Autor: Vincenzo Rätscher

Gewinnspiel

Wundverband, Vitalzeichen messen und Insulin s.c.injezieren

Teil 1 / Teil 2

1. Vorstellung des/eines Bewohners

1.2.Kurzbiographie / soziale Anamnese
1.3.Medizinische Diagnosen
1.4.Medikamente einschl. Bedarfmedikation, in welche Menge und wann, mit kurzer Erklärung
1.5.Ist-Zustand des Bewohners (alle ATDL,s)
1.6.Aktueller (kurz) zu den der Aufgaben entsprechenden AEDL,s

2.Aufgabe (n)

2.1.aufgabe (n) benennen
2.2.Vorüberlegung allgemeiner Art
2.3.Ablaufplanung (ggf. Zeitangaben)
2.4.Zielsetzung zu den einzelnen Aufgaben (Pflegeplan)
2.5. Vorbereitende Maßnahmen
2.6.Durchführung
2.7.Nachbereitende Maßnahmen
2.8.Dokumentation

3.Literaturangaben

4.Schlußwort

Pflegestandards

1.Vorstellung des / eines Bewohners:

1.1.Allgemeine Daten

• Name: Frau.XXXXXXXX .X
• Alter: XX Jahre
• Geburtsdatum: XXXXXX, XX.XXXXX XXXX
• Geschlecht: Weiblich
• Staatsangehörigkeit: Deutsch
• Religion: Evangelisch
• Familienstand: verwitwet
• Gewicht: XX kg.
• Größe: XXX cm.
• Einzugstermin: XXXX, XX.XXXXXXXXXX
• Pflegestufe: 3

1.2.Kurzbiographie / soziale Anamnese

Frau XX. X. wurde als zweites Kind (insgesamt 3 Mädchen) des Landwirtes XXXXXXXXX XXXXXX X. und seiner FrauXXXX geb. X am XX.XXXXX XXXX (Do) auf dem XXXXXX in XXXXXXXX geboren. Dort verbrachte sie auch ihre Jugend. Im Jahre XXXX wurde Frau XX. X. in die Volksschule eingeschult, die sie im Jahre XXXX beendete. Nach der Schule fand sie eine Anstellung bei der XXXXXXXXXX Stumpenfabrik Burger, die sie 25 Jahre die Treue hielt.
Als im Jahre XXXX der junge XXXXXXX XXXXX ., zur Zwangsarbeit (Kriegsgefangener) in der Stumpenfabrik kam, verliebte sich Frau XX. X. in den jungen Mann. Sie hatte jedoch nicht den Mut Herrn XXXXXXXX X. anzusprechen. Bis er eines Tages Frau XX. X. ansprach, denn er hatte sich auch in sie verliebt. Doch ihre Liebe war von kurzer Dauer. Herr XXXXXXXX X. kam weiter als Kriegsgefangener nach Russland. Von dort kam er erst im Jahre XXXX wieder nach XXXXXXXX zurück. Hier wartete Frau XX.X. sehnsüchtig auf ihn. Nun war die Freude groß und es wurde Hochzeit gehalten. Nach all den Jahren des Schicksals (Kriegs-/Nachkriegszeit und Gefangenschaft ihres Mannes) kamen Jahre voller Harmonie und Glück. Frau XX.X. wurde schwanger und gebar am 24 Juli XXXX eine Tochter, Namens . Die Jahre zogen ins Land und Frau XX.X. blühte in ihre Mutterrolle auf. Doch die Sehnsucht nach einem zweiten Kind wuchs in ihr; dieser Wunsch ging in Erfüllung. Frau XX.X. gebar am 29.November XXXX eine weitere Tochter, Namens XXXXXXX. Ihre Anstellung in der Stumpenfabrik musste sie aufgeben, da sie niemanden mehr hatte die auf ihre Kinder aufpassen konnte, da im Frühjahr XXXX ihre Mutter Frieda plötzlich und unerwartet an einen Herzinfarkt verstarb. Nun widmete Frau XX.X. ihr ganzes Leben ihrer Familie, das sie vollends erfüllte. Die Krönung ihrer Ehe war der Bau eines Eigenheimes. Doch das Glück war Frau XX.X. nicht hold; ihre jüngste Tochter XXXXXXX erkrankte an Multiple Sklerose (Entzündung des Zentralennervensystems), an der sie im Frühjahr XXXX schließlich verstarb. Auch ihr Mann XXXXXXXX X. verstarb im Herbst XXXX an Lungenkrebs

(er war ein starker Raucher, bis zu 3 Schachtel Zigaretten täglich). Nachdem Frau XX.X. nur langsam den schmerzlichen Verlust ihres über allen geliebten Mann überwunden hatte,
kündigte sich schon der nächste Schicksalsschlag an. Bei Frau XX.X,s. ältere Tochter wurde im Winter XXXX ein Gehirntumor im Endstadium entdeckt, an dem sie im Frühjahr XXXX verstarb. Nun widmete sich Frau XX.X. ganz der Pflege ihrer an MS erkrankten Tochter XXXXXXX. Die aufopfernde Hingabe zur ihrer Tochter ließ ihr den Schmerz für ein paar Stunden vergessen. Nun kam der Tag an den für Frau XX.X. die Welt zusammenbrach. Ihre Tochter XXXXXXX verstarb im Jahr XXXX an ihrer Erkrankung. Die Tochter XXXXXXX war Frau XX.X. ihr einziger Lebensinhalt. Der Geisteszustand von Frau XX.X. verschlechterte sich zunehmend z.Bsp. bedrohte sie eine Nachbarin mit der Axt etc. Das hatte die Folge dass Frau XX.X. in die Psychiatrie in XXXXXXXXXXX zwangseingewiesen wurde, dort wurde eine schizophrene Erkrankung diagnostiziert. Die behandelnden Ärzte vermuten dass die Schicksalsschläge der Auslöser der Erkrankung waren. Nachdem Frau XX.X. in der Psychiatrie medikamentös eingestellt wurde, zog sie XX XXXX XXXX in das XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXX ein. Dort bewohnt sie ein Zweibettzimmer. Ihr Enkelsohn (Sohn von Tochter ) besucht sie dort, sehr oft. Frau XX.X. Enkelsohn hat die Betreunungsvollmacht (alle Angelegenheiten).

( Diese Biographie wurde nach Schilderungen des Enkelsohns von Frau XX.X. erstellt)

1.3.Medizinsche Diagnosen (mit kurzer Erklärung)

• KHK ( Koronare Herzkrankheit ) =Von einer Koronarsklerose spricht man bei einer Verengung der Herzkranzgefäße. Die Folge ist eine Unterversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff.
• Diabetes mellitus („honigsüßer Durchfluss“) =Stoffwechselstörung mit Erhöhung der Blutzuckerwerten (BZ-Wert) infolge Insulinmangels oder Insulinresistenz (verminderte Wirksamkeit).
• Linksherzinsuffizienz =Bei einer Linksherzinsuffizienz staut sich das Blut vor der linken Herzhälfte, es finden sich daher Zeichen des Blutstaus in der Lunge. Die Bewohner berichten deshalb insbesondere über Atembeschwerden.
• Hypertonie (erhöhter Blutdruck) =von Hypertonie spricht man wenn die Werte über 140/90 mmHg liegen.
• Paranoide (Wahnsinn) Schizophrenie (Spaltungsirrsinn) = Geistesstörung unterschiedlichen Ausprägung ohne nachweisbare körperliche Ursache mit unterschiedlichen Verlauf.
• Beginnente Demenz =Verlust von geistig und kognitiven erworbene Fähigkeiten.
• Struma nodosa mit Hyperthyrose =knotige Struma, Knotenstruma, Anfangs meist euthyreot, im weiteren Verlauf (häufig nach Jahren) klein. u.labordiagn. Zeichen einer Hyperthrose (Überfunktion der Schilddrüse mit gesteigerten Produktion u.Sekretion der Schilddrüsen Hormone, führt zu pathl. Gesteigerte Stoffwechsel im gesamten

Organismus), dabei histol. oft Zysten, Blutungen od. Verkalkungen, häufigste Kropfform. Vgl. Schilddrüsenknoten.

• Cerebraler Insult (Gehirnschlaganfall) =syn.Apoplexia cerebri, apoplektischer Insult, sogenannter Gehirninfarkt (durch eine Stenose = Engstelle in Aorten (Adern)).

1.4.Medikamente einschl. Bedarfmedikation, in welcher Menge und wann, mit kurzer Erklärung

Aktuelle Medikation

	Verordnung (Arzt):	Medikament:	Mo.	Mi.	Ab.	Na.	Regelmäßigkeit:
1.	30.11.XX (X)	Bisoprolol 5 von ct 5 -Tabl.	1/2				täglich
2.	16.02.XX (X)	Carbimazol 10 mg -Tabl.	1 .1/2				täglich
3.	29.09.XX (X)	Captohexal 25-Tabl.	1		1		täglich
4.	03.XX.XX (X)	MCP-supp (Zäpfchen).					2 x täglich vor jeder Sondengabe
5.	11.10.XX (X)	Melperon S. (Saft)	2,5 ml	2,5 ml	5 ml	10 ml	täglich
6.	26.10.XX (X)	Haldol Tropfen normal	30	30	50		täglich
7.	08.02.XX (X)	Laxoberal Tropfen	10				täglich
8.	12.XX.XX (X)	Laxans supp. (Zäpfchen)					Bei Bedarf

1. Bisoprolol 5 von ct 5 (Tabl.).

Wirkstoff: Bisoprololhemifumarat
Anwendung: Arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit (Angina pektoris)

2. Carbimazol 10mg (Tabl.).

Wirkstoff: Carbimazol
Anwendung: Hyperthyreose. Operationsvorbereitung.d.hypertyreot.Struma u.des dekomp.autonomen Adenomens. Vor-bzw.Intervallbehand. ergänz.z.Radioiodther.einer schw.Schilddrüsenüberfunkt.

3. Captohexal 25 (Tabl.).

Wirkstoff: Captopril
Anwendung: Hypertonie, Herzinsuffizienz- zusätzl. Diuretika u. insbes. b. schw. Herzinsuffizienz auch Digitalis.

4. MCP-supp. (Zäpfchen).

Wirkstoff: Metoclopramid/Metoclopramid-2HCI1H2O/Metoclopramid-HCI1H2O.
Anwendung: Motilitättsstörung der oberen Darmtraktes. Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen verschiedener Genese.

5. Melperon S.(Saft).

Wirkstoff: Melperon-HCI.
Anwendung: Schlafstörungen, Verwirrheitszustände, psychomotorische Unruhe u. Erregungszustände (insbes. in Geriatrie u. Psychiatrie), Psychoneurosen (wenn Tranquilizer nicht gegeben werden können), Alkohol-Krankheit.

6. Haldol normal (Tropfen).

Wirkstoff: Haloperidol.
Anwendung: Akute psychotische Syndrome mit Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen u. Ich-Störungen, katatone Syndrome, delirante u.a. exongene-psychotische Syndrome. Chronisch verlaufende endogene u.exigene Psychosen (zur Symtomsuppression u. Rezidivprophylaxe). Maniformen Syndrome.. Psychomotorische Erregungszustände.

• Laxoberal (Tropfen).

Wirkstoff: Natriumpicosulfat/Natriumpicosulfat 1H2O.
Anwendung: Zur kurzfristigen Anwendung bei Verstopfung sowie bei Erkrankung, die eine erleichterte Stuhlentleerung erfordern.

• Laxans supp. (Zäpfchen).

Wirkstoff: Bisacodyl.
Anwendung: Kurzfristig bei Verstopfung und Erkrankung, die eine erleichterte Stuhlentleerung erfordern.

1.5.Ist-Zustand des Bewohners (aktuelle Situation, ausführlich beschreiben, alle AEDL´s)

Kommunikation/Orientierung unselbständig

Problem:	Hat Sprachstörungen, hören und verstehen kann nicht beurteilt werden.
Ressource:	Reagiert auf Ansprechen mit Berührung. Reagiert auf Berührung.
Pflegeziel:	Konstanter Tagesablauf erhalten. Hb. kann sich nonverbal mitteilen und ihre Bedürfnisse äußern. Hb. Fühlt sich sicher und verstanden.
Pflegemaßnahmen:	Immer über alle Tätigkeiten, die durchgeführt werden, informieren. Auf nonverbale Körpersprache achten. Für konstanten Tagesablauf sorgen, betont artikulieren und langsam sprechen.

Sich bewegen unselbständig

Problem:	Jeglicher Transfer ist nur mit Hilfsmittel und personeller Hilfe möglich. Kann nicht stehen, kann nicht gehen, kann ihre Lage im Bett nur bedingt selbständig verändern.
Ressource:	Akzeptiert passive oder aktive Bewegungsübungen, kann sitzen, kann mit Hilfe stehen, kann Oberkörper bewegen.
Pflegeziel:	Vorhandene Mobilität erhalten. Dekubitus wird vermieden. Vermeiden von Kontrakturen.
Pflegemaßnahmen:	Kontrakturenprohylaxe (n.Standard, siehe Seite: 20 ), Dekubitusprohylaxe (n.Standard, siehe Seite: 20 ). amtsrichterliche Lagerung nach Plan. Aktive und passive Bewegungsübungen. Transfer in den Stuhl/Sessel, Transfer ins Bad/Dusche, Transfer ins Bett.

Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten teilweise unselbständig

Problem:	Kann Bronchialsekret schlecht abhusten, Aspirationsgefahr (Schluckstörungen
Ressource:	Nimmt Hilfestellung an, akzeptiert Einschränkung
Pflegeziel:	Sekretfreie Atemwege (vermeiden einer Aspirationspneumonie), Lunge wird gut belüftet.
Pflegemaßnahmen:	Jegliche orale Zufuhr muß vermieden werden .Beruhigend auf den Pflegebedürftigen einwirken. Hilfestellung beim Abhusten. Hochlagerung des Oberkörpers. Raumtemperatur kontrollieren u. Sekret absaugen.Vitalzeichenkontrolle.

Sich pflegen können unselbständig

Problem:	Kann sich nicht alleine waschen, ständig personelle Hilfe erforderlich. Kann Mund-/Zahnpflege nicht selbständig durchführen. Neigt zu starken Schwitzen dadurch entstehen Hautrötungen.
Ressource:	Ist in der Lage nach Aufforderung die Arme zu heben, akzeptiert Ganzkörperwaschung.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher. Fühlt sich wohl, gepflegtes Erscheinungsbild u. intakte Haut. Sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein.
Pflegemaßnahmen:	Komplette Übernahme der Ganzkörperwaschung im Bett. Komplette Übernahme beim duschen. Komplette Übernahme der Mund-/Zahnpflege. Komplette Übernahme beim Haare kämmen. Defekte/gefährde Hautstellen mit Pflegemitteln/Salben n. ärztl. Verord. einreiben.

Essen und Trinken können unselbständig

Problem:	Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen, bekommt Sondenkost über PEG, hat Schluckstörungen.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Komplikationen/Folgekrankheiten sind vermieden. Ist ausreichend ernährt.
Pflegemaßnahmen:	Flüssigkeitsbilanzierung. Sondennahrung verabreichen. 1* monatlich Gewichtskontrolle.

Ausscheiden können unselbständig

Problem:	Hb. Ist Stuhl-. Harninkontinent. Kann Toilette nicht selbständig benutzen. Obstipationsgefahr. Verschmiert Wände u. Bett mit Fäkalien, nimmt Fäkalien in den Mund. Leidet unter Blaseninkontinenz u. Darminkontinenz.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Akzeptiert Hilfestellung von Pflegepersonal. Akzeptiert Pflegemaßnahmen, fühlt sich sauber u. wohl. Hat intakte Haut. Ist schmerzfrei bei Darm-/Blasenentleerung, hat keine Obstipation. Nimmt keine Fäkalien in den Mund. Hat keine Infekte.
Pflegemaßnahmen:	Beobachten u. dokumentieren der Ausscheidung, Gewicht kontrollieren. Laxantien/Klistier verabreichen n. ärztl. Verord. Hilfestellung beim benutzen des Toilettenstuhls/Begleitung individuelles Inkontinenzprodukte regelmäßig anlegen. Intimpflege, pathologische Veränderung erkennen und abklären.

Sich kleiden können unselbständig

Problem:	Kann Kleidung nicht selbständig auswählen, kann sich nicht an-/auskleiden aufgrund von Lähmung
Ressource:	Nimmt Hilfe an.
Pflegeziel:	Ist Situationsgerecht gekleidet, ist gepflegt u. fühlt sich wohl.
Pflegemaßnahmen:	Vollständige Hilfe beim An-/Auskleiden, Passende Kleidung auswählen

Ruhen & Schlafen können unselbständig

Problem:	Hat Wahnvorstellung, hat psychische Schlafstörungen (z.Bsp.Ängste, Trauer.....)
Ressource:	Akzeptiert Seitenstützen, feste Schlafenszeiten, fühlt sich sicher u. geborgen.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher, hat Angstfreien Schlaf. Störfaktoren sind minimiert, hat einen erholsamen Schlaf.
Pflegemaßnahmen:	Betreungsmaßnahmen in der Nacht, für angenehme Raumtemperatur im Zimmer sorgen . verord. Medikation verabreichen, Medikamentenprüfung nach Rücksprache mit dem Arzt. Mundpflege durchführen.

Sich beschäftigen können unselbständig

Problem:	Hat keine Eigenbeschäftigung, ruhelos/getrieben, Konzentrationsvermögen ist beeinträchtigt. Isolationsgefahr besteht (überwiegend im Bett).
Ressource:	Hat feste Gewohnheiten.
Pflegeziel:	Ist mit ihren Tagesablauf zufrieden. Kontakt mit anderen Hb. ermöglichen.
Pflegemaßnahmen:	Tagesstruktur anbieten, TV/Radio anschalten.

Als Mann oder Frau fühlen unselbständig

Problem:	Die eigene Einstellung zur Rolle als Frau kann nicht beurteilt werden. Kann sich nicht mehr Geschlechtsspezifisch pflegen/kleiden. Hat krankheitsbedingte Störungen.
Ressource:	Fühlt sich sicher Intimsphäre ist beachtet.
Pflegeziel:	Fühlt sich als Frau..
Pflegemaßnahmen:	Wahren der Intimsphäre, respektieren des Schamgefühls.

Für sichere Umgebung sorgen unselbständig

Problem:	Erkennt Fremdgefährdung nicht, erkennt Selbstgefährdung nicht es besteht Sturzgefahr durch (Desorientiertheit, Medikamente...). Es besteht Verletzungsgefahr, hat unsicheren gang. Kann Gefahr nicht erkennen, kann Rufanlage nicht bedienen. Kann ihren Tagesablauf nicht strukturieren.
Ressource:	Absprachen für bestimmte Situationen liegen vor. Hat feste Gewohnheiten.
Pflegeziel:	Akzeptiert Hilfsmittel u. Sicherheitsmaßnahmen, auslösende Faktoren sind vermieden. Betreuung ist eingerichtet. Fremdgefährdung ist vermieden, Gefahrenquellen sind beseitigt. Hat einen geregelten Tagesablauf. Komplikationen sind vermieden. Medikamenteneinahmen ist gewährleistet. Selbstgefährdung ist vermieden.
Pflegemaßnahmen:	Bettgitter zum Selbstschutz nach richterliche Verfügung anbringen. Fixierstuhl nach richterliche Verfügung, Handgelenkfixierung nach richterliche Verfügung. Medikamentenversorgung nach ärztl. Verordnung sicherstellen.

Sozial Bereiche unselbständig

Problem:	Kann Kontakt nicht aufrechterhalten aufgrund von Desorientiertheit und dem Krankheitsbild, zeigt kein Interesse am Umfeld.
Ressource:	Nimmt nicht am gesellschaftlichen Leben teil.
Pflegeziel:	Hat Kontakt zu Angehörigen, hat Kontakt zu den Pflegepersonal. Nimmt am gesellschaftlichen Leben teil.
Pflegemaßnahmen:	Kontakt pflegen.

Mit existenziellen Erfahrung umgehen unselbständig

Problem:	Kann Empfindungen nicht äußern.
Ressource:	Hat Vertrauen zu den Pflegepersonal.
Pflegeziel:	Hat Vertrauen.
Pflegemaßnahmen:	Bestätigung und Anerkennung geben.

1.6.Aktueller (kurz) zu den der Aufgaben entsprechenden AEDL´s

Essen und Trinken können unselbständig

Problem:	Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen, bekommt Sondenkost über PEG.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Komplikationen/Folgekrankheiten sind vermieden. Ist ausreichend ernährt.
Pflegemaßnahmen:	Flüssigkeitsbilanzierung. Sondennahrung verabreichen. 1* monatlich Gewichtskontrolle.

Sich pflegen können unselbständig

Problem:	Kann sich nicht alleine waschen, ständig personelle Hilfe erforderlich. Kann Mund-/Zahnpflege nicht selbständig durchführen. Neigt zu starken Schwitzen dadurch entstehen Hautrötungen.
Ressource:	Ist in der Lage nach Aufforderung die Arme zu heben, akzeptiert Ganzkörperwaschung.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher. Fühlt sich wohl, gepflegtes Erscheinungsbild u. intakte Haut. Sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein.
Pflegemaßnahmen:	Komplette Übernahme der Ganzkörperwaschung im Bett. Komplette Übernahme beim duschen. Komplette Übernahme der Mund-/Zahnpflege. Komplette Übernahme beim Haare kämmen. Defekte/gefährde Hautstellen mit Pflegemitteln/Salben n. ärztl. Verord. einreiben.

 

Wundverband, Vitalzeichen messen und Insulin s.c.injezieren

Teil 1 / Teil 2

Autor: Autor: Vincenzo Rätscher

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