Autor/in: Cordula

Der zentralvenöse Zugang

  • 1905 erste Punktion der V. cava durch Bleichroeder zum Zwecke von Untersuchungen bei Patienten mit Leberzirrhose
  • 7 Jahre später erkannte er erst, dass durch diese Punktionsart Medikamente organnah am Wirkungsort applizierbar waren.
  • Durch Wilson und Ashbaugh wurde die Methode der zentralvenösen Katheterimplantation populär.
  • Im Laufe der Jahre wurden durch das Pneumothoraxrisiko bei der infraklavikulären Punktionstechnik verschiedenste Punktionsmethoden entwickelt.

Theoretische Grundlagen

Venenverweilkanüle

  • Die innenseitige Teflonbeschichtung sorgt für eine geringere Adhäsion, so dass weniger Thromben gebildet werden
  • Der Luer- Lock Ansatz garantiert, dass alle zur Verfügung stehenden Überleitsysteme angeschlossen werden können.
  • Über die Zuspritzpforte ist es möglich, zusätzliche Medikamente direkt in die Vene zu geben.
  • Vielfach sind hier innenseitig bereits Bakterienfilter eingesetzt, um eine Kontamination zu minimieren.
  • Sie werden sowohl bei Erwachsenen wie auch bei Kindern gelegt.
  • Sie liegen in einer Länge von 19-45 mm vor und sind farbig codiert.
  • Bei der Punktion einer Vene richtet sich die Auswahl der Kanüle nach den peripheren Venenverhältnissen und der beabsichtigten Therapie , der voraussichtlichen Liegedauer der Kanüle und der gewünschten bzw. erforderlichen Durchflussrate .
  • Je kürzer die Verweildauer der Kanüle und je weniger über die Kanüle infundiert werden muss, desto kleiner kann die ausgesuchte Größe sein.
  • In Notfällen, wo eine große Menge Flüssigkeit in kurzer Zeit infundiert oder gar Blut übertragen werden muss, sollte die jeweils größte mögliche Kanüle Verwendung finden

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Def.: Der ZVK ist ein von perkutan ausgehender, unmittelbar vor der Einmündung der V. cava superior liegender Venenkatheter zum Zwecke der Infusion bestimmter Lösungen und zur Überwachung des Druckes im venösen System.

Werden als Set geliefert und bestehen aus einer großlumigen Punktionsnadel und einem aus Kunstsoff gefertigten Schlauch.

Grundsätzlich unterscheidet man Katheter:

  • Als geschlossenes Kathetersystem (z.B. Cavafix), das steril von einer Hülle umgeben ist,
  • Als offenes Kathetersystem, das erst einer Verpackung zu entnehmen ist und nach der sog. Seldinger Technik gelegt wird,
  • Und anch Umfang ihrer Lumina als Mono-, Bi- oder Trilumenkatheter.

Die Auswahl ist abhängig von der Indikationsstellung .

Notwendig werden spezielle Katheter, wenn:

  • Periphere Venen nicht punktierbar sind,
  • Ein sicherer venöser Zugang für einen längeren Zeitraum gebraucht wird,
  • Hochwirksame Medikamente wie Katecholamine oder Nitropräparate herznah appliziert werden müssen,
  • Medikamente verabreicht werden, die eine starke Venenreizung hervorrufen wie z.B. Kalium,
  • Der Patient hochkalorisch ernährt werden soll und
  • Der ZVD zu diagnostischen Zwecken bestimmt werden muss

Eine einfache Handhabung sowie eine geringe Komplikationsrate beim Legen und bei längerer Liegezeit sind Anforderungen an den ZVK, die auch mit der Materialbeschaffenheit der Katheter zu tun haben muss.

So unterscheidet man Katheter mit verschiedenen Kunststoffbeschichtungen aus

  • Silikon und Polyäthylen, die beide nur noch selten verwendet werden (Auslöser von Allergien, hohe Thrombogenität),
  • Polyurethan, das eine sehr gute Biokompatibilität und eine niedrige Thrombogenität aufweist und
  • Polyurethan und einer Hydromerbeschichtung (Hydromer= spezielle Oberflächenbeschichtung, die durch Körperflüssigkeit und Wasser aktiviert wird und einen Flüssigkeitsfilm bildet) •
  • Gleichermaßen müssen die ZVK röntgenkontrastgebend sein und Längenmarkierungen zur besseren Positionierung aufweisen.
  • Alle Katheter sind für Kinder und Erwachsene in der länge von 6-70cm vorrätig.
  • Die Auswahl des Katheters, ob ein- oder dreilumig, richtet sich nach den Bedürfnissen der Therapie.
  • So können mit einem dreilumigen Katheter gleichzeitig eine totale parenterale Ernährung, die Applikation von inkompatiblen Medikamenten und die Messung des ZVD durchgeführt werden.

Ziel

  • Verbesserung des Flüssigkeitshaushaltes durch Infusion
  • Stabilisierung des Kreislaufes
  • Vermeidung von Komplikationen bei Langzeitinfusionstherapie (z.B. Thrombophlebitis)
  • Diagnostische Erkenntnis über mechanische Störungen des Blutstroms z.B. bei Herzklappeninsuffizienz oder über den ZVD
  • Bewegungsfreie Extremitäten

Indikationen

  • Zufuhr von venenwandreizenden Lösungen,
  • Längerfristiger Volumenzufuhr,
  • Infusion hochosmoraler Lösungen,
  • Hochkalorischer parenteraler Ernährung,
  • Zentraler Venendruckmessung,
  • Forcierter Diurese
  • Überwachung der Hämodialyse, -filtration und Plasmapherese,
  • Schlechten Venenverhältnissen des Patienten.

Kontraindikationen

  • Thrombose oder Obstruktion der V. cava superior,
  • Koagulopathien, beidseitige Punktion der V. jugularis,
  • Unkooperativen Patienten,
  • Bakteriämie/ Kathetersepsis, Luftnot/ Lungenemphysem,
  • Multiplen Fehlpunktionen

Zugangsmöglichkeiten

  • V. jugularis interna/externa,
  • V. subclavia
  • V. cephalica
  • V. basilica
  • V. femoralis

Wenn der Verdacht auf eine Kathetersepsis besteht soll der ZVK vom Doc gezogen werden, steril verpackt werden und nach Labor Stein gehen.

Materialvorbereitung für ZVK

Vor der Anlage werden sterile und unsterile Materialien zusammengestellt

Steriles Material:

  • ZVK in gewünschter Länge
  • Handschuhe, Kompressen, Unterlage,
  • Lochtuch und Einmalkanülen bei zentralen Venen oder bei Seldinger technik,
  • Evtl. Mundschutz und Kittel,
  • 10ml Einmalspritze für Kochsalz und 5ml für Lokalanästhetikum,
  • Dreiwegehahn,
  • Nadelhalter und Nahtmaterial,
  • Steriles Pflaster,
  • Stauschlauch für peripher anzulegende Katheter,
  • Infusionslösung.

Unsteriles Material:

  • Handschuhe,
  • Einmalunterlage bei peripher anzulegenden ZVK`s,
  • Hautdesinfektionsmittel,
  • Rasierer,
  • Stauschlauch,
  • Ampullen mit 0,9%ig NaCl und Lokalanästhetikum,
  • Schere,
  • Abwurf

Anlage der ZVK- Seldinger Technik

Pflegende:

  • Bereithalten aller Materialien und eines kleinen Beistelltisches als Arbeitsfläche,
  • Mundschutz anlegen, Händedesinfektion
  • Zu punktierenden Arm mit einer Einmalunterlage versehen,
  • Anreichung aller sterilen Materialien,
  • Überwachung der Vitalfunktionen während der Katheteranlage,
  • Beim Patienten über Wohlergehen erkundigen,
  • Abschließende Sicherung des Katheters durch „Pflasterzügel“,
  • Patienten in gewünschte, zulässige, für ihn bequeme Position bringen,
  • Kontrolle des Bettes (Materialien),
  • Entsorgung aller Materialien,
  • Röntgenabteilung benachrichtigen

Arzt:

  • Aufsetzen von Kopfhaube und Mundschutz,
  • Händedesinfektion,
  • Sterile Handschuhe anziehen,
  • Entgegennahme einer sterilen Unterlage und Beistelltisch decken,
  • Entgegennahme aller angereichten sterilen Materialien,
  • Arm des Patienten mit einer sterilen Abdeckung versehen,
  • Desinfektion der Haut
  • Punktion der Vene
  • Entfernen des Mandrins
  • Einführung eines J- Drahtes durch Kunststoffkanüle bis er zu 2/3 in der vene liegt
  • Entfernen der Kunststoffkanüle
  • Katheter über J- Draht bis zur entgültigen Position vorschieben und entfernen
  • Reinigende Desinfektion der Punktionsstelle und Anlage eines sterilen Verbandes
  • Entfernung aller Abdeckungen
  • Doku der Katheteranlage

Merke! Bei der Punktion der Vv. Jugularis interna und externa wird der Patient in 15 Grad Kopftieflage gebracht.

Bei Punktion der Vv. Jugularis interna dient die Lagerung der Vermeidung einer Luftembolie, bei   Punktion der V. jugularis externa der besseren Venenfüllung.

  • Ein Dilatator wird bei großlumigen Kathetern über den platzierten J- Draht in die Vene geschoben, sodass Punktionsstelle und Gefäß geweitet werden.
  • Danach wird der Dilatator wieder entfernt
  • ZVK`s werden in der Regel vom Arzt angenäht .
  • Abschließend muss überprüft werden, ob sich der Katheter in der richtigen Position befindet.
  • Zur Lagekontrolle stehen 2 Möglichkeiten zur verfügung, eine Röntgenaufnahme oder eine atriale EKG- Ableitung (spezielle Katheter, dazugehöriges Kabel und EKG Monitor erforderlich)

„Katheter durch Nadel-Technik“

  • Verbreitete Methode einer einlumigen Katheteranlage
  • „geschlossenes Punktionssystem“
  • Vor allem bei Punktionen der V. jugularis externa und den Venen der Ellenbeuge
  • Hierbei wird nach der Venenpunktion der Katheter, der durch eine transparente, sterile Schutzhülle vor Kontamination von außen geschützt ist, über die im Gefäß verbliebene Teflonkanüle in das Gefäß vorgeschoben.
  • Bei dieser Technik kann der Katheter bei Bedarf zurückgezogen und erneut vorgeschoben werden, solange die Schutzhülle vorhanden ist und nicht diskonnektiert wurde.
  • Bei korrekter Lage wird die Teflonkanüle über den Katheter hinweg entfernt.
  • Das Punktionstrauma dieser Technik ist höher, jedoch nicht so zeit- und materialaufwendig wie die „Seldinger Technik“.

Versorgung der Punktionsstelle

  • Zur Verhütung lokaler Venenreaktionen und infektiöser Komplikationen ist die Beachtung aseptischer Bedingungen bei der Versorgung und dem Umgang sehr wichtig.
  • Mikrobielle Kontaminationen finden ihre Ursachen in der Keimbesiedlung der Haut des Patienten und der Manipulation des ZVK`s.
  • VW nach 24h oder bei Bedarf
  • Merke! So oft wie nötig. So wenig wie möglich.
  • Durch unterlegen von Tupfern vermeidet man Druckstellen
  • Wenn keine Infusionen zur Zeit laufen, muss der ZVK durch Ri- Lac oder NaCl freigehalten werden. Nie abstöpseln!
  • ZVK`s dürfen niemals unter Druck freigespült werden, da dadurch die Gefahr einer Embolie besteht. Arzt informieren, der ggf. einen neuen legt und den alten zieht.
  • Der Wechsel der zuleitenden Systeme unter sterilen Kautelen alle 24h wechseln. Bei Bakterienfiltern nur alle 72h.

Siehe Standard!!!

ZVD Messung

Definition: Der zentral venöse Druck wird über einen in der V. cava superior liegenden ZVK ermittelt. Mittels der Erfassung des ZVD können Aussagen getroffen werden bezüglich des

Venentonus, der Rechtsherzfunktion und des intravasalen Flüssigkeitsvolumens.

  • Für die Ermittlung des ZVD und damit des Flüssigkeitsbedarf stehen 2 Messmethoden zur Verfügung, über Wassersäule oder elektrisch mittels eines Transducers
  • Norm: 5-10cm Wassersäule oder 6-12 mmHg

•  Merke! Beiden Messverfahren gemeinsam ist, dass der Referenzpunkt (Nullpunkt) in Höhe des rechten Vorhofes liegen und der Patient für die Ermittlung des ZVD flach gelagert werden muss.

Messung über Wassersäule

Zusammenstellung des benötigten Materials

  • Thoraxschublehre zur Ermittlung des Nullpunktes
  • Fettstift zur Markierung des Nullpunktes
  • Eine am Infusionsständer befestigte Messlatte mit Pfeil
  • 0,9%ige Kochsalzlösung (KI)
  • ZVD Leitung (dreischenkelig) mit Dreiwegehahn. Zunächst wird die ZVD Leitung mit der Kochsalzlösung verbunden und das System mit seinen drei miteinander verbundenen Schläuchen wie ein Infusionssystem entlüftet. Das zum Ablesen vorgesehene Lumen wird in die Messlatte gespannt, das zum Patienten führende Lumen am ZVK angeschlossen. Dabei bleibt der die drei Lumen verbindende Dreiwegehahn geschlossen.

Vorbereitung des Patienten

  • Patienten Info
  • Flache Rückenlage (Ohne Kissen, falls nicht möglich mit kleinem Kissen und dies jedes mal so machen, bei starker Luftnot Kopfende auf gewisser Höhe stehen lassen und bei jedem Messen diese Höhe einhalten)
  • Thoraxschublehre anlegen
  • Nullpunkt bestimmen und kennzeichnen
  • Die am Infusionsständer angebrachte Messlatte an den Patienten heranfahren und den Pfeil so ausklappen, dass seine Spitze direkt auf den markierten Punkt zeigt.

Durchführung der Messung

  • Merke! Der am ZVK befindliche Dreiwegehahn wird in Richtung des Messsystems gestellt, sodass andere Infusionen gestoppt werden. Alle Infusionen, vor allem druckgesteuerte, müssen angehalten werden, damit es später nicht zu Bolusinjektionen kommen kann.
  • Zunächst werden einige Milliliter Kochsalzlösung aus dem Infusionsbehälter in den ZVK gespült, sodass der ZVK frei durchgängig ist.
  • Durch Umstellung des Dreiwegehahns in Richtung des Steigrohres kann jetzt die Kochsalzlösung aus dem Steigrohr in den Patienten fließen.
  • Hierbei ist darauf zu achten, dass die Kochsalzlösung immer aus dem Steigrohr zum Patienten fließt und nicht umgekehrt Blut vom Patienten in das Steigrohr gelangt. Gleichermaßen sollte die im Steigrohr befindliche Lösung nicht den am oberen Ende befindlichen Bakterienfilter benetzen.
  • Die Wassersäule senkt sich bis zum Erreichen des tatsächlichen Wertes, der jetzt abgelesen und dokumentiert werden kann.

Nachbereitung

  • Dass Messsystem wird mithilfe des eigenen Dreiwegehahns blockiert, sodass Flüssigkeit nicht ungewollt austreten kann.
  • Der Dreiwegehahn am ZVK wird wieder in Richtung der Infusionen umgestellt- Achtung: Noch einmal sicherstellen, dass keine Bolusinjektionen durch nicht abgestellte Spritzen- oder Infusionspumpen eintreten!
  • Wenn der Zugang am Dreiwegehahn des ZVK für andere Zwecke benutzt werden muss, wird das Messsystem vom ZVK gelöst, der Schraubverschluss mit einem sterilen Verschlussstopfen versehen und an der Aufhängung der Rollerklemme befestigt.
  • Der Patient wird wieder in eine für ihn angenehme Position gebracht.
  • Merke! Bei atemsynchronen Bewegungen des Flüssigkeitsspiegels während des Messvorgangs wird der Mittelwert angenommen und als ZVD notiert.

Fehlerquellen beim Messen

  • Patient liegt nicht flach
  • Falscher Nullpunkt
  • Messskala hängt falsch
  • Dreiwegehahn nicht richtig eingestellt

Wenn der ZVD nicht mehr atemabhängig ist, kann es daran liegen, dass der ZVK nicht mehr richtig liegt.

Wenn der Patient hustet oder presst während des Messvorganges, kann sich der ZVD erhöhen.

Wenn Reste durch hochprozentige Lösungen im System verweilen, kann sich der ZVD Wert erhöhen. Deswegen sollte immer nach so einer Infusion der ZVK durchgsepült werden.

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