen Verkrustungen, Verklebungen oder Entzündungen
• Fehlender Lidschlag z.B. bei Bewusstlosigkeit, Augenlidlähmung z.B. nach Apoplexie
• Eine Einschränkung des Sehvermögens stellt eine damit verbundene Einschränkung in fast allen AEDL-Bereichen dar

Ziel:

• Feuchte, saubere Augenschleimhäute
• Keine Reizungen, keine Infektionen

Vorbereitung / Material:

• Klares Wasser
• Frischer Waschlappen
• Frisches Handtuch

Pflegerische Maßnahme:

• An erster Stelle steht: Vor der Augenreinigung immer Hände desinfizieren!
• Augen mit klarem, lauwarmem Wasser auswaschen. Vom äußeren zum inneren Augenwinkel wischen, dem Tränenkanal folgend
• Bei der Verwendung von Tupfern wird für jeden Wischvorgang ein frischer Tupfer verwendet

Hinweis:

• Immer Handschuhe tragen!
• Verklebte bzw. entzündete Augen mit sterilen Tupfern und 0,9 %-iger NaCI reinigen
• Bei infizierten Augen immer vom anderen Auge wegspülen, um Kreuzinfektionen zu vermeiden - d.h. von innen nach außen spülen!
• Verwendung von Einmalartikeln bei Infektionen oder Infektionsgefahr
• Bei fehlendem Lidschlag Tränenersatzflüssigkeit oder Augensalbe applizieren (ärztliche Verordnung)
• Bei Anwendung von Augentropfen und -salben immer auf das Verfallsdatum achten. Anbruchdatum muss auf der Packung vermerkt sein.
• Augentropfen oder -salben in den unteren Bindehautsack eingeben. Tube oder Fläschchen dürfen nicht kontaminieren (ärztliche Verordnung)
• Brillenpflege ist wichtig und erfolgt täglich
• Nachsorge: - Aufbewahrungsart von angewandten Tropfen oder Salben beachten (dunkel, trocken)
• Unmittelbare Entsorgung von benutzten Einmalartikeln
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen

Qualitätssicherung:

• Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise
• Vertrauen und Sicherheit für Kunden durch fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise
• Evaluation lt. Pflegeplan
• Erhaltung der Lebensqualität durch die Berücksichtigung von Bedürfnissen, Möglichkeiten und Defiziten, in Bezug auf die Auswirkung auf die ATL's/AEDL's
• Einsatz der Pflegediagnose, zur Erkennung von krankhaften Veränderungen der Augen und die daraus resultierenden Einschränkungen in anderen Lebensbereichen

Pflegediagnose I / 5

Veränderungen des Sinnesorgans Auge

Definition:

• Veränderungen des visuellen Wahrnehmungsvermögens, zugeordnet dem ATL/AEDL- Bereich "Kommunikation"

Kennzeichen:

• Einschränkung oder Unfähigkeit zur Umweltwahrnehmung
• Krankheitsbedingte Einschränkungen des Sehvermögens
• Angst, Unsicherheit, Isolation
• Schmerzhafte Entzündungen / Infektionen
• Fehlender oder unvollständiger Lidschluss
• Augenjucken, Augenbrennen
• Behindertes Sehvermögen durch die Gabe von Augensalben, erhöhte Sturzgefahr!

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Unsachgemäße Augenpflege, ungenügendes aseptisches Arbeiten
• Verminderung der Tränenflüssigkeit, verringerter Lidschlag
• Fehlender oder unvollständiger Lidschluss
• Grauer Star: Trübung der Augenlinse durch Stoffwechselstörung
• Grüner Star: erhöhter Augeninnendruck, Sehnervschädigung bis zur Erblindung
• Bindehautentzündung durch Allergien oder Infektionen
• Austrocknung der Hornhaut, bei bewusstlosen / stark bewusstseinsgetrübten Kunden oder bei Fazialislähmung

Risikogruppen:

• Ältere Menschen
• Kunden mit reduziertem oder verlorenem Sehvermögen
• Bewusstlose / bewusstseinsgetrübte Kunden
• Kunden nach Schlaganfall

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard I / 6

Haut- und Körperpflege

Nasenpflege / Ohrenpflege

Problem:

• Kunde kann seine Nase bzw. seine Ohren nicht selbst reinigen und pflegen

Ziel:

• Saubere und feuchte Nasenschleimhaut. Störungsfreie Atmung
• Sauberer und freier Gehörgang. Intaktes Hören

Vorbereitung / Material:

• Nasenpflege: Ohrenpflege:
• Papiertücher Waschlappen
• Watteträger Waschlotion
• Ggf. Nasensalbe Dünne Wattestäbchen
• Einmalhandschuhe
• Ggf. Nasentropfen zur Befeuchtung

Pflegerische Maßnahme:

• Nasenpflege 1 mal täglich bei starker Verborkung mehrmals. Kunden wenn möglich vorher schnäuzen lassen
• Reinigung wird vorsichtig mit Watteträgern, getränkt mit 0,9 %-igem NaCl, alternativ mit reinem warmen Wasser durchgeführt

Hinweis:

• Für jeden Reinigungsvorgang einen neuen Watteträger verwenden
• Borken ggf. mit milder Nasensalbe erst aufweichen
• Bei durch Sekretion verstopfter Nase Nasenschleimhäute z.B. mit Emser Sole anfeuchten. Inhalationen mit ätherischen Ölen dienen ebenfalls der Sekretlösung. Der Einsatz von Luftbefeuchter oder Ultraschall-Vernebler kann hilfreich sein
• Bei liegenden Sonden behutsame, gleiche Vorgehensweise, Einsatz von pflegenden Nasensalben
• Ohrenpflege: Anheben der Ohrmuschel nach oben, Waschung mit weichem Teil des Waschlappens inkl. des Bereichs hinter dem Ohr. Mit Wattestäbchen und evtl. etwas Öl den von außen sichtbaren Ohrenschmalz entfernen. Wasser und Waschlotion sollen nicht ins Ohr eindringen!

Hinweis:

• Für jedes Ohr separates Wattestäbchen verwenden (Infektionsübertragung)
• Watteträger auf keinen Fall in den Gehörgang einführen. Verletzungsgefahr!
• Lauter sprechen hilft bei Schwerhörigkeit nicht immer! Töne bestimmter Frequenzen werden nicht gehört
• Ohrpassstücke von Hörgeräten müssen täglich gereinigt werden. Hörgeräte dürfen nicht vertauscht (falsches Ohr) werden

ACHTUNG :

Husten beim Ohrreinigen löst ggf. einen Vagusreiz aus - Gefahr der bradykarden Herzrhythmusstörung!

Nachsorge:

• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen
• Leere Knopfzell-Batterien werden in der Recyclingbox entsorgt
• Unmittelbare Entsorgung von benutzten Einmalartikeln

Qualitätssicherung:

• Durch Einsatz des Standards kontinuierliche, gleiche Vorgehensweise
• Vertrauen und Sicherheit für Kunden durch fachlich kompetente und professionelle Handlungsweise
• Evaluation lt. Pflegeplan
• Erhaltung der Lebensqualität durch die Berücksichtigung von Bedürfnissen, Möglichkeiten und Defiziten, in Bezug auf die Auswirkung auf die AEDL' s
• Einsatz der Pflegediagnose zur Erkennung von krankhaften Veränderungen der Nasenschleimhaut, der Hörfähigkeit und der daraus resultierenden Einschränkungen in anderen ATL/AEDL Bereichen

Pflegediagnose I / 6

Veränderungen der Sinnesorgane Nase und Ohren

Definition:

• tes Hörvermögen

Kennzeichen:

Nase:

• Einschränkung der Nasenatmung durch Fremdkörper- oder Borkenverlegung
• Starke Borkenbildung durch mangelnde Nasenpflege
• Besonderer Pflegeanspruch bei liegenden Sonden

Ohren:

• Einschränkung oder Unfähigkeit zur akustischen Umweltwahrnehmung
• Eingeschränktes Hören durch unzureichende / unsachgemäße Ohrenpflege

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Nase:

• Hautdefekte durch liegende Sonden
• Aspirationsgefahr
• Nasendekubitus
• Behinderte Nasenatmung durch Borkenbildung
• Schmerz
• Angst

Ohren:

• Kommunikationsprobleme durch unsachgemäßen Einsatz von Hörhilfen
• Falsche Ernährung, Alkohol, Nikotin, Hypertonie, Diabetes
• Vertigo (Schwindel)
• Hörsturz
• Blutung aus dem Ohr - Hinweis auf Schädel-Basis-Fraktur, z.B. nach Sturz

Risikogruppen:

• Ältere Menschen
• Kunden mit reduziertem oder verlorenem Hörvermögen
• Bewusstlose / bewusstseinsgetrübte Kunden
• Kunden mit bestimmter medikamentöser Behandlung

Evaluation erfolgt:

Bei jeder Veränderung

Standard I / 7

Haut- und Körperpflege

Nagelpflege

Problem:

• Klient kann seine Nägel nicht selbst reinigen und pflegen

Ziel:

• Saubere und gepflegte Hände und Füße. Reflexzonenpflege
• Verhinderung der Keimverschleppung durch hygienische Vorgehensweise

Vorbereitung / Material:

• Handtuch
• Schüssel mit warmem Wasser, bzw. Waschbecken
• Ggf. milde Waschlotion
• Nagelbürste
• Nagelschere, Nagelzange
• Nagelfeile
• Individuelle Pflegemittel, wie Handkreme etc
• Falls vorhanden immer kundeneigene Utensilien verwenden
• Schutzhandschuhe, bei Nagelmykosen
• Händedesinfektion prinzipiell vor und nach der Maßnahme

Pflegerische Maßnahme:

• Handpflege 1 x wöchentlich oder bei Bedarf, Fußpflege lx wöchentlich oder bei Bedarf. Reinigung der Nägel durch Hand- bzw. Fußbad
• Kürzung der Nägel: Fingernägel rund schneiden, Fußnägel gerade schneiden, günstig mit einer Nagelzange. Nägel ggf. feilen. Nagelhaut behutsam zurückschieben. Handkreme verwenden, nach individuellem Bedarf kosmetische Pflege, z.B. Nagellack
• Einzelne Finger und die Hände in Richtung von den Händen weg massieren

Hinweis:

• Spitze Gegenstände zur Reinigung der Nagelränder vermeiden. Verletzungsgefahr!
• Harte und dicke Nägel können auf schlechte Durchblutung hinweisen. Vorsicht bei diesen Patienten - bei Verletzungen, z.B. Einschneiden - kann es zu extrem schwieriger und verzögerter Heilung kommen
• Bei Diabetikern oder Menschen mit peripheren Durchblutungsstörungen sollte die Nagelpflege /nur durch die fachlich geschulte Fußpfleger/in durchgeführt werden
• Bei medizinischer Indikation, w.o. werden die Kosten der Behandlung durch eine qualifizierte Fußpflegefachkraft von den Krankenkassen übernommen
• Nägel feilen ist eine unproblematische Methode, da es hierbei kaum zu Verletzungen kommen kann
• Eingewachsene Nägel bedürfen ebenfalls der besonderen, fachlichen Behandlung
• Verletzungen des Nagelbettes müssen in jedem Fall vermieden werden!
• Nachsorge: - Benutzte Utensilien gründlich desinfizieren und reinigen
• Dokumentation im Pflegeplan

Qualitätssicherung:

• Die wöchentlich festgeschriebene Maßnahme sichert den gepflegten Hand- und Fußzustand
• Risikominimierung durch den Einsatz qualifizierter Fußpflegefachkräfte
• Allgemeine Einhaltung der Hygienemaßnahmen
• Steigerung der Lebensqualität und ein angenehmes Gefühl für den Kunden

Pflegediagnose I / 7

Problemstellung bei der Hand- und Fußpflege

Definition:

• Verletzungsprobleme und medizinische Auffälligkeiten, in Bezug auf die Nagelpflege.

Kennzeichen:

• Nagelbettverletzungen
• Nagelbildungsstörungen
• Nagelinfektionen
• Störungen im Berührungskontakt
• Nagelbrüchigkeit
• Verletzungen durch unsachgemäße Durchführung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Ernährungsdefizite
• Nagelbildungsstörungen durch mangelhafte Durchblutung
• Nagelbrüchigkeit durch: Eisenmangel
• Schilddrüsenüberfunktion
• Mangelernährung
• Nägel dienen als Infektionsüberträger
• Nosokomialinfektionen! (=Im Krankenhaus oder Pflegeheim, aufgrund mangelnder Hygienemaßnahmen und geschwächtem Immunsystem erworbene Infektionen)
• Uhrglasnägel mit dem Hinweis auf: Lebererkrankungen
• Lungenerkrankungen
• Herzfehler
• Nagelmykosen - mit der großen Gefahr der Übertragung durch / auf Pflegekräfte
• Selbstständige, unsachgemäße Durchführung (Kunden mit eingeschränktem Sehvermögen)
• Unsachgemäße Durchführung durch Angehörige

Risikogruppen:

• Menschen mit bestimmten Grunderkrankungen, z.B. Diabetes
• Kunden mit eingeschränktem Sehvermögen, bei selbstständiger Durchführung
• Fehl-, bzw. mangelernährte Kunden
• Kunden mit peripheren Durchblutungsstörungen

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung
• Individuelle Besonderheiten:

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Standard I / 8

Haut- und Körperpflege

Baden

Problem:

• Kunde braucht Hilfestellung, Anleitung oder die Übernahme der Körperpflege beim Baden

Ziel:

• Körperliches und psychisches Wohlbefinden durch Reinigung und Entspannung
• Anregung der Durchblutung von Haut und Muskulatur
• Therapeutischer Zweck, z.B. Bewegungsbad, medizinische Badezusätze

Vorbereitung / Material:

• Individuell
• Badewasser mit einer Temperatur von 34 ° - 36 °C
• Hilfsmittel nach Bedarf: Badelifter (sitzend / liegend), Haltegriffe, Haltegurte, rutschfeste Badematten vor und in der Badewanne
• Kopf- und Nackenstütze
• Toilettenartikel, wie Badezusatz, Haarshampoo, Hautpflegeartikel
• Waschlappen / 1 Badetuch / 1 Handtuch / 1 Vorlagetuch
• Frische Wäsche / Kleidung, evtl. Bademantel
• Bei Bedarf Inkontinenzartikel, Verbandsmaterialien, Urinbeutel, wasserfeste Pflaster etc
• Materialien zur Nagelpflege lt. Stand. 1/7
• Raumtemperatur, gemäß der Jahreszeit angepasst. Überprüfung der Badewassertemperatur mit dem Ellenbogen, Abstimmung mit individuellen Wünschen/Erfordernissen des Kunden bei allen Arbeitsschritten
• An- und Auskleiden des Kunden unter Berücksichtigung und Aktivierung der vorhandenen Fähigkeiten und Möglichkeiten
• Badezusatz nach medizinischer Verordnung oder auf Kundenwunsch zusetzen
• Toilettenbesuch anbieten oder durchführen
• Hilfestellung beim Einsteigen in die Badewanne, bei Bedarf Einsatz oben genannter Hilfsmitteln
• Bei Übernahme der pflegerischen Leistung Waschung vom Körperstamm aus durchführen
• Nach dem Bad warm abduschen und sorgfältig abtrocknen. Hautfalten beachten!
• Finger- und Fußnagelpflege, ebenso das Fönen der Haare im Zimmer durchführen

Niemals elektrische Geräte, bei Feuchtigkeit im Bad oder sonst wo benutzen!!!

• Verordnete Verbandwechsel nach Ruhezeit durchführen

Hinweis:

• 2. Pflegeperson bei Bedarf hinzuziehen - Hilfestellung beim Einstieg in die Badewanne oder zum Machen des Bettes
• Beobachtung der Kreislaufsituation und ggf. Kreislaufkontrolle
• Kontraindikationen: Herz- und Kreislauferkrankungen, Anfallsleiden etc. - hier Durchführung nur nach Rücksprache mit dem Arzt, mit 2. Pflegeperson, verkürzter Badezeit, Badewasser nur bis zum Bauchnabel
• Hautbeobachtung, Badewirkung beobachten
• Bei immobilen Kunden passive Bein- und Fußbewegungsübungen durchführen
• Entspannte Körpersituation zur Kontrakturenprophylaxe nutzen
• Beim transurethralen Verweilkatheter sind keine zusätzlichen Schutzmaßnahmen erforderlich
• Zeitpunkt und Dauer des Bades nach Abstimmung mit dem Kunden, ca. 10-15 Min

Nachsorge:

• Badewanne, benutzte Hilfsmittel desinfizierend bzw. reinigen. Bad lüften und aufräumen
• Nachbeobachtung beim Kunden auf Verträglichkeit des Bades (Haut, Kreislauf)
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen
• Unmittelbare Entsorgung von benutzten Einmalartikeln

Qualitätssicherung:

• Einhaltung der Hygienemaßnahme, mit therapeutischem Effekt (keine Hautschädigung)
• Einbezug und Erhaltung bestehender Lebensgewohnheiten
• Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Hautveränderungen

Pflegediagnose I / 8

Hautschädigung

Definition:

• Hautläsionen, ausgelöst durch Druckeinwirkung, z.B. durch Bettlägerigkeit, Bettruhe oder langes Sitzen. Geschädigte Haut durch allergische Reaktionen, Pergamenthaut, Mazerationen, bei Inkontinenz oder starkem Schwitzen, Intertrigo, krankheitsbedingt, z.B. fettig, großporig, glänzend bei Morbus Parkinson
• Trockene, schuppige Haut, z.B. Altershaut, falsche Hautpflege oder Hautpflegemittel, Flüssigkeits- und / oder Ernährungsmangel

Kennzeichen:

• Trockene, schuppige Haut
• Stehende Hautfalten
• Juckreiz
• Rötung, Risse, Blasenbildung
• Hautläsionen, Infektionen, Ulzerationen
• Defekte in verschiedenen Hautschichten

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Durchblutungsstörungen
• Stoffwechselsituation
• Ernährungszustand
• Hypo- oder Hyperthermie
• Feuchtigkeitsgehalt
• Pigmentstörungen
• Harn- und / oder Stuhlinkontinenz
• Cortisonbehandlung
• Morbus Parkinson
• Intertrigo
• Elektrolytverschiebungen (durch Seifenanwendung)
• Altershaut, Veränderung des Hautturgors (Spannungszustand)
• Verändertes Hautmilieu, z.B. bei Diabetes

Risikogruppen:

• Bettlägerige Kunden
• Kunden mit verändertem Ernährungszustand, Kachexie, Adipositas
• Bewusstseinsgetrübte / bewusstlose Kunden
• Kunden nach Cortison-Bestrahlungstherapien
• Kunden mit oder nach Psychopharmakatherapie
• Kunden mit Allergien
• Inkontinente Kunden
• Kunden mit hautveränderten Grunderkrankungen, wie z.B. Morbus Parkinson

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung

Standard I / 9

Haut- und Körperpflege

Duschen

Problem:

• Kunden braucht Hilfestellung, Anleitung oder die Übernahme der Körperpflege beim Duschen

Ziel:

• Körperliches und psychisches Wohlbefinden durch Reinigung und Erfrischung. Anregung der Durchblutung von Haut und Muskulatur durch Massageeffekt der Wasserstrahlen

Vorbereitung / Material:

• Hilfsmittel n. Bedarf
• Duschhocker / Duschstuhl
• Haltegriffe, Haltegurte
• Badematten, Kopf- und Nackenstütze
• Toilettenartikel, wie Duschgel, Haarshampoo, Hautpflegeartikel
• 2 Waschlappen
• 1 Badetuch, 1 Handtuch, 1 Vorlagetuch
• Frische Wäsche / Kleidung, evtl. Bademantel
• Inkontinenzartikel, Verbandsmaterialien, Urinbeutel, wasserfeste Pflaster etc
• Materialien zur Nagelpflege lt. Stand. 1 / 7

Pflegerische Maßnahme:

• Raumtemperatur, gemäß den individuellen Bedürfnissen / Wünschen des Kunden angepasst
• Einstellung und Überprüfung der Wassertemperatur, in Abstimmung mit den individuellen Wünschen des
• Kunden
• An- und Auskleiden des Kunden unter Berücksichtigung und Aktivierung der vorhandenen Fähigkeiten und Möglichkeiten. Toilettenbesuch vorschlagen / ermöglichen
• Duschempfehlung:
• beginnend mit der Handdusche Unterschenkelbereich / Beinvorderseite bis zum Rumpfansatz, Rückseite folgend, dann von den Händen zur Schulter, danach Rücken und Brustbereich abwärts, abschließend Körper von oben nach unten abbrausen
• Nach dem Duschen sorgfältig abtrocknen. Hautfalten beachten!
• Finger- und Fußnagelpflege, ebenso das Fönen der Haare im Zimmer durchführen

Niemals elektrische Geräte, bei Feuchtigkeit im Bad oder sonst wo , benutzen!!!

• Verordnete Verbandwechsel nach Ruhezeit durchführen. Ankleiden im Zimmer

Hinweis:

• 2. Pflegeperson bei Bedarf hinzuziehen
• Beobachtung der Kreislaufsituation und ggf. Kreislaufkontrolle
• Vorteile des Duschens: keine zusätzliche Beanspruchung der Haut durch lange Wassereinwirkung. Fließendes Wasser ist hygienischer. Geringere körperliche und psychische Belastung für Kunden Stimulierung der sensorischen Hautnerven
• Hautbeobachtung
• Je wärmer die Wassertemperatur, desto intensiver ist die Hautentfettung und die Zerstörung des Säureschutzmantels der Haut
• Vermeidung von Feuchtkammern durch sorgfältiges Abtrocknen
• Beim transurethralen Verweilkatheter sind keine zusätzlichen Schutzmaßnahmen erforderlich
• Zeitpunkt und Dauer des Duschens nach Abstimmung mit dem Kunden
• Nachsorge: - Dusche und benutzte Hilfsmittel desinfizieren bzw. reinigen. Dusche lüften und aufräumen
• Nachbeobachtung beim Kunden auf Verträglichkeit des Duschens (Haut, Kreislauf)
• Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen

Qualitätssicherung:

• Einhaltung der Hygienemaßnahme, mit therapeutischem Effekt (keine Hautschädigung)
• Einbezug und Erhaltung bestehender Lebensgewohnheiten
• Einsatz der Pflegediagnosen zur Erkennung von Veränderungen

Pflegediagnose I / 9

Hautschädigung

Definition:

• Hautläsionen, ausgelöst durch Druckeinwirkung, z.B. durch Bettlägerigkeit, Bettruhe oder langes Sitzen
• Geschädigte Haut durch allergische Reaktionen, Pergamenthaut, Mazerationen, bei Inkontinenz oder starkem Schwitzen, Intertrigo, krankheitsbedingt, z.B. fettig, großporig, glänzend bei Morbus Parkinson
• Trockene, schuppige Haut, z.B. Altershaut, falsche Hautpflege oder Hautpflegemittel, Flüssigkeits- und / oder Ernährungsmangel

Kennzeichen:

• Trockene, schuppige Haut
• Stehende Hautfalten
• Juckreiz
• Rötung, Risse, Blasenbildung
• Hautläsionen, Infektionen, Ulzerationen
• Defekte in verschiedenen Hautschichten

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Durchblutungsstörungen
• Stoffwechselsituation
• Ernährungszustand
• Hypo- oder Hyperthermie
• Feuchtigkeitsgehalt
• Pigmentstörungen
• Harn- und / oder Stuhlinkontinenz
• Cortisonbehandlung
• Morbus Parkinson
• Intertrigo
• Elektrolytverschiebungen (durch Seifenanwendung)
• Altershaut, Veränderung des Hautturgors (Spannungszustand)
• Verändertes Hautmilieu, z.B. bei Diabetes

Risikogruppen:

• Bettlägerige Kunden
• Kunden mit verändertem Ernährungszustand, Kachexie, Adipositas
• Bewusstseinsgetrübte, bewusstlose Kunden
• Kunden nach Cortison- und Bestrahlungstherapien
• Kunden mit oder nach Psychopharmakatherapie
• Kunden mit Allergien
• Inkontinente Kunden
• Kunden mit hautveränderten Grunderkrankungen, wie z.B. Morbus Parkinson

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung

Standard I / 10

Haut- und Körperpflege

Hautpflege

Problem: Belastung der Haut durch tägliche Ganzwaschung, häufiges Duschen oder Baden

Belastung bestimmter Hautregionen, z.B. durch Inkontinenz

Zerstörung der Schutzschicht der Haut durch Zerstörung des natürlichen Säureschutzmantels. Hiermit verbundene Anfälligkeit zur Ekzembildung, sowie Eindringen von Bakterien und Pilzen

Ziel: - Prioritätensetzung: Nicht wie oft, sondern was und wie, sind entscheidend bei der Erbringung

• der Pflegeleistung
• Erhaltung einer altersentsprechend, intakten Haut
• Vermeidung von Hautschädigungen (Dekubitus, Mykosen, Ekzembildung)
• Erstellung eines individuellen Pflegeplans

Vorbereitung / Material:

• Raum und persönliche Vorbereitung, siehe Standard III / 2
• Individuell zusammengestellte Pflegeutensilien, lt. Pflegeplan

Pflegerische Maßnahme:

• Vorgehensweise siehe Standard I / 1 / 2

Hinweis:

• Folgende Mittel sollten vor allem bei älteren Kunden vermieden werden:
• Seifen mit den alkalischen Bereich erreichendem pH-Wert von über 6,0 Norm-PH-Wert der Haut: 4,6 - 6,0 (saurer Bereich)
• Parfumöle, -seifen etc., können Allergien auslösen
• Syndets (=synthetische Detergenzien, d.h. Stoffe, die die Oberflächenspannung des Wassers herabsetzen und damit die Wasserbenetzbarkeit der Oberflächen erhöhen). Sie wirken entfettend, hautreizend und austrocknend
• Melkfett, Vaseline, durch die Verstopfung der Hautporen kein geeigneter Hautschutz
• Pinementhol-Transpulmin schließen die Poren und vermindern die Durchblutung
• Lt. einer Studie vom Deutschen Institut für Pflegehilfsmittelforschung, Göttingen vom Oktober 1998 hat Franzbranntwein keine schädliche Auswirkung auf die Haut älterer Kunden

Folgende Mittel sind für die Pflege der älteren Haut geeignet:

• Kinderpflegemittel, da sie mehr rückfettende Substanzen enthalten und PH-neutral sind
• W/Ö-Präparate (Wasser-Ion-Öl-Emulsionen) sind fetthaltig, Wasser spendend und gewähren Luftdurchlässigkeit und Wärmeaustausch der Haut
• Öl-Bäder, max. 2 x wöchentlich
• Zur optimalen Hautpflege müssen Reinigung, Pflege und Flüssigkeitszufuhr im Einklang stehen! Positiv wirken gezielte Mobilisation, Bewegung an der frischen Luft!

Nachsorge:

• Siehe Stand. 1 / 1 / 2
• Dokumentation im Pflegeplan
• Evaluation täglich, bei Hautdefekten

Pflegediagnose I / 10

Gefahr einer Hautschädigung

Definition:

• Vorliegen von Risikofaktoren für die Ausbildung von Hautschädigungen, wie Ulzerationen, Abschürfungen, etc

Kennzeichen:

• Verletzungen der Hautoberfläche
• Zerstörung von Hautschichten
• Schädigung von Körperstrukturen (tiefe Ulzerationen)

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Ernährungsdefizite
• Durchblutungsveränderungen
• Hypo- oder Hyperthermie
• Feuchte Kammern
• Veränderungen des Hautturgors, der Hautelastizität
• Pigmentveränderungen
• Psychogene Faktoren
• Exogene Faktoren (Sonne, Wind, falsche Hautpflege)
• Endogene Faktoren (Krankheiten)
• Verzögerungen der Regenerationsfähigkeit
• Viruserkrankungen, z.B. Herpes Zoster

Risikogruppen:

• Immobilität, Unfähigkeit Lagerungswechsel selbstständig auszuführen
• Veränderte Gewebedurchblutung - Hautrötung, z.B. an Knochenvorsprüngen
• Kunden mit Fixiergurten, Gipstherapie - Auftreten von Scherkräften, Druck, Reibung
• Bewusstseinsgetrübte-, bewusstlose Kunden
• Medikamententherapien, die Hautschädigungen hervorrufen, z.B. Cortisontherapien etc
• Morbus Parkinson - "typisch glänzendes Salbengesicht", durch erhöhte Talgproduktion
• Kunden mit Ernährungsstörungen, Adipositas, Kachexie
• Veränderte Stoffwechsellage, Anämie
• Ältere Kunden: Durch verminderte Wasserbindungsfähigkeit der Haut verliert die Haut an Schutzfunktion und Elastizität, es entstehen Falten, rissige, spröde Haut, die Regenerations­fähigkeit ist verzögert
• Kunden mit vermindertem Durstgefühl - dies führt zum Turgorverlust
• Kunden mit Lebererkrankungen Alkoholismus
• Kunden mit Diabetes, Hypertonie, Durchblutungsstörungen
• Kunden mit allgemeiner Abwehrschwäche - Begünstigung zur Entstehung von Mykosen

Evaluation erfolgt:

• Bei Hautdefekten und behandlungsbedürftigen Ekzemen täglich, mit genauer Dokumentation von
• Größe und Ausmaß der Erkrankung
• Bei jeder Veränderung

Standard I / 11

Haut- und Körperpflege

Blasenentleerung

Problem:

• Störung der regelmäßigen Miktion, die zur Harninkontinenz führt

Ursachen:

• Organisch: Psychisch:
• sensorische lnkontinenz: plötzlich Funktionelle Störung: unkontrollierter
• starker Harndrang, krampfartige Urinabgang z.B. beim Husten, Niesen
• Schmerzen. Durch Entzündungen, Tumore (Grad 1 eher tröpfelnd)
• Steinbildung, Bestrahlung beim Gehen oder bei körperl. Belastung
• Motorische Inkontinenz: Miktion kann (Grad II tröpfelnd oder im Strahl)
• bei plötzlichem, starkem Harndrang nicht Urinabgang permanent, auch im
• zurückgehalten oder unterbrochen werden. Liegen (Grad III)
• Durch M. Alzheimer, M. Parkinson, Z. n. = Stress- und Belastungsinkontinenz
• Apoplexie
• Reflexinkontinenz: kein Harndrangempfinden, Überlaufblase:
• plötzliche Blasenentleerung, Schwitzen, Blässe, bei Prostatahypertrophie, Tumore
• Krämpfe, Hypertonie. Durch Diabetes mellitus, Steine in Harnröhre oder Blasen-
• MS, Querschnittslähmung, Bandscheibenvorfall ausgangsbereich. Harntröpfeln, Rest-
• harn, schwacher Harnstrahl
• Überlaufinkontinenz:
• beständiger, tröpfelnder Harnabgang
• Keine Empfindung der Blasenfüllung
• Große, schlaffe Blase mit viel Restharn
• Niedriger Miktionsdruck

Ziel:

• Kontinenz so lange wie möglich erhalten
• Kunden so weit wie möglich in geplante Maßnahmen einbeziehen, Hemmschwelle überwinden und Sicherheit vermitteln
• Blasen und Toilettengangübungen mit der Akzeptanz und Kooperation des Kunden
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Vorbereitung / Material / Maßnahme

• Unterstützung, Hilfestellung und Hilfsmittel richten sich nach dem ermittelten Bedarf und werden im Pflegeplan festgeschrieben
• Nach jeder Miktion Möglichkeit zur Intimtoilette geben oder durchführen. Auf sorgfältiges Abtrocknen achten
• Bei Bedarf Hautschutzkreme einsetzen
• Bei Versorgung mit Einlagen genauen Plan einhalten
• Alle prophylaktischen Maßnahmen um eine Inkontinenz zu vermeiden ausschöpfen!
• » Siehe Pflegediagnose 3 / 11

Hinweis:

• Angst steigert die Kontraktion des Blasenmuskels, dies erhöht den Blasendruck und wird als Harndrang empfunden
• Der Windelbenutzung sind anatomisch geformte Vorlagen in jedem Fall vorzuziehen
• Inkontinenzfördernd: schlaffer Beckenboden, bei Frauen, durch mehrere Geburten, Adipositas, Nikotin, Östrogenmangel in der Menopause, Muskeltonusabnahme im Alter
• Kontinenzübungen führen nur bei konsequenter Durchführung, exakt nach dem erstellten Plan, zum Erfolg

Prophylaktische Maßnahmen:

• Kooperation des Kunden erreichen, Vertrauen aufbauen, ROH
• (=Realitätsorientierungshilfe) geben, Tagesstrukturierung
• Isolationsprophylaxe Urinflasche, Steckbecken, Nachtstuhl etc. in Reichweite halten
• Vorlagen zur Sicherheit anbieten, nicht prophylaktisch anlegen
• Kunden verschiedene Systeme ausprobieren lassen
• Psychisches Wohlbefinden, Beckenbodengymnastik nach ärztlicher Verordnung

Pflegediagnose I / 11

Inkontinenz

Definition:

• Unterscheidung nach funktioneller Inkontinenz, Reflexinkontinenz, Dranginkontinenz, Stressinkontinenz und totaler lnkontinenz. Jeweils erfolgt die unkontrollierte Miktion

Kennzeichen:

1. Funktionelle lnkontinenz: (Unwillkürlicher, unvorhersehbarer Urinabgang) Der Harndrang oder die Blasenkontraktion ist so stark, dass sie zum Urinabgang führen, bevor die Toilette erreicht werden kann

2. Reflexinkontinenz: (Unwillkürlicher Urinabgang, in ca. voraussagbaren Zeitabständen, wenn eine bestimmte Blasenfüllung erreicht ist) Es ist kein Harndrang vorhanden, Gefühl für Blasenfüllung fehlt, ungehemmte Blasenkontraktion, in regelmäßigen Abständen

3. Stressinkontinenz: (Unkontrollierter Urinabgang kleiner Urinmengen unter 50 ml, bei abdominell erhöhtem Druck) Harnträufeln, durch Schnäuzen, Husten, Lachen, Muskelanspannung beim Aufstehen

4. Dranginkontinenz: (Unkontrollierter Harnabgang, meist rasch nach einem starken Harndrang) Harndrang kann nicht unterdrückt werden, Toilette kann nicht rechtzeitig erreicht werden; Miktion erfolgt häufiger als 2-stündlich, Blasenkontraktion, Spasmus, Nykturie (mehr als zwei Mal pro Nacht), kleine Urinmengen unter 10 ml oder sehr große über 550 ml

5. Totale lnkontinenz: (Unvorhersehbarer, ständiger Harnabgang) Keine Blasenkontraktion, kein Gefühl der Blasenfüllung, fehlendes Bewusstsein für die Inkontinenz, Nykturie, erfolglose lnkontinenzbehandlung

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

Funktionelle lnkontinenz:

• Veränderte Umgebung (Heimaufnahme, Verlust oder starke Einschränkung der Mobilität)
• Sensorische Defizite (Vereinsamung, Hilflosigkeit, Angst)
• Kognitive Defizite (Gedächtnisstörungen, Denkstörungen, Unfähigkeit zur Abstraktion od. sog. Rigidität, mit Festhalten an einer Überzeugung)

Reflexinkontinenz:

• Grunderkrankungen, wie Multiple Sklerose, Querschnittslähmung;

Stressinkontinenz:

• Schwache Beckenmuskulatur
• Schwaches Stützgewebe
• Überdehnung zwischen den Miktionen (keine Zeit!)

Dranginkontinenz:

• Harnwegs- und / oder Blaseninfektionen, Alkoholkonsum, Nikotinkonsum, erhöhte Flüssigkeitszufuhr, erhöhte Urinkonzentration, Blasenüberdehnung;

Totale Inkontinenz:

• Neuropathien (verhindern die Weiterleitung des Blasenfüllungsreflexes)
• Neurologische Störungen, die die Urinausscheidung zu unkontrollierbaren Zeiten auslöst
• Unwillkürliche Aktivität des Detrusors (zusammenfassende Bezeichnung der Muskulatur, die die Harnblasenentleerung bewirkt) infolge eines chirurgischen Eingriffs; z.B. Bandscheibe

Risikogruppen:

• Personen mit neurologischen Beeinträchtigungen (z.B. Rückenmarksverletzungen)
• Kunden mit degenerativen Veränderungen (altersbedingt) der Beckenmuskulatur und des Stützgewebes; Kunden mit erhöhtem Abdominaldruck (Adipositas)
• Kunden mit insuffizientem Blasenausgang

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung

Standard I / 12

Haut- und Körperpflege

Ernährung

Problem:

• Mundgerechte Zubereitung und Aufnahme der Nahrung sind nicht oder nur teilweise selbstständig möglich
• Vermindertes Appetit- und Durstgefühl

Ursachen:

Psychisch bedingt:

Einsamkeit, Isolation, Umstellung auf neue Umgebung (z.B. Heimeinzug), Depressionen; aus religiösen oder kulturellen Gründen

Organisch bedingt:

Motorische Störungen der oberen Extremitäten, Behinderungen, wie Blindheit, stark eingeschränktes Sehvermögen, Schwerhörigkeit, fehlende Zahnprothesen, fehlende Zähne, verminderte Kautätigkeit, Bewegungsmangel, Einnahme bestimmter Medikamente

Krankheitsbedingt:

Erkrankungen der Speiseröhre - Schluckstörungen, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes; Tumorerkrankungen; allgemeine Schwäche bei schweren Erkrankungen; Einschränkungen durch: Aphasie, Tremor, Armamputation, Mundsoor, Parotitis, kariesbefallene oder vereiterte Zähne, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, chronischer Herz-, Gefäßerkrankungen, akute Pankreatitis, Pneumonie

Ziel:

Nach Erhebung der individuellen Fähigkeiten und Probleme Erstellung des individuellen Pflegeplans, mit der Benennung individueller Nahziele. Fernziel: ausgewogene Ernährung, ausreichende Trinkmenge, und die Akzeptanz dieses wichtigen gesellschaftlichen und kommunikativen Lebensteils, der dem Wohlbefinden und der Zufriedenheit dient

Vorbereitung / Material:

• Speiseplan - für alle zugänglich (betreutes Wohnen T3/CBS oder TPE) DIN A 3-Format, Menü - Wahl, Diätberatung
• Essensauswahl gemeinsam mit Kunden, beratende Hilfestellung
• Hilfsmittel: Sonderbesteck, rutschfeste Unterlage, Trinkhilfen, Tellerranderhöhung
• Umfeld: Tischdecke, Kerze, Geschirr appetitlich, Gläser statt Plastikbecher, Serviette, etc
• Sitzplatzwunsch im Speisesaal / Esszimmer berücksichtigen, auf Wunsch Essen im Zimmer / Küche etc
• Musik auf Wunsch

Pflegerische Maßnahme:

• Gelegenheit zur Säuberung von Gesicht und Händen ermöglichen
• Tischgebet, Auswahl und Menge der Mahlzeit werden von Kunden bestimmt
• Selbstbestimmung und autonomes Handeln anstreben - mundgerechte Vorbereitung
• Bei der Darreichung der Mahlzeit sitzt die Pflegeperson in selber Höhe, neben dem Kunden
• Kunden sowie Pflegeperson haben so viel Zeit wie nötig!
• Medikamententropfen werden unter Berücksichtigung der Einnahmevorschrift dargereicht

Hinweis:

• Bei Schluckstörungen Aspirationsgefahr berücksichtigen!
• Ausreichendes Kauen beugt der Aspiration vor und dient der Parotitisprophyl
• Richten und Zerkleinern der Speisen erfolgt bei Bedarf, im Blickfeld des Kunden
• Wenn im Bett gegessen werden muss Kunden so weit wie möglich hoch aufsetzen, sodass er das Essen sehen kann
• Mundgerechte Zubereitung, nur, wenn unbedingt nötig, "Einhänderbrett" und andere Hilfsmittel sind den Versuch wert
• Delegation dieser Tätigkeit an Schüler / Auszubildende nur, wenn keine Schluckstörungen oder andere Besonderheiten vorliegen
• Kunden mit Hemiplegie bekommen ihr Essen von der betroffenen Seite aus gereicht
• Nicht nur bei vermindertem Speichelfluss, immer wieder während des Essens Getränke anbieten

Nachsorge:

• Gelegenheit zum Händewaschen, Mund- und Zahnpflege geben oder durchführen
• Auf die restlose Beseitigung von Essensresten in Wangentaschen achten
• Verschmutzte Kleidung wechseln
• Toilettengang und Mittagsschlaf anbieten, bei Bettlägerigen bequeme Lagerung durchführen

Pflegediagnose I / 12

Selbstversorgungsdefizit Ernährung

Definition:

• Unfähigkeit, Aktivitäten zur Nahrungsaufnahme auszuführen oder zu komplettieren

Kennzeichen:

• Eingeschränkte Fähigkeit, Nahrung vom Teller zum Mund zu führen
• Eingeschränkte Fähigkeit, Nahrung zu schneiden, Nahrungsmittelverpackungen zu öffnen
• Grad I: Benötigt Hilfsmittel oder -geräte
• Grad II: Benötigt die Hilfe einer oder mehrerer Personen zur Unterstützung, Beaufsichtigung, Anleitung
• Grad III: Benötigt die Hilfe einer oder mehrerer Personen und Hilfsmittel und -geräte
• Grad IV: Ist auf die Hilfe anderer angewiesen und kann Nahrung nicht selbstständig zu sich nehmen

Ätiologische oder beeinflussbare Faktoren:

• Aktivitäts- und Belastungsintoleranz, reduzierte Körperkraft und / oder Ausdauer
• Schmerzen, Unbehagen, Fieber, Erbrechen
• Körperliche Beschwerden
• Tremor, bei MS und Parkinson
• Fehlende Feinmotorik z.B. nach Apoplexie, Aphasie
• Ernährungsstörungen, Störungen im Essverhalten
• Kau- und Schluckstörungen
• Infektionen im Mund / Zahnbereich (Soor, Parotitis)
• Karies, fehlende Zähne
• Risikofehleinschätzung bei Mangelernährung
• Depressionen
• Angstgefühle
• Technische Hindernisse (fehlende Spezialeinrichtungen etc.)
• Reduzierter Energiebedarf (bei älteren Kunden)

Risikogruppen:

• Abwehrgeschwächte Kunden
• Kunden mit oben genannten Grunderkrankungen und / oder Einschränkungen
• Ältere Kunden
• Psychisch kranke, uneinsichtige Kunden

Evaluation erfolgt:

• Bei jeder Veränderung und lt. Pflegeplan

Individuelle Besonderheiten:

.................................................................................................................................................

Standard I / 13 a

Schluckstörungen

Problem:

• Schluckreflex ist gestört; Klient verschluckt sich häufig; Mundschlussstörung ist vorhanden Mobilitätsstörung der Zunge; Störungen der Wangenmuskulatur und des Kiefers; komplette oder inkomplette Lähmung des Gaumensegels; Verschlucken

Ursachen:

• Siehe Pflegediagnose Aspirationsgefahr 2 / 11

Hinweis:

Nicht anwenden:

• Hohe Trink-Lern-Becher
• Trinken und Essen in Rückenlage
• Flüssigkeitsgabe zum Test der Schluckfähigkeit
• Folgende Nahrungsmittel anbieten: Hackfleisch
• Paniertes
• Grobe Wurstsorten, Wurst mit Pistazien, Nüssen etc
• Harte Eier, trockene Rühreier
• Schokolade mit Keks, Nüssen oder anderen krümeligen Anteilen
• Faserreiches Obst oder Gemüse z.B. Ananas, Bohnen, Spargel, Porree
• Hülsenfrüchte
• Kohlensäurehaltige Getränke
• Säfte mit Fruchtfleisch

Autor: Aart Rietdjk

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