Wundverband Wechsel bei einer PEG

Name: Rätscher, Vincenzo

Einrichtung:

Wohnbereich: XXXXXXX (Neubau, 2. OG)

Datum: 04. Juli 2005

Zeit: 07:15 h

Thema: Wundverband, Vitalzeichen messen
u.Insulin s.c. injizieren

Mentorin: XXxxxxxxx

Praxisanleiterin: XXXXXXX

Dozentin: XXXXXXXXX

Kurs. 3 B F A 2

Unterschrift des Schülers Unterschrift der Anleiterin/Mentorin

1. Vorstellung des / eines Bewohners:

1.1. Allgemeine Daten

• Name: XXXXXXX
• Alter: 87 Jahre
• Geburtsdatum: Donnerstag, 1. September 1927
• Geschlecht: Weiblich
• Staatsangehörigkeit: Deutsch
• Religion: Evangelisch
• Familienstand: verwitwet
• Gewicht: 64 kg.
• Größe: 173 cm.
• Einzugstermin: Mittwoch, 29. September 2004
• Pflegestufe: 3

1.2. Kurzbiografie / soziale Anamnese

Frau Ch. M. wurde als zweites Kind (insgesamt 3 Mädchen) des Landwirtes XXXXXX. und seiner Frau X geb. X am 1. September 1927 (Do.) auf dem XXXX geboren. Dort verbrachte sie auch ihre Jugend. Im Jahre 1933 wurde Frau XXX. in die Volksschule eingeschult, die sie im Jahre 1941 beendete. Nach der Schule fand sie eine Anstellung bei der XXX Pumpenfabrik XXX, die sie 25 Jahre die Treue hielt.
Als im Jahre 1943 der junge Pole, Waclawo M., zur Zwangsarbeit (Kriegsgefangener) in der Pumpenfabrik kam, verliebte sich Frau Ch. M. in den jungen Mann. Sie hatte jedoch nicht den Mut, Herrn Waclawo M. anzusprechen. Bis er eines Tages Frau XXX. ansprach, denn er hatte sich auch in sie verliebt. Doch ihre Liebe war von kurzer Dauer. Herr Waclawo M. kam weiter als Kriegsgefangener nach Russland. Von dort kam er erst im Jahre 1947 wieder nach XXX zurück. Hier wartete Frau XXX. sehnsüchtig auf ihn. Nun war die Freude groß und es wurde Hochzeit gehalten. Nach all den Jahren des Schicksals (Kriegs-/Nachkriegszeit und Gefangenschaft ihres Mannes) kamen Jahre voller Harmonie und Glück. Frau XXXX. wurde schwanger und gebar am 24. Juli 1955 eine Tochter, Namens XXXXX. Die Jahre zogen ins Land und Frau XXXX. blühte in ihre Mutterrolle auf. Doch die Sehnsucht nach einem zweiten Kind wuchs in ihr; dieser Wunsch ging in Erfüllung. Frau Ch. M. gebar am 29. November 1966 eine weitere Tochter, Namens XXXX. Ihre Anstellung in der Pumpenfabrik musste sie aufgeben, da sie niemanden mehr hatte, die auf ihre Kinder aufpassen konnte, da im Frühjahr 1966 ihre Mutter XXX plötzlich und unerwartet an einem Herzinfarkt verstarb. Jetzt widmete Frau XXXX. ihr ganzes Leben ihrer Familie, das sie vollends erfüllte. Die Krönung ihrer Ehe war der Bau eines Eigenheimes. Doch das Glück war Frau XXXX nicht hold; ihre jüngste Tochter XXXX erkrankte an Multiple Sklerose (Entzündung des Zentralnervensystems), an der sie im Frühjahr 2003 schließlich verstarb. Auch ihr Mann Waclawo M. verstarb im Herbst 1986 an Lungenkrebs

(er war ein starker Raucher, bis zu 3 Schachteln Zigaretten täglich). Nachdem Frau XXXX. nur langsam den schmerzlichen Verlust ihres über allen geliebten Mann überwunden hatte,
kündigte sich schon der nächste Schicksalsschlag an. Bei Frau XXXX ältere Tochter XXXXX wurde im Winter 1990 ein Gehirntumor im Endstadium entdeckt, an dem sie im Frühjahr 1991 verstarb. Nun widmete sich Frau XXXX. ganz der Pflege ihrer an MS erkrankten Tochter XXXX. Die aufopfernde Hingabe zu ihrer Tochter ließ ihr den Schmerz für ein paar Stunden vergessen. Jetzt kam der Tag an dem für Frau xXXX. Die Welt zusammenbrach. Ihre Tochter XXXX verstarb im Jahr 2003 an ihrer Erkrankung. Die Tochter XXXX war Frau XXX. ihr einziger Lebensinhalt. Der Geisteszustand von Frau XXXX. verschlechterte sich zunehmend, z. B. bedrohte sie eine Nachbarin mit der Axt etc. Das hatte die Folge, dass Frau XXX. in die Psychiatrie in XXX Zwangs-eingewiesen wurde, dort wurde eine schizophrene Erkrankung diagnostiziert. Die behandelnden Ärzte vermuteten, dass die Schicksalsschläge der Auslöser der Erkrankung waren. Nachdem Frau XXX. in der Psychiatrie medikamentös eingestellt wurde, zog sie 29. September 2004 in das XXXXXX in XXX ein. Dort bewohnt sie ein Zweibettzimmer. Ihr Enkelsohn (Sohn von Tochter XXXXX) besucht sie dort, regelmäßig. Frau XXXXXX Enkelsohn hat die Betreuungsvollmacht (alle Angelegenheiten).

( Diese Biografie wurde nach Schilderungen des Enkelsohns von Frau XXXX. erstellt)

1.3. Medizinische Diagnosen (mit kurzer Erklärung) Wundverband Wechsel bei einer PEG

• KHK ( Koronare Herzkrankheit ) =Von einer Koronarsklerose spricht man bei einer Verengung der Herzkranzgefäße. Die Folge ist eine Unterversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff.
• Diabetes mellitus („honigsüßer Durchfluss“) =Stoffwechselstörung mit Erhöhung der Blutzuckerwerten (BZ-Wert) infolge Insulinmangels oder Insulinresistenz (verminderte Wirksamkeit).
• Linksherzinsuffizienz =Bei einer Linksherzinsuffizienz staut sich das Blut vor der linken Herzhälfte, es finden sich daher Zeichen des Blutstaus in der Lunge. Die Bewohner berichten deshalb insbesondere über Atembeschwerden.
• Hypertonie (erhöhter Blutdruck) =von Hypertonie spricht man, wenn die Werte über 140/90 mmHg liegen.
• Paranoide (Wahnsinn) Schizophrenie (Spaltungsirrsinn) = Geistesstörung unterschiedlichen Ausprägung ohne nachweisbare körperliche Ursache mit unterschiedlichem Verlauf.
• Beginnende Demenz =Verlust von geistig und kognitiven erworbene Fähigkeiten.
• Struma nodosa mit Hyperthyreose =knotige Struma, Knotenstruma, anfangs meist euthyreot, im weiteren Verlauf (häufig nach Jahren) klein. Und labordiagnostische. Zeichen einer Hyperthyreose(Überfunktion der Schilddrüse mit gesteigerten Produktion u.Sekretion der Schilddrüsenhormone, führt zu pathologisch. Gesteigertem Stoffwechsel im gesamten Organismus), dabei histologisch. Oft Zysten, Blutungen od. Verkalkungen, häufigste Kopfform. Vgl. Schilddrüsenknoten.
• Zerebraler Insult (Gehirnschlaganfall) =syn.Apoplexia cerebri, apoplektischer Insult, sogenannter Gehirninfarkt (durch eine Stenose = Engstelle in Aorten (Adern)).

1.4. Medikamente einschl. Bedarfsmedikation, in welcher Menge
und wann, mit kurzer Erklärung

Aktuelle Medikation

1. Wirkstoff: Bisoprololhemifumarat Bisoprolol 5 von ct 5 (Tabletten).

Anwendung: Arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)

2. Carbimazol 10 mg (Tabletten).

Wirkstoff: Carbimazol
Anwendung: Hyperthyreose. Operationsvorbereitung .d. hypertyreot. Struma u. des dekomp. Autonomen Adenomens. Vor- bzw. Intervallbehandlung. Ergänzend zur Radioiodther. Einer schweren Schilddrüsenüberfunktion.

3. Captohexal 25 (Tabletten).

Wirkstoff: Captopril
Anwendung: Hypertonie, Herzinsuffizienz-zusätzlich. Diuretika u. insbes. b. schweren Herzinsuffizienz auch Digitalis.

4. MCP-supp. (Zäpfchen).

Wirkstoff: Metoclopramid/Metoclopramid-2HCI1H2O/Metoclopramid-HCI1H2O.
Anwendung: Motilitätsstörung der oberen Darmtraktes. Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen verschiedener Genese.

5. Melperon S.(Saft).

Wirkstoff: Melperon-HCI.
Anwendung: Schlafstörungen, Verwirrtheit zustände, psychomotorische Unruhe u. Erregungszustände (insbes. In Geriatrie u. Psychiatrie), Psycho Neurosen (wenn Tranquilizer nicht gegeben werden können), Alkohol-Krankheit.

6. Haldol normal (Tropfen).

Wirkstoff: Haloperidol.
Anwendung: Akute psychotische Syndrome mit Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen u. Ich-Störungen, katatone Syndrome, delirante u.a. exogene-psychotische Syndrome. Chronisch verlaufende endogene u. exigene Psychosen (zur Symptom-Suppression u. Rezidiv Prophylaxe). Maniformen Syndrome. Psychomotorische Erregungszustände.

• Laxoberal (Tropfen).

Wirkstoff: Natriumpicosulfat/Natriumpicosulfat 1H2O.
Anwendung: Zur kurzfristigen Anwendung bei Verstopfung sowie bei Erkrankung, die eine erleichterte Stuhlentleerung erfordern.

• Laxans supp. (Zäpfchen).

Wirkstoff: Bisacodyl.
Anwendung: Kurzfristig bei Verstopfung und Erkrankung, die eine erleichterte Stuhlentleerung erfordern.

1.5. Ist-Zustand des Bewohners (aktuelle Situation, ausführlich beschreiben, alle AEDL’s für den Wundverband Wechsel bei einer PEG)

Kommunikation/Orientierung unselbstständig

Problem:	Hat Sprachstörungen, hören und verstehen kann nicht beurteilt werden.
Ressource:	Reagiert auf Ansprechen mit Berührung. Reagiert auf Berührung.
Pflegeziel:	Konstanter Tagesablauf erhalten. Heimbewohner. Kann sich nonverbal mitteilen und ihre Bedürfnisse äußern. Heimbewohner. Fühlt sich sicher und verstanden.
Pflege- Maßnahmen:	Immer über alle Tätigkeiten, die durchgeführt werden, informieren. Auf nonverbale Körpersprache achten. Für konstanten Tagesablauf sorgen, betont artikulieren und langsam sprechen.

Sich bewegen unselbstständig

Problem:	Jeglicher Transfer ist nur mit Hilfsmittel und personeller Hilfe möglich. Kann nicht stehen, kann nicht gehen, kann ihre Lage im Bett nur bedingt selbstständig verändern.
Ressource:	Akzeptiert passive oder aktive Bewegungsübungen, kann sitzen, kann mithilfe stehen, kann Oberkörper bewegen.
Pflegeziel:	Vorhandene Mobilität erhalten. Dekubitus wird vermieden. Vermeiden von Kontrakturen.
Pflege- Maßnahmen:	Kontrakturen Prophylaxe (n.Standard, siehe Seite: 20 ), Dekubitusprophylaxe (n.Standard, siehe Seite: 20 ). Amts-richterliche Lagerung nach Plan. Aktive und passive Bewegungsübungen. Transfer in den Stuhl/Sessel, Transfer ins Bad/Dusche, Transfer ins Bett.

Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten, teilweise unselbstständig

Problem:	Kann Bronchialsekret schlecht abhusten, Aspirationsgefahr (Schluckstörungen
Ressource:	Nimmt Hilfestellung an, akzeptiert Einschränkung
Pflegeziel:	Sekret freie Atemwege (vermeiden einer Aspirationspneumonie), Lunge wird gut belüftet.
Pflege- Maßnahmen:	Jegliche orale Zufuhr muss vermieden werden. Beruhigend auf den Pflegebedürftigen einwirken. Hilfestellung beim Abhusten. Hochlagerung des Oberkörpers. Die Raum-Temperatur überprüft u. Sekret absaugen. Vitalzeichen Kontrolle.

Sich pflegen können unselbstständig

Problem:	Kann sich nicht alleine waschen, ständig personelle Hilfe ist erforderlich. Kann Mund-/Zahnpflege nicht selbstständig durchführen. Neigt zu starken Schwitzen, dadurch entstehen Hautrötungen.
Ressource:	Ist in der Lage nach Aufforderung die Arme zu heben, akzeptiert Ganzkörperwaschung.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher. Fühlt sich wohl, gepflegtes Erscheinungsbild u. intakte Haut. Sieht die Notwendigkeit der Körperpflege ein.
Pflege- Maßnahmen:	Komplette Übernahme der Ganzkörperwaschung im Bett. Komplette Übernahme beim Duschen, der Mund-/Zahnpflege und Übernahme beim Haare kämmen. Defekte/gefährde Hautstellen mit Pflegemitteln/Salben n. ärztliche Verordnung einreiben.

Essen und trinken können unselbstständig

Problem:	Aspirationsgefahr bei Schluckstörungen, bekommt Sondenkost über PEG, hat Schluckstörungen.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Komplikationen / Folgekrankheiten sind vermieden. Der Bewohner ist ausreichend ernährt.
Pflege- Maßnahmen:	Flüssigkeitsbilanzierung. Sondennahrung verabreichen. 1* monatlich Gewichtskontrolle.

Ausscheiden können unselbstständig

Problem:	Heimbewohner ist Stuhl-. Harninkontinent. Kann Toilette nicht selbstständig benutzen. Obstoptionsgefahr. Verschmiert Wände u. Bett mit Fäkalien, nimmt Fäkalien in den Mund. Leidet unter Blaseninkontinenz u. Darminkontinenz.
Ressource:	Akzeptiert Hilfsmittel.
Pflegeziel:	Akzeptiert Hilfestellung und Pflegemaßnahmen von Pflegepersonal, fühlt sich sauber u. wohl. Hat intakte Haut. Ist schmerzfrei bei Darm- / Blasenentleerung, hat keine Obstipation. Nimmt keine Fäkalien in den Mund. Hat keine Infekte.
Pflege- Maßnahmen:	Beobachten u. dokumentieren der Ausscheidung, Gewicht kontrollieren. Laxantien/Klistier verabreichen n. ärztliche Verordnung Hilfestellung beim Benutzen des Toilettenstuhls / Begleitung individuelles Inkontinenz Produkte regelmäßig anlegen. Intimpflege, pathologische Veränderung erkennen und abklären.

Sich kleiden können unselbstständig

Problem:	Kann Kleidung nicht selbstständig auswählen, kann sich nicht an/auskleiden aufgrund von Lähmung
Ressource:	Nimmt Hilfe an.
Pflegeziel:	Ist situationsgerecht gekleidet, ist gepflegt u. fühlt sich wohl.
Pflege- Maßnahmen:	Vollständige Hilfe beim an/Auskleiden, passende Kleidung auswählen

Ruhen & Schlafen können unselbstständig

Problem:	Hat Wahnvorstellung, hat psychische Schlafstörungen (z. B. Ängste, Trauer…..)
Ressource:	Akzeptiert Seitenstützen, feste Schlafenszeiten, fühlt sich sicher u. geborgen.
Pflegeziel:	Fühlt sich sicher, hat angstfreien Schlaf. Störfaktoren sind minimiert, hat einen erholsamen Schlaf.
Pflege- Maßnahmen:	Betreuungsmaßnahmen in der Nacht, für angenehme Raum-Temperatur im Zimmer sorgen. Verordnete Medikation verabreichen, Medikamentenprüfung nach Rücksprache mit dem Arzt. Mundpflege durchführen.

Sich beschäftigen können unselbstständig

Problem:	Hat keine Eigenbeschäftigung, ruhelos/getrieben, Konzentrationsvermögen ist beeinträchtigt. Inflationsgefahr besteht (überwiegend im Bett).
Ressource:	Hat feste Gewohnheiten.
Pflegeziel:	Bewohnerin ist mit ihrem Tagesablauf zufrieden. Kontakt mit anderen Heimbewohnern. Ermöglichen.
Pflege- Maßnahmen:	Tagesstruktur anbieten, TV/Radio anschalten.

Als Mann oder Frau fühlen unselbstständig

Problem:	Die eigene Einstellung zur Rolle als Frau kann nicht beurteilt werden. Kann sich nicht mehr Geschlechtsspezifisch pflegen/kleiden. Hat krankheitsbedingte Störungen.
Ressource:	Fühlt sich sicher, Intimsphäre ist beachtet.
Pflegeziel:	Fühlt sich als Frau.
Pflege- Maßnahmen:	Wahren der Intimsphäre, respektieren des Schamgefühls.

Für sichere Umgebung sorgen unselbstständig

Problem:	Erkennt Fremdgefährdung nicht, erkennt Selbstgefährdung nicht, es besteht Sturzgefahr durch (Desorientiertheit, Medikamente…). Es besteht Verletzungsgefahr, hat unsicheren Gang. Kann Gefahr nicht erkennen, kann Rufanlage nicht bedienen. Sie kann ihren Tagesablauf nicht strukturieren.
Ressource:	Absprachen für bestimmte Situationen liegen vor. Hat feste Gewohnheiten.
Pflegeziel:	Akzeptiert Hilfsmittel u. Sicherheitsmaßnahmen, auslösende Faktoren sind vermieden. Betreuung ist eingerichtet. Fremdgefährdung ist vermieden, Gefahrenquellen sind beseitigt. Hat einen geregelten Tagesablauf. Komplikationen sind vermieden. Medikamenteneinnahmen ist gewährleistet. Selbstgefährdung ist vermieden.
Pflege- Maßnahmen:	Bettgitter zum Selbstschutz gemäß richterliche Verfügung anbringen. Fixierstuhl nach richterliche Verfügung, Handgelenkfixierung nach richterliche Verfügung. Medikamentenversorgung nach ärztlicher Verordnung sicherstellen.

Sozial Bereiche unselbstständig

Problem:	Kann Kontakt nicht aufrechterhalten aufgrund von Desorientiertheit und dem Krankheitsbild, zeigt kein Interesse am Umfeld.
Ressource:	Nimmt nicht am gesellschaftlichen Leben teil.
Pflegeziel:	Hat Kontakt zu Angehörigen, hat Kontakt zu dem Pflegepersonal. Nimmt am gesellschaftlichen Leben teil.
Pflege- Maßnahmen:	Kontakt pflegen.

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