Name: Herr M.

Staatsangehörigkeit:

deutsch

Beruf:

Maschinenschlosser

Fam.-Stand:

Verheiratet

Konfession:

rk

Heimeinzugsdatum:

19.04.xxxx

Pflegestufe:

3

Gewicht:

75 kg

Größe in cm:

185 cm

Betreuer:

Fr. M. E.

Hausarzt:

Dr. Mustermann Berlin

Zimmer:

Zweibettzimmer

Medikament:

Darreichungsform

Bemerkungen

Morgens

Mittags

Abends

Nachts

Ass 100

Tabletten

0

1

0

0

Cipramil 20mg

Tabletten

1-½

0

0

0

Omeprazol 40mg

Kapseln

1

0

0

0

Torem 10mg

Tabletten

½

0

0

0

Concor 5mg

Filmtabletten

1

0

0

0

Xipamid 10 mg

Tabletten

1

0

0

0

Aquarphor 10mg

Tabletten

1

0

0

0

Tilidin

Tropfen

20°

20°

20°

0

Melperon

Saft/ Sirup

0ml

0ml

5ml

10ml

Berlin Insulin

Subkutan Spritze

siehe Plan

siehe Plan

siehe Plan

siehe Plan

siehe Plan

Insuman Basal 25

Subkutan Spritze

um 22.00 Uhr

6 IE

Melperon

Saft/ Sirup

Bedarf

Max 10ml Tgl.

Max 10ml Tgl.

Max 10ml Tgl.

Max 10ml Tgl.

Paracetamol 500

Tabletten

Bedarf

Max 4Stk. Tgl.

Max 4Stk. Tgl.

Max 4Stk. Tgl.

Max 4Stk. Tgl.

Ximovan

Filmtabletten

Bedarf

Max 1Stk Tgl.

Max 1Stk Tgl.

Max 1Stk Tgl.

Max 1Stk Tgl.

Medikament

Anwendungsgebiete

Nebenwirkungen

Ass 100

Blutgerinnungshemmung, Angina pectoris, Hirninfarkten

Störungen des Gehirns unterschiedlicher Ursache wie z.B. Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Schlafstörungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, z.B. Hautreaktionen (Rötung, Juckreiz), Atemnot, Herzklopfen, Übelkeit, Erbrechen, Blutungen der Magenschleimhaut

Cipramil 20 mg

Behandlung von Depressionen und Angstzuständen,

gastro-. intestinale Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Magenbluten

Omeprazol 40mg

Entzündung der Speiseröhre, Vorbeugung von Sodbrennen, Geschwür im ZwölffingerdarmMagengeschwür, Bakterielle Besiedelung der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori

Überempfindlichkeit der Haut gegen Sonnenlicht (Photosensibilität), Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut, z.B. Hautrötung, Juckreiz, Ausschlag, Magen-Darm-Beschwerden wie Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Verstopfung

Torem 10mg

Fördert Wasserausscheidung der Niere, Bluthochdruck (Hypertonie), Herzschwäche (Herzinsuffizienz),Wassereinlagerung im Körper (Ödeme)

Magen-Darm-Beschwerden, Stoffwechselstörungen, Verminderung des Kaliumspiegels im Blut (Hypokaliämie), Benommenheit, Muskelschwäche,,

Concor 5mg

Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen (auch Bisoprolol)

Schwindel, erlangsamung des Herzschlags (Bradykardie), Kältegefühle in Händen und Füßen, Akute Verkrampfungen der Luftwege (Bronchospasmen), die zu Atembeschwerden und Asthma-Anfällen führen können, Trockene Augen, z.B. mit Rötung, Brennen, Schmerzen

Tilidin Tropfen

wirkt gegen starke bis sehr starke Schmerzen

Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Benommenheit

Xipamid 10mg

fördert die Wasserausscheidung über die Niere., Bluthochdruck (Hypertonie), Wassereinlagerung im Körper (Ödeme)

Stoffwechselstörungen, z.B. Veränderung der Blutzuckerwerte,, Flüssigkeitsverlust führt zu Mundtrockenheit, Müdigkeit und Kopfschmerzen, Mineralstoffverluste, Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautreaktionen, z.B. Rötung, Juckreiz

Aquarphor 10mg

fördert die Wasserausscheidung über die Niere., Bluthochdruck (Hypertonie), Wassereinlagerung im Körper (Ödeme)

Stoffwechselstörungen, z.B. Veränderung der Blutzuckerwerte,, Flüssigkeitsverlust führt zu Mundtrockenheit, Müdigkeit und Kopfschmerzen, Mineralstoffverluste, Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautreaktionen, z.B. Rötung, Juckreiz

Melperonsaft

Bei Schlafstörungen, Verwirtheitszuständen, Psychomotorische Unruhe,

Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Hautreaktionen, Muskelstarre, Kopfschmerzen, Übelkeit Erbrechen Diarrhoe, Obstipation

Berlin Insulin

wird bei der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) eingesetzt

Hautreaktion am Ort der Anwendung, Unterzucker (Hypoglykämie)

Insuman Basal 100

wird bei der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) eingesetzt

Hautreaktion am Ort der Anwendung, Unterzucker (Hypoglykämie)

Paracetaqmol 500

Paracetamol wird bei leichten bis mittelstarken Schmerzen, Erkältungskrankheiten und Fieber eingesetzt

Nierenfunktionsstörung mit dem Risiko eines Nierenversagens (Niereninsuffizienz) bei langfristiger Einnahme, Hautrötung, Überempfindlichkeitsreaktionen, z.B. Hautreaktionen (Rötung, Juckreiz), Übelkeit

Ximovan

bei Schlafstörungen

Hautausschlag, Veränderung des Geschmacksempfindens, Kopfschmerzen, Benommenheit oder Schläfrigkeit, Schwindel, gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall, Oberbauchschmerzen), Verwirrtheitszustände, Bewegungs- und Gangunsicherheit

Ressourcen

Probleme

Ziele

Maßnahmen

1 Kommunizieren

• Bew. äußert mit Mimik/Gestik gegenüber Pflegekraft Wohlbefinden oder Unwohlsein
• Bew. kann sich zur gegebenen Situation gegenüber Bezugsperson verbal äußern
• Bew. kann Räumliche Umgebung wahr nehmen
• Bew. kann Wünsche und Bedürfnisse gegenüber Bezugsperson äußern

• Bew. kann die Zeit nicht einordnen, kennt das Datum mit Tag/Monat/Jahr aufgrund von Demenz nicht
• Bew. reagiert aufgrund von Demenz verbal reizbar gegenüber Pflegepersonal bei der Grund/Intimpflege

• Bew. weis bis zum 05.05.08 wann es welche Mahlzeit gibt und gibt dies Pflegekraft an
• Bew. kann Wünsche und Bedürfnisse äußern
• Bew. erhält seine Ressourcen
• Bew. kann Tages und Jahreszeit selbst benennen

• Pflegekraft gibt durchzuführende Tätigkeiten vor jeder Tätigkeit an
• Pflegekraft gibt nach der Grundpflege Zeiten an, hängt Kalender neben Bett in Blickweite
• Pflegekraft gibt Bew. bekommt mit jeder Mahlzeit eine Tagesstrukturierung mit Benennen der Tageszeit, Mahlzeiten wieder

2 Sich Bewegen

• Bew kann im Bett aufrecht sitzen, kann li. Körperhälfte slebständig bewegen und Kontrollieren
• Bew. kann mit Lagerung im Sessel im Aufenthaltsraum sicher sitzen
• Bew. kann Bequemlichkeit der Lagerung im Bett oder Sessel äußern
• Bew. nimmt Hilfe von Pflegepersonal und von Benutzung der Hilfsmitten an
• Bew. dreht sich im Bett eigenständig
• Bew. kann grobe Abläufe der Motorik selbst steuern
• Bew. greift Gegenstände wie Löffel und Schnabelbecher selbständig
• Bew. hat eine eingeschränkte Feinmotorik aufgrund von Apoplex

• Bew. ist Bettlägerig
• Bew. kann nur mit Hilfe eigenständig auf Bettkante sitzen bleiben
• Bew. kann aufgrund von Kontrakturen in den Beinen nicht mehr selbständig stehen
• Bew. hat an Beinen und Armen Kontrakturen und Spastiken
• Bew. hat erhöhten spastischen Muskeltonus in Unter und Oberarmen
• Bew. hat Aufgrund von Bettlägerigkeit erhöte Dekubitus Gefahr
• Bew. hat an rechter Ferse einen Diabetischen Fuß, diabetisches Gangrän

• Die Spastiken des Bew. werden durch Ergotherapie gelockert
• Bew. kann eigenständig auf Bettkante sitzen und fühlt sich dabei sicher
• Bew. fühlt sich bei Transfer nach Bobath von Bett zu Rollstuhl und von Rollstuhl zu Sessel sicher bis 07.06.08
• Bew. kann bis zum 29.04.08 selbständig Essen und Trinken zu sich nehmen

• Pflegekraft führt nach der Grundpflege Sitztransfer nach Bobath von Bett in Rollstuhl und von Rollstuhl in Sessel aus
• Bew. bekommt zwei mal in der Woche Krankengymnastik
• Pflegekraft lagert Bew. im Bett 35° wechselnd von rechts nach links und auf den Rücken aufgrund von Dekubitus Gefahr
• Pflegekraft gibt Bew. Sicherheit und Stützhilfe beim sitzen im Bett indem sich Pflegekraft neben Bew. setzt.
• Pflegekraft legt Kissen zwischen Rollstuhl und Bett bei Knietransfer für Sicherheit des Bew.

3 Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten

• Bew. hat ruhige und Gleichmäßige Atmung
• Bew. ist sich seiner Zuckerkrankheit bewusst, fragt beim Blutzuckermessen nach dem Wert und der Insulin Applikation
• Bew. kann gegenüber Pflegekraft Wärme und Kältegefühl äußern
• Bew. hat RR/ Puls im Normbereich

• Bew. hat Diabetes Mellitus Typ2, daher Diabetischer Fuß
• Zimmermitbewohner nimmt oft keine Rücksicht und lässt Fenster auf daher Gefahr auf Unterkühlung

• Bew. hat ausgewogenen Blutzuckerspiegel und ist sich dessen im Klaren
• Bew. kann Zimmermitbewohner mitteilen das er das Fenster schließen soll wenn es ihm kalt ist.

• Pflegekraft soll Zimmermitbewohner anleiten das Zimmer zu schließen wenn es zu kalt wird.
• Pflegekraft führt 30 min nach jeder Mahlzeit Blutzuckermessung und Insulin Darreichung nach.

4 Sich pflegen

• Bew kann Bedürfnisse und Schamgefühl bei der Körperpflege äußern
• Bew. kann sich unter Anleitung von Pflegekraft selbstständig rasieren

• Bew. akzeptiert Grund und Intimpflege von Pflegekraft
• Bew kann unter Anleitung von Pflegekraft Gesicht selbständig waschen
• ,
• Bew. hat einen guten Intakten Hautzustand

• Bew. benötigt vollständige Hilfe von Pflegekraft in allen Körperregionen außer Gesicht
• Bew. hat Diabetischen Fuß an re. Ferse
• Bew. hat eine Störung der grob- und Feinmotorik aufgrund Hemiparese links und Apoplex

• Bew. kann sein Hautzustand durch Fühlen Tasten selbständig wahrnehmen und äußert gegenüber Pflegekraft ob sich dir Haut trocken anfühlt

• Pflegekraft leitet Bew. an sich Gesicht selbständig bei der Grundpflege zu waschen
• Pflegekraft übernimmt die morgendliche Grundpflege des Bew.
• Pflegekraft cremt Bew. mit Bodylotion bei der morgendlichen Grundpflege ein.

5 Essen und Trinken

• Bew. kann Durst und Hungergefühl äußern
• Bew. kann teilweise selbständig Essen und Trinken
• Bew. kann Löffel und trinkbecher halten und Koordinieren.
• Bew. hat einen vorhandenen Geschmackssinn

• Bew. hat aufgrund von Apoplex Schluckstörungen, hat daher Probleme bei der Nahrungsaufnahme
• Bew. hat Diabetes Mellitus Typ2

• Bew. trinkt und Isst ausreichend
• Bew. kann selbständig Essen und Trinken, Pflegekraft stellt Bew. Mahlzeiten vor

• Pflegekraft stellt Bew Mahlzeiten und Trinken bereit
• Bew. benötigt Anleitung bei Einnahme von Mahlzeiten
• Bew. bekommt passierte Kost, Diabetikerkost/ Schonkost
• Pflegekraft misst 30 min nach dem Essen Blutzucker des Bew. und darreicht Insulin nach Tabelle

6 Ausscheiden

• Bew. äußert kann zum Teil äußern wenn er Stuhlgang, Urin lassen muss
• Bew. merkt wenn er Ausscheidet das er Ausscheiden muss

• Bew. ist Stuhl und Harninkontinent, meist Reflexinkontinenz, bei Bewegungsabläufen
• Bew. hat aufgrund von Medikation Diarrhoe

• Bew. fühlt sich in seiner gegebenen Umgebung wohl
• Bew. kann sich gegenüber Pflegekraft äußern das Pflegekraft ein Einlagenwechsel vornehmen soll

• Pflegekraft wechselt mehrmals tägl. Die Einlagen
• Pflegekraft nimmt Intimpflege nach Standard vor
• Bew. fragen ob Pflegekraft ein Einlagenwechsel vornehmen soll

7 sich kleiden

• Bew. Kann vorgeschlagene Kleidung von Pflegekraft selbständig auswählen
• Bew. kann Pflegekraft äußern das er warme Kleidung haben möchte

• Bew. kann sich gegenüber Pflegekraft nicht äußern wenn Kleidung schmutzig ist
• Bew. kann sich nicht selbständig ankleiden
• Bew. benötigt eine VÜ beim anziehen von Kleidungsstücken
• Bew. hat Hemiparese links, dadurch eingeschränkte Bewegungsfreiheit

• Pflegekraft zieht Kleidung nach Wunsch des Bew. an
• Bew. kann beim bekleiden durch teilweise Hilfe von Pflegekraft bis zum 24.05.08 mit helfen

• Pflegekraft sucht Kleidung nach Wunsch des Bew. an
• Bew. Kleidung wird von der Hauseigenen Waschküche gewaschen
• Pflegekraft leitet Bew. beim Kleideranziehen an mit zu helfen die Kleidung über den kopf zu ziehen
• Pflegekraft zieht Kleidung von links nach rechts an, aufgrund von Hemiparese

8 Ruhen und Schlafen

• Bew. hat Nachts einen ruhigen Schlaf
• Bew. hält regelmäßig Mittagsschlaf und äußert sich gegenüber Pflegekraft wenn er müde ist
• Bew. kann gegenüber Pflegekraft äußern wann er ins Bett möchte
• Bew. kann Bequemlichkeit der Lagerung äußern

• Bew. wird Morgens und Nachtsoftmals durch Zimmernachbar geweckt
• Zimmernachbar hat Fernseher laut an, sodass Bew. nicht in Ruhe schlafen kann
• Bew. wird von Pflegekraft Nachts auf links rechts 35° Lagerung gelagert
• Pflegekraft geht individuell auf Bew. Schlafzeiten und fragt wann er zu Bett möchte

• Bew. weist Zimmernachbar darauf hin das er schlafen möchte und dieser bitte den Fernseher abschalten solle
• BW ist ausgeruht und zufrieden

• Pflegekraft nimmt 35° Lagerung vor
• Pflegekraft wechselt auf Bedarf Bettwäsche und bezieht das Bett neu
• Pflegekraft macht Zimmernachbar darauf aufmerksam Fernseher leiser zu stellen wenn Bew. schlafen möchte
• Pflegekraft fragt Bew. ob er Bequem liegt

9 sich beschäftigen

• Bew. hört und redet gerne über Volksmusik mit Pflegekraft
• Bew. redet gern mit Pflegekraft über Gartenarbeit
• Bew. hält Kontakt mit anderen Heimbewohnern, indem andere Heimbewohner auf ihn zukommen
• Bew. freut sich auf Besuch von Angehörigen

• Bew. kann Garten Hobby nicht mehr ausführen
• Bew. ist eingeschränkt in seinem Bewegungsumfeld aufgrund von Hemiparese und Apoplex

• Bew. stärkt die Kommunikation zu anderen Heimbewohnern
• Bew. äußert bis zum 12.05.08 selbstständig wann er Musik hören möchte

• Pflegekraft fragt Bew. ob er Musik hören möchte und zeigt ihm die Vorhandenen Volksmusik CDs
• Pflegekraft fragt Bew. wann er in den Aufenthaltsraum möchte und bring Bew. dorthin
• Pflegekraft zeigt Bew. Gartenmagazine und spricht sie mit ihm durch

10 Sich als Mann und Frau fühlen

• Bew. kann äußern wenn er im Intimbereich nichts an hat
• Bew. äußert sich Frauen oft gegenüber mit Anspielungen in Form von Komplimenten.
• Bew. freut sich auf den Besuch von der Krankengymnastin
• Bew. freut sich über den Besuch von seiner Frau

• Bew. äußert sich Pflegepersonal gegenüber öfters Vulgär

• X

• X

11 Für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen

• Bew. kann mit Beihilfe von Pflegepersonal sitzen und transferiert werden
• Die Ehefrau des Bew ist seine Betreuerin.

• Bew. bekommt aufgrund von schneller Reizbarkeit Melperonsaft von Haus Arzt verschrieben
• Pflegekraft muss die Räumlichkeiten wiedergeben aufgrund von Apoplex und Hemiparese
• Bew. benötigt Seitenunterstützung von Pflegekraft beim sitzen
• Bew. wird in 35° Lagerung gelagert
• Bew. kann Ärztliche Anordnung und soziale Sicherheit nicht selbständig gewährleisten, deshalb ist Ehefrau Betreuerin

• Bew. äußert Wohlbefinden beim Liegen und der Lagerung
• Bew. weis über seine Betreuungsverfügung bescheid

• Pflegekraft gewährleistet Unterstützung und Sicherheit bei Lagerung und Transfer
• Pflegekraft spricht Bew. auf Lagerung an und fragt ob er bequem liegt
• Pflegekraft erklärt jeden Schritt beim Transfer

12. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen können

• Bew. nimmt Unterstützung von Pflegekraft an.

• Bew. äußer Pflegekraft gegenüber oftmals das er sterben möchte.

• Bew. weis mit seiner momentanen Lage um zu gehen und gibt dies wieder.

• Pflegekraft versucht Bew. neue Ziele zu geben, indem sie sich mit dem Bew. mit der Situation auseinander setzt.

13. Soziale Bereiche des Lebens sichern und gestalten können

• Bew. bekommt regelmäßig Besuch von Angehörigen, seiner Frau und Schwester
• Bew. bekommt öfters Anrufe von seiner Ehefrau

• Kinder von Bew. kommen selten zu Besuch
• Bew. kann beim telefonieren Telefon nicht koordiniert halten

• Bew. weis wann er von wem Besuch kommt durch Angaben von Pflegekreft

• Pflegekraft kündigt dem Bew. Besuch an
• Pflegekraft hilft Bew. den Telefonhörer zu halten