Autor/in: Paul Müller

Das Bobath Konzept

  • Behandlung von neurologischen Patienten
    nach dem Bobath-Konzept
  • Wahrnehmung und Sensomotorik
  • Verarbeitung der Sensomotorik
    = Wahrnehmung
  • Schulter / Arm / Hand Aktivitäten
  • Stabilität / Mobilität
    der Schulter
  • Schulterschmerz
  • Die subluxierte Schulter
  • Spastizität der Handinnenmuskulatur
  • Positionierung des hemiplegischen
    Patienten

Das Bobath – Konzept ist ein Problemlösungsansatz zur Befundung
und Behandlung von Patienten, die in Folge einer Z.N.S. Schädigung,
Störungen des Tonus, der Bewegung und der Funktion haben.

Das Ziel der Behandlung ist es die Funktion zu verbessern durch die
Anbahnung (Facilitation) von richtiger Haltungskontrolle und selektiver
Bewegung.

Behandlung von neurologischen Patienten nach dem Bobath-Konzept

Vor dem  Bobath-Konzept:Bobath-Konzept  zu Beginn  1940
– 1978Bobath-Konzept  in der Entwicklung  1978 – 1986Bobath-Konzept  Heute  1986
– 1996Trainieren der „gesunden Körperseite“ im Sinne
von Kräftigung und Geschicklichkeit.  Versorgung der betroffenen
Körperseite mit Hilfsmitteln für Arm und Bein (z.B. Vierpunktstock
und Schienen).Behandlung der betroffeneren Seite im Sinne von Hemmung
(Inhibition) und Bahnung (Facilitation).  Arbeiten mit reflex
– hemmenden Ausgangsstellungen machten das Anbahnen von Bewegung möglich.Behandlung
des Rumpfes und beider Körperseiten im Sinne von Hemmung und Bahnung.  Hemmung
der abnormalen Reaktionen durch Facilitation von normaler Bewegung.Hemmung
und Bahnung findet gleichzeitig statt. Behandlungsansatz ist differenzierter  I
. Kausal – Problemorientiert  II . PROZESSORIENTIERT  III.
GANZHEITLICH  Die Behandlung kann überall am Patienten stattfinden.
Erarbeiten von „Aufenthaltsmöglichkeiten“ und deren
Variationen. DYNAMIK durch BEWEGUNG.

Wahrnehmung und Sensomotorik
Perzeption = Wahrnehmung
Propriozeption = Sensomotorik

SensoMotorikextrinsisch  Auge  Ohr  Nase  Geschmack
(Zunge)  Druckrezeptoren der Haut / Unterhaut  Thermorezeptoren
Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren der Haut) intrinsisch (melden wie es
uns im Körper geht)  Muskelspindel (meldet wie lange / kurz
der Muskel ist)  Golgi-Sehnen-Organ (Übergang Sehne / Muskel,
Meldet uns wie aktiv der Muskel ist)  Druckrezeptoren der Gelenke
(sitzen auf dem Knorpel, Melden uns den Druck zwischen Gelenk / Pfanne)  Nozizeptoren
(Schmerzrezeptoren im Muskel) Labyrinth (Gleichgewichtsorgan)

MERKE:  DER HEMIPLEGIKER KANN VIELLEICHT
SEINE BETROFFENERE SEITE NICHT WAHRNEHMEN,  ABER  DENNOCH
SCHMERZ FüHLEN!

Verarbeitung der Sensomotorik = Wahrnehmung

Perzeption
ist hauptsächlich im Kleingehirn gespeichert
räumliche Wahrnehmung  rechts / links oben / unten  vorne
/ hinten  innen / außen+
Vertikalität+
Körperselbstbild(besteht aus Körperbild + Körperschema)+

Psychomotorik  (wie man sich fühlt bewegt man sich)Wahrnehmung
kann als das Ergebnis der Verarbeitung der ex- und intrinsischen Information
in Verbindung mit der gespeicherten Bewegungserfahrung gesehen werden.

Schulter / Arm / Hand Aktivitäten
Hantierfunktion
Stabilität links
(bei Rechtshänder)
Mobilität rechts
(bei Rechtshänder)
Nahrungsaufnahme
Körperpflege
An- / Ausziehen
Nonverbale Kommunikation
(Gestik)
Handwerk
Stützfunktion
(nur bedingt, bei einem Sturz kann es z.B. zu einer distalen Radiusfraktur
kommen)

Stabilität / Mobilität der Schulter

Faktoren für
StabilitätMobilitätmuskulärer HaltFeinabstimmung der
arbeitenden Muskeln  (reziproke Innervation)KapselZusammenspiel
von min. 7 GelenkenLigamentum coraco-humerale Außenrotation bei
allen Bewegungen  in allen Gelenkplattenknöcherner BauZusammenspiel
zwischen Oberarmkopf und  Schulterblatt während des BewegungsablaufsBei
einer Hemiplegie sind keine der oben genannten Faktoren mehr vorhanden.

Schulterschmerz

In vielen Krankenhäusern, aber auch Rehaeinrichtungen leiden Schlaganfallpatienten
an starken Schulterschmerzen. Laut Untersuchungen haben bis zu 70%
aller Schlaganfallpatienten Schulterschmerzen (Caldwell et al. 1969).
Roper stellte 1982 fest: Die schmerzende Schulter ist ein erhebliches
Hindernis für das gesamte Rehabilitationsprogramm.
Prophylaxen
Lagerung
Richtiger Umgang mit dem Patienten
Adäquater Behandlungsansatz
Verbesserung der Eigenwahrnehmung
Sinnvolle Selbständigkeit
Aufklärung von Angehörigen, Kollegen, Ärzten, Therapeuten
Schmerzhafte Schulter wodurch?
durch überschreiten der Schmerzgrenze während der Therapie
Dies kann auch durch Analgetikagabe forciert werden!
Gebrauch falscher Therapieansätze
z.B. endgradiges passives Durchbewegen
falsche Lagerung
z.B. Armlagerung auf Antirutschfolie,
falsches handling im Umgang mit dem Patienten
z.B. beim Fingerverschränken wird das Schlüsselbein zwischen
Schulter und Brustbein eingeklemmt und die Beweglichkeit im Schultergelenk
eingeschränkt. Deshalb soll der Hemiplegiker die Finger z.B. beim
Aufstehen oder bei Übungen nicht verschränken.Patient verletzt
sich selbst durch falschen Umgang mit seiner Schulter oder seinem Arm
Verlauf:
Der Patient beschreibt genau einen stechenden Schmerz während
der Therapie. Die Schmerzgrenze und das Schmerzgebiet können genau
beschrieben werden.
Allmähliche Schmerzzunahme
Schmerzzustand bei allen Bewegungen (besonders bei Abduktion und Heben
des Armes über 90 Grad):
Der Patient kann nachts nicht mehr auf seiner Schulter liegen.
Letztlich sogar Schmerz, wenn der Arm nach unten zur Rumpfseite bewegt
wird.
Folgeschäden des Schulterschmerz
Folge von unsachgemäßem Umgang und handling am Schlaganfallpatienten
ist zumeist zuerst der Schulterschmerz.
Folgen davon sind:
Mangelnde Konzentration
Ablenkung
Mangelnder Lernerfolg
Handikap in Alltagsabläufen
zusätzliche Beeinträchtigung des Gleichgewichts

Die subluxierte Schulter

Sie ist nicht schmerzhaft  ABER  höchst verletzbar!Ursachen:
Im Frühstadium zu niedriger Tonus.
Die schlaffe Muskulatur kann das Gewicht des Armes nicht halten.
Folge:
Der Oberarmkopf rutscht aus der Gelenkpfanne
Fehlstellung des Schulterblattes
Im weiteren Verlauf des Schlaganfalls  ein Mißverhältnis
zwischen  zu hohem und zu niedrigem TonusWeiter Ursache:
Fehlende Außenrotation des Humeruskopfes durch abnormalen Tonus.
Fehlendes Zusammenspiel zwischen Oberarmkopf und Schulterblatt im Bewegungsablauf
durch abnormalen Tonus.
Folge:
Einklemmen von Muskeln bzw. Bursa subacrominalis zwischen Acromion
und Tuberculum majus bei Abduktion und Flektion
Weitere Ursache:
Ungenügendes Caudalgleiten des Oberarmkopfes durch abnormalen
Tonus.
Folge:
Humeruskopf ist unter dem Acromion fixiert
Schmerz bei Abduktion

Spastizität der Handinnenmuskulatur

Mit einer tonusregulierenden Lagerung und gezieltem handling kann die
Spastizität der Handinnenmuskulatur gelöst werden. Der Hemiplegiker
sollte dazu, wenn möglich, frühzeitig im Umgang mit seiner
Hand geschult werden. Dies kann auch in gruppentherapeutischen Sitzungen
erfolgen. Die Angehörigen können nach Möglichkeit dabei
einbezogen werden.
Es gibt eine spastiklösende Technik die jede Pflegekraft lernen
und beherrschen sollte. Auch Angehörigen können darin unterwiesen
werden.
Eine Lösung der Spastik in der Hand kann mit einer Lotion / Massageöl
durch leichtes massieren der Handinnenflächen, Fingerzwischenräumen
und Fingerausstreifen erreicht werden. Hierbei werden auch die oft
vernachlässigten Fingerzwischenräume von Hautabstoßungen
usw. befreit.
Spastikauslösende Faktoren
Die Finger der hemiplegischen Hand dürfen nicht aufgebogen werden,
da dies zu einer verstärkten Kontraktur der gewaltsam gedehnten
Muskeln in der Handinnenfläche führt.
Schienen oder Gegenstände in der mehr betroffene Hand fördern
die Spastizität und sollten daher nicht verwendet werden.

Therapeutische Interventionen
Struktur schaffen
eigene Struktur
Patienten Struktur vorgeben
Teamstruktur
kurze klare Sätze = einfache Information
in Handlungs- / Bewegungsabläufe hineinführen
Ruhe bewahren und vermitteln
Kontakt aufnehmen und halten
positiver Umgang
gegenseitiges Vorstellen
erster Kontakt (körperlich)
klare, verbale Informationen
langsames Begleiten -> sicherer Halt
Patienten müssen Veränderungen spüren.
Patienten müssen sich bewegen damit sie spüren.
Die Gegenstände kommen nicht zu uns, sondern wir kommen auf die
Gegenstände zu.

Positionierung des hemiplegischen Patienten

Sie dient der Tonusregulation
Anbahnung von Funktionen
Aktivitätsanbahnung bei den Bewegungsübergängen
Sensibilitätsschulung
Kontrakturprophylaxe
(aber keine Spitzfußprophylaxe!)
Pneumonieprophylaxe
Dekubitusprophylaxe
Positionierung im Sitz oder Rollstuhl
Beide Rumpfseiten sollten möglichst gleich sein.
Das Becken auf der mehr betroffenen Seite durch Kissen stabilisieren.
Der Patient sollte so wenig wie möglich im Rollstuhl sitzen.
Der Patient sollte im Stuhl vor dem Tisch gelagert werden.
Der Patient muß die Tischkante an seinem Rumpf spüren (geschützt
durch ein Kissen).
Keine Anti – Rutschfolie für den mehr betroffenen Arm!
Beide Arme, wenn möglich auf dem Tisch lagern.
Wenn es sich nicht vermeiden läßt, daß der Patient
während der Mahlzeiten im Rollstuhl sitzt, unbedingt das mehr
betroffene Bein von der Fußstütze nehmen!
Der Rollstuhl ist kein Liegestuhl!!!
BEDENKE:  Ein Rollstuhltisch kann die sogenannte Liegestuhlpassivität
des Patienten unterstützen. Indikationen für einen Rollstuhltisch:
Lange Transportwege
Schmerzhafte Schulter (zur Lagerung)
Neglect
Algemeines zur Positionierung
Das Kopfteil des Bettes sollte wenn möglich nicht erhöht
sein!
Warum?
Der Patient rutscht nach unten, der Druck auf die Füße löst
Spastiken in der Wadenmuskulatur aus. Der Thorax wird eingeengt und
damit die Atmung eingeschränkt. Die Lendenwirbelsäule kann
geschädigt werden.
Keine Schienen oder Gegenstände in die mehr betroffene Hand!
Warum?
Diese forcieren beim Hemiplegiker Spastizität. Schienen verursachen
zudem Ödeme.
Den Patienten parallel und nicht irgendwie diagonal zur Bettkante lagern!
Warum?
Um dem Hemiplegiker Orientierung zu geben da dieser eine durch den
Schlaganfall verschobene Körpermittelachse hat.
Keine Spitzfußprophylaxe im Bett (Bettkästchen, eingeschlagene
Decken, Sandsäckchen etc.)!
Warum?
Weil dies die Spastik in den Wadenmuskeln auslöst.
In der Rückenlage ergibt sich nicht nur die Gefahr der Tonuserhöhung!
Welche Gefahr ergibt sich noch und Warum?
Der Patient ist in seiner Beweglichkeit und Orientierung eingeschränkt.
Infusionen sollten über die weniger betroffene Seite laufen!
Warum?
Durch niedrigeren Gefäßtonus und damit schlechteren venösen
Rückfluß verstärkt sich die Ödembildung.
Der Patient kann sich Infusionen leicht mit der weniger betroffenen
Hand ziehen.
Beeinträchtigung der Beweglichkeit und damit Therapie.
Viele Patienten mit einer Halbseitenlähmung können ihren
Kopf schlechter zur mehr betroffenen Seite drehen…
Darum… sollten diese Patienten sitzend gelagert werden, um eine freie
Beweglichkeit des Kopfes zu ermöglichen.
Häufig kommt es vor, daß Patienten ihre mehr betroffenen
Seite ignorieren (Hemianopsie, Hemineglect)…
Darum… sollten diese Patienten die Gegenstände wie z.B. Nachttisch,
Urinflasche, Glocke usw. an ihrer weniger betroffenen Seite plaziert
haben, weil sie sich sonst nicht zurecht finden.
Bei manchen Patienten ist die Hirnleistung so gestört, daß eine
Raumanalyse, Raumeinschätzung, einschätzen von Winkeln, Längen,
Breiten und Entfernungen nicht möglich ist…
Darum… sollten diese Patienten parallel zur Bettkante gelagert werden
und auch das Bett sollte parallel im Zimmer stehen.

Paul Müller. alle Rechte vorbehalten
Stand: 08. November 1998.

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