Enterale Ernährung über Sonden

1. Geschichte der enteralen Ernährung über Sonden

Bis ins 19. Jahrhundert war es nur sehr schwer möglich, Menschen Nahrung zuzuführen, die dazu nicht mehr selbst in der Lage waren.

Das Legen des Zugangs zum Magen war mit einem hohen Maß an Schmerzen verbunden. Schon im 12. Jahrhundert gab es in Arabien die ersten Versuche, Menschen künstlich zu ernähren. So beschrieb ein Arzt, wie er mit einer Kanüle aus Silber, einem an Speiseröhrenkrebs erkrankten Patienten, Nahrung zuführte. Nachdem im 16. Jahrhundert Leder verwendet wurde, konnten   erst nach 1840   Sonden aus Gummi Einsatz finden. Ermöglicht wurde dies durch die Erfindung der Vulkanisation durch den Amerikaner Charles Goodyear im Jahre 1839 , bei dem durch Zusatz von Schwefel mit anschließender Erhitzung auf ca. 120 °C Kautschuk so veredelt wurde, dass er in Technik und Medizin Anwendung finden konnte. Die aus Naturgummi bestehenden „ Sonden “ hatten schon eine wesentlich höhere Flexibilität als die aus Leder oder Metall, was ihre Anwendung erheblich verbesserte.

Entscheidende Grundlagen für die heutigen PEG- Sonden setzte im Jahre 1891 der Chirurg Friedrich O. Witzel, der erstmals einen Magenzugang operativ durch die Bauchdecke anlegte.

Es dauerte aber noch bis zum Jahre 1981, als die heute bekannte Methode der perkutan endoskopischen Gastrostomie ( PEG ) ihren Durchbruch fand.

Im Laufe der folgenden Jahre ständig weiterentwickelt, stellt die Ernährung über eine PEG Sonde heute ein probates Mittel dar, Menschen Nahrung   und Flüssigkeit zu verabreichen, die über einen längeren Zeitraum oder auch dauerhaft nicht mehr selbständig in der Lage sind, diese zu sich zu nehmen.

2. Arten der Sonden

In der heutigen Medizin werden verschiedene Methoden der künstlichen enteralen Ernährung angewandt. Diese sind genau auf die vorhandene Indikation und bestimmte Besonderheiten des Patienten abgestimmt.

Neben der im weiteren Verlauf näher beschriebenen PEG- Sonde ist dies die nasogastrale Sonde, bei der ein Zugang zum Magen mittels Schlauch durch Nase, Rachen und Speiseröhre erreicht wird. Über die Nase sind auch Zugänge zum Zwölffinger- oder Dünndarm möglich. Diese beiden Methoden werden als nasoduodenale, bzw. nasojejunale Sonde bezeichnet und dienen der voraussichtlich kurzfristigen künstlichen enteralen Ernährung.

Verschiedene Anlagen von Ernährungssonden

Wie auch bei der PEG werden perkutan endoskopische Jejunostomie, sowie Feinnadel- Katheter Jejunostomie für voraussichtlich länger notwendige künstliche Ernährungen genutzt.

Das Sondenmaterial bei den angeführten Methoden besteht aus Polyurethan oder Silikonkautschuk.

Voraussetzung für alle vorgenannten Methoden der enteralen Ernährung ist natürlich ein gewisses Maß an Funktionsfähigkeit des Verdauungsapparats. Ist dies nicht gegeben, bleibt nur die Möglichkeit der parenteralen Ernährung.

3. Indikationen

3.1 Grundlegende Vorbedingungen

Hauptvoraussetzung für eine Therapie sind eine entsprechende Indikation, sowie das Einverständnis des Patienten, bzw. seines gesetzlichen Vertreters. Grundlegende Indikation für die Anlage einer PEG Sonde ist, dass sich der betreffende Patient über einen längeren Zeitraum, d.h. mehr als 4 Wochen nicht mehr adäquat auf normalem Wege mit Nährstoffen versorgen kann. Des weiteren muss als Grundvoraussetzung ein funktionsfähiger Gastrointestinaltrakt gegeben sein. Weiterhin sind PEG Sonden nur bei solchen Patienten indiziert, deren Lebenserwartung mehr als 4 Wochen beträgt.

3.2 Indikationen einer PEG Anlage

a) Neurologische Erkrankungen ( ca. 50% der Fälle )

  • bestimmte zerebrale Insulte, wie z.B. Apoplex mit nachfolgender Störung des Schluckaktes
  • Schädelhirntrauma
  • Hirntumore
  • Appalisches Syndrom ( Koma )
  • Multiple Sklerose
  • Bulbärparalyse ( Schädigung motorischer Hirnnervenkerne, ggf. mit Störungen der Schluck- und Kaubewegungen sowie Zungenatrophie )

b) Stenosierende Tumore des HNO Bereiches ( ca. 30% der Fälle )

c) Andere Indikationen ( ca. 20% der Fälle )

  • stenosierende Ösophaguskarzinome
  • Erkrankungen, die z.B. ausgedehnte Gesichts- und/oder

     Kieferoperationen erforderlich machen

  • schwere Verletzungen des Gesichts- oder Kieferbereiches
  • spezielle Strahlen- bzw. Chemotherapien , wenn die Gefahr besteht, dass der Patient nicht mehr genügend Nahrungsmittel aufnehmen kann
  • Status nach Polytrauma
  • Beatmung über einen langen Zeitraum
  • Kurzdarmsyndrom
  • Palliative Ableitung von Magensaft

4. Kontraindikationen

Neben den eben angeführten Indikationen, die eine PEG Anlage begründen können, gibt es auch eine Anzahl von Gründen, die dies unmöglich machen, bzw. stark erschweren.

4.1 Relative Kontraindikation

  • Aszites ( Bauchwassersucht )
  • Ventrikuloperitonealer Shunt
  • Fehlende Diaphanoskopie (fehlende Durchleuchtbarkeit der Bauchdecke )
  • Portale Hypertension ( Pfortaderhochdruck )
  • Abdominalwandinfektion
  • Peritonealkarzinose ( Bauchfellmetastasen )
  • ggf. laufende Chemotherapie

4.2 Absolute Kontraindikationen

  • Lebenserwartung   < als 4 Wochen
  • Schwere Koagulopathien ( Gerinnungsstörungen )
  • Peritonitis ( Bauchfellentzündung )
  • Magenausgangsstenose
  • Anorexia nervosa ( Magersucht )
  • Schwere Resorptionsstörung
  • Schwere Hepatomegalie ( extreme Lebervergrößerung )
  • Morbus Crohn ( wegen Gefahr der Fistelbildung )
  • Technische Probleme ( z.B. es gelingt nicht, Magenvorderwand in Kontakt mit der Bauchdecke zu bringen )

5. Anlage einer PEG

Die derzeit gängige Methode, eine PEG Sonde zu platzieren, ist die Fadendurchzugsmethode. Vor Beginn des Eingriffs werden dem Patienten beruhigende, bzw. narkotisierende Medikamente verabreicht.

Erster Schritt der eigentlichen PEG Anlage ist das Einschieben des Gastroskops über Mund und Speiseröhre in den Magen. Über dieses Gastroskop wird in den Magen Luft eingeblasen, so dass sich dieser aufbläht. Ziel dieser Methode ist es, für den Operateur eine bessere Sicht auf die Magenwandung zu ermöglichen. Dadurch wird es realisierbar, eine geeignete Stelle zur Anlage der Sonde festzulegen.

Nach Desinfektion und Betäubung der Punktionsstelle führt der Operateur eine in einem Plastikröhrchen befindliche Hohlnadel durch die Bauchdecke in den Magen ein.

Ist dieser Zugang hergestellt, kann   die Nadel wieder entfernt werden. Durch die in der Bauchdecke verbleibende Kunststoffröhre wird ein Faden

durchgeschoben, welcher von einer Zange im Gastroskop durch den Arzt gefasst und durch Speiseröhre und Mund nach draußen gezogen wird. Nachdem das Fadenende mit der Sonde verknotet wurde, kann nun diese zurück in den Magen und mit ihrem Schlauchteil durch die Bauchdecke gezogen werden.

Das komplette Durchziehen verhindert eine an der Sonde angebrachte Platte, welche später auch zur Fixierung der Sonde an der Bauchwand dient.

Nun sichert der Arzt   auch an der Bauchaußenseite die Sonde mittels einer weiteren Platte.

Dadurch verhindert er, dass die Sonde später in den Magen zurückrutscht.

Abschluss des Eingriffs ist   das Anlegen eines Verbandes. Nach etwa einem Tag kann nun mit der künstlichen enteralen Ernährung begonnen werden.

6. Komplikationen

6.1 Operationsbedingte Komplikationen

6.1.1 Leichte Komplikationen

Bei ca. 15% der Patienten mit PEG- Sonde treten meist relativ kurz nach Anlage lokale Wundinfektionen auf. In meiner Praktikumsstelle trat z.B. bei Herrn Reinhardt S. nach seiner Rückkehr aus dem Krankenhaus eine solche Infektion auf, die sich auf ca. 2-3 cm Durchmesser ausdehnte.

Wie auch in entsprechenden Fachbeiträgen beschrieben, konnte dieser Zustand im Laufe von etwa 2 Wochen durch tägliche Verbandswechsel unter keimarmen

Bedingungen und Desinfektion der Durchtrittsstelle mit Betaisodonna beendet werden. Mittlerweile ist die Entzündung abgeklungen, der Verband wird, wie ärztlich verordnet, aller zwei Tage gewechselt.

Eine weitere, recht häufig auftretende   Komplikation ( bei ca. 40- 50% der Fälle ) ist ein Pneumoperitoneum, welches durch das Eindringen von Luft durch die Einstichstelle hinter das Bauchfell entsteht. Allerdings sind keine therapeutischen Maßnahmen diesbezüglich nötig, solange keine Peritonitis auftritt.

Bei einer Bewohnerin meiner Praktikumsstelle trat eine andere Komplikation auf, ein peristomales Leck. Diese Frau bekam eine PEG Sonde aufgrund eines Apoplex, welcher ihr u.a. auch das Schlucken unmöglich machte, gelegt.

Unmittelbar nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus trat Flüssignahrung neben der Sondendurchtrittsstelle aus. Auf Anraten des behandelnden Arztes und der Ernährungsberaterin wurde dieses Problem durch eine Reduktion der Sondendurchflussmenge beseitigt. Während dieser Periode war es außerdem nötig, tägliche Verbandswechsel durchzuführen und durch eine entsprechende Pflege Hautirritationen zu verhindern.

Ein nach der Sondenanlage eintretender Wundschmerz ist sicher nicht unnormal, kann aber meiner Meinung nach nicht als echte Komplikation bezeichnet werden.

6.1.2 Schwere Komplikationen

Schwere Komplikationen, welche therapiebedürftig sind kommen nur in etwa

1- 4% der Fälle vor.

Unter bestimmten Umständen kann es nach der Operation zu Infektionen im Umfeld der Sonde kommen. Beispiele: eine   Peritonitis, in seltenen Fällen auch eine Fasziitis, eine Entzündung der den Bauchraum umgebenden Faszien (Fascia abdominalis superficialis oder Fascia transversalis ).

Auf eine nicht ausreichende Pflege der Sonde zurückzuführen ist das Burried Bumper Syndrom, bei dem es zum Einwachsen der im Magen befindlichen

inneren Halteplatte in die Magenwand kommt. Dieses Problem kann man durch regelmäßiges Mobilisieren der Sonde praktisch ausschließen.

Sollte bei der Anlage versehentlich eine Tumormetastase durchstochen werden, besteht ein gewisses Risiko, dass Tumorzellen in den Stichkanal Metastasenzellen ausstreuen.

Bei verwirrten Patienten kann es unter Umständen dazu kommen, dass sich diese die Sonde selbst entfernen. Das kann vor allem gelingen, wenn die interne Halteplatte einen nur geringen Durchmesser aufweist.

6.2 Ernährungsbedingte Komplikationen

Diarrhoe

Die häufigste Komplikation, die durch die Gabe von Sondennahrung auftritt, ist die Diarrhoe. Die mögliche Ursachen, wie falsche Zufuhrgeschwindigkeiten und

-mengen, mangelnde Hygiene oder Nebenwirkungen von Medikamenten müssen durch intensive Beobachtungen und Einhaltung der gängigen Pflegestandards ergründet und abgestellt werden.

Obstipation

Obwohl bei einer ausschließlichen Sondenkost mit einer Abnahme der Stuhlmenge zu rechnen ist, stellt Obstipation eine weitere Komplikation dar.

Durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sowie ballaststoffreiche Sondenkost kann diesem Problem begegnet werden. Erst, wenn diese Methoden nicht greifen, sollte auf abführende Mittel zurückgegriffen werden.

Erbrechen

Bei einer zu schnellen Zufuhr der Nahrung oder einer zu großen Menge kann es wie bei gesunden Menschen zu Erbrechen führen. Abhilfe schafft meist eine

Umstellung auf eine kontinuierliche pumpengesteuerte Nahrungszufuhr, bzw. ein Herabsetzen der Nahrungsrate.

Aspiration

Hauptursache einer möglichen Aspiration von Nahrung ist die ungenügende Hochlagerung des Oberkörpers während und bis ca. 30 Minuten nach der Nahrungsgabe. Weitere Gründe können u.a. sein, dass bei dem betreffenden Patienten eine gestörte Magenentleerung vorliegt.

Auch durch unsachgemäße Handhabung der Überleittechnik kann es zu Aspirationen der Nahrung kommen. Verhindert wird dieses durch eine Reduzierung der Flussrate.

7. Nachsorge und Pflege der Sonde

Nach dem Legen einer PEG Sonde ist es nötig, innerhalb der ersten Woche, einen täglichen Verbandwechsel durchzuführen.

Dies ermöglicht, die Durchtrittsstelle eingehend in Augenschein zu nehmen und so Infektionen schon im Anfangsstadium zu erkennen. Weiterhin kann so eine Reinigung der Einstichstelle , der Sonde und der Halteplatte erfolgen. Anschließend wird eine Desinfektion mit z.B. Betaisodonna durchgeführt.

Schon in dieser ersten Phase ist es notwendig, mit der Sondenmobilisation zu beginnen, um ein Verwachsen der inneren Halteplatte mit der Magenwand zu verhindern. Dazu wird die Sonde einige Male in Längsrichtung hin- und herbewegt, sowie um ihre eigene Achse gedreht. Dieses wird auch später, gemäß ärztlicher Anweisung regelmäßig durchgeführt.

Nach einem komplikationsfreien Verlauf der ersten Woche nach Anlage kann laut einschlägigen Fachbeiträgen auf einen 1-2 maligen Verbandswechsel pro Woche zurückgegangen werden. Meine Erfahrungen aus bisherigen Praktikumsstellen besagen, dass Ärzte einen Wechsel aller 2 Tage verordnen.

So wird in der Phönix Seniorenresidenz der Wechsel des PEG Verbandes und die Pflege der Eintrittsstelle gemäß dem hauseigenen Pflegestandard vorgenommen.

Um das Verstopfen der Sonde zu verhindern, macht es sich nötig, nach jeder Nahrungs- und Medikamentengabe, sowie nach längerem Nichtbenutzen der

Sonde, diese mit ungesüßtem Kamillen- oder Fencheltee, bzw. abgekochtem Wasser oder stillem Mineralwasser zu spülen. Eine Spülung mit schwarzem Tee

verbietet sich, da es dadurch zu Verfärbungen des Sondenschlauches kommen kann. Von einem Spülen mit Fruchtsäften oder Früchtetee ist   wegen des möglichen Ausflockens der Nahrung und der dadurch gegebenen Verstopfungsgefahr Abstand zu nehmen.

Zu einer exakten Pflege der Sonde zählt auch das tägliche Wechseln des kompletten Überleitungssystems.   

Sollte es doch einmal zu einem Verstopfen der Sonde kommen, hat sich das Spülen mit Cola oder auch Pepsinwein bewährt.

8. Verabreichung von Nahrung und Medikamenten

 

8.1 Nahrungsaufbau

Nach erfolgter Sondenanlage kann bei Patienten mit vorheriger normaler oraler Ernährung schon nach ca. 6 Stunden mit dem Kostaufbau begonnen werden.

Dazu wird ungesüßter Tee oder stilles Mineralwasser verwendet. Am darauffolgenden Tag ist es dann meist möglich, mit der verordneten Menge Sondenkost und Flüssigkeit zu beginnen.

Sollte der Patient vorher auf parenteralem Wege ernährt worden sein, muss über einen längeren Zeitraum die Nahrung angepasst werden. Dabei werden entsprechend des Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarfes industriell vorgefertigte Nährlösungen eingesetzt. Bei bestehender Verträglichkeit kann dann die zugeführte Menge an Nahrung langsam bis auf das geplante Maß gesteigert werden.

Meine Erfahrungen aus Praktikumsstellen ergaben, dass sich um den exakt auf den betreffenden Patienten zugeschnittenen Ernährungsplan eine

Ernährungsberaterin kümmert. Ausgehend von Krankheitsbild, Körpergröße, Gewicht, sowie Geschlecht ermittelt sie die optimale Nahrungszusammensetzung, die erforderliche Menge und die notwendige Flüssigkeit. Dieser Ernährungsplan wird in regelmäßigen Abständen oder bei Bedarf den veränderten Gegebenheiten, wie z.B. Unverträglichkeit oder Gewichtsprobleme , angepasst.

8.2 Arten der Nahrungsapplikation

Nach einer Sondenanlage stehen drei Möglichkeiten zur Verfügung, dem Patienten Nahrung zuzuführen.

  • Applikation über eine Ernährungsspritze
    • über einen Zeitraum von ca. 15 Minuten werden bis zu 250 ml Sondennahrung direkt in die Sonde verabreicht. Dies erfordert beispielsweise bei einem Energiebedarf von 2000 kcal acht Applikationen am Tag
    • Vorteile: Die Gabe von relativ großen Nahrungsmengen über einen kurzen Zeitraum simuliert eine normale Mahlzeit mit den entsprechenden physiologischen Folgen, wie z.B. Magenausdehnung mit daraus folgendem Training der Magenmuskulatur
    • Nachteile: hoher Hygieneaufwand, da häufiges Öffnen oder Umfüllen   der Sondennahrung das Risiko der Besiedlung mit Keimen und deren starke Vermehrung in sich birgt. Dies ist besonders bei infektanfälligen älteren Menschen und z.B. Tumorpatienten gefährlich.

                      Spritze  

Spritze zur Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

b) Nutzung der Schwerkraft  Schwerkraftsystem

  • ähnlich der intravenösen Infusion benötigt man zur enteralen Ernährung unter Ausnutzung der Schwerkraft einen Infusionsständer und entsprechende Überleitungssysteme. Die Menge der zuzuführenden Nahrung wird über eine Rollenklemme geregelt.
  • Vorteile: geringeres Risiko der Kontaminierung der Nahrung mit Krankheitskeimen durch das Vorhandensein eines geschlossenen Systems.
  • Nachteil: höherer Zeitbedarf als unter Punkt a)
  • Nutzung von Ernährungspumpen

          PEG Pumpe                            PEG Pumpe

Ernährungspumpe Sondomat                   Ernährungspumpe Nestle

  • ermöglicht kontinuierliche Zufuhr von Nahrung und /oder Flüssigkeit und bietet diverse Alarm- und Servicefunktionen.

Zur Applikation der Nahrung wird diese in den Kunststoffbeutel des Überleitungssystems gegeben oder ein vorgefüllter Beutel mit dem Schlauchsystem verbunden.

  • Vorteile: bei Notwendigkeit langsamer kontinuierlicher Nahrungszufuhr durch exakte Einstellmöglichkeiten für Nahrungsmenge und Zuführgeschwindigkeit; bei Geräten mit möglichem Batteriebetrieb bleibt gewisse Mobilität erhalten;

Alarmfunktionen erhöhen Sicherheit

  • Nachteile: erhöhte Kosten

8.3 Medikamentengabe über eine PEG Sonde

Ist ein Patient nicht mehr in der Lage, selbständig Nahrung zu sich zu nehmen, wird es meist auch nötig sein, Medikamente über die Sonde zu verabreichen.

Günstig ist in jedem Falle, wenn Medikamente in flüssiger Form zur Verfügung stehen. Besteht die Notwendigkeit, auf Medikamente in Tablettenform zurückzugreifen, so ist darauf zu achten, dass retardierte Produkte nicht gemörsert werden dürfen. In diesem Falle sollten durch Rücksprache mit dem Arzt andere Arten von Medikamenten erwogen werden.

Vor der Medikamentengabe muss die Sonde mit Wasser oder ungesüßtem Tee gespült werden. Dann kann das zermörserte Präparat mit Wasser verdünnt und mittels einer Spritze mit mäßigem Druck über den Luer Anschluss in die Sonde appliziert werden.

Nach erfolgter Medikamentengabe ist die Sonde nochmals mit Wasser zu   spülen , um Verstopfungen vorzubeugen.

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