Autor/in: MRM

Pflegeplanung

I. Informationssammlung

Die Informationen werden mit Hilfe der Bewohnerin selbst gesammelt. Zudem werden die Angehörigen gefragt und die Diagnose des Arzt hinzu gezogen.

II. Ausführliche Pflegeanamnese

Biographie

Frau M., Paula-Theresia ist am 28.06.1913 als viertes Kind ihrer Eltern Karl-Fritz Heumüller. und Magdalena Heumüller. in Findlos in der Rhön nähe Fulda geboren. Insgesamt hatte Frau M. fünf Brüder. Ihre Eltern waren Bauern auf einem eigenen Gut.
Frau M. wurde schon sehr früh in den Arbeitsalltag des Bauernhofs eingebunden. So erzählt sie sehr oft, dass sie schon mit fünf Jahren ihre erste Kuh melken musste.
1932 heiratete sie ihren Mann Walter M. der 1942 im 2.Weltkrieg gefallen ist. Frau M. hat keine Kinder.
Frau M. lebte und arbeitete weiterhin auf dem Bauernhof ihrer Eltern, der von ihren zwei Brüdern bewirtschaftet wurde. Gerade diese Erlebnisse und Erinnerungen sind es, die Frau M. immer wieder erzählt. Ein häufiger Satz während meines Gesprächs mit Frau M. war: „Wir hatten immer sehr viel arbeit“.
1975 zog Frau M. nach Mainz, da der Bauernhof verkauft wurde und zwei Brüder mit ihren Familien in Mainz leben zu denen sie immer noch einen engen Kontakt hat. Die drei anderen Brüder sind gestorben.
Seit dem 28.02.1995 ist Frau M. freiwillig ins Altenheim gezogen, da sie Schwierigkeiten hatte ihren Haushalt selbständig zu führen.
Nach eigener Aussage lebte sie sich relativ schnell ein und der Übergang ins Heim fiel ihr, so erzählte sie mir, relativ leicht. Sie knüpfte Kontakt zu ihren Tischnachbarn ohne aber große Freundschaften zu schließen. Frau M. entwickelte im Heim keine besonderen Interessen denen sie explizit nachging. Vielmehr geht sie regelmäßig in die Kirche und besucht einige Veranstaltungen im Haus ohne aber großen Enthusiasmus zu zeigen. Frau M. hält sich vorwiegend in Zimmer auf.
Trotz ihrer zurückgezogenen Art macht Frau M. keinen unglücklichen oder einsamen Eindruck. Zudem ist sie immer freundlich und auch gesprächsbereit und dankbar für jedes Gespräch, das man mit ihr führt.

Diagnose

Laut den Aussagen ihrer Ärztin liegen bei Frau M. folgende Grunderkrankungen vor:
» » Herzinsuffizienz
» Arterielle Hypertonie
» Diabetes mellitus Typ II a
» Arterielle Verschlusskrankheit Stadium 2. (nach Fontaine)

» Frau M. nimmt zur Zeit folgende Medikamente die vom Pflegepersonal gerichtet und ihr gegeben werden.
Furo 40mg 1-0-0-0
Digimerck pico 0,05 1-0-0-0
Omep 20mg 1-0-0-0
Metoprolol 200mg ret. ½-0-0-0
Eisendragees 1-0-0-0
Allopurinol 300mg 0-1-0-0
Cipradex ½-0-0-0
Norvasc 10mg 0-0-½-0
Aureomiycin Augensalbe 2* tägl. In beide Augen bis zum Abklingen der Augenentzündung

» Der Diabetes wird wie folgt eingestellt:
Insuman rapid i.m. 6 IE morgens
Insuman rapid i.m. 10 IE mittags
Insuman lantus i.m. 12 IE abends 22 Uhr

» Als Bedarfsmedikation wurden angesetzt, bei
RR > 200mmHg 1* 1 Adalat sublingual
Temperatur rec. >38°C 1 – 2 Paracetamol Supp.
Übelkeit und Erbrechen 20 – max. 60 Trpf. MCP
RR 190/50mmHg 1* 1 Norvasc 5mg

Zu den o.g. Erkrankungen hat Frau M. im letzten Jahr eine sich schleichend verschlechternde Demenz festgestellt. Diese Demenz könnte eine Multiinfarktdemenz sein wofür die Grunderkrankung der Arteriellen Hypertonie und des Diabetes mellitus spricht.
Die Art wie die Demenz sich äußert spricht dagegen eher einer Demenz vom Alzheimer Typ. Frau M. vergisst teilweise wo ihr Zimmer ist. Des öfteren zieht sie mehrere Wäschestücke an oder vergisst beim anziehen, dass sie ihr Nachthemd noch an hat.

Anamnese

Die Sprache von Frau M. ist ungestört. Sie spricht leise aber ohne Unterbrechung. Manchmal kommt es vor das ihr die richtigen Worte fehlen, was auf ihre fortschreitende Demenz zurück zu führen ist. Diese Wortfindungsstörungen beeinträchtigen aber die verbale Kommunikation kaum.
Das Hörvermögen ist altersbedingt eingeschränkt. Durch direkte und deutliche Ansprache kann man dies aber kompensieren.
Frau M. trägt eine Brille, die gut auf ihre Sehstörung eingestellt ist, sodass sie ohne Probleme eine Zeitung lesen könnte.

Beim Bewegen hat Frau M. größere Probleme. Es fällt ihr schwer ohne Gehilfe (Rollator) eine längere Strecke zu gehen. Solange sie die Möglichkeit hat sich festzuhalten ist sie noch relativ mobil und selbständig. Zudem muss man Frau M. immer anregen den Rollator zu benutzen, da sie manchmal vergisst wo der Rollator steht.
Aufgrund der mangelnden Bewegung besteht eine gewisse Dekubitusgefährdung. Auf der Norton-Skala erreicht Frau M. einen Wert von 11, somit liegt momentan keine Dekubitusgefährdung vor.

Die Vitalen Funktionen zeigen keine Auffälligkeiten. Zum Zeitpunkt der Informationssammlung hatte Frau M. einen Blutdruck von 120/80 mmHg bei Pulsschlag von 80 Schlägen pro Minute. Frau M. ist 160cm groß und 52 Kg, was einen BMI von 20,31 ergibt.
Der Blutzucker lag bei 145mg% nüchtern. Dieser Wert ist nur ein Augenblickswert. Bei Frau M. sind erhebliche Schwankungen aufgetreten. In den letzten 2 Monaten schwankten die Werte zwischen 45mg% und 315mg%.
Atmung sowie das Wärme~ / Kälteempfinden sind ungestört. Frau M. nicht Nichtraucherin.
Aufgrund der Grunderkrankung ist auch der Blutdruck starken Schwankungen unterworfen.

Bei der Körperpflege braucht Frau M. Unterstützung in allen Bereichen. Aufgrund ihrer Demenz fällt es ihr schwer sich regelmäßig zu pflegen. Teilweise vergisst sie, wo sich die Nasszelle befindet. Oder aber sie steht vor dem Waschbecken und ist sich nicht bewusst was sie dort tun soll. Wenn man Frau M. anleitet und anregt kann sie sich dann wieder selbst waschen. Lediglich das Waschen des Rückens und die Nagelpflege müssen voll übernommen werden. Frau M. wird regelmäßig 1 mal pro Woche vom Pflegepersonal geduscht.
Zahn~ und Prothesenpflege kann Frau M. unter Anleitung selbst übernehmen.
Sämtliche Waschutensilien sind ausreichend vorhanden und werden regelmäßig von ihren Angehörigen aufgefüllt.

Der Hautzustand ist oberflächig in Ordnung. Leider hat sich ein zwei pfenniggroßes Gangrän oberhalb des zweiten Zeh des linken Fußes gebildet, dass schon Nekrose gebildet hat. Die Versorgung hat sich als sehr schwierig herausgestellt, da verschiedenste Behandlungsmethoden fehlgeschlagen sind. Anfänglich wurden der Zeh mit Betaisadonna-Lösung behandelt, später ging die Ärztin über in ein 2*tägl. Rivanol-Fußbad. Ein Konsilium lehnt die Ärztin ab.

Der Ernährungszustand ist in Ordnung, was sich auch im o.g. BMI ausdrückt. Frau M. isst regelmäßig drei auf Diabetiker abgestimmte Mahlzeiten am Tag plus drei Zwischenmahlzeiten.
Eine BE Beschränkung liegt nicht vor. Das Frühstück nimmt sie gegen 8.30 im Zimmer ein. Mittagessen um 12.15 Uhr und Abendessen gegen 17.00 Uhr im Speisesaal. Gegen 15.00 Uhr wird Kaffee und Kuchen gereicht. Zwischen Frühstück und Mittagessen stehen Frau M. noch eine Zwischenmahlzeit in Form von Obst oder Joghurt zu Verfügung. Das Gleiche gilt für nach dem Abendessen und für die Nacht. Ihre Portionen haben normale Größe. Zu allen Mahlzeiten bekommt Frau M. etwas zu trinken gereicht. Zwischen den Mahlzeiten muss man sie anregen Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Die eigentliche von ihr aufgenommene Flüssigkeitsmenge ist nicht festzustellen, da Frau M. sich meist im Zimmer aufhält und man nicht nachvollziehen kann wie viel sie tatsächlich trinkt.
Ihre Lieblingsspeise ist Rotkohl, Kartoffelklöße und Gulasch, ihr Lieblingsgetränk ist Bier.
Abneigungen und Unverträglichkeiten von Speisen und Nahrungen liegen nicht vor.
Frau M. kann selbständig ihre Nahrung aufnehmen.

Miktion und Defäkation sind bei Frau M. ungestört. Manchmal kommt es vor, dass sie die Toilette nicht mehr findet und sie sich eine andere Örtlichkeit sucht. Stuhl~ bzw. Urininkontinenz liegt aber nicht vor. Frau M. trägt zur Sicherheit Einlagen kleinerer Größe (blau).

Wie oben bereits erwähnt, hat Frau M. des öfteren Problem beim Anziehen. Es kommt sehr oft vor, dass sie mehrere Wäschestücke übereinander zieht, oder aber unter ihrem Kleid immer noch das Nachthemd trägt. Wenn man sie beim anziehen unterstützt und ihr die Kleidung reicht ist sie durchaus noch in der Lage selbständig die Kleidung anzulegen. Lediglich die Strümpfe muss man ihr anziehen.
Die Auswahl der Kleidung übernimmt Frau M. noch selbständig. Sie trägt gerne Kleider, seltener Hosen und Blusen, nachts trägt Frau M. Nachthemden. Frau M. stehen ausreichend Ober~ und Unterbekleidung zur Verfügung. Sollte etwas Neues benötigt werde, so wird dies umgehend von ihren Angehörige übernommen. Die Wäsche wird vom Haus gewaschen, hierzu sind alle Kleidungsstücke mit ihrem Namen gekennzeichnet.

Frau M. geht in der Regel um 19.30 ins Bett, wobei das Pflegepersonal ihr beim Ausziehen behilflich ist und wird morgens gegen 8.15 Uhr geweckt. Morgens nimmt Frau M. ihr Frühstück im Zimmer ein um sich danach in der Regel bis gegen 10.00 Uhr noch mal ins Bett zu legen.
In der letzten Zeit kommt es öfters mal vor, dass Frau M. nachdem sie schon im Bett gelegen hatte nochmals aufsteht. Dann kommt sie nur im Nachthemd in den Aufenthaltsraum und sucht jemanden der ihr helfen kann. Dieses wiederholt sich dann zwei~ bis dreimal ehe Frau M. einschläft, um dann die ganze Nacht durch zuschlafen. Die Ursache ist nicht zu erkennen.
Frau M. hat keine besonderen Einschlafrituale. Es ist ihr wichtig, dass die Gardienen zugezogen sind. Das Kopfteil wird leicht angestellt.
Frau M. schläft meistens auf ihrer rechten Seite ein.

Die Tages~/Freizeitbeschäftigungen beschränken sich auf das, was das heim anbietet. Frau M. hat keine besonderen Hobbies oder Interessen, zudem beschränkt sich ihr Kontakt zu anderen Heimbewohnern auf die Zeit während den Mahlzeiten. Feste Termine sind der jeden ersten Monat stattfindenden Gottesdienst im Haus.

Frau M. legt kein wert auf Kosmetika oder ähnliches. Es ist wichtig, dass sie regelmäßig die Möglichkeit hat zum Friseur gehen kann, der sich im Haus befindet.
Sie legt auch keinen Wert darauf speziell von einer weiblichen Pflegekraft gepflegt zu werden. Frau M. besitzt eine Silberkette mit einem Kreuz daran, welches sie immer tragen möchte, zudem trägt sie ihren Ehering und eine Damenuhr.

Frau M. ist immer nur zeitweise Orientiert. Dies bezieht sich auf die zeitliche, örtliche, persönliche sowie situative Orientierung. Diese Orientierung unterliegt starken Schwankungen die momentan keinen sichtbaren Regeln unterliegen. Es kommt durchaus vor, dass Frau M. klare und eindeutige Antworten auf gestellte Fragen gibt. Ebenso kann Gegenteiliges eintreten.
Die gesetzliche Betreuung für Gesundheitsfürsorge und Brief~/Geldwesen sind von ihrer Nichte übernommen worden.
Medikamente bekommt Frau M. vom Pflegepersonal gerichtet und werden auch an Frau M. ausgeteilt.

Frau M. hat Kontakte zu ihren Tischnachbarn während den Mahlzeiten. Des weiteren kommen regelmäßig ihre Angehörigen und ein von der kath. Kirche organisierter Besuchskreis. Frau M. geht regelmäßig in den Gottesdienst hat aber zudem keine weiteren Kontakte.
Frau M. wohnt in einem Einzelzimmer, dass sie mit einem eigenen Sessel und verschiedenen Bildern eingerichtet hat. Diese Bilder sind ihr sehr wichtig, da sie des Öfteren erzählt wer auf diesen Bildern abgebildet ist und dass sie gerne an die Personen zurück denkt.

Frau M. hat eine optimistische Einstellung zum Leben und hat auch den Übergang ins Heim ohne größerer Probleme bewältigt. Frau M. ist eine freundliche Frau, die trotz ihrer zurück gezogenen Lebensweise den Kontakt zu anderen nicht meidet und offen auf Personen zu geht.
Wenn sie an ihre eigene Vergangenheit zurück denkt bemerkt man einen nostalgischen Gesichtsausdruck, der nicht von Ängsten oder Depressionen gezeichnet ist, sondern eher einen zufriedenen Eindruck erweckt.
Frau M. möchte auf dem Mombacher-Waldfriedhaof beigesetzt werden. Das Bestattungsunternehmen ist darüber informiert. Als Nachlassempfänger sind ihre Brüder angegeben. Eine Patientenverfügung liegt nicht vor.

III. Pflegeprobleme

1. Aufgrund ihrer zurück gezogenen Lebensweise kann es zur Verstärkung der Verwirrtheitszustände und der Demenz kommen. Aufgrund des Kontaktmangels könne die Verwirrtheitszustände verstärkt werden.
2. Aufgrund des schwer einzustellenden Diabetes mellitus kann es zu akuten Symptomen kommen wie hyperglykämisches Koma oder hypoglykämischer Schock. Zudem drohen chronische Komplikationen wie z.B. Gefäßschäden, Diabetisches Fußulzera oder Verwirrtheitszustände.
3. Vergrößerung des Gangrän oberhalb des zweiten Zehs vom linken Fuß und die Gefahr der Amputation (Vorderfuß), durch eine nicht sichtbare unter der Nekrose wuchernde Eiterbildung

IV. Ressourcen
1. – Frau M. hat Kontakt zu anderen Bewohnern
– Frau M. ist bereit Kontakt anzunehmen
2. – Frau M. ist einsichtig
– Nimmt regelmäßig ihre Tabletten die sie vom Pflegepersonal gerichtet bekommt
– Nimmt das tägliche Spritzen in kauf
– Sie ist Diabetikerkost
3. – Verbandsschuhe sind vorhanden
– verordnete Behandlungen können vom Pflegepersonal durchgeführt werden
– es besteht die Möglichkeit sich über aktuelle Fortschritte in der Behandlung von Wunden weiterzubilden
– es ist ausreichend Verbandsmaterial vorhanden
– es besteht ein enger Kontakt zu Medi-Shop um Hilfsmittel schnell besorgen zu können

V. Ziele
1. Vermeidung eines Fortschreiten der Demenz
2. Optimal Einstellung des Diabetes mellitus
3. Abheilung des Gangrän und neues Auftreten vermeiden

VI. Maßnahmen
1. – Frau M. sollte so oft wie möglich und so oft sie will im Speisesaal essen, da sie dort
mit ihren Tischnachbarn Kontakt hat.
– Man sollte Frau M. anregen an jeder Veranstaltung die im Hause angeboten wird, teil zu nehmen.
– Man kann mit dem Besuchskreis Kontakt aufnehmen, um eine höhere Besuchsfrequenz zu erreichen.
– Während der Pflege, sollte man sich mit Frau M. unterhalten und evtl. aktuelle Themen versuchen anzusprechen um sie geistig anzuregen.
– Zudem sollte eine aktivierende Pflege durchgeführt werden um die noch vorhandenen Ressourcen aufrecht zu erhalten
– Im Haus wird ein Gedächtnistraining angeboten. Daran sollte Frau M. teilnehmen.
2. – 1 mal pro Woche Blutzuckertagesprofil
– auf regelmäßige Einnahme der Medikamente laut Plan achten
– die Ärztin über Veränderungen sofort informieren
– auf die Einnahme aller notwendigen Mahlzeiten zu den richtigen Zeiten achten
– Frau M. regelmäßig etwas zu trinken anbieten (Apfelsaft/Wasser)
– Regelmäßige Kontrolle der Füße bei der Morgenpflege auf Verletzungen und Veränderungen
– Standardisierte Fußpflege durchführen
– Die Fußnägel sollten nur von einer ausgebildeten Fußpflegerin geschnitten werden
– Bei Verletzungen sofort die Ärztin verständigen
– Evtl. eine Kur anregen um Frau M. optimalein zustellen
– Evtl. ein Konsilium bei der Hausärztin anregen
3. – darauf achten, dass Frau M. immer ihre Verbandsschuhe trägt
– aktuelle Versorgung des Gangrän gewährleisten
– bei Verschlechterung des Gangrän sofort die Ärztin benachrichtigen
– ausreichend Bewegung gewährleisten
– auf Druckentlastung im Bereich der Wunde achten
– optimale Blutzuckereinstellung
– immer auf dem neuesten Stand der Wundbehandlung sein
– Evtl. einen Hautarzt hinzuziehen
– Evtl. die Nekrose chirurgisch abtragen lassen

VII. Pflegebericht

1. Frau M. frühstückt weiterhin in ihrem Zimmer, da sie meistens zum Zeitpunkt noch sehr müde ist. Zu allen anderen Mahlzeiten kommt sie bereitwillig in den Speisesaal und beteiligt sich an Gesprächen mit ihren Nachbarn. Durch eine erhöhte Aufmerksamkeit des Pflegepersonals und das ständige Ansprechen zeigt Frau M. auch von sich auch erhöhte Kommunikationsbereitschaft
Frau M. hat an zwei Veranstaltungen teilgenommen von denen sie auch über mehrer Tage positiv berichtet hat.
2. Das Einstellen des Blutzuckerspiegels stellt sich als sehr schwierig heraus. Trotz dreimaligen spritzen mit einem Pen sind die Werte immer noch sehr schwankend. Ein Gespräch mit der Hausärztin Frau M. in eine Kur zu schicken war ergebnislos.
Bisher konnte eine akute Situation vermieden werden.
3. Frau M. trägt immer ihre speziellen Verbandsschuhe. Eine Vergrößerung der Wunde ist nicht zu erkennen. Die vorhandene Nekrose bleibt aber bestehen.

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