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Mitglied im Pflegenetz
Autor: Stefan
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Enterale Ernährung über Sonden


1. Geschichte der enteralen Ernährung über Sonden

Bis ins 19. Jahrhundert war es nur sehr schwer möglich, Menschen Nahrung zuzuführen, die dazu nicht mehr selbst in der Lage waren.

Das Legen des Zugangs zum Magen war mit einem hohen Maß an Schmerzen verbunden. Schon im 12. Jahrhundert gab es in Arabien die ersten Versuche, Menschen künstlich zu ernähren. So beschrieb ein Arzt, wie er mit einer Kanüle aus Silber, einem an Speiseröhrenkrebs erkrankten Patienten, Nahrung zuführte. Nachdem im 16. Jahrhundert Leder verwendet wurde, konnten   erst nach 1840   Sonden aus Gummi Einsatz finden. Ermöglicht wurde dies durch die Erfindung der Vulkanisation durch den Amerikaner Charles Goodyear im Jahre 1839 , bei dem durch Zusatz von Schwefel mit anschließender Erhitzung auf ca. 120 °C Kautschuk so veredelt wurde, dass er in Technik und Medizin Anwendung finden konnte. Die aus Naturgummi bestehenden „ Sonden “ hatten schon eine wesentlich höhere Flexibilität als die aus Leder oder Metall, was ihre Anwendung erheblich verbesserte.

Entscheidende Grundlagen für die heutigen PEG- Sonden setzte im Jahre 1891 der Chirurg Friedrich O. Witzel, der erstmals einen Magenzugang operativ durch die Bauchdecke anlegte.

Es dauerte aber noch bis zum Jahre 1981, als die heute bekannte Methode der perkutan endoskopischen Gastrostomie ( PEG ) ihren Durchbruch fand.

Im Laufe der folgenden Jahre ständig weiterentwickelt, stellt die Ernährung über eine PEG Sonde heute ein probates Mittel dar, Menschen Nahrung   und Flüssigkeit zu verabreichen, die über einen längeren Zeitraum oder auch dauerhaft nicht mehr selbständig in der Lage sind, diese zu sich zu nehmen.

2. Arten der Sonden

In der heutigen Medizin werden verschiedene Methoden der künstlichen enteralen Ernährung angewandt. Diese sind genau auf die vorhandene Indikation und bestimmte Besonderheiten des Patienten abgestimmt.

Neben der im weiteren Verlauf näher beschriebenen PEG- Sonde ist dies die nasogastrale Sonde, bei der ein Zugang zum Magen mittels Schlauch durch Nase, Rachen und Speiseröhre erreicht wird. Über die Nase sind auch Zugänge zum Zwölffinger- oder Dünndarm möglich. Diese beiden Methoden werden als nasoduodenale, bzw. nasojejunale Sonde bezeichnet und dienen der voraussichtlich kurzfristigen künstlichen enteralen Ernährung.

Verschiedene Anlagen von Ernährungssonden

Wie auch bei der PEG werden perkutan endoskopische Jejunostomie, sowie Feinnadel- Katheter Jejunostomie für voraussichtlich länger notwendige künstliche Ernährungen genutzt.

Das Sondenmaterial bei den angeführten Methoden besteht aus Polyurethan oder Silikonkautschuk.

Voraussetzung für alle vorgenannten Methoden der enteralen Ernährung ist natürlich ein gewisses Maß an Funktionsfähigkeit des Verdauungsapparats. Ist dies nicht gegeben, bleibt nur die Möglichkeit der parenteralen Ernährung.

3. Indikationen


3.1 Grundlegende Vorbedingungen

Hauptvoraussetzung für eine Therapie sind eine entsprechende Indikation, sowie das Einverständnis des Patienten, bzw. seines gesetzlichen Vertreters. Grundlegende Indikation für die Anlage einer PEG Sonde ist, dass sich der betreffende Patient über einen längeren Zeitraum, d.h. mehr als 4 Wochen nicht mehr adäquat auf normalem Wege mit Nährstoffen versorgen kann. Des weiteren muss als Grundvoraussetzung ein funktionsfähiger Gastrointestinaltrakt gegeben sein. Weiterhin sind PEG Sonden nur bei solchen Patienten indiziert, deren Lebenserwartung mehr als 4 Wochen beträgt.

3.2 Indikationen einer PEG Anlage

a) Neurologische Erkrankungen ( ca. 50% der Fälle )

  • bestimmte zerebrale Insulte, wie z.B. Apoplex mit nachfolgender Störung des Schluckaktes
  • Schädelhirntrauma
  • Hirntumore
  • Appalisches Syndrom ( Koma )
  • Multiple Sklerose
  • Bulbärparalyse ( Schädigung motorischer Hirnnervenkerne, ggf. mit Störungen der Schluck- und Kaubewegungen sowie Zungenatrophie )

b) Stenosierende Tumore des HNO Bereiches ( ca. 30% der Fälle )

c) Andere Indikationen ( ca. 20% der Fälle )

  • stenosierende Ösophaguskarzinome
  • Erkrankungen, die z.B. ausgedehnte Gesichts- und/oder

     Kieferoperationen erforderlich machen

  • schwere Verletzungen des Gesichts- oder Kieferbereiches
  • spezielle Strahlen- bzw. Chemotherapien , wenn die Gefahr besteht, dass der Patient nicht mehr genügend Nahrungsmittel aufnehmen kann
  • Status nach Polytrauma
  • Beatmung über einen langen Zeitraum
  • Kurzdarmsyndrom
  • Palliative Ableitung von Magensaft

4. Kontraindikationen

Neben den eben angeführten Indikationen, die eine PEG Anlage begründen können, gibt es auch eine Anzahl von Gründen, die dies unmöglich machen, bzw. stark erschweren.

4.1 Relative Kontraindikation

  • Aszites ( Bauchwassersucht )
  • Ventrikuloperitonealer Shunt
  • Fehlende Diaphanoskopie (fehlende Durchleuchtbarkeit der Bauchdecke )
  • Portale Hypertension ( Pfortaderhochdruck )
  • Abdominalwandinfektion
  • Peritonealkarzinose ( Bauchfellmetastasen )
  • ggf. laufende Chemotherapie

4.2 Absolute Kontraindikationen

  • Lebenserwartung   < als 4 Wochen
  • Schwere Koagulopathien ( Gerinnungsstörungen )
  • Peritonitis ( Bauchfellentzündung )
  • Magenausgangsstenose
  • Anorexia nervosa ( Magersucht )
  • Schwere Resorptionsstörung
  • Schwere Hepatomegalie ( extreme Lebervergrößerung )
  • Morbus Crohn ( wegen Gefahr der Fistelbildung )
  • Technische Probleme ( z.B. es gelingt nicht, Magenvorderwand in Kontakt mit der Bauchdecke zu bringen )

5. Anlage einer PEG

Die derzeit gängige Methode, eine PEG Sonde zu platzieren, ist die Fadendurchzugsmethode. Vor Beginn des Eingriffs werden dem Patienten beruhigende, bzw. narkotisierende Medikamente verabreicht.

Erster Schritt der eigentlichen PEG Anlage ist das Einschieben des Gastroskops über Mund und Speiseröhre in den Magen. Über dieses Gastroskop wird in den Magen Luft eingeblasen, so dass sich dieser aufbläht. Ziel dieser Methode ist es, für den Operateur eine bessere Sicht auf die Magenwandung zu ermöglichen. Dadurch wird es realisierbar, eine geeignete Stelle zur Anlage der Sonde festzulegen.

Nach Desinfektion und Betäubung der Punktionsstelle führt der Operateur eine in einem Plastikröhrchen befindliche Hohlnadel durch die Bauchdecke in den Magen ein.

Ist dieser Zugang hergestellt, kann   die Nadel wieder entfernt werden. Durch die in der Bauchdecke verbleibende Kunststoffröhre wird ein Faden

durchgeschoben, welcher von einer Zange im Gastroskop durch den Arzt gefasst und durch Speiseröhre und Mund nach draußen gezogen wird. Nachdem das Fadenende mit der Sonde verknotet wurde, kann nun diese zurück in den Magen und mit ihrem Schlauchteil durch die Bauchdecke gezogen werden.

Das komplette Durchziehen verhindert eine an der Sonde angebrachte Platte, welche später auch zur Fixierung der Sonde an der Bauchwand dient.

Nun sichert der Arzt   auch an der Bauchaußenseite die Sonde mittels einer weiteren Platte.

Dadurch verhindert er, dass die Sonde später in den Magen zurückrutscht.

Abschluss des Eingriffs ist   das Anlegen eines Verbandes. Nach etwa einem Tag kann nun mit der künstlichen enteralen Ernährung begonnen werden.

6. Komplikationen


6.1 Operationsbedingte Komplikationen


6.1.1 Leichte Komplikationen

Bei ca. 15% der Patienten mit PEG- Sonde treten meist relativ kurz nach Anlage lokale Wundinfektionen auf. In meiner Praktikumsstelle trat z.B. bei Herrn Reinhardt S. nach seiner Rückkehr aus dem Krankenhaus eine solche Infektion auf, die sich auf ca. 2-3 cm Durchmesser ausdehnte.

Wie auch in entsprechenden Fachbeiträgen beschrieben, konnte dieser Zustand im Laufe von etwa 2 Wochen durch tägliche Verbandswechsel unter keimarmen

Bedingungen und Desinfektion der Durchtrittsstelle mit Betaisodonna beendet werden. Mittlerweile ist die Entzündung abgeklungen, der Verband wird, wie ärztlich verordnet, aller zwei Tage gewechselt.

Eine weitere, recht häufig auftretende   Komplikation ( bei ca. 40- 50% der Fälle ) ist ein Pneumoperitoneum, welches durch das Eindringen von Luft durch die Einstichstelle hinter das Bauchfell entsteht. Allerdings sind keine therapeutischen Maßnahmen diesbezüglich nötig, solange keine Peritonitis auftritt.

Bei einer Bewohnerin meiner Praktikumsstelle trat eine andere Komplikation auf, ein peristomales Leck. Diese Frau bekam eine PEG Sonde aufgrund eines Apoplex, welcher ihr u.a. auch das Schlucken unmöglich machte, gelegt.

Unmittelbar nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus trat Flüssignahrung neben der Sondendurchtrittsstelle aus. Auf Anraten des behandelnden Arztes und der Ernährungsberaterin wurde dieses Problem durch eine Reduktion der Sondendurchflussmenge beseitigt. Während dieser Periode war es außerdem nötig, tägliche Verbandswechsel durchzuführen und durch eine entsprechende Pflege Hautirritationen zu verhindern.

Ein nach der Sondenanlage eintretender Wundschmerz ist sicher nicht unnormal, kann aber meiner Meinung nach nicht als echte Komplikation bezeichnet werden.

6.1.2 Schwere Komplikationen

Schwere Komplikationen, welche therapiebedürftig sind kommen nur in etwa

1- 4% der Fälle vor.

Unter bestimmten Umständen kann es nach der Operation zu Infektionen im Umfeld der Sonde kommen. Beispiele: eine   Peritonitis, in seltenen Fällen auch eine Fasziitis, eine Entzündung der den Bauchraum umgebenden Faszien (Fascia abdominalis superficialis oder Fascia transversalis ).

Auf eine nicht ausreichende Pflege der Sonde zurückzuführen ist das Burried Bumper Syndrom, bei dem es zum Einwachsen der im Magen befindlichen

inneren Halteplatte in die Magenwand kommt. Dieses Problem kann man durch regelmäßiges Mobilisieren der Sonde praktisch ausschließen.

Sollte bei der Anlage versehentlich eine Tumormetastase durchstochen werden, besteht ein gewisses Risiko, dass Tumorzellen in den Stichkanal Metastasenzellen ausstreuen.

Bei verwirrten Patienten kann es unter Umständen dazu kommen, dass sich diese die Sonde selbst entfernen. Das kann vor allem gelingen, wenn die interne Halteplatte einen nur geringen Durchmesser aufweist.

6.2 Ernährungsbedingte Komplikationen

Diarrhoe

Die häufigste Komplikation, die durch die Gabe von Sondennahrung auftritt, ist die Diarrhoe. Die mögliche Ursachen, wie falsche Zufuhrgeschwindigkeiten und

-mengen, mangelnde Hygiene oder Nebenwirkungen von Medikamenten müssen durch intensive Beobachtungen und Einhaltung der gängigen Pflegestandards ergründet und abgestellt werden.

Obstipation


Obwohl bei einer ausschließlichen Sondenkost mit einer Abnahme der Stuhlmenge zu rechnen ist, stellt Obstipation eine weitere Komplikation dar.

Durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sowie ballaststoffreiche Sondenkost kann diesem Problem begegnet werden. Erst, wenn diese Methoden nicht greifen, sollte auf abführende Mittel zurückgegriffen werden.

Erbrechen

Bei einer zu schnellen Zufuhr der Nahrung oder einer zu großen Menge kann es wie bei gesunden Menschen zu Erbrechen führen. Abhilfe schafft meist eine

Umstellung auf eine kontinuierliche pumpengesteuerte Nahrungszufuhr, bzw. ein Herabsetzen der Nahrungsrate.

Aspiration

Hauptursache einer möglichen Aspiration von Nahrung ist die ungenügende Hochlagerung des Oberkörpers während und bis ca. 30 Minuten nach der Nahrungsgabe. Weitere Gründe können u.a. sein, dass bei dem betreffenden Patienten eine gestörte Magenentleerung vorliegt.

Auch durch unsachgemäße Handhabung der Überleittechnik kann es zu Aspirationen der Nahrung kommen. Verhindert wird dieses durch eine Reduzierung der Flussrate.

7. Nachsorge und Pflege der Sonde

Nach dem Legen einer PEG Sonde ist es nötig, innerhalb der ersten Woche, einen täglichen Verbandwechsel durchzuführen.

Dies ermöglicht, die Durchtrittsstelle eingehend in Augenschein zu nehmen und so Infektionen schon im Anfangsstadium zu erkennen. Weiterhin kann so eine Reinigung der Einstichstelle , der Sonde und der Halteplatte erfolgen. Anschließend wird eine Desinfektion mit z.B. Betaisodonna durchgeführt.

Schon in dieser ersten Phase ist es notwendig, mit der Sondenmobilisation zu beginnen, um ein Verwachsen der inneren Halteplatte mit der Magenwand zu verhindern. Dazu wird die Sonde einige Male in Längsrichtung hin- und herbewegt, sowie um ihre eigene Achse gedreht. Dieses wird auch später, gemäß ärztlicher Anweisung regelmäßig durchgeführt.

Nach einem komplikationsfreien Verlauf der ersten Woche nach Anlage kann laut einschlägigen Fachbeiträgen auf einen 1-2 maligen Verbandswechsel pro Woche zurückgegangen werden. Meine Erfahrungen aus bisherigen Praktikumsstellen besagen, dass Ärzte einen Wechsel aller 2 Tage verordnen.

So wird in der Phönix Seniorenresidenz der Wechsel des PEG Verbandes und die Pflege der Eintrittsstelle gemäß dem hauseigenen Pflegestandard vorgenommen.

Um das Verstopfen der Sonde zu verhindern, macht es sich nötig, nach jeder Nahrungs- und Medikamentengabe, sowie nach längerem Nichtbenutzen der

Sonde, diese mit ungesüßtem Kamillen- oder Fencheltee, bzw. abgekochtem Wasser oder stillem Mineralwasser zu spülen. Eine Spülung mit schwarzem Tee

verbietet sich, da es dadurch zu Verfärbungen des Sondenschlauches kommen kann. Von einem Spülen mit Fruchtsäften oder Früchtetee ist   wegen des möglichen Ausflockens der Nahrung und der dadurch gegebenen Verstopfungsgefahr Abstand zu nehmen.

Zu einer exakten Pflege der Sonde zählt auch das tägliche Wechseln des kompletten Überleitungssystems.   

Sollte es doch einmal zu einem Verstopfen der Sonde kommen, hat sich das Spülen mit Cola oder auch Pepsinwein bewährt.

8. Verabreichung von Nahrung und Medikamenten


8.1 Nahrungsaufbau

Nach erfolgter Sondenanlage kann bei Patienten mit vorheriger normaler oraler Ernährung schon nach ca. 6 Stunden mit dem Kostaufbau begonnen werden.

Dazu wird ungesüßter Tee oder stilles Mineralwasser verwendet. Am darauffolgenden Tag ist es dann meist möglich, mit der verordneten Menge Sondenkost und Flüssigkeit zu beginnen.

Sollte der Patient vorher auf parenteralem Wege ernährt worden sein, muss über einen längeren Zeitraum die Nahrung angepasst werden. Dabei werden entsprechend des Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarfes industriell vorgefertigte Nährlösungen eingesetzt. Bei bestehender Verträglichkeit kann dann die zugeführte Menge an Nahrung langsam bis auf das geplante Maß gesteigert werden.

Meine Erfahrungen aus Praktikumsstellen ergaben, dass sich um den exakt auf den betreffenden Patienten zugeschnittenen Ernährungsplan eine

Ernährungsberaterin kümmert. Ausgehend von Krankheitsbild, Körpergröße, Gewicht, sowie Geschlecht ermittelt sie die optimale Nahrungszusammensetzung, die erforderliche Menge und die notwendige Flüssigkeit. Dieser Ernährungsplan wird in regelmäßigen Abständen oder bei Bedarf den veränderten Gegebenheiten, wie z.B. Unverträglichkeit oder Gewichtsprobleme , angepasst.

8.2 Arten der Nahrungsapplikation

Nach einer Sondenanlage stehen drei Möglichkeiten zur Verfügung, dem Patienten Nahrung zuzuführen.

  • Applikation über eine Ernährungsspritze
    • über einen Zeitraum von ca. 15 Minuten werden bis zu 250 ml Sondennahrung direkt in die Sonde verabreicht. Dies erfordert beispielsweise bei einem Energiebedarf von 2000 kcal acht Applikationen am Tag
    • Vorteile: Die Gabe von relativ großen Nahrungsmengen über einen kurzen Zeitraum simuliert eine normale Mahlzeit mit den entsprechenden physiologischen Folgen, wie z.B. Magenausdehnung mit daraus folgendem Training der Magenmuskulatur
    • Nachteile: hoher Hygieneaufwand, da häufiges Öffnen oder Umfüllen   der Sondennahrung das Risiko der Besiedlung mit Keimen und deren starke Vermehrung in sich birgt. Dies ist besonders bei infektanfälligen älteren Menschen und z.B. Tumorpatienten gefährlich.

                      Spritze  

Spritze zur Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

b) Nutzung der Schwerkraft  Schwerkraftsystem

    • ähnlich der intravenösen Infusion benötigt man zur enteralen Ernährung unter Ausnutzung der Schwerkraft einen Infusionsständer und entsprechende Überleitungssysteme. Die Menge der zuzuführenden Nahrung wird über eine Rollenklemme geregelt.
    • Vorteile: geringeres Risiko der Kontaminierung der Nahrung mit Krankheitskeimen durch das Vorhandensein eines geschlossenen Systems.
    • Nachteil: höherer Zeitbedarf als unter Punkt a)
  • Nutzung von Ernährungspumpen

          PEG Pumpe                            PEG Pumpe

Ernährungspumpe Sondomat                   Ernährungspumpe Nestle

    • ermöglicht kontinuierliche Zufuhr von Nahrung und /oder Flüssigkeit und bietet diverse Alarm- und Servicefunktionen.

Zur Applikation der Nahrung wird diese in den Kunststoffbeutel des Überleitungssystems gegeben oder ein vorgefüllter Beutel mit dem Schlauchsystem verbunden.

    • Vorteile: bei Notwendigkeit langsamer kontinuierlicher Nahrungszufuhr durch exakte Einstellmöglichkeiten für Nahrungsmenge und Zuführgeschwindigkeit; bei Geräten mit möglichem Batteriebetrieb bleibt gewisse Mobilität erhalten;

Alarmfunktionen erhöhen Sicherheit

    • Nachteile: erhöhte Kosten

8.3 Medikamentengabe über eine PEG Sonde

Ist ein Patient nicht mehr in der Lage, selbständig Nahrung zu sich zu nehmen, wird es meist auch nötig sein, Medikamente über die Sonde zu verabreichen.

Günstig ist in jedem Falle, wenn Medikamente in flüssiger Form zur Verfügung stehen. Besteht die Notwendigkeit, auf Medikamente in Tablettenform zurückzugreifen, so ist darauf zu achten, dass retardierte Produkte nicht gemörsert werden dürfen. In diesem Falle sollten durch Rücksprache mit dem Arzt andere Arten von Medikamenten erwogen werden.

Vor der Medikamentengabe muss die Sonde mit Wasser oder ungesüßtem Tee gespült werden. Dann kann das zermörserte Präparat mit Wasser verdünnt und mittels einer Spritze mit mäßigem Druck über den Luer Anschluss in die Sonde appliziert werden.

Nach erfolgter Medikamentengabe ist die Sonde nochmals mit Wasser zu   spülen , um Verstopfungen vorzubeugen.

9. PEG in der Geriatrie

Da in den letzten Jahren und Jahrzehnten eine kontinuierliche Steigerung der Lebenserwartung zu beobachten war, ist es nicht verwunderlich, dass die enterale Ernährung über eine PEG Sonde auch in der Geriatrie einen immer größeren Stellenwert einnimmt. Hauptgrund dafür ist natürlich, dass die Wahrscheinlichkeit für bestimmte Krankheiten im Alter zunimmt. Dazu zählen in erster Linie der Apoplex, Multiple Sklerose und Bulbärparalyse.

Treten Erkrankungen auf, die als eine Indikation für eine PEG Sonde gelten, so ist auch beim alten Menschen solch ein Eingriff indiziert und notwendig.

Unter diesen Voraussetzungen kann die künstliche Ernährung den Genesungs- und Rehabilitationsprozess unterstützen, bzw. erst möglich machen.

Das gilt natürlich auch bei bestimmten Traumata aufgrund von Unfällen.

Komplex gesehen ist die enterale Ernährung in jedem Falle die natürlichere Form der Nährstoffzufuhr und mit weniger Komplikationen behaftet, als die parenterale.

In den mir zur Verfügung stehenden Lehrbüchern „ Gesundheits- und Krankheitslehre“ sowie „ Altenpflege in Ausbildung und Praxis “ wird die Meinung vertreten, dass eine Sondenernährung auch bei psychischen Erkrankungen, wie z.B. Morbus Alzheimer angezeigt ist, bei denen der Patient die Nahrungsaufnahme verweigert. Auf dieses Thema möchte ich im nächsten Gliederungspunkt etwas näher eingehen, da in jedem Falle eine Entscheidung individuell zu treffen ist.

Generell gilt für alte Menschen das selbe, wie für Menschen in jüngerem Alter. Entscheidend für die Anlage einer PEG Sonde sind die Vorerkrankung und die Notwendigkeit, künstlich zu ernähren und nicht Kostenfaktoren o.ä..

Maßgeblich für die Entscheidung des Arztes, einen Patienten künstlich zu ernähren, sollte der niedergeschriebene oder mutmaßliche Wille des Betroffenen sein. Besteht eine Patientenverfügung, die den Einsatz lebensverlängernder Maßnahmen, wie z.B. künstliche Ernährung verbietet, so ist

dem Wunsch des Patienten zu entsprechen. Das gilt in jedem Falle dann, wenn die künstliche Ernährung von Dauer sein dürfte und nicht nur vorübergehend.

Ist eine solche Willenserklärung nicht greifbar, so müssen Angehörige oder ggf. gerichtlich bestellte Betreuer den mutmaßlichen Willen des Patienten ergründen und durchsetzen.

Erleichtert wird das Umsetzen des Patientenwillen durch eine Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofes über die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen vom März 2003.

Im Juni 2004 schloss sich eine von Bundesjustizministerin Zypries ins Leben gerufene Arbeitsgruppe diesem Beschluss an und wird demnächst Formulierungshilfen für rechtsverbindliche Patientenverfügungen veröffentlichen. Es bleibt die Hoffnung, dass dadurch endlich die großen

Unsicherheiten unter Medizinern und Patienten bezüglich des Einsatzes lebensverlängernder Maßnahmen gemildert werden.

10. PEG bei Demenzkranken

Beim Durcharbeiten der mir zur Verfügung stehenden Quellen stellte ich fest, dass es die unterschiedlichsten Auffassungen und Meinungen zum Thema Sondenernährung bei Demenzkranken gibt.

Dabei sind die Gründe, welche ins Feld geführt werden, sehr vielfältig und nicht nur auf rein medizinische Aspekte oder Fragen der Ethik beschränkt.

Während der Beschäftigung mit bestimmten Artikeln machte ich mir natürlich auch darüber Gedanken, wie denn meine Haltung zu diesem Problem ist.

Nach längerem Überlegen konnte ich mich weder den Befürwortern noch den Gegnern eindeutig anschließen.

Diejenigen, welche PEG Ernährung bei Demenzkranken befürworten, begründen ihre Haltung meist mit medizinischen Vorteilen dieser Therapie. Es wird erklärt, dass Sondenernährte weniger dem Risiko von Aspirationspneumonien, Infektionen oder Druckgeschwüren ausgesetzt sind.

Dem entgegen stehen Studien aus den USA und u.a. einer Studie , die im Raum Ulm im Jahre 1999 durchgeführt wurde, nach denen nur bei etwa 14% der untersuchten künstlich ernährten Demenzkranken eine Verbesserung des Allgemeinzustandes zu verzeichnen war. Es wird geschlussfolgert, dass mit

künstlicher Ernährung keine der o.a. Risiken nennenswert gemindert werden können, noch die Lebenserwartung deutlich steigt. Trotzdem scheint für viele Ärzte die Entscheidung zugunsten einer künstlichen Ernährung relativ einfach zu sein, stellt sie doch auf den ersten Blick gesehen eine Möglichkeit dar, dem hypokratischen Eid zu entsprechen, nach dem ein Arzt Leben retten soll.

Es erscheint mir aber unethisch, das Erhalten von Leben nur auf das Erhalten von lebenswichtigen Körperfunktionen zu reduzieren.

Leben ist meiner Ansicht nach nicht beschränkt auf Atmen, Ernährung , Erhalt der Kreislauffunktionen usw.. Leben hat für mich auch etwas mit Lebensqualität

zu tun. Wird nur pauschal nach medizinischen Gesichtspunkten entschieden, einen   Demenzkranken künstlich zu ernähren, dann kann es vorkommen, dass mit dem Erhalt des Lebens auch ein Verlängern eines evtl. schon lange dauernden Leidensweges verbunden ist. Gerade bei Demenzkranken wird eine Lebensverlängerung meistens auch bedeuten, dass die Selbständigkeit der betroffenen Person immer weiter abnimmt, die Körperpflege vollkommen übernommen werden muss, letztendlich wahrscheinlich auch die Kommunikation immer weiter eingeschränkt wird. So kann es dann dazu kommen, dass der Kranke irgendwann bewegungsunfähig im Bett liegt, künstlich ernährt wird, Kommunikation auf die kurzen Zeiten der Körperpflege begrenzt wird und er größtenteils allein dem Tode entgegendämmert.

Entscheidend bei den Überlegungen für oder gegen die Anlage einer PEG Sonde muss der Patientenwille sein. Leider ist es aber so, dass sich nur relativ wenige Menschen für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit Gedanken machen.

Bei Menschen, die keine entsprechende Patientenverfügung verfasst haben, wird diese schwierige Entscheidung an Betreuer bzw. Familie delegiert.

Gut ist es natürlich, wenn sich diese schon gedanklich mit einer solch schweren Frage befasst haben.

Aufgrund meiner bisherigen Erfahrungen stehe ich dem Einsatz der künstlichen Ernährung bei Demenzkranken sehr kritisch gegenüber. Leben ist ein erhaltenswertes Gut aber man sollte auch die Folgen im Blick haben.

Gerade bei Demenzkranken wird sich die Lebensqualität in den meisten Fällen nicht mehr entscheidend bessern. Ich finde, dass den betroffenen Menschen mehr gedient ist, wenn sie weiter Nahrung per Hand gereicht bekommen. Dadurch werden sie nicht nur mit lebenswichtigen Nährstoffen, sondern auch mit Nähe und Zuwendung versorgt. Fällt diese Zuwendung weg, dann ist der Punkt erreicht, den jeder verantwortungsbewusste Mediziner oder Mitarbeiter einer Pflegeeinrichtung eigentlich vermeiden wollte: die Lebensqualität sinkt rapide herab, Kontakte zu den Pflegenden werden aus Zeitgründen oft nur auf die kurzen Augenblicke der Körperpflege und der Nahrungsgaben beschränkt.

Mir erscheint auch eine Aussage eines österreichischen Universitätsdozenten überlegenswert, der die Nahrungsverweigerung bei Dementen als mögliches Vorbereiten des Organismus auf das Sterben deutet. Auch dieser vertritt die Meinung, dass es ethischer sei, dem Betroffenen weiter Zuwendung angedeihen zu lassen, als die einfachere Methode des künstlichen Ernährens zu wählen.

Zusammenfassend zu diesem Punkt möchte ich sagen, dass die Entscheidung pro oder kontra PEG Sonde bei Demenzkranken nur mit Patienten ( wenn möglich ), Betreuern, Ärzten und Angehörigen zusammen fallen sollte.

Hauptkriterium sollte dabei meiner Meinung nach der ( mutmaßliche ) Patientenwille und der Erhalt der Lebensqualität sein. Keine der Personen, die darüber befinden, darf sich ihre Entscheidung leicht machen und nur medizinische Gesichtspunkte betrachten.

11. Praktisches Beispiel

Zustandsbericht einer bereits liegenden PEG Sonde bei Heimbewohner Reinhardt S.

a) persönliche Angaben:

  • Reinhardt S.
  • Geboren am 25.03.1941
  • Konfessionslos
  • Verwitwet
  • Hausärztin: Frau Dr. Kießig
  • Neurologin: Frau Dr. Karl
  • Pflegestufe: III

b) Vorerkrankungen:

  • Morbus Parkinson
  • Präsenile Demenz
  • Chronische Obstipation

c) Medikation:


Medikament

Indikation

Dosierung

Nacom 100

Morbus Parkinson

Je 1 Tablette um

6.°° Uhr, 8.°° Uhr,   

10.°° Uhr, 12.°° Uhr, 14.°° Uhr, 16.°° Uhr, 18.°° Uhr, 20.°° Uhr

Nacom 100 retard

Morbus Parkinson

1x um 22.°°

Almirid 20

Morbus Parkinson

Je 1 Tablette morgens und abends

Cassadan 0,25

Angst-, Spannungs- und Erregungszustände wegen präseniler Demenz

Lactulose

Obstipation

n. Bedarf 15ml

d) Gründe für Anlage der PEG Sonde

Herr Reinhardt S., der wegen o.a. Gründe seit Mai 1999 in stationärer Pflege ist,

stürzte am 19.09.2003 auf dem Gang der grünen Station so schwer, dass er sich dabei eine Fraktur des rechten Oberschenkelhalses zuzog. Diese wurde im Vogtlandklinikum operativ versorgt. Nach der Zurückverlegung in die Einrichtung am 23.09.2003 war er infolge der Operation immobil und konnte das Bett nicht verlassen. In der Zeit   zwischen 23.09.2003 und Anfang November 2003 verweigerte Reinhardt S. trotz großer Bemühungen des Pflegepersonals über weite Strecken die Nahrungsaufnahme. Dies geschah durch festes Aufeinanderpressen der Lippen beim Versuch der manuellen Nahrungsgabe.

Infolge des sich immer weiter verschlechternden Allgemein- und Ernährungszustandes wurde nach Zustimmung des betreuenden Sohnes die Anlage einer transnasalen Ernährungssonde vorgenommen. Ziel war die Verbesserung des allgemeinen Zustandes von Reinhardt S. und die Wiederherstellung eines normalen Ernährungszustandes. Weiteres Ziel war natürlich auch, dass er wieder selbständig, bzw. mit Hilfe des Pflegepersonals oral Nahrung in ausreichender Menge zu sich nimmt.

Da diese Ziele nicht erreicht werden konnten, wurde entschieden, eine PEG Sonde zu legen.

Am 06.02.2004 wurde diese Operation vorgenommen, die Zurückverlegung in die Einrichtung geschah am 10.02.2004.

Durch die vorherige Gewöhnung des Körpers an die Sondennahrung konnte ohne Anlaufphase mit den normalen Nahrungsgaben begonnen werden.

e) Komplikationen bei Reinhardt S.

  • lokale Entzündung der PEG Eintrittstelle
  • Borkenbildung an den Lippen und allgemein schlechter Zustand des Mundes

Wundzustand am 10.02. 2004:

  • leichte Rötung in der Umgebung der Eintrittsstelle
  • Absonderung von Wundsekret
  • Gemäß Anordnung der Krankenhausärzte wurde mit dem täglichen Verbandwechsel und täglicher Reinigung der Wunde begonnen

Wundzustand am 15.02.2004:

  • starke Entzündung der Eintrittsstelle mit ca. 2cm Durchmesser
  • Austritt gelblich eitriger Flüssigkeit
  • Konsultation der Hausärztin
  • Hausärztin verordnet täglichen Verbandwechsel sowie Pflege und Desinfektion der Wunde mit Betaisodonna Salbe

Wundzustand 16.02.2004 – 25.02.2004

  • Verbesserung des Zustandes der Wunde
  • Rückgang der Entzündungssymptome
  • Täglicher Verbandwechsel gemäß Pflegestandard zuzüglich des Einsatzes von Betaisodonna Salbe

Wundzustand am 26.02.2004

  • Wundzustand problemfrei
  • Entzündungssymptome abgeklungen
  • Übergang zu 2-tägigem Verbandwechsel

f) Mundpflege

Da Reinhardt S. auf oralem Wege keine Nahrung zu sich nimmt und sich daraufhin der Zustand seines Mundes stark verschlechtert hatte, ist eine intensive Mundpflege mehrmals täglich vonnöten. Dies geschieht mit einer Zahnbürste und Zahncreme als morgendliche Zahnpflege.

Weiterhin wird im Anschluss an sämtliche Pflegehandlungen mit Klemme und kamillenteegetränkten Tupfern ein Befeuchten der Mundschleimhaut und der

Lippen realisiert. Bei Borkenbildung werden diese mittels Kamillentee aufgeweicht und mit Tupfer oder Pinzette vorsichtig abgelöst.

g) Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr


Uhrzeit

Menge

Flussrate

06.°°

Nutrison standard

500ml

150ml/h

10.°°

Wasser

200ml

200ml/h

12.°°

Nutrison standard

500ml

150ml/h

16.°°

Wasser

200ml

200ml/h

17.°°

Nutrison standard

500ml

150ml/h

20.³°

Wasser

300ml

200ml/h

Auffallend an diesem Ernährungsplan ist die geringe Menge an Flüssigkeitszufuhr, welche durch die Gabe von abgekochtem Wasser realisiert wird. Begründet ist dies darin, dass Nutrison standard pro Liter ca. 850 ml freies Wasser enthält, welches in die Flüssigkeitsbilanz eingeht. Dadurch ergibt sich eine gereichte   Flüssigkeitsmenge von 1975ml/ Tag.

h) Gewichtsentwicklung seit Anlage der PEG Sonde

  • Sollgewicht bei einer Größe von 1,70m: 69,4 kg
  • 16.02.2004: 46,5 kg
  • 30.03.2004: 50,0 kg
  • 25.04.2004: 55,0 kg
  • 26.05.2004: 53,0 kg
  • 24.06.2004: 56,0 kg

12. Schlussfolgerungen

Neben einer deutlichen Gewichtszunahme ist auch eine erhebliche Verbesserung des Allgemeinzustandes zu verzeichnen. So konnte Reinhardt S. seit dem 08.06.2004   wieder täglich für kurze Zeit im Rollstuhl sitzen und wieder soziale Kontakte zu anderen Heimbewohnern und auch zum

Pflegepersonal halten. Bei diesen Aufenthalten außerhalb seines Bettes reichte ihm das Pflegepersonal ( bei meinen Diensten ich ) Pudding, Joghurt o.ä., um ihn langsam wieder an die orale Nahrungsaufnahme heranzuführen.

Durch dieses Essen verbesserte sich auch der Zustand seines Mundes, die Borkenbildung verminderte sich. Natürlich war dies nur möglich mit einer weiteren intensiven Mundpflege während der Morgentoilette und im Anschluss an andere Pflegemaßnahmen.

Es bleibt zu hoffen, dass durch intensive Arbeit mit Reinhardt S. diese positive Entwicklung fortgesetzt werden kann und sich sein Zustand so verändert, dass vielleicht nach und nach wieder auf eine orale Nahrungsaufnahme umgestellt werden kann.

Durch meine zukünftige Tätigkeit als Altenpfleger auf dem grünen Wohnbereich kann ich so als Teil des gesamten Teams an dieser Aufgabe weiterarbeiten.

Man kann zwar aufgrund der bestehenden Vorerkrankungen nicht auf Wunder hoffen, aber es ist meiner Meinung nach noch ein erheblicher Fortschritt möglich, wenn konsequent der eingeschlagene Weg fortgesetzt wird.

Alles in allem halte ich die enterale Ernährung über eine PEG Sonde für eine sinnvolle Therapieform und Möglichkeit andere Therapien zu unterstützen.

Bei einer verantwortungsvollen Indikationsstellung und entsprechender Aufklärung des betroffenen Menschen, bzw. seiner Angehörigen und Betreuer kann erreicht werden, dass diese Ernährungsform akzeptiert wird, das Leben des Patienten verlängert und seine Lebensqualität weitestgehend erhalten bleiben kann. Das heißt, dass bei einer Reduzierung auf rein medizinische Aspekte der Indikation die Gefahr besteht, dass die menschliche Würde und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten auf der Strecke bleiben.

Doch sehe ich diesbezüglich mit Optimismus in die Zukunft, da in den letzten Jahren eine intensive Diskussion zum Thema Patientenwille und Patientenverfügung in Gang gekommen ist. Durch den in Bewegung gekommenen Umdenkprozess ist ein weiterer großer Schritt in Richtung humanes Leben, aber auch humanes Sterben gemacht worden.

Autor: Stefan
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