Autor/in: Dirk Goebel

Pflege Modell D. Orem

1. Dorothea Orem – persönlicher und kultureller Hintergrund

Dorothea E. Orem wurde 1914 in Baltimore, USA, geboren. In den frühen 30er Jahren besuchte sie eine Krankenpflegeschule in Washington D.C. Nach dem Abschlußexamen setzte sie ihre Ausbildung fort, erwarb 1939 und 1945 den ersten und zweiten akademischen Grad im Fach Pädagogik der Krankenpflege.

Bis sie letztendlich 1980 eine eigene Beratungsfirma (Orem & Shields, Inc.) in Maryland gründete, bekleidete sie innerhalb ihrer Bilderbuchkarriere nicht nur mehrere einflußreiche Ämter und Positionen, sondern verfaßte auch verschiedene Schriften und Bücher und erhielt mehrere Ehrendoktortitel.

Als ein entscheidendes Moment für ihre Arbeit beschreibt sie die Einsicht, daß die Grundlage für das helfende Eingreifen der professionellen Pflege das Auftreten von Mängeln in der Selbstfürsorge eines Menschen ist. Der Ausgangspunkt ihres Denkens verschiebt sich damit von einem traditionell passiven Patienten als Empfänger der Pflege zu einer aktiv handelnden Person, die grundsätzlich für sich selbst sorgt.

Die ersten beiden Studienabschlüsse absolvierte sie in der Zeit des Zweiten Weltkrieges, was sie nicht unbeeinflußt gelassen haben mag. Zwischen 1957 und 1959 beschäftigte sie sich intensiv mit der Frage:“ Was ist der eigentliche Gegenstand der Krankenpflege?“. Aus dieser Zeit stammt auch die oben erwähnte Einsicht. Damals herrschte Pflegenotstand in den Krankenhäusern. 1955 stellte Henderson ihr Modell vor, eines der ersten seiner Art. Orem formulierte ihr Selbstfürsorge-Konzept erst nach jahrelanger Berufserfahrung: 1980, und eine Überarbeitung 1985.

Wenngleich sie selbst die Ähnlichkeit zwischen der Pflegedefinition von Henderson und ihrer eigenen anerkennt, so verneint Orem doch ausdrücklich die Vermutung, daß sie ihren theoretischen Rahmen davon abgeleitet hat. Sie sagt, die Zusammenarbeit mit vielen Pflegenden und die Unterrichtserfahrungen hätten ihr sehr wertvolle Anregungen gegeben.

2. Menschenbild

2.1 Wie wird der Mensch gesehen

Dorothea E. Orem entwickelte ein eigenständiges Modell für die Pflege und durch die Pflege.

Der Schwerpunkt ihres Modells ist die Selbstpflege eines Menschen, der durch Selbstpflegehandlungen permanent und automatisch zum eigenen Wohlergehen durchgeführt wird. Sie sieht den Menschen als Einheit, dessen Funktionen mit der Unterstützung ein integriertes Ganzes bildet.

Orem geht von einem ganzheitlichen Menschenbild aus, daß der Mensch mit Körper, Seele und Geist in der Lage ist, zwei Formen von Fürsorge wahrzunehmen: Selbstpflege und Dependenzpflege (Abhängigenpflege).

Beide dienen folgenden Zielen:

  1. Unterstützung von Lebensprozessen und Förderung ihrer normalen Funktion
  2. Aufrechterhaltung eines normalen Wachstums, das Erwachsenwerdens und einer lebenslangen Entwicklung
  3. Vorbeugung, Kontrolle oder Heilung von Krankheitsprozessen und Verletzungen
  4. Vorbeugung und Kompensation von Behinderung
  5. Förderung von Wohlbefinden

3. Theorie der Selbstpflege

3.1 Was versteht D. Orem unter Selbstpflege

Die Selbstpflege stellt das eigentliche Gerüst für das Pflegemodell von Orem dar.

Selbstpflege: sind alle konkreten Handlungen (Selbstpflegehandlungen), die dazu dienen, für sich persönlich zu sorgen. Das sind alle bewußten und gezielten Tätigkeiten, die ausgeübt werden, um Leben, Gesundheit, Entwicklung und Wohlbefinden zu erlangen, zu erhalten oder wieder herzustellen.

Selbstpflege ist ein Set von erlernten Verhaltensweisen, die immer wiederkehrende Selbstpflegebedürfnisse befriedigen können.

Selbstpflege, das sind alle konkreten Handlungen, die dazu dienen für sich persönlich zu sorgen. Handlungen, die der Mensch jeden Tag benötigt, um sein allgemeines Funktionieren und seine Entwicklung zu regulieren. Das sind Selbstpflegehandlungen, welche bewußt und rational ausgewählt sind. Diese alltäglichen Handlungen werden durch Faktoren wie Alter, Gesundheit und dem jeweiligen Entwicklungsstand beeinflußt.

3.2 Selbstpflegekompetenz, Selbstpflegefähigkeit

Selbstpflegekompetenz ist die Fähigkeit eines erwachsenen Menschen dem kontinuierlichen Bedarf an komplexen und zielorientierten Handlungen für sich zu erkennen und durchzuführen. Das ist die Fähigkeit den Erfordernissen gerecht zu werden.

Damit die Selbstpflege durchgeführt werden kann, muß der handelnde Mensch über folgende Fähigkeiten verfügen:

  1. Faktoren einschätzen, welche die Funktion und Entwicklung beeinflussen (einschätzende Tätigkeit
  2. Entscheiden über konkrete Handlungen, wie sie durchzuführen sind (transitive Tätigkeit)
  3. Die Maßnahmen durchführen und Effizienz (Wirksamkeit) überprüfen (produktive Tätigkeit)

Diese Selbstpflegekompetenz wird von Kindheit an erlernt, erreicht im Erwachsenenalter sein Höchstmaß an Perfektion und nimmt dann im Alter langsam wieder ab.

Wenn die Menschen in der Lage sind, diese Kompetenz umzusetzen, spricht man von einer Selbstpflegefähigkeit.

3.3 Selbstpflegeerfordernisse (Selbstpflegeziele)

Selbstpflegeerfordernisse sind bestimmte Vorraussetzungen, die erfüllt werden müssen, um gesund zu bleiben und sich wohlfühlen zu können. D. Orem unterscheidet drei Gruppen:

  1. Allgemeine Selbstpflegeerfordernisse: sie sind alle gleich und notwendig, um das Überleben des Menschen zu gewährleisten und Lebensprozesse zu unterstützen und aufrechtzuerhalten. Dazu zählen:
  • Ausreichende Aufnahme von Sauerstoff, Flüssigkeit und Nahrung
  • Körperpflege und Ausscheidung von Exkrementen
  • Gleichgewicht zw. Aktivität und Ruhe
  • Vorbeugung gen Risiken und Förderung der Normalität
  1. Gesundheitsbedingte Selbstpflegeerfordernisse: sie werden aufgrund von Krankheiten, Verletzungen oder genetischen Defekten ausgelöst. Sie entstehen aber auch, wenn Menschen sich einer medizinischen Diagnose und Behandlung unterziehen. Dazu zählen:
  • Überwachung von Symptomen und Auswirkung von Behandlungen
  • Inanspruchnahme und Gewährleitung einer angemessenen medizinischen Unterstützung
  • Effektive Ausführung von medizinischen Verordnungen
  • Erforderliche Veränderung des Selbstbildes und des Lebensstils
  1. Entwicklungsbedingte Selbstpflegeerfordernisse: sie beziehen sich auf Prozesse und Ereignisse, die sich währen der verschiedenen Phasen im Lebenszyklus (Schwangerschaft, Geburt, Säuglings-, Kleinkindsalter, alter Mensch etc.) ereignen. Dazu zählen:
  • Gewährleistung von Bedingungen, die die Entwicklung fördern
  • Persönlicher Einsatz der Selbstentwicklung
  • Vorbeugen oder Überwindung der Auswirkungen von Bedingungen und Lebenssituationen, die die menschliche Entwicklung negativ beeinflussen können.

4. Dependenzpflege (Abhängigenpflege)

4.1 Was versteht D. Orem unter Dependenzpflege

Dependenzpflege sind alle konkreten Handlungen, die verantwortungsvoll und bewußt von Angehörigen, Freunden oder Bekannten für ihre „zeitweise Abhängigen“ oder voll Pflegebedürftigen übernommen werden.

Handelt ein Mensch für z.B. Säuglinge, Kleinkinder oder kranke und behinderte Menschen, so treten seine Hilfestellungen anstelle der Selbstpflege des Pflegebedürftigen.

Der Dependenz-Handelnde betreut Säuglinge und Kleinkinder, da diese aufgrund ihrer körperlichen. Psychischen und sozialen Entwicklung vielen Anforderungen noch nicht gewachsen sind. Ebenso müssen ältere Menschen aufgrund ihrer nachlassenden Fähigkeiten im geistigen und körperlichen Bereich Dependenzpflege in Anspruch nehmen.

4.2 Dependenzpflegekompetenz

Dependenzpflegekompetenz ist die Fähigkeit eines erwachsenen Menschen, den kontinuierlichen Bedarf an komplexen und zielgerichteten Handlungen für einen anderen Menschen zu erkennen und durchzuführen. Damit übernimmt er die Selbstpflege für einen anderen und damit eine hohe Verantwortung. Zur Dependenzpflegekompetenz gehört nicht nur Maßnahmen durchzuführen, sondern auch Erfordernisse zu erkennen und einzuschätzen. Dependenz-Handelnde stehen häufig in enger Kooperation mit Berufsgruppen der Gesundheitsversorgung. Gerade dann, wenn es um die Versorgung eines pflegenden Angehörigen geht.

5. Wann liegt ein Selbstpflegedefizit vor?

Ein Selbstpflegedefizit liegt dann vor, wenn ein Ungleichgewicht (ein Mißverhältnis) zwischen der Selbstpflegekompetenz und dem situativen Selbstbedarf aufgrund von bestehenden Einschränkungen vorliegt. Die Einschränkungen beziehen sich auf: Verstehensfähigkeit, die Urteilungs- und Entscheidungsfähigkeit und auf zielgerichtete Handlungen, die in der produktiven Phase der Selbstpflege eintreten. Das kann durch eine Veränderung der Lebenssituation mit Einschränkung der Selbstpflegefähigkeit oder geänderten Selbstpflegeerfordernissen vorkommen.

Wenn dieses Selbstpflegedefizit nicht von dem Betroffenen selbst oder seiner Bezugsperson kompensiert werden kann, dann ist die professionelle Pflege notwendig.

6. Pflegesysteme

Ein Pflegesystem stellt eine Einheit dar, die zwischen der Pflegekraft, dem Patienten und unter Umständen zwischen den Angehörigen existiert. Diese Einheit ergibt sich aufgrund einer Pflegesituation, in der bestimmte Pflegehandlungen und Interaktionen ablaufen.

Orem unterscheidet drei Dimensionen:

Die soziale Dimension wird durch das jeweilige Gesundheitssystem bestimme und regelt z.B. den Status, die Finanzierung oder die Erwartung.

Die interpersonale Dimension beeinflußt Beziehungen der Beteiligten.

Die technologische Dimension umfaßt folgende Schritte bzw. Fähigkeiten: Die Diagnosestellung von Selbstpflegedefiziten (Pflegediagnose), die Verordnung von Pflegemaßnahmen, den Entwurf und die Planung eines Pflegesystems, die Behandlung, das Kontrollverfahren und die Verwaltung.

Diese diagnostizierenden, verordnenden, regulatorischen, behandelnden und kontrollierenden Tätigkeiten werden durch den Pflegeprozeß ermöglicht. Der dabei ablaufende strukturierende Handlungsablauf fördert darüber hinaus die soziale und zwischenmenschliche Beziehung zwischen Pflegenden und Pflegebedürftigen.

Pflegesysteme sind bewußte Handlungen, die auf ein Pflegeergebnis ausgerichtet sind. Drei werden unterschieden:

6.1 vollständig kompensatorisches Pflegesystem

Hier muß die Pflegekraft die vollständige Unfähigkeit des Patienten kompensieren / ausgleichen, weil der Patient sie nicht durchführen kann. (siehe Schaubild)

6.2 teilweise kompensatorische Pflegesysteme

Hier werden Selbstpflegehandlungen sowohl vom Patienten als auch von der Pflegekraft durchgeführt. Damit es zu einer sinnvollen Zusammenarbeit kommt, muß die Pflegekraft sowohl den situativen Selbstpflegebedarf als auch die Selbstpflegekompetenz des Patienten sehr gut einschätzen können. Oft sind dies Patienten, die infolge einer Erkrankung oder Verletzung in ihrer Bewegungsfähigkeit eingeschränkt sind, oder ihre Bewegung aufgrund ärztlicher Anordnung einschränken sollen. Dies ist häufig der Fall, wenn der Patient viele Selbstpflegehandlungen durchführen kann, aber bei medizinisch angeordneten Maßnahmen wie z.B. Insulininjektion Hilfe benötigt.

Psychische Gründe können auch Anlaß für eine körperliche Unterstützung geben, z.B. Beinamputierter ist psychisch so belastet, daß er erst einmal nicht in der Lage ist, seine Gesamtsituation zu bewältigen. Häufig hat der Patient genug Selbstpflegekompetenz, sodaß die Pflegkraft versucht dem Patienten neue Maßnahmen zu erlernen.

6.3 unterstützend-erzieherisches Pflegesystem

Hierbei geht es darum, daß der Patient für die Durchführung einer bestimmten Maßnahme Unterstützung, Motivation, Anleitung oder auch Ermutigung benötigt. Dies ist das einzige System, in dem sich der Hilfsbedarf eines Patienten auf die Entscheidungsfindung, Verhaltenskontrolle und das Verlangen von Wissen und Kompetenzen beschränkt. Im Vordergrund steht das Unterrichten, die Pflegekraft muß dem Patienten das Lernen ermöglichen.

Es kann Situationen geben, in denen Patienten alle Systeme in Anspruch nehmen. Es ist aber auch möglich, daß ein Patient innerhalb seines Krankheitsverlaufes von dem vollständig kompensatorischen bis hin zu dem unterstützenden System wechselt. Pflegesysteme können auch überlappen, d.h. daß Patienten aus zwei Pflegesystemen Handlungen erfahren.

7. Methoden des Helfens

Um Patienten zu unterstützen, wenden alle professionellen Helfer nach Orem bestimmte Methoden an. Dazu gehören alle Handlungen, die dazu dienen, entweder die gesundheitsbedingte Einschränkungen für einen Menschen auszugleichen bzw. ihm helfen, wieder selbst tätig zu werden, oder die Dependenzpflege zu unterstützen.

Orem hat fünf Kategorien entwickelt, die oft untereinander kombiniert werden:

  1. für andere handeln und agieren
  2. führen und anleiten
  3. physische oder psychologische Unterstützung geben
  4. ein Umfeld errichten und erhalten, das die persönliche Entwicklung fördert
  5. unterrichten

8. Evaluation

D. Orem hat durch ihr Modell einen entscheidenden Beitrag für die Weiterentwicklung der Pflege geleistet, indem klar wird, was Pflegekräfte tun, warum sie es tun und was das Ergebnis ihres Tuns ist.

Im Gegensatz zu den USA (seit den 80ern) und den Benelux (seit den 90ern) ist ihr Modell in Deutschland nicht so weit verbreitet, es wird überwiegend punktuell bei der Leitbildentwicklung verwendet oder zitiert (sogenanntes „Orem light“). Das mag vielleicht daran liegen, daß die Begriffsdefinitionen nicht immer klar und verständlich sind, obwohl (oder weil) sie die fehlende Fachsprache anspricht und neue Begriffe kreiert. Sie beschreibt z.T. alte Begriffsinhalte mit neuen Begriffen, was einem Wörterbuch ohne Erkenntnisgewinn gleichkommt. Außerdem sind durch ihre Bandwurmsätze logische Zusammenhänge nicht immer ersichtlich. Doch im Großen und Ganzen ist ihr Modell brauchbar, weil es die Notwendigkeit des Einsatzes professioneller Pflege bestimmt.

Quellen:

  1. Kirsten Sander, Kordula Schneider: Pflegemodelle, -theorien, -konzepte
  2. Universitätsspital Zürich: Pflegetheorienvergleich
  3. Pflege Heute
  4. Internet: unbekannte Autoren

Pflegesystem: Vollständig kompensatorisch

(Beispiele)

1. Komapatient

Helfende Methoden der Pflegekräfte

  1. Für andere handeln und agieren
  2. Physische und psychologische Unterstützung geben
  3. Ein Umfeld errichten und erhalten, das die persönliche Entwicklung fördert

Pflegesystem: Vollständig kompensatorisch

(Beispiele)

2. Schlaganfallpatient

(in der Akutphase)

Helfende Methoden der Pflegekräfte

  1. Für andere handeln und agieren
  2. Physische und psychologische Unterstützung geben
  3. Ein Umfeld errichten und erhalten, das die persönliche Entwicklung fördert

Pflegesystem: Vollständig kompensatorisch

(Beispiele)

3. Patient mit eingeschränktem Urteilsvermögen aufgrund einer Kopfverletzung

Helfende Methoden der Pflegekräfte

  1. Für andere handeln und agieren
  2. Führen und Anleiten
  3. Physische und psychologische Unterstützung geben
  4. Ein Umfeld errichten und erhalten, das die persönliche Entwicklung fördert

 Helfende Methoden

Für andere Personen handeln und agieren
Handlungsmuster der Pflegenden
  • Allgemeine Geberrolle: Handelt anstelle und für den Pat.
Handlungsmuster der Patienten
  • Allgemeine Empfängerrolle: Nimmt Pflege und Dienstleistung zur Erfüllung des situativen Selbstpflegebedarfs entgegen
 
Andere Personen anleiten und lenken
Handlungsmuster der Pflegenden
  • Informationsanbieter: Bietet sachliche und technologische Informationen zur Regulation der Selbstpflegekompetenz und zur Erfüllung der Selbstpflegeerfordernisse an
Handlungsmuster der Patienten
  • Informationsempfänger: Empfängt, bearbeitet und benutzt die Informationen als Selbstpflege-Handelnder
 
Gewährleisten von körperlicher Unterstützung
Handlungsmuster der Pflegenden
  • Kooperationspartner: Bietet Hilfe bei der Durchführung und Regulation von Selbstpflege-Handlungen an
Handlungsmuster der Patienten
  • Akteur: Führt Selbstpflege-Handlungen durch und kooperiert mit dem Pflegenden
 
Gewährleisten von psychologischer Unterstützung
Handlungsmuster der Pflegenden
  • Zuhörer und Gesprächspartner: Richtet seine Aufmerksamkeit auf den Patienten. Bietet Hilfestellungen an und ist auf Kooperation angewiesen
Handlungsmuster der Patienten
  • Akteur: Löst komplexe psychologische Probleme und kooperiert mit dem Pflegenden
 
Gewährleisten einer Umgebung, die die Entwicklung fördert
Handlungsmuster der Pflegenden
  • Regulator: Schafft Bedingungen, die ein förderliches Umfeld ermöglichen
Handlungsmuster der Patienten
  • Akteur: Schafft sich aktiv förderliche Bedingungen, die das Umfeld positiv beeinflussen
Unterrichten
Handlungsmuster der Pflegenden
  • Lehrende: Vermittelt Wissen und ermöglicht Lernen zur Erweiterung der Selbstpflegekompetenzen
Handlungsmuster der Patienten
  • Lernende: Nimmt Wissen an und vergrößert seine Selbstpflege-Handlungen

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