Autor: Cordula

Arbeit einsenden

Spezielle Pflege bei Mamma - CA

Allgemeines:

• Bösartigster Tumor der Frau (18%)
• Pro Jahr 48000 Neuerkrankungen => jede 9. Frau betroffen
• Kann auch Männer betreffen (selten)
• 18000 sterben jährlich am Mamma -CA
• kommt häufig in Westeuropa und USA vor

Anatomie:

• die Brustdrüse liegt zwischen der 3. und 6. Rippe auf der Faszie des großen Pectoralismuskels
• sie besteht aus 15 - 20 Drüsenlappen, die wiederum aus jeweils 10 - 15 Läppchen bestehen
• jedes Läppchen, das aus einzelnen Milchbläschen (Alveolen) besteht, hat einen einzelnen Milchgang, der in die Brustwarze mündet
• in der Mitte der braun pigmentierten Brustwarze erhebt sich die Mamille
• die Mamma ist von einem dichten Netz von Lymphgefäßen umsponnen und durchzogen, wobei der Hauptabfluss zur Achselhöhle und zum Sternum hin gerichtet ist
• die Brustdrüse ist in ein individuell sehr unterschiedlich ausgeprägtes Fettpolster eingebettet, das auch für die Brustgröße verantwortlich ist
• mit dem Ende der Pubertät ist die Brustentwicklung zunächst abgeschlossen
• tritt eine Schwangerschaft ein, entwickeln sich die Alveolen in der Spätschwangerschaft und am Anfang der Stillzeit weiter
• ab dem ungefähr 40. Lebensjahr wird der Drüsenkörper zunehmend durch Bindegewebe und später auch durch Fettgewebe ersetzt => die Brust verliert an Volumen und Elastizität

Krankheitsentstehung:

• Das Mamma - CA entsteht aus einer Entartung des Brustdrüsengewebes
• Die genaue Ursache dieser Entartung ist unbekannt, jedoch werden Zusammenhänge mit dem Hormonhaushalt angenommen
• Es konnten verschiedene Risikofaktoren definiert werden, welche die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Mammakarzinoms erhöhen

Ursachen für Mamma - CA:

Ursachen sind nach wie vor ungeklärt, vermutet wird:

• Familiäre Disposition (Mutter /Schwester)
• BRCA -> 1 Breast - Cancer - Gen => nachweisbar bei 5 % der Betroffenen
• Mastopathie Grad III nach Prechtel
• Malignom in der Anamnese => Ovarien, Uterus, Darm
• Späte erste Geburt > 35 Jahre
• Keine Stillzeiten
• Kinderlosigkeit
• Späte Menopause > 52 Jahre
• Frühe Menarche > 12 Jahre
• Alter über 50 Jahre

Eigene Einflüsse:

• Fettreiche Ernährung
• Starker Alkoholgenuss
• Deutliches Übergewicht
• Umwelteinflüsse

Schützende Faktoren:

• Stillen
• Frühe Menopause
• Späte Menarche

Lokalisation Mammakarzinom

Bedeutung für Patienten:

• Zukunftsängste
• Was wird aus der Familie/ Kindern?
• Angst vor dem Tod
• Vorwürfe => Frage: Warum ich?

Früherkennung:

Einmal im Jahr zum Arzt

» Bei der regelmäßigen Kontrolle besteht die Chance, dass eine sich heranbildende Geschwulst so rechtzeitig erkannt wird, dass die Erkrankung geheilt werden kann, bevor sie sich ausbreitet und lebensbedrohlich wird.

Selbstuntersuchung der Brust

» sollte im Stehen und im Liegen vorgenommen werden

» die axillären LK sollten mit untersucht werden

» Zeitpunkt     

Symptome:

• Orangenhautphänomen => Vergrößerung des Hautreliefs, Vertiefung der Haarfolikel
• Gerötete Brust
• Blutige Sekretion aus der Mamille
• Einziehung von Haut und Mamille
• Lymphknoten unter der Achsel sichtbar vergrößert
• Tastbare Knötchen
• Asymmetrie der Brüste
• Chron. Entzündung und ekzemartige Veränderungen der Brustwarze

Diagnostik:

Anamnese

Klinische Untersuchungen:

• Palpation
• Inspektion
• Zytologische Untersuchungen
• Punktion
• Biopsie

Apparative Untersuchungen

• Mammographie und Sonographie (meist in Kombination)
• Galaktographie (röntgenologische Darstellung der Milchgänge)
• Thermographie
• Kernspin /MRT
• Skelettszintigraphie
• PET (Isotope werden i.v. in den Stoffwechsel eingebracht)

Biochemische Untersuchungen:

• Tumormarker => CEA /CA 15 - 3
• Blutbild
• BSG
• Hormonbestimmung (Östradiol, Gonadotropine)
• Hormonrezeptorenanalyse

Hauptmetastasierungsgebiete des Mamma - CA

=> die Metastasierung erfolgt meist lymphogen in die LK der Achselhöhle

=> eine hämatogene Metastasierung geschieht hauptsächlich in:

• Lunge
• Leber
• Pleura
• Gehirn
• Skelettsystem (Becken, Wirbelkörper, Rippen)

Operative Behandlung

Brusterhaltende Verfahren:

• radikale Brustoperationen sind heute nur noch sehr selten notwendig
• dies bedeutet für die betroffenen Frauen eine sehr große, vor allem psychische Erleichterung

=> Es gibt folgende Möglichkeiten brusterhaltender Operationen:

• Segmentresektion => nur das befallene Segment wird entfernt
• Quadrantenresektion => das die Geschwulst tragende Viertel der Brust wird entfernt
• Tumorektomie => nur die Geschwulst selbst mit oder ohne Sicherheitssaum wird entfernt

    => Entfernen der axillären Lymphknoten:

die OP umfasst nicht nur den Eingriff an der Brust, sondern auch die Entfernung der Achsellymphknoten

=> Bestrahlung:

• ist bei brusterhaltenden OP´s unbedingt erforderlich
• sie wird hauptsächlich adjuvant eingesetzt
• die Bestrahlung hat aber auch einen kurativen und palliativen Effekt

Ablative Verfahren:

     => bei einer Minderheit der Pat. mit Brustkrebs ist aufgrund verschiedener

Tumoreigenschaften eine brusterhaltende OP nicht möglich

     => eine weitere Grenze ist z.B. ein ungünstiges Größenverhältnis zwischen

Tumor und Brustgewebe

     => bei brustamputierenden Verfahren erfolgt die Lymphknoten- und Brustentfernung en bloc        

radikale Mastektomie:

Entfernung der gesamten Brust mit Haut und Mamille, alle axillären LK sowie die beiden Brustmuskeln (M. pectoralis minor und major). Diese Methode führt zu erheblichen kosmetischen und funktionellen Einbußen (Lymphabflussstörung des Arms mit der Folge des ausgeprägten Armlymphödems). Da durch das "radikale" Vorgehen die Prognose nicht verbessert wird, wird diese Operationsmethode heute praktisch nicht mehr durchgeführt.

erweiterte radikale Mastektomie:

      Entfernung aller Lymphknotenstationen sowie eines Teils des Sternums

      Diese Methode habe ich noch im Buch gefunden, steht aber nicht auf dem Arbeitsblatt, haben wir auch nicht besprochen!

modifizierte radikale Mastektomie:

Dieses Verfahren gehört heute zu den Standardverfahren und beinhaltet die Entfernung der gesamten Brust mit zusätzlicher en- bloc- Entfernung der axillären LK. Die Brustmuskeln werden belassen, da sie die Prognose nicht verbessert, dafür aber sehr schlechte kosmetische Ergebnisse mit sich bringt.

      Die axilläre Lymphknotenentfernung beschränkt sich auf den Bereich der

      V. axillaris. Somit bleiben genügend LK- Bahnen erhalten, so dass das früher

      Häufig beobachtete Lymphödem weitgehend verhindert werden kann.

Mastektomie (Ablatio simplex):

Entfernung der gesamten Brustdrüse einschließlich der Mamille mit ovaler      Umschneidung der Brust. Es erfolgt keine LK- Entfernung. Die Methode wird nur noch als Palliativeingriff bei ausgedehnten Tumoren durchgeführt, um

      Einem Tumorzerfall durch Exulzerationen vorzubeugen.

Subcutane Mastektomie:

Der gesamte subcutane Drüsenkörper unter Belassung des Hautmantels und der Mamille wird ausgeschält. Diese OP- Methode lässt die Implantation eines Expanders zum späteren Einsatz einer Prothese zu.

Strahlentherapie:

» indiziert bei:

• Inoperablen Tumoren
• Bei brusterhaltenden OP´s
• Zur Schmerzlinderung bei Metastasen

Chemotherapie:

• Vor der OP um dem Tumor zu verkleinern
• Nach der OP um evtl. verstreute Zellen abzutöten
• Palliativ um Beschwerden zu lindern

Hormontherapie:

• Medikamente, die die Hormontherapie im Ovar unterbinden => Tamoxifen
• Die meisten Mammakarzinome sind östrogenabhängig, d.h., dass bei diesen Tumoren die Regulation des Wachstums durch Hormone und Antihormone beeinflusst werden kann.
• Verändert man den Hormonhaushalt der Frau auf ganz bestimmte Weise, besteht die Chance die Entstehung von Metastasen zu verhindern, bzw. bei metastasierenden Brustkrebserkrankungen ein Zurückgehen der Erkrankung (Remission) zu erreichen.

Formen der Hormontherapie bei Brustkrebs :

1. Die Funktion der Eierstöcke wird ausgeschaltet

Früher erfolgte das durch Ovarektomie.

Heute gibt es zu diesem Zweck Medikamente, so genannte GnRH - Analoga ( G o n adotropin- R eleasing- H ormon)

=> künstlich hergestellte Wirkstoffe, die dem Hormon gleichen, das die Hirnanhangdrüse produziert       und das die Östrogenproduktion der Eierstöcke regelt.

2. Antiöstrogenbehandlung

Bestimmte Tumorzellen haben Rezeptoren, die das Vorhandensein von

Östrogen registrieren. Die Zelle reagiert darauf mit Wachstum.

Antiöstrogene blockieren die Rezeptoren in ihrer Funktion und die Tumorzelle wird nicht mehr zum Wachstum angeregt.

3. Gabe von so genannten Aromatasehemmern

Vor allem in Fettgewebe und in den Eierstöcken bewirkt ein Enzym (Aromatase) die körpereigene (endogene) Bildung von Östrogenen.

Nach Eintritt der Wechseljahre ist die Reaktion im Fettgewebe die wichtigste      endogene Östrogenquelle. Aromatasehemmer blockieren das Enzym und damit die körpereigene Bildung von Östrogen.

  4. Gabe von Gestagenen

Das in den Eierstöcken produzierte Hormon hilft, den Östrogenspiegel im Blut zu senken, und hemmt zusätzlich die Östrogenrezeptoren in ihrer Funktion.

Prognose bei Mamma- CA:

=> Überlebensrate in Abhängigkeit vom Stadium

Vorbeugung gegen Brustkrebs

Zehn Tipps zur Vorbeugung gegen Brustkrebs

• Essen Sie tgl. 30g Ballaststoffe (2 Äpfel, 3 Scheiben Vollkornbrot). Die Bio- Substanzen senken den biologisch aktiven Östrogenspiegel im Blut.
• Flavonoide (sekundäre Pflanzenstoffe) schützen vor Brustkrebs. Trinken Sie deshalb jeden Tag eine Kanne grünen Tee oder drei Gläser Gemüsesaft.
• Fett in rotem Fleisch oder Milchprodukten verstärkt die krebsfördernde Wirkung der Östrogene an der Brustdrüse. Das gilt auch für Distel- oder Traubenkernöl. Besser: Fett in Seefischen wie Hering oder Makrele und Olivenöl (2 - mal/Tag 1 EL).
• Jeden Tag eine Handvoll Nüsse. Sie enthalten das schützende Spurenelement Selen.
• Tägliches Doping fürs Immunsystem: zwei mittelgroße Fleischtomaten oder 200 Gramm Brokkoli oder zwei rote Paprika oder zwei Knoblauchzehen
• Vier Stunden Ausdauersport (Jogging, Walking, Radfahren, Schwimmen) in der Woche reduzieren die Brustkrebsgefahr um 30 Produzent
• Wer dauernd unter Strom steht, bekommt ein schwaches Immunsystem. Das wiederum kann Krebszellen, die jeden Tag millionenfach in unserem Körper entstehen, nicht zerstören. Deshalb: Jeden Tag eine halbe Stunde Muße - entspannende Musik hören, ein warmes Lavendel - Vollbad, Meditation, Yoga oder autogenes Training machen.
• Nicht mehr als ein Bier oder ein Glas Wein am Tag trinken. Denn schon zwei Flaschen Bier oder 3 Gläser Wein verdoppeln das Krebsrisiko.
• Erwiesen: Übergewicht erhöht die Brustkrebsgefahr. Also runter mit den überflüssigen Pfunden.
• Schutz- Vitamine: jeden Tag 1 Gramm Vitamin C, 400 i.E. Vitamin E (Apotheke). Zusätzlich Pflanzenöstrogene aus 60 Gramm Sojaprotein (Apotheke, Reformhaus)

Präoperative Pflege

• Rasur: Vom Kinn bis zur Nabellinie der betroffenen Seite, Achselhöhlen mitrasieren (nach AO evtl. Stellen zur Hautentfernung)
• Nahrungskarenz ab 22 Uhr
• Abführmaßnahmen werden in der Regel keine durchgeführt
• Einüben postoperativer Fertigkeiten, z.B. En - bloc - Aufstehen
• Beide Armumfänge messen, um einen Ausgangswert zu haben => zur frühzeitigen Erkennung, falls sich postoperativ ein Lymphödem bildet
• Psychische Betreuung:   ist die wichtigste präoperative Aufgabe Vertrauensbasis herstellen Gesprächsbereitschaft zeigen

Selbstwertgefühl wieder aufbauen helfen Ggf. Ehemann/ Angehörige einbeziehen

Postoperative Pflege » Pflegeschwerpunkte nach Mamma- Ablatio

Gefahr der Nachblutung

•  Ziel:                       frühzeitiges Erkennen der Nachblutung

•  Maßnahmen:            Verbandkontrolle, durchgeblutete Stellen kennzeichnen

                                   Kontrolle des Sekrets in der Redon auf Menge und Aussehen

Vitalzeichenkontrolle, Häufigkeit je nach Wertstabilisierung

Postoperativer Wundschmerz

•  Ziel:                       verminderter Wundschmerz; Pat. fühlt sich schmerzfrei, kann

                                   Schmerz ausschalten

•  Maßnahmen:            schmerzreduzierte, bequeme Lagerung nach Wunsch

                                   betroffenen Arm in Abduktionsstellung auf Kissen hochlagern, Drainagen ohne Zug

                             Analgetika nach AO, Wirkungsüberwachung

Infektionsgefahr an Wunde/ Drainagestelle

•  Ziel:                       reizlose Wunde und Drainageaustrittsstelle

                                   Frühzeitiges Erkennen einer Infektion

•  Maßnahmen:            Beobachtung der Wunde auf Entzündungszeichen

                                   Temperaturkontrolle (Häufigkeit je nach Wert)

                                   Aseptischer VW nach AO

Gefahr des Lymphstau des operierten Armes

•  Ziel:                       frühzeitiges Erkennen des Lymphödems

                                   Freien Abfluss der Lymphe gewährleisten

•  Maßnahmen:            Armumfang messen

                                   Beobachten der Hautoberfläche, -farbe und -turgor

                                   Arm hochlagern

                                   Nachttisch auf gesunde Seite stellen

                                   Keine RR- Messungen, Injektionen, Blutentnahmen an der betroffenen Seite

                                   Keine einschnürenden Nachthemden/Kleidung

                                   Passive/ aktive Bewegungsübungen

                                   Pat. auf Problematik hinweisen/ miteinbeziehen

Beobachten und Dokumentieren

• Vitalzeichen über 24 Stunden
• Armumfang messen und dokumentieren
• Wundgebiet auf Blutung, Rötung, Schwellung beobachten
• Parästhesien
• Schmerzen

Mobilisation:

• Frühmobilisation
• Aktive und passive Bewegungsübungen (passiv bis zum 2. - 3. post- OP- Tag). Ab dem 3. post- OP- Tag aktive Bewegungsübungen. (Physiotherapie einschalten)

Prophylaxen:

• Thromboseprophylaxe
• Pneumonieprophylaxe => wegen der Schonatmung
• Kontrakturenprophylaxe => Gefahr der Versteifung des Schultergelenks durch die Schonhaltung
• Lymphödemprophylaxe (siehe Seite 10)

Verbandswechsel

• VW am 6. post- OP- Tag
• Redondrainagen: axillär Entfernung 3. Tag; Wunde Entfernung 4. Tag
• Fäden- Ex stufenweise; ab dem 10. Tag Teilentfernung; Restfäden nach frühestens 2 - 3 Wochen
• Großes Einfühlungsvermögen beim Versorgen des Wundgebietes   => möglichst großen Takt walten lassen

Prothesenversorgung

• Prothesenversorgung nach 2 - 3 Wochen
• Zunächst Prothese aus leichtem Textilgewebe
• Anschließend entweder Flüssigkeitskissen als Vollprothese oder Implantate aus Silikonkautschuk

Unterstützung bei den ATL´s

Wachsein und Schlafen

• Pat. hat Schmerzen; ungewohnte Schlafposition

Sich bewegen

• Unsicherheit beim Aufstehen, Thromboserisiko

Sich waschen und kleiden

• Pat. ist durch die OP eingeschränkt
• Durch Wundschmerzen/ Wundspannung
• Schonhaltung des Armes und der betroffenen Seite
• Wunddrainage und Verband schränken die Beweglichkeit ein

Essen und Trinken

• Pat. kann evtl. die Mahlzeiten nicht aufbereiten

Ausscheiden

• Hilfe beim Toilettengang

Atmen

• Atmen (Angst vor Abhusten -> Schonatmung -> Pneumoniegefahr)

Sinn finden

• Organverlust, Trauer

Ängste / Unsicherheiten die bei der Patientin auftreten können

• "Bin ich noch eine vollwertige Frau?" (Selbstbild)
• "Was wird mit mir weiter passieren?" (Nachbehandlung, Rehabilitation)
• "Wie wird mein Ehemann / Partner reagieren?" (Partnerschaft, Sexualität)
• "Wie komme ich mit der Einschränkung zurecht?" (Beruf, Freizeit, Kinder)

Krankheitsbewältigung

Wie kann der Pat. geholfen werden mit dem Verlust ihrer Brust und ihrer Krankheit umzugehen?

• Taktvoller, einfühlsamer Verbandswechsel
• Pat. trauern lassen, Verdrängung zulassen
• Bereitschaft zum Zuhören signalisieren
• Partner/ Ehemann auf Wunsch miteinbeziehen
• Ehrliches, offenes Gespräch und Aufklärung durch den Arzt ermöglichen
• Info über Selbsthilfegruppen und Reha- Maßnahmen (bereits präoperativ)

Rehabilitation

Nach der OP ist die Rehabilitation zurück in den Alltag ein wichtiger Moment für Frauen nach Brustoperationen.

• Hinweis zu kosmetischen Möglichkeiten, Prothesen
• Info zu Sport/ Gymnastik nach der OP (z.B. Wandern, Schwimmen)
• Hinweis über soziale Hilfen im Haushalt/ Behindertenausweis
• Info über Anschlussheilbehandlung und Kuren
• Info über Lymphödemprophylaxe

Pflegeproblem Lymphödem

Entstehungsmechanismus

• Ein Lymphödem kann als Spätfolge auch noch nach Jahren entstehen
• Hauptursache ist die operationsbedingte Unterbrechung der Lymphbahnen in der Achselhöhle,   dadurch kommt es zur Schädigung des Lymphgefäßsystems mit Störungen im Abtransport von Eiweißkörpern aus den Geweben und Stauung von Flüssigkeit durch die wasserbindende Eigenschaft der Eiweiße

Anzeichen

• Anschwellen des Armes, der Hand und des Rumpfviertels der betroffenen Seite
•   Parästhesien und Kribbeln in der betroffenen Seite
•   Spannungsgefühl in Arm und Hand

Entstauungsfördernde Maßnahmen/ Lymphödemprophylaxen

• Manuelle Lymphdrainage als spezielle entstauende Massage des betroffenen Gebiets
• Konsequentes Tragen eines Kompressionsstrumpfes
• Falls verordnet: bandagieren Sie während der Nacht den Arm
• Häufige mit der Hand der betroffenen Seite auszuführende Pumpbewegungen
• Frühzeitige und gezielte Bewegungstherapie von Arm und Schultergürtel unter Anleitung eines Physiotherapeuten
• Häufiges Hochlagern des Armes und Betätigung der Muskelpumpe
• Ausgewogene Ernährung (Sollgewicht anstreben), das Eindicken des Blut- und Lymphstroms soll vermieden werden => kochsalzarm essen, viel trinken
• Spezielle entstauende gymnastische Übungen

Verhütung des Lymphödems

• Vermeiden von Verletzungen jeglicher Art
• Vermeiden extremer Hitze- und Kälteeinwirkungen
• Vermeiden von Verletzungen durch (Haus-)Tiere
• Vermeiden von Überbelastungen, z.B. durch das Tragen schwerer Einkaufstaschen
• Umhängetaschen mit Schulterriemen nur auf der gesunden Seite tragen
• Keine einschnürende Kleidung tragen
• Vorsicht vor starker Sonneneinstrahlung und Insektenstichen
• Arm erhöht lagern (in Herzhöhe, innen rotiert)
• Keine RR- Messungen, Injektionen, Blutabnahmen oder Akupunkturbehandlungen   am betroffenen Arm
• Verletzungen, Entzündungen Pilzerkrankungen oder Ekzeme müssen vom Arzt behandelt werden
• Regelmäßige gymnastische Übungen durchführen
• Regelmäßiges Schwimmen (Wassertemperatur sollte 33 bis 34 Grad Celsius nicht überschreiten) - günstig sind 25 bis 28 Grad => nicht überanstrengen!
• Auf ausgewogene Ernährung achten (viel frisches Obst und Gemüse)

Beratung Lymphödem

Körperpflege

• Keine hautreizenden Kosmetika verwenden
• keine Saunabesuche
• auf Hautpflege und Sauberkeit achten
• Gewicht kontrollieren, da Übergewicht Ödeme begünstigt

Beruf und Haushalt

Direkte Hitzeeinwirkung auf den Arm vermeiden (z.B. heiße Herdplatte/ Spülwasser)

Freizeit

• Kein Sonnenbaden um einem Lymphstau vorzubeugen
• Keine gefährlichen Sportarten
• Keine ruckartigen Bewegungen mit dem gefährdeten Arm

Sonstiges

• Arm sollte in einer Abduktions- Innenrotationsstellung gelagert werden, dadurch wird ein Abknicken des Armes und folglich die Begünstigung der Lymphstauung verhindert.
• Gezielte Bewegungstherapie von Schultergürtel und Arm zur Erhaltung der Beweglichkeit.
• Hochlagern des Armes mit Betätigung der Muskelpumpe zur Förderung des Rückflusses der Gewebsflüssigkeit
• Durchführung einer Lymphdrainage

Nachsorge und Rehabilitation nach Mamma- CA

• Langjährige Kontrollen nach festem Schema erforderlich, da Fernmetastasen auch noch nach mehr als 10 Jahren nach Diagnosestellung auftreten können.
• In den ersten zwei Jahren ¼ jährlich
• In den nächsten drei Jahren ½ jährlich
• Danach einmal jährlich
• Wichtig: auch wenn keine Beschwerden vorliegen sollte die Pat. zur Kontrolle gehen!
• Die Kontrolle beinhaltet Anamnese, Blutuntersuchung und körperliche Untersuchung (Beachtung des OP- Gebietes und der anderen Brust einschließlich deren LK- Stationen), sowie Lungen, Leber und Skelettsystem.

Autor: Cordula

Arbeit einsenden