• eine Indikation zur Verabreichung besteht erst dann, wenn nach einem ausreichend langem Zeitraum (3 bis 6 Monate) eine Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion und verstärkter körperlicher Aktivität nicht zu einer wesentlichen Verbesserung der Stoffwechselsituation geführt hat und die gewünschten Therapieziele nicht erreicht wurden
• die existierenden oralen Antidiabetika haben unterschiedliche Ansatzpunkte und damit unterschiedliche Indikationen und Kontraindikationen

      (Vgl. SAILER 105)

• durch Kombination verschiedener oraler Antidiabetika können unterschiedliche Wirkmechanismen ausgenützt und Nebenwirkungen bei hochdosierter Monotherapie reduziert werden

4. 2. Alpha-Glukosidase-Hemmstoffe

• sie vermindern die Aktivität der Glukosidasen im oberen Dünndarm und hemmen  die Spaltung von Disacchariden; Verzögerung der Aufspaltung von Mehrfachzucker im Darm
• dadurch kann im Dünndarm keine Glukose gebildet und somit auch nicht resorbiert werden (hemmen die Kohlenhydratresorption)
• der postprandiale (lat. prandium = „Mahlzeit“) Blutzuckeranstieg ist vermindert oder bleibt ganz aus
• nicht verdaute Kohlenhydrate gelangen in tiefere Darmabschnitte
• sie werden im Dickdarm von Bakterien gespaltet
• dabei entstehen kurzkettige Fettsäuren, die von der Dickdarmschleimhaut resorbiert werden und energetisch dem Organismus voll zur Verfügung stehen
• bei der bakteriellen Spaltung entstehen Gase, die zu Meteorismus (Gasansammlung im Darm oder in der freien Bauchhöhle) und zu Blähungen führen können; deshalb einschleichend dosieren
• selten nach längerer Behandlung eine Abnahme des Hämoglobin- und Eisengehaltes im Blut möglich
• Wirkung von Acarbose und Miglitol ist dosisabhängig und zeitlich begrenzt
• nur solange sich die Substanz im Dünndarm befindet, werden die Glukosidasen inhibitiert (lat. inhibere = „hemmen, lindern“)
• Acarbose führt nicht zu einer Erhöhung der zirkulierenden Insulinmenge
• Acarbose beinhaltet bei alleiniger Gabe kein Hypoglykämie-Risiko
• unter Acarbose nimmt das Körpergewicht eher ab als zu
• Acarbose-Therapie vor allem beim übergewichtigen Typ-2-Diabetiker indiziert

4. 2. 1. Hinweise zur Verabreichung von Acarbose:

• Indikation: Typ-2-Diabetiker nach Ausschöpfung aller diätischen Maßnahmen
• einschleichend dosieren, beginnend mit 1 bis 2x 50 mg bis zur Maximaldosis von    3x 100 mg täglich
• Acarbose muss unmittelbar vor der Mahlzeit eingenommen werden. Bei Einnahme zum oder nach dem Essen ist Acarbose wirkungslos
• bei Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin muss auf die Gefahr von Hypoglykämien hingewiesen werden, die mit Traubenzucker zu behandeln sind

4. 3. Biguanide

• Metformin führt nicht zu einer Stimulierung der Insulinsekretion
• Metformin verstärkt die Wirkung körpereigenen oder auch exogen zugeführten Insulins (d.h. Wirksamkeit an die Anwesenheit von Insulin gebunden)
• führt somit in der Monotherapie nicht zu einer Hypoglykämie
• es verbessert die Insulinempfindlichkeit mit vermehrter Glukoseaufnahme in der Skelettmuskulatur; erhöht den Zuckerabbau im Muskel
• es hemmt die Glukoseneubildung in der Leber und die Lipolyse (Fettspaltung, Fettverdauung)
• dadurch wird eine Senkung der Blutglukose erreicht
• insbesondere wird ein nächtlicher Glukoseanstieg verhindert, der bedingt ist durch eine gesteigerte hepatische (lat. hepar = Leber) Glukoneogenese
• die Gewichtsabnahme wird unter Metformin eher erleichtert
• es ist somit ein sehr gutes Medikament beim übergewichtigen Typ-2-Diabetiker, wenn diätische Maßnahmen ausgeschöpft sind
• Dosierung erfolgt von etwa 2x 850 mg täglich zu den Mahlzeiten, z.B. Frühstück und Abendessen
• da Biguanide auch die Atmungskette hemmen, kann die Milchsäurekonzentration so ansteigen, dass es unter Umständen zur lebensbedrohlichen Laktatazidose kommt

4. 3. 1. Nebenwirkungen

• Laktatazidose
• gelegentlich gastrointestinale (Magen und Darm betreffend) Beschwerden wie Diarrhöen (Durchfall) und abdominale (Abdomen = Bauch, Unterleib) Schmerzen
• Blutbildveränderungen

4. 3. 2. Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• bei Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin > 1.2 mg/dl), da es ausschließlich über die Niere ausgeschieden wird
• alle Zustände, die zu einer Organischämie (blutleer, mangelnde Versorgung mit Blut) führen können (Herzinfarkt, schwere Arteriosklerose, schwere Lungen- oder Lebererkrankungen)
• höheres Lebensalter (relativ)
• Reduktionskost unter 1000 kcal./d
• Metformin muss 48 h vor einer Kontrastmittelgabe abgesetzt werden

4. 4. Sulfonylharnstoffe

• sie führen durch Stimulation der B-Zellen zu einer vermehrten Insulinproduktion und Insulinsekretion
• unter Glimepirid sind bei gleicher Wirksamkeit die peripheren Insulinkonzentrationen geringer
• bei Glimepirid genügt wegen dessen Wirkdauer eine Einmalgabe
• Sulfonylharnstoffe finden ihren Einsatz, nachdem nicht insulinstimulierende Substanzen ausgeschöpft sind
• Einnahme erfolgt ca. 20 bis 30 min vor dem Essen
• durch die vermehrte Insulinsekretion ist mit einer Gewichtszunahme zu rechnen
• bevorzugt sollten schlanke Typ-2-Diabetiker behandelt werden
• mit sehr gutem Erfolg kann bei einer Kombination mit Metformin oder Arcabose, eine unerwünscht hohe Insulinstimulierung bei den übergewichtigen Typ-2-Diabetikern gedämpft werden
• Kombination mit Insulin ist möglich
• sie ersetzen weder diätische Maßnahmen noch die gegebenenfalls erforderliche Insulintherapie
• in Deutschland werden Sulfonylharnstoffe meist zu früh im Krankheitsverlauf verordnet und ersetzen dann häufig die Diät; dadurch ist die Gewichtsreduktion erschwert und die Stoffwechselstörungen des Diabetikers nehmen eher noch zu

4. 4. 1. Nebenwirkungen

• allergische (Haut-)Reaktionen
• Blutbildveränderungen
• Leberenzymerhöhungen
• gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Erbrechen)
• Hypoglykämie (besonders bei Glibenclamid); sie kann regelmäßig rezidivieren (wiederkehren); ältere multimorbide (gleichzeitige Bestehen mehrerer Krankheiten) Diabetiker besonders betroffen; jede sulfonylharnstoffinduzierte Hypoglykämie ist wenigstens 24 h zu hospitalisieren (Mortalitätsrate [Sterblichkeit]unter stationärer Behandlung 10%)

4. 5. Benzoesäurederivate (Glinide)

• es erfolgt eine Stimulierung der Insulinproduktion und Insulinsekretion
• sie binden an den B-Zellen der Langerhans’schen Inseln an andere Rezeptoren als Sulfonylharnstoffe und hemmen ATP-abhängige Kaliumkanäle, so dass es nach Einstrom von Ca und Depolarisation der Zelle zur Entleerung insulinspeichernder Granula kommt
• sie steigern nach Glukosereiz die Insulinsekretion
• Insulinfreisetzung erfolgt sehr rasch und kurzfristig in Abhängigkeit der Blutglukosekonzentration
• Wirkung lässt relativ rasch wieder nach
• Medikament muss zu jeder Mahlzeit eingenommen werden
• Hypoglykämien sind wegen geringen Wirkdauer selten
• Mahlzeiten können wegen der guten Steuerbarkeit verschoben werden
• möglicherweise wird ein Hyperinsulinismus vermieden
• bei Repaglinid ist ein flexible Blutzuckereinstellung bei relativ geringem Hypoglykämie-Risiko möglich

4. 6. Thiazolidindione

• sie verbessern die Insulinwirkung ohne selbst die Insulinsekretion zu beeinflussen (Insulinsensitizer)
• sie verändern die Vorgänge an den Fett-, Muskel- und Leberzellen; dadurch sinkt die Insulinresistenz und das Insulin kann wieder besser wirken; sie erhöhen die Insulinempfindlichkeit des Fett- und Muskelgewebes (Verringern die Insulinsesistenz)
• interessant für Typ-2-Diabetes
• Wirkung tritt nach ca. 4 – 8 Wochen ein
• Dosierung unabhängig vom Essen, 1x täglich
• es kann eine gute Blutzuckersenkung, bei deutlicher Verminderung der zirkulierenden Insulinkonzentration erreicht werden
• schwere Nebenwirkungen vereinzelt bei Troglitazon (Leberversagen mit teilweise tödlichem Ausgang) beobachtet

4. 6. 1. Nebenwirkungen

• Gewichtszunahme
• Ödembildung
• momentan nicht zugelassen für Monotherapie und Kombinationstherapie mit Insulin
• bei Kombination mit Insulin sind die Nebenwirkungen verstärkt und es kann zu Herzinsuffizienz führen
• keine Langzeiterfahrungen

4. 7. Zusammenfassung orale Antidiabetika

5. Insulin

Das meiste heute verkäufliche Insulin wird gentechnisch erzeugt und nur wenig Insulin wird aus Rinder- und Schweinepankreas gewonnen. Das gentechnisch erzeugte Insulin ist identisch mit dem körpereigenen Insulin, so dass keine Allergien entstehen können.

5. 1. Insulinarten

Man unterscheidet drei Gruppen von Insulinen:

1. Normalinsuline (auch als „Altinsuline“ bezeichnet). Wirken nach ca. 30 Minuten und die Wirkung hält ca. 4 - 6 Stunden an.
2. Verzögerungsinsuline (auch als „Depotinsuline“ bezeichnet). Durch die Bindung des Insulins an Zinksalze oder an basische Eiweißkörper kommt der Verzögerungseffekt zu Stande. Wirken bis zu 36 Stunden.  
3. Kombinationsinsuline.

Die Verzögerungsinsuline werden unterteilt in

• Intermediärinsuline (wirken bis zu 24 h)
• Langzeitinsuline (wirken bis zu 36 h)

Die Dosierung des Insulins sollte auf den Bewohner spezifisch zugeschnitten sein. Faustregel: Ein Typ-2-Diabetiker sollte pro kg Körpergewicht täglich 0,6 - 0,8 Injektionseinheiten Insulin erhalten.
Doch der menschliche Körper produziert nicht immer die gleiche Menge Insulin. Permanent gibt die Pankreas basales Insulin frei, aber nach den Mahlzeiten, also postprandial, gibt die Bauchspeicheldrüse noch zusätzliches Insulin frei.
Mischinsuline werden angewandt, um diese nicht-konstante, körpereigene Blutzuckerkurve zu imitieren. Die Therapieformen sind unterschiedlich gut der natürlichen Blutzuckerkurve angepaßt und verschieden aufwendig. Man unterscheidet drei Therapieformen:

1. Die konventionelle Insulintherapie (CT)
2. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)
3. Therapie mit Insulinpumpe

5. 2. 2. Die konventionelle Insulintherapie (CT)

Zweimal täglich wird dem Patienten Mischinsulin, das aus Normalinsulin und Verzögerungsinsulin zusammengesetzt ist, gespritzt. Fest steht bei dieser Therapie, zu welchem Zeitpunkt der Patient wieviel Insulin erhält und in welchem Mischverhältnis es sich befindet.
Vorteil: Die Therapie ist wegen des strikten Zeitablaufs und der immer gleich bleibenden Mengen und Mischungsverhältnisse sehr einfach. Zudem muß der Patient nur zweimal täglich gespritzt werden und BZ-Messungen müssen nicht so häufig vorgenommen werden.
Nachteil: Die Essgewohnheiten müssen sich nach dem gespritzten Insulin richten, d.h. die konventionelle Therapie ist nicht physiologisch. Drei Mahlzeiten würden nicht ausreichen, weil es zeitweise zur Unterzuckerung käme. Der Patient muß die Lücken mit Zwischenmahlzeiten füllen und insgesamt 5 - 6 Mahlzeiten am Tag zu sich nehmen. Auch darf er nicht zu viel essen, weil diese Therapie nicht variabel ist.

5. 2. 3. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)

Die intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) ist wesentlich flexibler als die konventionelle Insulintherapie. Mehrmals täglich, also ca. vier- bis fünfmal, muß der Blutzuckerwert gemessen werden. Die Menge des injizierten Insulins richtet sich nach Menge der zugeführten Broteinheiten und nach dem Blutzuckerwert. Beispielsweise wird bei einer Therapie einmal täglich ein Verzögerungsinsulin und dreimal täglich ein kurzwirksames Insulin gespritzt.
Vorteil: Die Insulinzufuhr ist optimal an die BZ-Kurve angepaßt. Bei dieser Therapie wird die natürliche Ausschüttung von Insulin durch die Pankreas sehr präzise nachgeahmt, so dass diese Therapie fast physiologisch ist. Die Flexibilität der Therapie läßt den Patienten ein abwechslungsreicheres Leben führen. 
Nachteile: 1. Der Patient muß sehr genau über seine Krankheit, über BZ-Werte und über Insulin Bescheid wissen. Seine Compliance muß hervorragend sein. Deshalb kommt diese Therapie eher für jüngere anpassungsfähigere Menschen als für ältere, in ihren Lebensgewohnheiten behaftete Menschen in Frage.
2. Störend für den Patienten ist an dieser Therapie das häufige BZ-Messen und die Vielzahl der täglichen Insulininjektionen.

5. 2. 4. Therapie mit Insulinpumpe

Mit der Insulinpumpe wird kontinuierlich subkutan Normalinsulin in die Bauchdecke injiziert. Der Patient trägt die Pumpe an einem Gürtel um den Bauch. Die Pumpe ist computergesteuert. Der Computer mißt den Blutzuckerverlauf und steuert entsprechend der BZ-Werte die Insulininjektion.
Vorteil: Das häufige Spritzen entfällt.
Nachteile: Der Patient verläßt sich zu sehr auf die Pumpe und beobachtet körperliche Veränderungen nicht mehr adäquat.

5. 3. Regeln für die Insulingabe

• Insulinpens sollen die Insulineinnahme vereinfachen; der Insulinpen ist durch drei Sinne erfassbar:

1. Mittels Tastsinn ist bemerkbar, ob der Insulinpen weit genug aufgezogen ist.
2. Das Einrasten des Drehteils des Pens ist zu hören.
3. Die Zahlenskala oder die Digitalanzeige sind zu sehen.

• Patrone nach dem Entnehmen entsorgen. Wenn man die Patrone wieder in den Pen stecken würde, dann käme es zu Meßverfälschungen.
• Der Inhalt der Patrone muß klar, farblos und so dünnflüssig wie Wasser sein. Ist dies nicht der Fall, wird die Patrone in den Fingern hin- und hergerollt. Bleiben die Trübungen trotz Rollens erhalten, wird die Patrone verworfen.
• Desinfektion des oberen Teils des Pens, an dem die Nadel angebracht wird, um Infektionen zu vermeiden.
• Luftbläschen aus der Patrone entfernen, um Dosierungsfehler zu vermeiden.
• Aufbewahrung im Kühlschrank, solange sie unbenutzt sind
• Nach der ersten Benutzung Pen nicht in den Kühlschrank legen. 28 Tage lang kann der Pen bei Zimmertemperatur aufbewahrt werden.
• Ist der Bewohner bzw. die Bewohnerin nicht optimal eingestellt, dann muß man prüfen, ob man den Pen richtig bedient hat und ob die Injektionsorte für die Injektion überhaupt geeignet sind. Vor einer Änderung der Insulindosis sollten die Lebensumstände des Bewohners berücksichtigt werden.
• Humaninsuline sind in zwei Konzentrationen im Handel:

         40 I.E. (= Injektionseinheiten) pro ml
         100 I.E. pro ml

• bei Verschlechterung der Nierenfunktion sinkt der Insulinbedarf
• Insulin wird subkutan injiziert, also unter die Haut.
• Injektionsorte: Oberarm, Oberschenkel, Gefäß oder Abdomen
• Injektionstellen und - nadeln regelmäßig wechseln!
• auf den Spritz-Ess-Abstand achten!
• die Wirkung von Insulin wird durch andere Medikamente verstärkt oder vermindert:

6. Fazit

Diabetes mellitus ist trotz der Therapiemöglichkeiten unheilbar. Die bisherigen Behandlungsmethoden des Diabetes mellitus helfen es lediglich, Folgeschäden aufzuhalten oder gar zu verhindern. Die oralen Antidiabetika gehen mit vielen Nebenwirkungen einher und die Insulintherapie ist wegen der Einstiche unangenehm und erfordert eine große Disziplin und Umstellung der Ess- und Lebensgewohnheiten.
Die Alternativen zu oralen Antidiabetika und Insulintherapien sind noch nicht ausgereift. Die Inselzellentransplantation und die Herstellung künstlicher Bauchspeicheldrüsen sind noch in der Versuchsphase. Bauchspeicheldrüsen werden nur selten transplantiert.
Diabetes mellitus Typ 2 ist aber vermeidbar. Diabetes mellitus Typ 2 ist eine Wohlstandskrankheit, die bei entsprechender Veranlagung vor allem durch Bewegungsmangel und ungesunde Ernährung entsteht. So sollte das Hauptaugenmerk der Gesundheitspolitik darauf liegen, die Ausbreitung von Diabetes mellitus Typ 2 zu verhindern. Das sollte mit einem Appell an die Menschen einhergehen, Eigenvorsorge zu treffen. Ernährungskurse in Schulen sollten Standard sein und sportliche Betätigungen sollten auch ohne Leistungsdruck möglich sein. Der Spaßfaktor sollte im Sport größer werden, so dass sich auch die „Couchpotatoes“, also die Sofakartfoffelchipsesser, bemüßigt fühlen, sich mehr zu bewegen.
 
7. Quellen
7. 1. Bücher

Köther, Ilka, Hg.  Thiemes Altenpflege.  Stuttgart/New York: Georg Thieme Verlag, 2005.

Menche, Nicole, Hg.  Pflege heute. Lehrbuch und Atlas für Pflegeberufe.  2., vollständig überarbeitete Auflage.  München/Jena: Urban & Fischer bei Elsevier, 2001.  

Räth, Ulrich.  Medikamentenlehre für Altenpflegeberufe.  2., neu bearbeitete und aktualisierte Auflage.  Stuttgart: Wissenschaftliche Buchgesellschaft mbH, 2004.

Sailer, Dietmar.  Diabetes mellitus verstehen -  beraten - betreuen.  Stuttgart: Wissenschaftliche Buchgesellschaft mbH, 2001.

Sanofi-Aventis Diabetes-Team.  Mit Diabetes leben. Information für Menschen mit Diabetes.  Berlin: Sanofi Aventis Deutschland GmbH, o. J.

7. 2. Webseiten

http://www.altenpflegeschueler.de/krankheiten/diabetes-mellitus.php am 14. Mai 2006 um 12:00 Uhr
http://www.pflegewiki.de/wiki/blutzucker am 4. Mai 2006 um 10:20 Uhr
http://www.netdoktor.de/laborwerte/fakten/blutzucker/blutzucker.htm am 4. Mai 2006 um 10:50 Uhr

Autor: Markus Hieber

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