Autor: Cordula

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Erkrankungen des Pankreas
Teil 1 / Teil2

Behandlungsstrategie

•  Akute Schübe werden wie eine akute Pankreatitis behandelt. Ansonsten gelten in der Behandlung der chronischen Pankreatitis folgende Grundsätze:

• Stets notwendig ist absoluter Alkoholverzicht
• Die Kost sollte kohlenhydrat- und eiweißreich (100-120g/Tag), dabei fettarm sein.   Am günstigsten sind mehrere kleine Mahlzeiten. Am besten werden mittelkettige Triglyzeride (z.B. Ceres®-Margarine) resorbiert
• Fehlende Pankreasenzyme werden substituiert (z.B. Kreon®-Granulat)
• Bei einem Diabetes mellitus ist eine Insulintherapie notwendig
• Evtl. ist die Gabe von Vitaminen (Fettlösliche vor allem)   und Spurenelementen sinnvoll
• Vielfach müssen Analgetika gegeben werden.

•  Pankreasgangsteine oder Pankreasgangstenosen können heute vielfach endoskopisch angegangen werden, ebenso ist eine Drainage von Pseudozysten oft über endoskopisch eingebrachte Katheter möglich.

•  Operiert wird nur bei konservativ oder endoskopisch nicht lösbaren Ursachen der Erkrankung, etwa bei endoskopisch nicht behebbaren Stenosen und Pseudozysten, bei Fisteln, bei konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen oder bei trotz Ausschöpfung aller anderen diagnostischen Möglichkeiten weiter bestehendem Tumorverdacht. Häufigste Eingriffe sind Drainageoperationen, bei denen die Pseudozyste oder der erweiterte Pankreasgang eröffnet und zur Entlastung z.B. mit einer nach der Roux-Y-Technik ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert werden. Resezierende Verfahren sind selten erforderlich.

Pflege bei chronischer Pankreatitis

• Wie Pflege bei akuter Pankreatits
• Selbsthilfegruppen, Suchtberatung

Ziel der Pflege : schädigende Faktoren, die ein Aufflackern der Entzündung begünstigen, so weit wie möglich ausschalten

Ernährung

• Problem: durch die Maldigestion (unzureichende Verdauungsleistung) nehmen die Patienten relativ früh an Gewicht ab und klagen über Übelkeit, Völlegefühl vor allem nach dem Mahlzeiten
• Im akuten Schub: Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, danach langsamer Kostaufbau
• Alkohol verboten, Verzicht von Kaffee
• Wenig Fett, Vermeidung von Speesein, die nicht vertragen werden
• Frittierte/panierte Fleisch- oder Fischgerichte, fette Wurstsorten
• Blähende Gemüse wie Kohl, Hülsenfrüchten, Zwiebeln
• Fette Backwaren und Süßigkeiten
• Rohes Stein- oder Kernobst wie Pflaumen oder Johannisbeeren
• Stark gewürzte, gesalzene und gesäuerte Speisen

•  In der Regel weiß der Patient selbst, was er verträgt

• Diätassistentin
• Unterstützung und Aufklärung der Angehörigen

Schmerzfreiheit

• Medikamentgabe, Nebenwirkungen und Wirkung überprüfen (Schmerzprotokoll)

Ausscheidung

• Stuhlgangbeobachtung: Fettbeimengungen, Obstipation, Diarrhoe
• Meterorismus

Sinn finden

• Große psychische Belastung für den Patienten
• Gesprächsbereitschaft zeigen, Einfühlungsvermögen, Geduld
• Sozialdienst

Prognose

Wurde die Erkrankung durch Choledochus- oder Papillensteine bzw. -stenosen ausgelöst, ist die Prognose nach Beseitigung der Ursache gut. Alle anderen Formen sind durch einen langen Leidensweg, aber insgesamt geringe Letalität gekennzeichnet. Werden die fettarme Diät und die absolute Alkoholkarenz konsequent eingehalten, kann der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden.

5) Pankreaskarzinom

Definition: (Bauchspeicheldrüsenkrebs)

• Seltener Tumor: 3% aller Tumoren
• Zu ca. 70% im Pankreaskopf lokalisierter, bösartiger Tumor des Pankreas
• Histologisch meist Adenokarzinom, das vom exkretorischen Anteil, häufig den kleinen Gängen ausgehen
• Betrifft Männer etwas häufiger als Frauen, Hauptmanifestationsalter 60. - 70. Lebensjahr.
• Sehr schlechte Prognose (postoperative 5-Jahresrate: 1-2%)
• Schwierige Diagnose (meist zu spät entdeckt)
• Schwierige Therapie (meist inoperabel bei Diagnosestellung)

Risikofaktoren

• Ursache: unbekannt
• Rauchen
• Alkoholabusus
• Übermässiger Koffeingenuss
• Umweltgifte
• chronische Pankreatitis?

Symptome

• lange Zeit nur unspezifische Beschwerden: vornehmlich Gewichtsverlust, Mattigkeit und Leistungsknick sowie Oberbauchbeschwerden und Verdauungsstörungen, Appetitmangel
• Pankreaskopf- und Papillenkarzinome können aber bereits recht früh durch Verlegung der ableitenden Gallenwege zu einem schmerzlosen Ikterus und einer vergrößerten, nicht druckschmerzhaften Gallenblase ( Courvoisier-Zeichen ) führen » Begleitpankreatitis
• Strahlen die Schmerzen bereits in den Rücken, hat sich der Tumor   bereits retroperitoneal ausgebreitete(Richtung Wirbelsäule),   und kann nicht mehr vollständig entfernt werden
• Selten: Paraneoplastische Thrombosen und Thrombophlebitiden

Metastasierung

Metastasiert vor allem in die Leber und die regionalen Lymphknoten und wächst in die umgebenden Strukturen wie Duodenum, Blutgefäße oder Galengänge ein

Diagnostik

• Bilirubin(gesamt, direkt)
• Enzyme: Amylase, Lipase, alkalische Phosphatase, gamma-GT
• (Endo-)Sonographie : Tumor, dilatierte Gänge? Schlecht zu differenzieren
• CT: Abklärung des Tumorausmaßes (Operabel?), Metastasen, Einbruch bzw, Ummauerung großer kopfnaher gefäße (A/V mesenerica, V portae, A/V lienalis)
• MRT-Angiographie: Gefäße infiltreirt?, präoerpativ
• ERCP: bei Ikterus mit Bilirubin > 10 Einlegen einer Wurbschen Sonde zur Gallenableitung, Probeexzision und Histologie, Abbruch des Gangsystems weist auf ein Karzinom hin
• Feinnadelbiopsie unter sonographischer oder computertomographischer Kontrolle und Histologie
• Zur Verlaufskontrolle: Tumormarker CEA und CA 19-9
• In manchen Fällen ist keine sichere Diagnose möglich: evtl. Probelaparotomie ( explorative Laparotomie ) mit Probeentnahme

Behandlungsstrategie

• Die Behandlung des Pankreaskarzinoms ist primär operativ
• Aufgrund der oft späten Diagnosestellung ist eine kurative Operation nur bei ungefähr 20 % aller Patienten möglich
• Radio-Chemotherapie auch postoperativ möglich

Kurative Operationsverfahren

•  Methode der Wahl beim Pankreaskopf- oder -papillenkarzinom ist die Whipple-Operation (partielle Duodenopankreatektomie) mit Entfernung von Pankreaskopf ( Pankreasrechtsresektion ), Duodenum, Gallenblase und zwei Dritteln des Magens sowie aller regionären Lymphknoten. Zur Wiederherstellung der Magen-Darm-Passage sind zahlreiche Verfahren bekannt.

•  Nur manchmal ist ein Erhalt des Magens und des Pylorus ( pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie ) oder, selten, sogar des Duodenums und damit der normalen Magen-Darm-Passage möglich. Bei einem Pankreasschwanzkarzinom wird in der Regel eine Pankreaslinksresektion durchgeführt, bei der der Pankreasschwanz - oft mit der Milz - entfernt wird.

•  Bei Pankreaskörperkarzinomen, sehr großen Pankreastumoren oder mehreren Tumoren in verschiedenen Anteilen des Pankreas ist eine totale Duodenopankreatektomie erforderlich. Da das Pankreas vollständig entfernt wird, resultieren eine exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus.

•  Die Whipple-Operation und die totale Duodenopankreatektomie gehören zu den größten Bauchoperationen überhaupt und sind mit einer Letalität von 10 - 20 % behaftet.

Palliative Operationsverfahren

•  Palliativmaßnahmen verlängern die Überlebenszeit des Patienten zwar nicht oder kaum, können aber die teils sehr quälenden Beschwerden des Kranken lindern:

•  Bei Ikterus möglich sind das endoskopische Einlegen einer Drainage (Tannenbaumprothese) oder die Anlage einer biliodigestiven Anastomose, d.h. einer operativen Verbindung zwischen Gallenwegen und Magen-Darm-Trakt. Beispiel hier ist die Cholecysto- oder Choledochojejunostomie zwischen der Gallenblase bzw. dem Ductus choledochus und einer ausgeschalteten Dünndarmschlinge. Da die Galle nun wieder abfließen kann, bildet sich der Ikterus schnell zurück, und dem Patienten geht es (subjektiv) besser

•  In fortgeschrittenen Stadien ist eine Magenentleerungsstörung häufig. Hier kann dem Patienten eine Gastrojejunostomie zur Umgehung der tumorbedingten Stenose helfen

•  Bei einem Aufstau des Pankreassekrets im Ductus pancreaticus kann entweder endoskopisch eine Drainage eingelegt oder eine Pankreatojejunostomie wie bei der chronischen Pankreatitis durchgeführt werden.

•  Bei manchen Patienten ist eine Kombination verschiedener palliativer Verfahren sinnvoll. Eine postoperative Strahlen- und Chemotherapie verlängert zwar nicht die Überlebenszeit, kann aber die Schmerzen vermindern.

Pflege bei Pankreaskarzinom

Präoperative Pflege bei Pankreasoperationen

• Nahrungsabbau : Am Vortag der Operation erhält der Patient mittags flüssige Kost und abends nur noch Tee.
• Darmreinigung : Reinigungseinlauf
• Rasur : von den Brustwarzen bis zu den Leisten einschließlich der Schambehaarung.

Postoperativ wird der Patient in der Regel mehrere Tage auf der Intensivstation betreut.

Lagerung und Mobilisation: Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper, ab dem ersten postoperativen Tag dann abwechselnd auf dem Rücken oder in 30°-Seitenlage rechts oder links. Mobilisation ab dem ersten postoperativen Tag möglich

Wundversorgung.

• Postoperativ den Wundverband auf Nachblutungen beobachten, engmaschige Kontrolle der Menge und Beschaffenheit des Drainagensekrets. Ggf. werden Amylase und Lipase im Drainagensekret bestimmt (Arztanordnung)
• ersten Verbandswechsel vom Arzt am 2. pst-op-Tag
• Zieldrainagen entfernt der Arzt, wenn diese nur noch wenig unauffälliges Wundsekret fördern. Ggf. sind Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel notwendig, um die Dichtigkeit der Anastomosen zu kontrollieren

Magensonde. Bei komplikationslosem Verlauf kann die Magensonde meist am ersten postoperativen Tag entfernt werden

Kostaufbau. Der Kostaufbau hängt von der Art der Operation und dem Befinden des Patienten ab.

Blutzuckerkontrollen. Nach jeder Pankreasoperation wird der Blutzuckerspiegel des Patienten engmaschig kontrolliert und auf Arztanordnung durch Gabe von Altinsulin korrigiert. In der Regel normalisiert sich der postoperativ erhöhte Blutzuckerspiegel nach einer Whipple-Operation und nach einer Pankreaslinksresektion nach einiger Zeit wieder. Nach der Pankreatektomie bleibt der Patient Zeit seines Lebens insulinpflichtiger Diabetiker.

Krankenbeobachtung und Dokumentation

Vitalzeichen, Temperatur Allgemeinbefinden, Schmerz Bauchumfang, Bauchdeckenspannung Infusionen (ZVK) Flüssigkeitsbilanz, ZVD Blutzuckerkontrollen Magensonde (Lage der Sonde, Menge und Beschaffenheit des Sekrets) Wunde, Drainagen und Verbände Später: Kostverträglichkeit

Ernährung nach Pankreatektomie

Nach einer vollständigen Entfernung des Pankreas ( Pankreatektomie ) kann die Ernährung des Patienten sowohl anfänglich als auch langfristig große Probleme bereiten.

• Durch die fehlende exokrine Pankreasfunktion ist die Fettverdauung, durch die fehlende endokrine Pankreasfunktion die Blutzuckerregulation erheblich gestört. Grundzüge der Diät nach Pankreatektomie sind:
• Alkoholkarenz
• Verteilung der Nahrung auf 6 - 8 kleine Mahlzeiten täglich
• Substitution der fehlenden Pankreasenzyme, z.B. durch Pankreon ® Granulat. Keine Gabe (mikro-)verkapselter Präparate, da die Magen-Darm-Passage aufgrund der veränderten anatomischen Verhältnisse beschleunigt ist und die Wirksubstanz erst zu spät freigesetzt wird
• Fettarme Kost, da die Fettresorption trotz der Substitution von Pankreasenzymen beeinträchtigt bleibt. Zufuhr eines Teils der Fette als mittelkettige Triglyzeride
• Vitamin- und proteinreiche Ernährung
• Diabetes-Diät, dabei zur Deckung des Kalorienbedarfs auf einen erhöhten Kohlenhydratanteil bei vermindertem Fettanteil in der Nahrung achten. Patienten mit einer Pankreatektomie haben stets einen lebenslangen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Da im Gegensatz zum "normalen" Diabetiker nicht nur die Produktion des blutzuckersenkenden Insulins ausgefallen ist, sondern auch die des blutzuckersteigernden Glukagons, ist die Stoffwechsellage vielfach labil und sind die Patienten insbesondere durch Hypoglykämien gefährdet
• Substitution der fettlöslichen Vitamine und Vitamin B12, z.B. durch i.m.-Injektion einer Ampulle Adek Falk ® monatlich und einer Ampulle Cytobion 1000 ® alle vier Monate
• Bei schwerer Beeinträchtigung der Verdauungsfunktion zusätzlich Gabe von Eisen-, Kalium-, Kalzium- und Spurenelementpräparaten.
• Angesichts der erheblichen Beeinflussung des täglichen Lebens durch die Pankreatektomie ist dem Patienten der Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe zu empfehlen.

Prognose

• Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bestehen in 80 % der Fälle bereits Metastasen und eine kurative Behandlung ist nicht mehr möglich. Dies ist der Grund für die geringe mittlere Überlebenszeit von nur sechs Monaten
• Damit ist das Pankreaskarzinom der Gastrointestinaltumor mit der schlechtesten Prognose
• Beim unbehandelten Pankreaskarzinom beträgt die durchschnittliche Krankheitsdauer von den ersten Symptomen bis zum Tod nur 9 Monate

6) Papillencarcinom

• Das Papillencarcinom hat eine bessere Prognose als das Pankreascarcinom

Symptome:

• Rascher Ikterus, Tumor zeigt eine langsamere Wachstumstendenz 

Therapie:

• Oft ist ein Papillencarcinom mit Ikterus noch umschrieben und kann operiert werden (subtotale Pancreatektomie nach Whipple, es genügt die Kopfresektion)

Prognose:

• 5-Jahres-Überlebensrate: 20 - 40%

7) Insulinome

Definition:

Histologisch :

• meist Adenome, selten Inselzellcarcinome
• Der Tumor produziert "willkürlich" und unabhängig vom jeweiligen Regelkreises Hormone, in diesem Fall Insulin

Symptome

• Ständige Hypoglycämien
• Unklare Kollapszustände
• Ständiger Hunger

Diagnostik:

• Bei stationärer Aufnahme zur Abklärung von hypoglykämischen Zuständen wird an drei aufeinanderfolgenden Tagen der Nüchternblutzucker bestimmt. Normale Werte sprechen dagegen, nüchtern Werte um die 40mg% eher für ein Insulinom

Hungerversuch :

Labor :

• Bestimmung des Nüchtern-Insulinspiegels im Serum, Beim Insulinom: erhöht um das 2-3-fache

  Der Nachweis eines Insulinoms erfordert die Differenzierung (Adenom, Carcinom, diffuse Inselzellhyperplasie?), sowie die Tumorlokalisation (große Häufigkeit: Kopf) durch die Sonographie und ergänzend, weil hier weniger effektiv, das CT

Therapie

• Bei Adenom: Extirpation
• Bei diffuser Hyperplasie: Pancreasteilresektion

8) Pankreasverletzungen

Krankheitsentstehung

• eher selten
• meist Folge eines stumpfen Bauchtraumas.

Symptome

• Hauptsymptome sind Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in Rücken und Schulter,
• Übelkeit bis zum Erbrechen
• zunehmende Abwehrspannung des Abdomens
• paralytischer Ileus.
• Da jedoch oft schwere Begleitverletzungen bestehen, werden gerade die Anfangssymptome oft übersehen.

Diagnostik

• Labor: Amylase und Lipase im Blut (beide meist erhöht)
• Sonographie
• ggf. ein CT
• Manchmal wird die Pankreasverletzung auch während einer wegen eines stumpfen Bauchtraumas durchgeführten Probelaparotomie festgestellt.

Behandlungsstrategie

• Eine leichte Pankreaskontusion (Pankreasprellung) wird konservativ behandelt. Ansonsten muss operiert werden.
• Ziel der Operation ist der weitestmögliche Organerhalt bei Rekonstruktion der Pankreasgänge.
• Bei schweren Parenchymverletzungen kann eine (Teil-) Resektion des Pankreas unvermeidlich sein.

Pflege

Wie Pflege bei Pankreasoperationen.

9) Operative Verfahren

Drainageoperation

Definition: Verbindung einer Pseudozyste oder des Pankreasganges mit einer Jejunumschlinge, über die das Sekret oder Zystenflüssigkeit ablaufen kann (pankreatikodigestive Anastomose)

Pankreasschwanz- oder linksresektion

Definition: Korpus- und Schwanzbereich der Bauchspeicheldrüse sowie die Milz (wegen enger anatomischen Beziehung)werden entfernt, der Kopf der Bauchspeicheldrüse und das Duodenum bleiben erhalten

Postoperativ entsteht meist keine wesentliche endokrine oder exokrine Insuffizienz

Operation nach Whipple partielle Duodenopankreatektomie

Indikation : bei Pankreastumoren

Definition: Pankreaskopf, Duodenum, Gallenblase mit Gallengang und unterer Magenabschnitt werden entfernt

• Die Milz und Pankreasschwanz bleiben erhalten
• Über eine Dünndarmschlinge wird das Pankreassekret abgeleitet
• Eine der größten Bauchops
• Dauer: 5 - 7 Stunden

Totale Duodenopankreatektomie

• Die komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse wird wegen unbeherrschbarere postoperativen Komplikationen nicht mehr durchgeführt

Pankreasersatz

• Wenn es jemanden interessiert: Thieme Chirurgie S. 420

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