Autor/in: Cordula

Onkologische Pflege

Definition und Grundbegriffe

•  Onkologie = Geschwulst, die Leher von den Geschwulst- bzw. Tumor- oder Krebskrankheiten.

•  Man fasst unter diesem Begriff alle Aspekte der Entstehung, Diagnostik und Behandlung bösartiger Tumorkrankheiten zusammen.

•  Die Onkologie befasst sich im weitesten Sinne mit dem, was im Volksmund vereinfachend und mit oft negativen psychologischen Folgen als Krebs bezeichnet wird.

•  Krebs in dieser falsch verstandenen Form einer einzigen, schrecklichen, immer zum Tode des Patienten führenden Krankheit gibt es nicht.

•  Dafür existieren innerhalb dieser äußerst komplexen Krankheitsgruppe etwa 100 unterschiedliche bösartige Tumorkrankheiten.

•  Deren in vielen Belangen recht verschiedene Entstehung, Verhütung, Diagnostik, Therapiemöglichkeiten und Prognose sollen zumindest in den Grundzügen in den folgenden Kapiteln dieses Buches dargelegt werden, soweit sie für das Pflegepersonal und verwandte medizinische Berufe zur optimalen Betreuung tumorkranker Menschen von Belang erscheinen.

•  Tumor : Geschwulst, Schwellung, wird heute oft für die Charakterisierung einer bösartigen Geschwulst, bzw. einer Krebskrankheit gebraucht. Daneben gibt es aber auch gutartige Tumoren (z.B. eine Warze)

•  Geschwür : Loch bzw. Defekt in der Haut oder Schleimhaut, wobei die meist entzündliche Ursachen hat. Dieser im Volksmund und in der ältesten Literatur oft für einen bösartigen Tumor verwendete Begriff ist irreführend und sollte vermieden werden.

•  Krebs : laienhafter „Sammeltopf“ für alle möglichen bösartigen Tumoren. Streng medizinisch betrachtet, bezieht er sich lediglich auf Tumoren epithelialer Natur, d.h. Karzinome. Der begriff Krebs sollte in der Regel nur im Zusammenhang mit einem bestimmten Organ bzw. einer bestimmten Form von Krebskrankheit gebraucht werden (z.B. Brustkrebs, Magenkrebs, usw.). Er ist im allgemeinen Sprachgebrauch belastet mit Vorurteilen und Fehlvorstellungen (Schmerz, Leiden, Tod)

•  Malignom : Synonym (gleicher Begriff) zu bösartiger Tumor, ebenso wie die in der Fachliteratur häufig gebrauchten Begriffe „Neoplasma“ bzw. “ Neoplasie “

•  Präkanzerose : Vorstadium einer bösartigen Geschwulst

•  Primärtumor : Ausgangsherd einer bösartigen Tumorkrankheit („Muttergeschwulst“), nicht in jedem Fall eindeutig festzulegen. Es gibt auch viele primär an mehreren Stellen beginnende bzw. disseminierte bösartige Tumoren.

•  Metastase : Ableger („Tochtergeschwulst“) eines bösartigen Tumors. Der Begriff lässt sich nur auf den Auftreibungsweg sog. Solider Tumoren bzw. an einem Ort entstehender Geschwülste wie z.B. Karzinome oder Sarkome anwenden. Bei malignen Lymphomen spricht man eher von befall bzw. Herden in anderen Organen.

•  Remission : objektiv messbare Rückbildung eines oder meherer Tumorherde (Primärtumor und/oder Metastasen) unter Behandlung. Der Begriff ist vor allem bei der Strahlen- und Chemotherapie bösartiger Tumoren gebräuchlich: In der Tumorchirugie spricht man von radikaler bzw. totaler oder eben nichtradikaler Tumorentfernung ( Resektion ).

•  Vollremission : Vollständiges Verschwinden aller vor Behandlungsbeginn messbaren Tumorherde und tumorbedingten Krankheitssymptome.

•  Teilremission : Teilweise Rückbildung der vor Behandlung bestehenden Tumorherde und     Symptome.

•  Remissionsrate (-quote) : Prozentsatz der Patienten, welche auf eine bestimmte Behandlungsmaßnahme (z.B. Strahlentherapie, Chemotherapie mit Medikamenten) objektiv messbar ansprechen, d.h. Remissionen erleben.

•  Remissionsdauer : Zeitspanne der objektivierbaren Tumorrückbildung , von deren Eintreten bis zum sicheren Nachweis eines weiteren Tumorwachstums (Auftreten neuer Herde bzw. Wiedergrößerwerden bekannter, auf die Behandlung erfolgreich ansprechender Tumorherde).

•  Rezidiv : Rückfall, Wiederverschlechterung der Tumorkrankheit nach erfolgreicher Behandlung. Dies muss durch genaue Untersuchung dokumentiert sein. Nicht jede Verschlechterung des Befindens ist unbedingt ein Rezidiv

•  Progression : Dokumentiertes Fortschreiten des Tumorwachstums, sei es nach (primär erfolgloser) Therapie oder nach vorübergehender Remission – Rezidiv .

•  Mittlere Remissionsdauer : Zeitspanne, nach welcher sich noch 50% eines bestimmten, nach einheitlichen Richtlinien behandelten Patientenkollektivs in andauernder Tumorrückbildung befinden. Die Remission der übrigen Hälfte der Krankheiten ist inzwischen beendet, durch einen Krankheitsrückfall.

•  Mittlere Überlebenszeit : Zeitspanne, nach welcher noch 50% eines bestimmten Patientenkollektivs überleben. Die restlichen 50% der Patienten sind inzwischen verstorben. Je nach Darstellung spricht man von tumorfreier Überlebenszeit .

Geschichte der Onkologie

•  Krebskrankheiten werden häufig fälschlicherweise als eine Erscheinung unserer modernen Zeit betrachtet, verursacht durch die vielfältigen Verunreinigungen unseres Lebensraums wie Strahlen, Chemikalien, Begleiterscheinungen der fortschreitenden Industrialisierung usw.

•  Tatsächlich ist aber „Krebs“ eine der ältesten Krankheitsgruppen überhaupt.

•  Schon in den ältesten Schriften der Menschheit wird darüber berichtet, z.B. im sog. “ Papyrus Ebers“, einem Dokument der ägyptischen Medizingeschichte aus dem Jahre 1500 v.Chr.

•  Dort wird auch als Behandlungsmethode das Arsen genannt, ein Spurenelement, dessen Salze im Laufe der Jahrhunderte immer wieder bis ins 19.Jahrhundert zur Krebsbehandlung und zur Stärkung bei Kachexie Verwendung fanden.

•  Wahrscheinlich benutzte als erster Hippokrates im 5. Jahrhundert vor Christus das aus dem Griechischen abgeleitete Wort „Krebs“ zur Beschreibung oberflächlich sichtbar fortschreitender, in die Nachbarorgane infiltrierender(einwachsender) und sie zerstörender Tumoren, z.B. ein ausgedehnter „Hautkrebs“ bzw. ein lokal fortgeschrittenes Mammakarzinom .

•  Auch im Neuen Testament wird sinnbildlich das Wachstumsverhalten bösartiger Tumoren erwähnt, indem Paulus vor ketzerischen Widersachern warnt, deren „Wort um sich frisst wie der Krebs“.

•  Die römische und mittelalterliche Medizin haben den „Krebsbegriff“ von Hippokrates und Galen übernommen.

•  Ansätze zur chirugischen Behandlung waren in allen Zeitepochen vorhanden und- entsprechend den fehlenden Voraussetzungen der Narkose und Asepsis – oft zum Scheitern verurteilt.

•  Im Mittelalter triumphierten groteske, jede Pathophysiologie ignorierende “ Krebsbehandlungsmittel “ wie etwa das Auflegen von Spinnen- und Schlangenköpfen, der Absud von in Urin ausgekochten Hundefeten und ähnliches.

•  Auch heute wieder- im Zeitalter der „Alternativ- und Bio- Welle“- halten sich solche irrationalen, auf magisch- dämonischen Hintergrund der Volksmedizin gewachsenen „Krebstherapien“ mit Hartnäckigkeit.

•  Die heutige Krebschirugie hat um die letzte Jahrhundertwende entscheidende Fortschritte gemacht, indem u.a. Rotter sowie Halsted das damals revolutionäre Konzept der „Radikaloperation“ des Brustkrebses einführten. Damit wurden erstmals langdauernde Tumorheilungen möglich.

•  Die um 1900 entdeckten Röntgenstrahlen wurden im Laufe der folgenden Jahrzehnte zur Strahlentherapie bestimmter Tumorkrankheiten und – stadien genutzt und ermöglichten in zunehmendem Maße Remissionen und auch heilungen bei nichtoperablen Tumoren, insbesondere bei malignen Lymphomen .

•  Als jüngste der heutigen Tumorbehandlungsdisziplinen begann sich in der Zwischenkriegszeit der Hormontherapie und nach dem 2. Weltkrieg die zytostatische Chemotherapie zu entwickeln, zusammengefasst unter dem heutigen Überbegriff „internistische Tumorbehandlung“.

•  Erst der systematische Ausbau dieses neuen Behandlungszweiges der medizinischen bzw. internistischen Onkologie gab der modernen Krebsbehandlung und – forschung wieder neue Impulse und ermöglichte in den letzten 15-20 Jahren in zunehmendem Maße die Behandlung und auch Heilung mehrerer früher unheilbarer Tumorleiden.

•  Diese Entwicklung, insbesondere die sinnreiche Kombination mehrer unterschiedlich wirkender Tumorbehandlungsmethoden , ist derzeit noch voll im Gang.

•  Die Möglichkeiten der Tumor- Chemotherapie wurden in den letzten Jahren durch die Entdeckung von Knochenmarks- Wachstumsfaktoren und Zytokinen stark erweitert.

•  Man hofft, durch intensive Forschung an Zellkulturen und auch durch verantwortungsvolle klinische Forschung in absehbarer Zeit die Möglichkeiten zur Nutzung körpereigener Tumorabwehrsysteme besser erfassen zu können.

•  Heute im Zeitalter der Molekularbiologie , stehen wir an der Schwelle zu einer neuen, hoffnungsvollen Epoche in der Krebsbehandlung, der Gentherapie.

Wachstumsverhalten bösartiger Tumoren

•  Vielfach herrscht aufgrund der oft dramatischen letzten (sichtbaren) Phase einer Krebskrankheit die irrige Meinung vor, ein bösartiger Tumor entstehe und entwickle sich in Kürze zum Tode.

•  Als Beispiel diene etwa die fulminante Schlussphase der Entwicklung von die Atmung des Patienten behindernden Lungenmetastasen bei einem Patienten mit rasch wachsendem, auf die Behandlung mit Strahlen und Medikamenten nicht anprechenden Hodentumor .

•  In Wirklichkeit liegen zwischen der “ krebsigen Entartung“ einer bzw. mehrerer Zellen eines bestimmten Organs und dem Sichtbarwerden bzw. der Erfassungsmöglichkeit des betreffenden Organtumors überraschend lange Zeiträume.

•  Das Heranwachsen eines bösartigen Tumors aus einer kleinen Gruppe entharteter Körperzellen bis zum diagnostisch erkennbaren Tumor (Knoten, Schatten im Röntgenbild von ca. 1cm Durchmesser bzw. ca. 10 hoch 9 Zellen = 1g Gewicht) dauert beid en meisten menschlichen Tumoren mehrere Jahre.

•  In der Praxis ist anzunehmen, dass das unsichtbare Vorstadium, d.h. die den Diagnostikmöglichkeiten und auch dem Wahrnehmungsvermögen des Patienten verborgene Wachstumsphase der häufigsten menschlichen Tumoren, noch länger dauert als experimentell errechnet.

•  Bei einer wahrscheinlichen Tunorverdopplungszeit von ca. 100 Tagen braucht ein Brustkrebs z.B. 10 Jahre, bis er einen Durchmesser von 1cm erreicht hat (untere grenze seiner Tastbarkeit bzw. Sichtbarkeit im Röntgenbild der Brust.

•  Die Zeitspanne des weiteren Wachstums des Brusttumorknotens von 1cm auf 4cm Durchmesser würde dann wegen des exponentiellen Wachstumsverhaltens („Schneeballsystem“) nur noch 1,5-2Jahre dauern.

•  Würde der Tumor erst in diesem fortgeschrittenen Stadium entdeckt und behandelt, wäre die Prognose deutlich schlechter und die Überlebenszeit wahrscheinlich mit weiteren 1-2 Jahren relativ kurz.

Staging

  • Stadium 0-4
  • Mehr brauchen wir nicht wissen

TNM Klassifikatioen

  • T= Tumor
  • N= Lymphknoten
  • M= Metastasen
  • Bei T0 ist kein Primärtumor zu finden, bei x weiß man nicht wie groß er ist, Abstufung nach unten wird schlimmer
  • Mehr müssen wir nicht wissen

Möglichkeiten der Tumorausbreitung ( Metastasierung )

  • Gutartige ( benigne ) Tumore:
  • Wachsen in der Regel langsam und sind meist durch Kapsel von umgebenden Organen scharf abgetrennt.
  • Sie können durch ihre zunehmende Größe umgebende Gewebe schädigen bzw. verdrängen, wachsen jedoch nicht “ infiltrativ “ in diese hinein und setzen keine Metastasen
  • Beispiele gutartiger Tumoren, welche meist chirugisch radikal entfernt und damit geheilt werden können, sind:
  • Gutartige Schilddrüsenwucherung (Jodmangel)
  • Gutartige Muskelzellwucherung , z.B. Uterus
  • Gutartige Drüsenzellwucherung , z.B. Prostata
  • Gutartige Fettzellengeschwulst in Subkutis
  • Gutartige Epithelwucherung (z.B. Harnblase)
  • Gutartige Hautwucherung
  • Bösartige Tumore ( Malignome ):
  • Wachsen unkontrolliert
  • Infiltrieren nach der krebsigen Umwandlung bestimmter Körperzellen in ihre nachbarorgane
  • Durchwuchern umgebende Gewebe

•  Zerstören dabei die normalen Organstrukturen und wachsen in Lymph – und Blutgefäße ein – Metastasierung

•  Mit wenigen Ausnahmen besitzen die bösartigen Tumoren die unangenehme Eigenschaft, sich vom Ort ihres primären Wachstums (Primärtumor) abzusiedeln , d.h. zu metastasieren und in anderen Organen des Körpers neue Tumorherde zu bilden (Metastasen).

•  Wann diese folgenschwere Entwicklung im Wachstumsablauf eines bestimmten Tumors bzw. bei einem bestimmten Patienten ins rollen kommt, ist vorerst von außen nicht sichtbar:

•  Okkulter (versteckter) Mikrometastasierung : ab einem schwer festzulegenden Zeitpunkt zeitweise oder dauernd kleinere Tumorverbände aus dem Primärtumor ablösen und über verschiedene Wege in umliegenden oder auch entfernteren Körperstellen Metastasen bilden, welche in der Regel mit ähnlicher Geschwindigkeit weiter wachsen wie früher der ursprüngliche Primärtumor

•  Nicht selten kommt es vor, dass eine Tumorkrankheit zuerst an ihren Metastasen in anderen Organen erkannt wird, da der Primärtumor noch relativ klein ist oder an einer für Patient und Arzt versteckten Stelle liegt.

•  Bei vielen Tumoren muss man annehmen, dass diese Absiedlung viel früher geschieht, d.h. in einem Stadium, in welchem der Primärtumor noch unsichtbar bleibt (z.B. Mammakarzinom )

•  Es gibt auch Tumore, welche zunächst lange die Tendenz aufweisen, an ihrem Ursprungsort weiterzuwachsen und erst relativ spät in andere Organe zu metastasieren (z.B. Plattenepithelkarzinom des Ösophagus )

•  Diese unterschiedliche Metastasierungsverhalten hat selbstverständlich große Bedeutung für die Wahl der korrekten Behandlung und insbesondere auch für die endgültige Heilungsaussichten.

•  Eine Metastasierung kann grundsätzlich auf drei Wegen erfolgen:

•  Lymphogen : über geschlossene Lymphbahnen zunächst in die benachbarten, später auch in die entfernteren Lymphknotenstationen (z.B. Mammakarzinom )

•  Hämatogen : auf dem Blutweg, es kann auch eine zunächst lymphogene Metastasierung in eine hämatogene übergehen, nämlich dann, wenn Tumorzellen die regionären Lymphknoten ungehindert passiert haben und über die Verbindung zwischen Lymph – und Blutgefäßsystem in den Blutkreislauf gelangen.

•  Ausbreitung entlang seröser Häute: durch Absiedelung und Fortbewegung von Tumorzellberbänden entlang der Deckepithelien von Körperhöhlen, wie z.B. maligner Pleuraerguss bei Lungen- oder Brustkrebs, maligner Aszites bei Tumoren des Magens.

•  Häufig auch verschiedene Metastasierungswege bei ein und demselben Patienten

•  Karzinome: bösartige Tumoren epithelialer Herkunft, also der Haut bzw. der Schleimhäute und der Auskleidung unserer drüsigen Organe (Brust-, Magenkarzinom)

•  Sarkome : bösartige Tumoren mesenchymaler Herkunft, also Tumoren des Stütz- und Bindegewebes

•  Hämatologische Neoplasien : Bösartige Tumoren des blutbildenden Systems (Knochenmark) und des lymphoplasmozellulären System ( Lymphknoten , Milz, Leber)

•  Leukämien : verschiedene Formen, wachsen von Anfang an diffus (Volksmund: Blutkrebs)

•  Maligne Lymphome und multiples Myelom : können lokalisiert, aber vielfach auch diffus verstreut beginnen (z.B. Morbus Hodgkin , Volksmund: Lymphdrüsenkrebs )

•  Tumoren des Zentralnervensystems: bösartige Tumoren, welche meist aus dem Bindegewebe des Gehirns und des Rückenmarks entstehen, selten Fernmetastasen verursachen (Volksmund: Hirnkrebs)

•  Spezielle Tumoren:

•  malignes Melanom : bösartig verlaufender Tumor melaninpigment enthaltender Zellen der Haut, der Schleimhäute sowie der Aderhaut

•  Mischtumoren: unterschiedlich bösartig verlaufende Tumoren, welche sowohl epitheliale als auch mesenchymale Gewebsanteile enthalten (z.B. Speicheldrüsen)

Heilung

•  Das durch die Erkrankung eingeschränkte Wohlbefinden des Patienten wird durch Behandlung wiederhergestellt.

•  Heilungsdauer muss in Beziehung zum Lebensalter bei Diagnosestellung und Behandlungstermin gesetzt werden

•  Eine Mehrheit jetzt lebender Tumorpatienten kann nicht endgültig geheilt werden.

•  Hingegen ist es in zunehmendem Maße möglich, ihre Tumorkrankheit durch Kombi geeigneter Behandlungsverfahren wie Bestrahlungen , tumorhemmende Medikamente und unterstützende operative Maßnahmen während Monaten bis Jahren in Schach zu halten bzw. das weitere Tumorfortschreiten längerfristig zu vermeiden.

•  Palliativtherapie : Linderung, mit meist vorübergehender, für den betroffenen Patienten jedoch sozial oft sehr wertvoller Rückbildung seiner Krankheit.

Ziel- Palliativbehandlung

•  Verbesserung der Überlebensqualität ist das Hauptziel, d.h. Überleben mit weniger Schmerzen, verbesserte Mobilisierung, Verhinderung oder zumindest Verzögerung unzeitiger Krankheitskomplikationen und eines chronischen, durch viele belastenden Symptome erschwerten spontanen Sterbens. (z.B. medikamentöse Therapie bei Mammakarzinom )

•  Vermeidung, dass Patient durch Einsatz unwirksamer oder unzweckmäßiger “ Überbehandlung “ von seiten seiner Therapie mehr NW erleidet als Antitumorwirkung .

Epidemiologie und Ätiologie maligner Tumoren

Krebssterblichkeit:

  • Zweithäufigste Todesursache
  • 27% der Menschen sterben an Krebs

•  Mortalität nimmt zu: früher sind wichtige Todesursachen, wie z.B. TBC zurückgegangen, zweitens hat Lebenserwartung zugenommen, wodurch mehr Menschen das mit einer größeren Krebswahrscheinlichkeit verbundene höhere Alter erreichen

Krebshäufigkeit:

  • Krebsinzidenz (Häufigkeit) wie – mortalität sind bei Männern etwas höher
  • Verteilung auf einzelnen Organen ist jedoch unterschiedlich
  • Beim Mann steht der Lungenkrebs an erster Stelle der Krebstodesursachen, bei der Frau der Brustkrebs
  • Lungenkrebs hat im Laufe der Jahre bei Männern stark zugenommen
  • In neuester Zeit beobachtet man zudem ein deutliches Ansteigen der Lungenkrebshäufigkeit auch bei Frauen, die fast ganz auf das Rauchen zurückgeführt werden können.
  • Hautkrebs zeigt auch eine leicht steigende Tendenz
  • Deutlich rückläufig sind aus noch ungeklärten Gründen Inzidenz und Mortalität des Magenkrebses sowie die Mortalität der Uteruskarzinome
  • Krebsrisiko steigt mit zunehmendem Alter an.
  • Je nach Krebslokalisation kann dieser Anstieg schon früher beginnen oder sich erst nach dem 50. Lebensjahr bemerkbar machen ( Prostatakarzinom )

Krebsursachen

•  Zwar kennen wir heute verschiedene Einflüsse in der Umwelt oder im persönlichen Verhalten, die mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sind.

•  Warum aber ein bestimmtes Individuum an Krebs erkrankt, lässt sich nur selten vollständig erklären

Spezielle Epidemiologie einiger Krebsarten

Bronchuskarzinom :

•  Inzidenz : 81 männlich, 15 weiblich pro 100 000 Einwohner

•  Mortalität : 60 männlich, 14 weiblich pro 100 000 Einwohner

•  Deutlicher Anstieg der Häufigkeit mit steigendem Zigarettenkonsum

•  Latenzzeit von ca. 20 Jahren zwischen Exposition und Krebsmanifestation

•  Das heute noch seltenere Vorkommen des Lungenkrebses bei der Frau lässt sich weitgehend damit erklären, dass die Frauen später mit dem Rauchen angefangen haben.

•  85-90% sind durch Rauchen verursacht

•  Lungenkrebsrisiko ehemaliger Raucher vermindert sich kontinuierlich und nähert sich nach etwa 10 Jahren demjenigen der Nichtraucher

•  Passive Raucher sind auch gefährdet

Mammakarzinom :

  • Inzidenz : 1 männlich, 94 weiblich pro 100 000 Einwohner
  • Mortalität : 0,4 männlich, 33 weiblich pro 100 000 Einwohner
  • Häufigste Krebs der Frau, selten beim Mann
  • Brustkrebssterblichkeit hat sich in den letzten Jahrzehnten kaum verändert
  • Ursachen unbekannt

•  Risikofaktoren: familiäre Disposition (Gene werden verebt ), genetische Disposition, Ernährung ( fettreich ), rauchen, keine Kinder bekommen, Kind nach dem 35. Lebensjahr erhalten, verspätete Menopause , frühes Eintreten der Menstruation (vor dem 12. Lebensjahr)

Dickdarmkrebs:

  • Inzidenz : männlich 54, weiblich 36 pro 100 000 Einwohner
  • Mortalität : männlich 18, weiblich 11 pro 100 000 Einwohner
  • Nehmen zu
  • Ursachen sind unklar
  • Einfluss der Ernährung wird für wahrscheinlich gehalten
  • Familiäre Disposition

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