Autor/in: Fibula

Sondenernährung

C&P 1999 by Marko Heinrich und Fibula

0. Vorbemerkung

Ist ein Mensch aus den unterschiedlichsten Gründen nicht in der Lage oder nicht Willens, seine benötigte Nahrung über den Mund aufzunehmen – zum Beispiel bei massiver Störung des Schluckreflexes, Stenosen, Verwirrtheitszustände, Bewußtseinsstörungen… – ist eine künstliche Ernährung angezeigt. Daß heißt, es müssen neue Zufuhrwege für die Nährstoffe in den Organismus geschaffen werden.

Dafür gibt es zwei Möglichkeiten:

Die erste ist der parenterale Zugang, also die Nährstoffzufuhr mittels einer Infusion über einen Venenkatheter.

Diese Lösung ist aber eher für kürzere Zeiträume der künstlichen Ernährung geeignet, da sie stark von der normalen Ernährung abweicht.

Daher gibt es eine zweite Möglichkeit, den enteralen Zugang. Darunter versteht man das Zuführen von Nährstofflösungen über eine Nasen-, eine Magen-, oder eine Dünndarmsonde. Im allgemeinen faßt man diese Methoden unter dem Begriff Sondenernährung zusammen.

Darüber soll es im folgenden gehen.

1. Sondenarten und Allgemeines

Sonden unterscheidet man nach Material, Stärke, Länge und Einführungstechnik.

Je nach Einführungstechnik unterscheidet man unter transnasalen und perkutanen Sonden.

Transnasale Sonden werden bevorzugt eingesetzt, wenn die Ernährung nur über einen relativ kurzen Zeitraum durchgeführt werden muß oder wenn die Dauer der künstlichen Ernährung noch unklar ist, oder wenn eine Entscheidung darüber noch aussteht. Je nach Lage erfolgt noch mal eine Einteilung in Magensonden, Duodenal- und Jejunalsonden.

Perkutane Sonden haben in der Regel eine längere Verweildauer. Sie sind dann nützlich, wenn der Patient länger als 6 Wochen bis zu mehreren Jahren künstlich ernährt werden muß. Außerdem ist hier eine Mobilisierung des Patienten einfacher, da die Sonde verdeckt ist.

Der Lage nach gibt es hier gastrale, gastral – duodenale und jejunale Sonden.

Weiterhin werden Sonden nach dem Material unterschieden, aus dem sie bestehen.

Sie sind in drei verschiedenen Kunstoffausführungen erhältlich. Die Materialien sind: PVC(Polyvinylchlorid), Polyurethan und Silikonkautschuk. Alle drei Varianten haben spezifische Vor- und Nachteile.

PVC – Sonden sollten möglichst nicht mehr eingesetzt werden, da sie chemische Weichmacher enthalten, die sich rasch aus dem Plastik verflüchtigen und somit die Sonde hart und spröde machen. Schmerzhafte Gewebsverletzungen und Drucknekrosen können die Folgen sein. Solch eine zusätzliche Belastung sollte man dem Patienten ersparen.

Sonden aus Polyurethan haben eine hohe Knickstabilität. Das ermöglicht eine geringe Außenwandstärke der Sonde bei genügend großem Innendurchmesser. Außerdem besitzt das Material eine sehr glatte Oberfläche und dadurch kann die Nahrung besser fließen.

Sonden aus Silikonkautschuk sind weich und recht instabil. Für ein leichteres Legen ist daher ein Mandrin in der Sonde vormontiert.

Die entscheidenden Maße bei Sonden sind die Länge in Millimeter und der Durchmesser (Lumen), der in Charriëre (Abkürzung = 1 Ch. = 0,33mm) gemessen wird. Je nach Hersteller werden Außen- und Innenlumen angegeben.

2. Applikationsmöglichkeiten für Ernährungssonden

2.1. Zugänge für Ernährungssonden

Für Ernährungssonden kommen im wesentlichen drei Zugänge in Frage, für deren Wahl der Arzt Grund und Dauer der künstlichen Ernährung berücksichtigen muß.

Die Möglichkeiten sind folgende:

(a) Nasogastraler Zugang (Transnasale Sonde) – die Sonde wird durch die Nase eingeführt

(b) Perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) – die Sonde (auch als Katheter bezeichnet)

wird während einer Magenspiegelung in den Magen oder Dünndarm gelegt

(c) Feinnadeljejunostomie (FKJ) – mittels eines kleinen abdominalen Eingriffs wird die Sonde in den

Dünndarm eingeführt

2.2. Sondenlage

Die Sondenlage gibt an, welcher Stelle des Verdaungstraktes die Sonde endet und die Nahrungslösung eintrifft.

Die am meisten genutzte ist die gastrale Sondenlage, also die Magensonde. Diese gewährleistet die physiologischste Zufuhr und Verdauung des Ernährungssubstrates. Ein weiterer Vorteil ist, daß die Zufuhr per Schwerkraftsystem möglich ist.

Wenn nun aber die Magenentleerung gestört ist (z.B. durch eine Stenose am Magenausgang, neurologische Gründe oder medikamentös bedingt) oder eine erhöhte Aspirationsgefahr ( z.B. bei Bewußtlosen) besteht, wird eine Sonde in den Dünndarm vorgeschoben.

Die duodenale Sondenlage ist auch zweckmäßig nach abdominalchirurgischen Eingriffen, da dann der Dünndarm eher seine Verdauungstätigkeit aufnimmt, als der Magen.

Die Zufuhr muß kontinuierlich geregelt, also über eine Pumpe erfolgen.

Die Ernährung in einen tieferen Dünndarmabschnitt erfolgt mittels der jejunalen Sondenlage.

Sie wird häufig postoperativ verwendet oder wenn Resektionen und Stenosen im oberen Verdauungstrakt vorliegen. Auch hier erfolgt die Zufuhr der Nährlösung nur pumpengesteuert als Dauertropf.

3. Vorbereitungen zum Legen von transnasalen Sonden

3.1. Verantwortlichkeit

Für das Einführen einer transnasalen Sonde ist der Arzt zuständig. Übernimmt der Pflegende dennoch diese Aufgabe, braucht er die ausdrückliche Anweisung des Arztes und muß die gesetzlichen Voraussetzungen beachten, die für die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten gefordert werden. Die PEG gehört in den Aufgabenbereich des Arztes und darf nicht von Pflegepersonen gelegt werden.

3.2. Vorbereitung der Materialien

Folgende Materialien werden bereitgelegt:

  • abschwellende Nasentropfen
  • Handschuhe
  • Stethoskop (Auskultation der Luft bei Lagekontrolle)
  • 20 ml Einmalspritze (Luftinsufflation)
  • dünnlumige Sonde ca. 12 Ch. (möglichst aus Silikonkautschuk)
  • (vorheriges lagern im Kühlschrank erleichtert das Einführen der Sonde)
  • Gleitmittel
  • Alkoholgetränkte Tupfer zum Entfetten der Haut an der Fixierungsstelle
  • Pflaster zum Fixieren der Sonde und Schere
  • lokalanästhesierendes Gel oder Spray
  • Maßband, Stift
  • Spritze zum Aspirieren von Magensaft
  • Indikator- / pH – Papier
  • Klemme (zum Abklemmen der Sonde
  • Holzspatel und Taschenlampe (zur Inspektion der Mundhöhle)
  • Zellstoff und Nierenschale.
  • Eventuell etwas Wasser oder Tee (zur Erleichterung des Schluckens)

Für die benötigte Sondenlänge wird der Abstand von der Nase zum Ohrläppchen und dann bis zur Magengrube gemessen. Diese Länge markiert man an der Sonde.

Weiterhin wird die Sonde am ersten Drittel mit Gleitmittel eingerieben.

3.3. Vorbereitung und Lagerung des Heimbewohners

Ist der Heimbewohner kognitiv aufnahmefähig, wird als erstes ein aufklärendes Gespräch mit ihm geführt und um seine Mithilfe gebeten.

Die Einwilligung des Heimbewohners Voraussetzung für das Legen der Sonde. Auch Verwandte sollte man in Kenntnis setzen. Wurde die Sorge für die Gesundheit des Heimbewohners an einen Betreuer übertragen, ist natürlich mit diesem zu sprechen und sein Einverständnis zu erfragen.

Grundsätzlich sollte wegen der Aspirationsgefahr eine Ernährungssonde frühestens 6 Stunden nach der letzten Nahrungsaufnahme gelegt werden.

Der Heimbewohner wird über das Vorgehen und das Verhalten bei eventuellen Schwierigkeiten informiert.

Natürlich sollten keine Zuschauer Gelegenheit zur Störung bekommen.

Wenn möglich sollte der Heimbewohner noch einmal seine Nase putzen. Eine eventuell vorhandene Zahnprothese muß entfernt werden und die Mundhöhle muß gereinigt werden. Um herauszufinden, welches Nasenloch am besten geeignet ist, läßt man den Bewohner abwechselnd durch ein Nasenloch atmen, gleichzeitig wird das andere zugehalten. In die durchgängigere Seite erfolgt später das Legen und der Naseneingang wird mit einem lokalanästhesierenden Gel oder Spray betäubt. Die zweckmäßige Lagerung ist sitzend oder halbsitzend, so daß der Oberkörper in etwa einer Position von 45° liegt. Bewußtlose werden in die Seitenlage gebracht (um eine Aspiration zu verhindern). Rachenanästhesie wird mittels des Sprays durchgeführt. In das vorhergesehene Nasenloch wird ein anästhesierendes Gel appliziert.

Eine gute Kooperation des Heimbewohners ist eine wichtige Voraussetzung für das Legen und deshalb ist eine ständige emotionale Unterstützung unentbehrlich.

3.4. Vorbereitung des Pflegepersonals

Zweckmäßigerweise bekleidet man sich mit einer Schürze. Händedesinfektion und das Benutzen von Handschuhen sollte ebenfalls selbstverständlich sein.

Da eine ärztliche Anordnung vorliegen muß, empfiehlt es sich in die Dokumentation einzusehen. Die Pflegeperson sollte selbstverständlich die für die Sondenlegung erforderlichen Kenntnisse verfügen und diese auch in die Praxis umsetzen können.

4. Gefahren und Komplikationen beim Legen von Magensonden

Nach dem Einführen der Sonde in die Nase können schon nach kurzem Weg (5-10 cm) Blockierungen auftreten.

Dann muß auf der anderen Nasenseite ein erneuter Versuch unternommen werden.

Ist der Kopf des Kranken nach hinten gebeugt, kann dadurch eine Blockade am Zungengrund entstehen.

Daher sollte der Kopf gestützt und nach vorn gebeugt werden.

Auch Vorerkrankungen können die Passagewege verengen. Grundsätzlich darf niemals Gewalt angewendet werden.

Wenn die Sonde in den Rachenraum vorgeschoben wird, kann es zu einem starken Würgereiz beim Heimbewohner kommen. Durch 2-3 minütiges, leichtes Beklopfen der Schläfengegend verschwindet der Brechreiz.

Beginnt der Heimbewohner stark zu Husten und / oder tritt eine Blauverfärbung des Gesichtes ein, ist die Sonde wahrscheinlich in die Luftröhre geraten. Auch auffallende Atemgeräusche zeigen dies an. Jetzt muß die Sonde schnell zurückgezogen werden.

Besonders beachten muß man, daß Bewußtlose keinen Hustenreflex haben und hier eine Deplatzierung der Sonde in den oberen Luftwegen erfolgen kann. Daher muß der Kranke besonders gut beobachtet werden.

Bei Sonden mit Mandrin als Führungshilfe und Öffnungen („Augen“) oberhalb der Olive muß die Prüfung auf korrekte Lage vor dem Herausziehen des Mandrins erfolgen. Wird der Mandrin nur ein kleines Stück herausgezogen, darf er nachher nicht wieder hineingeschoben werden. Er könnte sonst an einer seitlichen Öffnung der Olive austreten und die Magenwand verletzen.

Am häufigsten ist die falsche Plazierung der Sonde eine Komplikation. Daher sollte eigentlich das Legen immer einem Arzt überlassen werden.

Auf jeden Fall muß bei Unklarheiten oder Schwierigkeiten schnell Hilfe durch einen Arzt zur Verfügung stehen.

5. Sondennahrung

5.1. Anforderungen

Sondennahrung muß eine ganze Reihe von Forderungen erfüllen.

Die Zusammensetzung muß einer vollwertigen und gesunden Ernährung entsprechen und den Krankheitszustand berücksichtigen.

Die Sondennahrung muß gut verträglich sein. Eine zu hohe Konzentration kann zu Unverträglichkeiten wie Durchfall führen. Das entscheidende Maß dafür ist die Osmolarität. Sie beschreibt die Menge der gelösten Teilchen in einem Liter und wird in mosmol/l angegeben. Gut verträglich sind Substrate mit etwa 300 – 400 mosmol/l.

Sondennahrung muß gut bilanzierbar sein um eine ausgewogene Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten.

Individuelle Verträglichkeiten der Kranken müssen bei der Auswahl der Sondennahrung berücksichtigt werden – es muß also z.B. laktulosefreie, ballaststoffarme, bzw. ballaststofffreie oder ballaststoffreiche Kost zur Auswahl stehen.

Man unterscheidet zudem hoch – von niedermolekularen Substraten. In der hochmolekularen Form liegen die Nährstoffe in weitgehend natürlicher Form vor. Die Moleküle sind also noch langreihig und noch nicht oder nur begrenzt aufgespalten. Sie wird dann verabreicht, wenn der Kranke noch über genügend Resorptionsfläche verfügt und die Sekretion von Enzymen noch ausreichend ist. In der niedermolekularen Form sind die Nährstoffe praktisch vorverdaut, also die Moleküle bereits aufgespalten. Diese Kost wird vorwiegend bei jejunal liegenden Sonden verwendet und wenn die Resorptionsleistung des Verdauungstraktes stark eingeschränkt ist. Außerdem müssen Verunreinigungen eventuell auch durch Krankheitserreger nahezu ausgeschlossen sein. Das Fließverhalten darf nicht durch eventuelle Klümpchenbildund und somit Verstopfung der Sonde beeinträchtigt werden.

Sondennahrung sollte unter hygienischen Bedingungen zubereitet werden.

Angebrochene Flaschen dürfen bis zu 24 Std. im Kühlschrank aufbewahrt werden.

5.2. Applikationsformen

Eine mögliche Anwendungsform ist zum Beispiel die portionsweise Gabe oder auch Bolusgabe genannt. Hierbei wird eine wird eine größere Anzahl von kleineren Portionen über den Tag verteilt; in kürzeren Zeitabschnitten verabreicht. Vorher jedoch muß ein langsamer Kostaufbau – die sogenannte Aufbauphase – erfolgen, da es sonst zu Unverträglchkeiten und Durchfall kommen kann.

Eine weitere Form ist die halbkontinuierliche Gabe. Etwa 4 Portionen über den Tag verteilt a´ 500 ml werden in etwa 2-3 Stunden verabreicht. Das bringt Vorteile, weil die Verträglichkeit höher ist. Außerdem ist es zeitsparender, hygienischer und einfacher.

Die dritte Form der Anwendung ist die kontinuierliche Gabe. Eine bestimmte Menge an Kost läuft hier langsam über den ganzen Tag verteilt ein. Angewendet wird diese Methode immer bei einer Sondenlage im Dünndarm und niedermolekularem Substrat und ist auch vorteilhaft bei Diabetikern.

Bei zu schneller Gabe besteht die Gefahr der Aspiration, besonders auch bei Bewußtlosen. Ernährungspumpen sorgen hier für eine genaue Dosierung.

Nebenbei erwähnt ist Sondenkost auch als Trink – und Zusatznahrung für Heimbewohner ohne Ernährungssonde einsetzbar.

Alle Anwendungsformen sind aber Bestandteil der ärztlichen Verordnung.

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