Autor/in: Anonym

Pflegestandard

– Verbandwechsel einer chronischen Wunde –

Der Verbandwechsel ist grundsätzlich eine ärztliche Aufgabe, die er jedoch häufig an das Pflegepersonal delegiert. Dann ist die Pflegekraft für die Durchführung verantwortlich.

Dieser Pflegestandard beschreibt eine allgemeine Vorgehensweiße zum Verbandwechsel einer chronischen Wunde. Des Weiteren hat dieser
Pflegestandard das Ziel:

  • die Einarbeitung neuer Mitarbeiter zu erleichtern,
  • mehr Arbeitssicherheit für den Einzelnen zu bieten,
  • die Pflegedokumentation zu erleichtern,
  • als Nachschlagewerk bei seltenen Maßnahmen zu dienen,
  • und die Pflegequalität zu sichern.

Der Pflegestandart zum Verbandwechsel chronischer Wunden beinhaltet folgende Punkte:

  • Die 4 Eckpfeiler für die Behandlung chronischer Wunden
  • Wundbeobachtungkriterien und Dokumentation
  • Entfernen des alten Verbandes
  • Anlegen eines neuen Verbandessystems
  • Einteilen der Wunde in eine Heilungsphase

Die 4 Eckpfeiler für die Behandlung chronischer Wunden

Die 4 Eckpfeiler für die Behandlung chronischer Wunden beinhalten Grundsätze um eine optimale Wundversorgung zu erreichen.

  1. Ganzheitliche Beurteilung des Betroffenen
  • Grunderkrankungen behandeln
  • Optimale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr

(1,5L/Tag / Eiweiß und Vitaminreich)

  • Wundheilungshemmende Medikamente absetzen

(Kortison, Zytostatika)

  • Immunsystem verbessern
  • Vorrausschauende Schmerztherapie
  • Psychosoziale Betreuung des Betroffenen
  1. Behandlung der Ulcusursache (Kausaltherapie)
  • Behandeln von möglichen ulcusverursachenden Krankheiten wie:
  • Diabetes Mellitus (Einstellen des Blutzuckers)
  • Arteriellen Ulcera (Rekanalisation der Gefäße)
  • Venösen Ulcera (Verbesserung des venösen Rückstroms)
  • Dekubitale Ulcera (vollständige Druckentlastung)
  1. Erkennen und Ausschalten von Störfaktoren der Wundheilung
  • Mangelnde Sauerstoffversorgung des Gewebes
  • Bildung von Nekrosen
  • Bildung von Infektionen
  • Austrocknen der Wunde

Die Wundheilung ist im Alter durch verschiedene, unaufhaltsame, physiologische Faktoren verzögert:

  • Minimierte Immunabwehr
  • Schlechte Durchblutung
  • Verlangsamter Stoffwechsel und dadurch eine längere Rehabilitationszeit
  • Veränderte Schmerzwahrnehmung
  1. Lokaltherapie von chronischen Wunden
  • Wunddiagnostik
  • Débridement, Wundreinigung
  • Wundversorgung
  • Dokumentation

Wundbeobachtungskriterien und Dokumentation

Eine genaue Wundbeobachtung und Wunddokumentation ist sehr wichtig um ein reibungsloses Arbeiten im multiprofessionellen, therapeutischen Team zu sichern.

  • Erfassen der Wundgröße

(Mit selbsthaftenden Einmalmaßband)

  • Erfassen der Wundtiefe

(Mit steriler Pinzette oder anderen sterilen Instrumenten an denen
anschließend abgelesen werden kann)

  • Beurteilung der Wundränder

(Ob glatt, unregelmäßig, zerklüftet oder ob Wundtaschen vorhanden sind)

  • Beurteilung des Wundgrundes

(Ob Nekrosen, Schorf oder schmieriges Gewebe besteht)

  • Beurteilung der Wundflüssigkeit

(Ob das Wundexsudat serös-blutig oder eitrig ist)

  • Beurteilung der Wundgranulation

(Ob die Granulation schlaff, blass, zyanotisch oder frisch-rot sind)

  • Beurteilung einer Epithelbildung

(Infiziertes Epithel d.h. verzögerter Wachstum, Rückbildung von Gewebe)

  • Achten auf die Blutungsneigung
  • Betroffenen nach Schmerzintensität fragen
  • Biographiearbeit

(erfragen nach dem Alter der Wunde)

  • Allgemeinen Hautzustand beobachten

Alle Beobachtungskriterien sind in eine speziell angelegte Wunddokumentation
(per Computer oder auf speziellen Wunddokumentationsbögen) mit einem Foto zu dokumentieren. Eine lückenlose Dokumentation begünstigt den Therapieerfolg. Des Weiteren ist man rechtlich abgesichert.

Entfernen des alten Verbandes

Vorbereitung:

  • Patienten informieren
  • Fenster schließen und eventuell Heizung anstellen
  • Für genügend Licht sorgen
  • Bett auf Arbeitshöhe einstellen und gegebenenfalls Kopf- und Fußteil senken
  • Arbeitsfläche und Materialien vorbereiten
  • Kissen und Decken zur Seite legen
  • Patienten nach Bedarf entkleiden und vor Blicken schützen
  • Patienten bequem lagern
  • Hände desinfizieren
  • Einmalhandschuhe anziehen

Durchführung:

  • Vorsichtiges Lösen des alten Wundverbandes

(Von oben nach unten lösen, damit man einen besseren Einblick hat.
Des Weiteren vermeidet man ein Auslaufen von Sekret o. ä.)

  • Wundverband zum Lösen eventuell mit NACL anfeuchten
  • Inspektion des alten Verbandes (Siehe Wundbeobachtungkriterien)
  • Alten Verband fachgerecht entsorgen
  • Zusätzliche Wundauflagen oder Alginate entfernen und entsorgen

Anlegen eines neuen Verbandsystems

Vorbereitung:

  • Händedesinfektion
  • Einmalhandschuhwechsel
  • Im Idealfall sterile Einmalhandschuhe anziehen

Durchführung:

  • Wunde mit Ringerlösung, NACL oder Octenisept spülen

(NACL und Octenisept sind nicht wundheilungsfördernd, Ringerlösung enthält Elektrolyte welches die Wundheilung begünstigt)

  • Wunde durch berieseln oder mittels einer 50ml Spritze spülen
  • Wunde mit Kugeltupfer abtupfen
  • Aseptische Wunden von innen nach außen reinigen

(Verhindert Kontamination der Wunde)

  • Septische Wunde von außen nach innen reinigen

(Verhindert Kontamination der Wundumgebung)

  • Fotodokumentation nach Aufklärung und Einverständnis des Betroffenen
  • Versorgen der Wunde nach ärztlicher Verordnung

(Wundverband von unten nach oben aufkleben)

  • Wundverband muss anatomisch aufliegen

(Z.B. muss ein Pflaster mit in eine Hautfalte geklebt werden und nicht darüber)

  • Wundverband darf nicht faltig sein

(Falten können neue Druckstellen begünstigen)

  • Der Wundverband muss sicher und geschlossen fixiert werden

(In einen geschlossenen Wundverband können keine Mikroorganismen eindringen)

Nachbereitung:

  • Betroffenen bequem lagern
  • Arbeitsflächen aufräumen und desinfizieren
  • Abfall fachgerecht entsorgen
  • Eventuell Fenster öffnen

(chronische Wunden haben oft einen unangenehmen Geruch)

  • Eigenhygiene, wie Händedesinfektion
  • Dokumentation

Einteilen der Wunde in eine Heilungsphase

Nachdem eine Wunde anhand der Wundbeobachtungskriterien begutachtet wurde, sollte die bestehende Wunde in eine Heilungsphase eingeteilt werden. Dieser Punkt trägt zur Vollständigkeit der Wunddokumentation bei.

Bei der Einteilung einer Wunde in eine Wundheilungsphase muss zwischen eine primäre und eine sekundäre Wundheilung unterschieden werden.

Primäre Wundheilung:

Diese Wunden sind von Ärzten oder Chirurgen hervorgerufene Wunden. Zum Beispiel Schnittwunden bei Operationen. Dabei entsteht ein minimaler Gewebsverlust und saubere, kaum verunreinigte Wundränder. Die Heilung ist in der Regel schnell und gewährleistet.

Sekundäre Wundheilung:

Unter die sekundäre Wundheilung fallen chronische Wunden wie Dekubitalgeschwüre oder Ulcus cruris. Die Heilung erfolgt über einen klaffenden Wundspalt. Hierbei besteht eine hohe Infektionsgefahr. Die Heilung ist des Weiteren langsam und es kommt unweigerlich zur Narbenbildung.

Wundheilungsphasen:

  • Exsudationsphase
  • Wunde füllt sich mit Wundsekret

(Wunde wirkt feucht, nässend)

  • Es bildet sich ein festes, unelastisches Gel, der Wundschorf
  • Umliegende Blutgefäße werden durchlässiger

(Umliegendes Gewebe ist gerötet und wirkt für den Betroffenen „pochend“)

  • Der Wundschorf kann sich lösen und fällt ab
  • Ist die Wunde sehr groß oder besteht eine Infektion bildet sich kein Wundschorf. Statt dessen wird stark Wundsekret und Gewebsflüssigkeit abgesondert.
  • Granulation / Proliferationsphase
  • Kapillaren und Bindegewebszellen sprossen von den Wundrändern und von dem Wundgrund ein
  • Es bildet sich rotes, gekörntes Granulationsgewebe
  • Es bilden sich Kollagenfasern

(Kann schnell mit Eiter verwechselt werden)

  • Epithelisierung / Reparationsphase
  • Letzte Wundheilungsphase
  • Wundverschluss durch Narbenbildung
  • Das neue Gewebe wird Zellärmer und gegen mechanische Beanspruchung unempfindlicher
  • Der Wundverschluss ist kein vollwertiger Ersatz
  • Nur oberflächliche Wunden haben die Möglichkeit sich vollständig und vollwertig zu epithelisieren

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