Autor/in: Cordula

Urologische Pflege

Steinleiden

Lokalisation:

  • Blasensteine
  • Uretersteine
  • Nierenbeckensteine
  • Nierenbeckenkelch- Ausgusstein (Korallenstein)
  • Nierenkelchstein

Steinarten:

  • Kalziumphosphatsteine
  • Harnsäuresteine
  • Kalziumoxalatsteine
  • Zystinsteine
  • Xanthinsteine
  • Kalziumsteine (sind am häufigsten)

Harnsteinleiden

Definition:

Die Steinbildung in den Harnwegen ist die sicht- und spürbare Folge verschiedener Veränderungen des Urins und der Urintransportwege.

Ursachen für Steinbildungen:

Übersättigung des Urins mit steinbildenden Bestandteilen.

•  Prärenale Ursachen: Ernährung, Knochentumore, Imobilisation, Gicht

•  Renale Ursachen: Stenosen in der Niere, Stoffwechselstörung, Hyperkaliurie

•  Postrenale Ursachen: Harnabflussstörung, Infekte

Begünstigende Faktoren:

Physikalische Faktoren:

Dehydratation (z.B. durch Fieber, zu wenig trinken, Diarrhoe, Erbrechen         oder Medis wie Lasix); dadurch kommt es zur vermehrten Ausscheidung von steinbildungshemmenden   Harninhaltsstoffen => der Harn neigt dann verstärkt zur Kristallisation

Anatomische Faktoren:

Harnabflussstörungen, z.B. durch Vernarbungen der Harnleiter nach Ent-

zündungen oder Verletzungen oder durch Prostatahypertrophie; der entstehende Harnstau begünstigt die Steinbildung

Metabolische Faktoren:

Stoffwechselstörungen, die z.B. eine vermehrte Kalziumausscheidung zur       Folge haben wie die Überfunktion der Nebenschilddrüse, begünstigen die      Entstehung von Kalziumsteinen. Auch Knochentumore oder Knochenbrüche       können zur Hyperkalzurie führen

Bakteriologische Faktoren:

Stoffwechselprodukte von Bakterien können im Rahmen von bakteriologischen

Infektionen die Harnsteinbildung fördern

Lebensstil:

Bewegungsarmut und einseitige Ernährung mit viel tierischem Eiweiß (Purine) fördert das Steinwachstum.

Steinarten:

Man unterscheidet 2 Gruppen von Steinerkrankungen:

1. Gruppe:         => entstehen durch anorganisches Kalzium = anorganische Steine

=> Kalziumoxalatsteine

=> Kalziumphosphatsteine (entstehen meist durch Infektionen)

2. Gruppe:         => entstehen durch organische Substanzen = organische Steine

=> Harnsäure (Zystin)

Symptome:

  • Flankenschmerz
  • Wellen-/ wehenartiger Schmerz (Kolikschmerz)
  • Dauer: von min. bis zu mehreren Tagen
  • Übelkeit, Blässe. bis Schocksymptomatik
  • Bewegungsdrang durch die Schmerzen
  • Gekrümmte Haltung => Schonhaltung
  • Schmerz kann je nach Stein bis in die Genitalregion und der Oberschenkel-innenseite hineinziehen
  • Nierenklopfschmerz
  • Vernichtungsangst
  • Harnverhalt, blutiger Urin, schmerzhaftes Urintröpfeln (Pollakisurie)
  • Geblähter Bauch, Darmatonie
  • Fieber, Schüttelfrost

Komplikationen:

  • Kreislaufkollaps (durch die großen Flüssigkeitsmengen)
  • Blähungen, aufgetriebenes Abdomen bis zur Darmatonie
  • Harnverhalt

Diagnostik:

  • Anamnese
  • Fam. Disposition
  • Trinkverhalten
  • Häufige Harnwegsinfekte
  • Vorerkrankungen
  • Körperliche Untersuchung

Urinuntersuchung

  • Mittelstrahlurin mit Keimzahl und Resistenzbestimmung
  • Sediment
  • 24 h- Urin: wird auf Farbe und Menge kontrolliert; der pH- Wert wird bestimmt; das spez. Gewicht sollte unter 1012 – 1015 liegen
  • Harn filtern

Blutuntersuchung

  • Harnsäure
  • Kreatinin
  • Harnstoff
  • Gerinnungsparameter (-> evtl. Verletzungen durch Steine)
  • CT (ist hilfreich bei Uratkonkrementen)
  • Ultraschalluntersuchung

Röntgen

  • Abdomen Leeraufnahme (=> Abfluss muss gewährleistet sein)

Therapie:

In ca. 80 % der Fälle handelt es sich um abgangsfähige Konkremente, die konservativ behandelt werden.

Konservative Therapie:

Ziel der Behandlung sind der spontane Steinabgang sowie die Behandlung der

Kolik. Förderlich sind dabei:

  • Analgetika, Spasmolytika, Antiphlogistika, Diuretika
  • Stuhlregulation (damit sich beim Pressen nicht wieder ein Stein löst)
  • Wechselinfusionen mit Buscopan/ Lasix
  • Bewegung, Treppensteigen
  • Lokale Wärmeapplikation (z.B. auch ein warmes Bad)
  • Trinkstöße

Invasive Therapie:

Bei nicht spontan abgangsfähigen Steinen können verschiedene Behandlungs-methoden eingesetzt werden:

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL):

  • Dabei werden auf verschiedene Weisen Stoßwellen erzeugt, die auf den Stein gebündelt werden und so den Stein „zerplatzen“ lassen
  • Übrig bleiben viel kleine Steinfragmente, die über den Harnleiter abgehen und dabei Koliken auslösen können

Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) = perkutane Nephrolithotomie:

  • sonographische Punktion des Nierenbeckens sowie Endoskopie, Zertrümmerung des Steins mit Laserstrahlen oder Steinentfernung

Operative Steinentfernung (offene OP):

  • sehr selten, in etwa 5 % der Fälle

Ureteroskopie

  • Z.B. zur Entfernung eines Uretersteines

Ureterpyeloskopie

  • Z.B. zur Entfernung eines Nierenbeckenkelchsteines

Schlingenextraktion:

  • tief sitzender, prävesikaler Stein, der „schlingengerecht“ ist (bis Bohnengröße); Methode verliert zunehmend an Bedeutung

Endourologische Verfahren

  • Bei diesem Verfahren wird der Harnleiter gespiegelt (Ureterorenoskopie) und zwar entweder durch die Blase (retrograd) oder nach einer Punktion der Niere (antegrad).
  • Verschiedene Instrumente (Schlinge, Körbchen, Ultraschallsonde), die über diesen Zugangsweg an den Stein herangebracht werden können, dienen entweder zur Steinbergung, Zertrümmerung oder zum Rücktransport des Steines zum Nierenbecken. Letzteres macht eine Zerstörung
  • Steinentfernung im unteren Teil des Ureters
  • Steinentfernung im oberen Teil des Ureters
  • Medikamentöse Steinauflösung nur bei Harnsäuresteinen, z.B. mit Allopurinol
  • OP mit Eröffnung des Nierenbeckens

Pflegerische Aufgaben:

  • Hilfe in der Akutphase
  • Ernährungsberatung
  • Gesundheitsberatung
  • Hilfe/ Mitwirken bei Diagnostik und Therapie
  • Patientenvorbereitung bei diagnostischen Eingriffen

Hilfe in der Akutphase:

Situation: Pat. hat Schmerzen
Pflegerische Hilfen:

  • – Wärmeanwendung (auch feuchte
  •   Wärme)
  • – Analgetika/ Spasmolytika (AO)
  • – Überwachung der Einnahme
  • – Schonhaltung unterstützen

Begründung:

  • – wirkt entkrampfend
  • – Effektivität der Analgetika überwachen
  • – Analgetika können Übelkeit erzeugen

Situation: Anstrengende Diagnostik
Pflegerische Hilfen:

  • – Pat. – Info
  • – guter organisatorischer Ablauf
  • – Pat. Erholungsphasen gönnen

Begründung:

  • – Wohlbefinden steigt
  • – Überforderung des Pat. vermeiden

Situation: Patient fühlt sich krank => akutes Krankheitsbild
Pflegerische Hilfen:

  • – Verständnis für die Situation des
  •   Pat. zeigen
  • – Pat.- Info, z.B. über Blut im Urin
  • – Vitalzeichenkontrolle
  • – Ausscheidung, Trinkmenge
  •   beachten

Begründung:

  • – Komplikationen früh- zeitig erkennen
  • – Harnverhalt erkennen

Situation: Pat. hat Übelkeit
Pflegerische Hilfen:

  • – Antiemetika nach AO
  • – Spasmolytika nach AO
  • – kein Essen anbieten (evtl. nicht
  •   trinken)

Begründung:

  • – verringert die Übelkeit
  • – ihm ist sowieso schon schlecht

Situation:
Pflegerische Hilfen:
Begründung:

Hilfe/ Mitwirken bei Diagnostik und Therapie:

ATL: Ausscheiden (Pat. sollte

1,5 Liter auf

24h

ausscheiden)
Problem: – drohender Steinverlust

– Steine bilden sich

aufgrund zu sauren Urins

– erhöhte Kristallkonzen-

tration

– Gefahr der Überwässerung

– Obstipationsgefahr durch

Schmerzen und Atonie
Maßnahmen: Urin: – Bereitstellen eines Siebes

– pH- Messung

– spez. Gewicht

– Bilanzierung Stuhl: – Regulierung durch Abführ-

mittel, ballaststoffreiche

reiche Ernährung (kein

Pressen)
Begründung: – Abgang von Steinen beim

Wasserlassen => Steinanalyse

– zur Diagnostik 3x tgl.

Therapie: Medis und Trinkmenge

richten sich nach pH- Wert

– Therapie anpassen

– Erkennen der Überwässerung

– Pat. hat Schmerzen und versucht

nicht zu pressen

ATL: Essen und Trinken
Problem: – Steinbildung

– Eiweißreiche Kost und

saure Ernährung fördern

die Steinbildung, falsche

Ernährung und viele

tierische EW fördern die

Steinbildung
Maßnahmen: – Urinverdünnung

– Mischkost, basische

Ernährung
Begründung: – Stein/ Sediment löst sich und wird

ausgeschwemmt

– Ballaststoffe, weniger Purine =>

weniger Harnsäure

– EW- Bedarf über Milchprodukte

(Fisch, Fleisch) regeln

ATL: Für Sicher- heit sorgen
Problem: – Pat. hat Schmerzen, Angst

 

– Gefahr des Kreislauf-

kollaps

– Veränderter U- Status

– Pat. ist nicht ausreichend

informiert

– Pat. trinkt zu wenig =>

muss über Trinkmenge

informiert werden

– Urin sauer, dadurch Stein-

bildung

– Gefahr der Infektion, Pat.-

Info über Infektionszeichen

– Pat. hat Angst, da er nicht

weiß was auf ihn zukommt
Maßnahmen: – Schmerzbeobachtung-

Therapie

– VZ- Kontrolle

– Untersuchung auf Steine,

Blutungen, pH, Sediment,

spez. Gewicht, Erreger

Pat.- Info über: – Wichtigkeit der Stein-

analyse

– Bewegung

– Ernährung (alkalische

Kost), incl. Trinken

– 3x tgl. pH- Messung

– Infektionszeichen

– Diagnostische Eingriffe

und Aufklärung
Begründung: – frühzeitiges Erkennen und beheben

von Schmerzen

– Gefahr des Kreislaufkollaps

(durch Hypervolämie)

– Veränderungen des Urins erkennen

 

– Compliance erhöhen

– Stein kann sonst nicht analysiert

werden

– bei Besserung der Situation hilft

Bewegung zur Steinlösung

– Steinlösend, Entstehungs-

hemmend

– Med. Therapie richtet sich nach der

pH- Messung

– frühzeitige Antibiotikagabe

(Gefahr der Schrumpfniere)

– Reduziert die Angst vor dem

Eingriff

– z.B. soll der Pat. bei einer

Cystoskopie versuchen die Harn-

Röhre zu “ öffnen“ wie beim

Wasserlassen. Dadurch wird die

Beckenbodenmuskulatur ent-

spannt => weniger Schmerzen

ATL: Sich bewegen
Problem: – Stein sitzt fest, dadurch

hat Pat. Schmerzen
Maßnahmen: – Hüpfen, Bewegung

– anfangs in Begleitung

(Pat. hat anfangs Angst,

weil sich durch die

Bewegung wieder ein

Stein lösen könnte

=> Kolik
Begründung: – Stein löst sich bei Bewegung

einfacher

– Pat. hat Bewegungsdrang

– Obstipationsprophylaxe

ATL: Regulation der Körper- temperatur
Problem: – Infektionsgefahr
Maßnahmen: – regelmäßige Temperatur-

kontrolle
Begründung: – Temp.- Erhöhung rechtzeitig

erkennen

– Infektionen frühzeitig erkennen

– Therapie kann frühzeitig einsetzen

Spezielle Maßnahmen

Beim Kalziumoxalatstein
Flüssigkeit:=> reichlich Tee, Mineralwasser
=> ¾ Liter Milch pro Tag (Milch bindet Oxalat im Darm, dadurch steht das Oxalat dem Körper nicht mehr zur Verfügung)
Diät:=> Spinat, Schokolade einschränken
Medikamente:=> Phosphat, Thiazide, Allopurinol . nach AO
Beim Kalzium- Ammonium- Phosphat- Stein
Flüssigkeit:=> reichlich Tee und Mineralwasser
Diät:=> Verbot einer purinreichen Nahrung wie Gehirn, Leber, Niere Sardellen, Sardinen, Heringe, Hülsenfrüchte, Kohl, Pilze, Schwarzbrot (tgl. nur bis 200 mg Purin)
Medikamente:=> Harnsäuerung, Infektbehandlung
Beim Harnsäurestein
Flüssigkeit:=> reichlich Tee und Mineralwasser
Diät:=> Verbot einer purinreichen Nahrung wie Gehirn, Leber, Niere, Sardellen, Sardinen, Heringe, Hülsenfrüchte, Kohl, Pilze,

Schwarzbrot (tgl. nur bis 200 mg Purin)

Medikamente:=> Uralyt- U : das pH- Wert- Optimum soll zwischen 6,2 und 6,8

Liegen, nie über pH 7

Allopurinol : bei Erhöhung des Harnsäurespiegels

Merke:

•  Leitsymptom des Steinleidens ist ein krampfartiger Schmerz => die Steinkolik

•  Alle Harnsteinpatienten müssen reichlich trinken: In 24 Std. sollten sie mindestens 1,5 l ausscheiden. Zur Kontrolle sollten in regelmäßigen Abständen die Menge, ggf. auch das spezifische Gewicht bestimmt werden, da der Flüssigkeitsverlust über die Haut und die Lungen unterschiedlich ist. Bei Saunabesuch oder schwerer körperlicher Arbeit muss der Flüssigkeitsverlust ausgeglichen werden.

•  Jeder abgegangene oder entfernte Stein ist zu analysieren.

Ernährungsberatung:

•  3 – 4 Liter/ 24 Std. trinken => 1,5 Liter Ausscheidung

•  Bilanzierung

•  Regulierung des Stuhlgangs

GUT:

  • Viel trinken
  • Kalziumarme Kost
  • Vitamin- D arme Kost
  • Mischkost

SCHLECHT:

  • Alkohol
  • Fleisch, Eier, Innereien
  • Hülsenfrüchte, Pilze
  • Heringe
  • Genussmittel
  • Spinat, Kakao, Mandeln

Pat.- Info über Vorbereitung zu diagnostischen Untersuchungen:

  • Blasenentleerung
  • Ggf. transurethralen Blasenkatheter entfernen (z.B. vor einer Zystoskopie)
  • Genitalbereich waschen
  • Prämedikation nach AO
  • Angst und Unsicherheit durch Gespräche und Aufklärung durch den Arzt versuchen zu reduzieren
  • Pat. den Untersuchungsablauf schildern => Pat. ist sonst evtl. viel zu verkrampft
  • Pat.- Info, dass er locker bleibt und versucht die Harnröhre zu “ öffnen“ wie beim Wasserlassen => dadurch entspannt sich die Beckenbodenmuskulatur, die Manipulation durch die Geräte bereitet dann weniger Schmerzen

Rezidivprophylaxe:

Folgende Maßnahmen dienen der Vorbeugung von Harnsteinen bzw. Rezidiven:

  • Gewichtsreduktion, weniger tierische Eiweiße, purinarme Kost
  • Erhöhte Flüssigkeitszufuhr 3 – 4 Liter/ Tag (lt. Innere Buch 2-3 Liter) nach AO

=> konzentrierter Urin fördert die Steinbildung; wichtig ist daher auch 0,5 Liter vor dem Schlafengehen zu trinken; bei übermäßigem Schwitzen (Sport, Sauna) rascher Flüssigkeitsersatz; meiden von natrium- und kalziumreichen Mineralwässern bzw. Milchprodukten

  • Beeinflussung des Urin- pH: Alkalisieren bei Urat, Ansäuern bei Phosphatsteinen
  • Medikamentöse Therapie: Allopurinol bei Harnsäuresteinen
  • Beseitigung und Verhinderung von Harnwegsinfekten
  • Bei Kalziumoxalatsteinen senkt Allopurinol die Rezidivrate
  • Bewegung / Sport treiben
  • Wärme
  • Ballaststoffreiche Kost/ Mischkost
  • Behandlung von bestehenden Harnwegsinfekten

Harnableitungen:

•  Ableitungsarten

  • werden nach Lage unterschieden

Ableitungsformen:

  • Drainagen
  • Katheter:

1. Blase

  • Blasenkatheter
  • Suprapubische Katheter
  • Spülkatheter

2. Harnleiter (=Ureterkatheter)

  • Innerer Splint
  • Äußerer Splint (meist zusätzlich ein transurethraler Katheter)

3. Niere (=Nephrostomiekatheter, Nierenfistel)

  • Operativ angelegte Fistel
  • Perkutan angelegte Fistel

Sonderform

  • Urostoma (als Harmumleitung) nach Cystektomie
  • Inkontinente Ableitung
  • Kontinente Ableitung

Harnableitende Katheter/ Drainagen

Allgemeines:

Die Wartung und Sicherung der Harnableitung ist in der Urologie ein zentrales Thema. (Besonders bei Eingriffen an den Nieren oder ableitenden Harnwegen).

Ein sofortiges und vollständiges Ableiten von Harn und Wundsekret ist für den Erfolg der

einzelnen OP´s unbedingt notwendig! => Gefahr der Wundphlegmone und unerwünschte Narbenbildung.

Formen der Ableitung (Indikation)

Drainagen

  • Kurz- oder Langdrainage (Robinsondrainage)
  • Liegt neben Blase, Ureter oder Niere zum Ableiten von Harn und Wundwasser
  • Achtung: Drainagen, die im Gewebe liegen dürfen nie angespült werden!!!
  • Der Ablauf geht in einen Beute

Katheter

•  Harnableitung aus der Blase:

  • mittels DK, EK, Spülkatheter, SPK

Harnableitung am Harnleiter (Ureterkatheter):

  • Ziel: ist die Harnableitung aus dem Nierenbecken
  • Indikation: => nach OP´s am Nierenbecken, Harnleiter, Blase

=> bei Stenosen, Verlegungen am Harnleiter

=> leiten den Harnleiter in eine neu angelegte Blase

=> als Palliativmaßnahme bei raumfordernden Tumoren

=> zur Diagnostik, z.B. zur retrograden Füllung und Darstellung der Nieren und Harnleiter

  • Ureterenkatheter sind Katheter, die den Harnleiter von innen schienen und     somit den Urinabfluss gewährleisten.
  • Sie können intraoperativ oder über eine Zystoskopie eingelegt werden.
  • Man unterscheidet:             => Splint, innerer oder äußerer

=> Schienungsdrainage

=> Ureterschienung

Innerer Splint (Pigtail):

  • Leitet Urin aus der Niere in die Blase
  • Dient der Schienung des Harnleiters
  • Sind äußerlich nicht sichtbar
  • Wird meist als „doppelter Pigtail- Katheter“ verwendet
  • Besonders pflegerische Maßnahmen sind nicht zu beachten
  • Gefahr einer aufsteigenden Infektion, da die Ventilfunktion der Blase aufgehoben ist

Äußerer Splint:

  • Der Katheter wird vom Ureter über die Blase nach außen geleitet.
  • Meist liegt außerdem ein transurethraler Katheter (=> die zweite Niere

produziert auch Urin)

  • Der Splint wird dann meist an dem transurethralen Katheter fixiert und an

einen gesonderten Beutel angeschlossen.

  • Gefahr einer aufsteigenden Infektion!
  • Eine Verlegung des Splints hat schwere Folgen für die Nieren => zum

Beispiel: Stauungsnieren

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