1. Bewegung: |
| Betroffene Person bewegt sich : |
- ‚ viel
- ‚ ausreichend
- ‚ wenig
- ‚ gar nicht
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Geht Betroffener Bewohner alleine zur Toilette? |
- ‚ ja
- ‚ Nein, nur mit Hilfestellung;
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Art der Ernährung;
Betroffene Person ißt : |
- ‚ Ballaststoffreiche
Nahrung;
- ‚ Ballaststoffarme Nahrung
- ‚ Ißt viel;
- ‚ Ißt wenig
- ‚ Ißt ausreichend
- ‚ Ißt regelmäßig
- ‚ Betroffener Ißt viel Süßigkeiten zb. Schokolade
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| Flüssigkeitszufuhr; Flüssigkeitskontrolle; |
| Betroffener nimmt Flüssigkeit
zu sich; |
- ‚ genug
- ‚ ausreichend
- ‚ zu wenig
- ‚ nicht bekannt
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Flüssigkeitszufuhr Kontrolliert? |
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2. Einnahme von Abführmitteln; |
‚ gegeben (was?) ______________________________________ |
‚ nicht gegeben; |
‚ wenn gegeben, Wie lange schon? _________________________ |
| 3. Einnahme von Obstipationsfördernden
Medikamenten; |
‚ gegeben; (was?) ______________________________________ |
‚ nicht gegeben; |
‚ wenn gegeben, Wie lange schon? __________________________ |
4. Schmerzen beim Stuhlgang; |
‚ ja (Warum?) (wenn bekannt) ___________________________ |
| ‚ nein; |
| ‚ nicht bekannt; |
5. Toilettengänge des Betroffenen; |
‚ regelmäßig
‚ unregelmäßig |
Wenn regelmäßig wann? (wenn bekannt)
____________________________________________________________
______________________________ ______________________________ |
6. Beobachtung des Stuhlganges; |
Veränderungen, welche?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ |
7. Schamgefühl des Betroffenen; |
- ‚ Ist stark ausgeprägt;
- ‚ Ist nicht stark ausgeprägt
- ‚ Wenn stark ausgeprägt, kann Problem davon abhängig
sein?
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8. Erkrankungen des Darmtraktes vorhanden? (zb.
Krebs, Tumor;) |
- ‚ Ja (welche?) ____________________________________
- ‚ Nein
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9. Kann Problem mit Ortswechsel zusammenhängen? |
- ‚ Ja Ortswechsel letzte Zeit gegeben;
- ‚ Nein Ortswechsel nicht gegeben;
Wenn gegeben, wann? ______________________________
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10.Fixe Idee; |
- ‚ Psychisch bedingte Faktoren gegeben;
- ‚ Psychisch bedingte Faktoren nicht gegeben;
Wenn gegeben, erklären sie diese kurz !____________________
___________________________________________________
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11.Weitere Faktoren |
- ‚ Streß
- ‚ Zeitdruck
- ‚ andere ___________________
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