Autor/in: Dodger

Ösophagusdivertikel

Definition

Als Divertikel (lat. diverticulum = Abweg, Abweichung) werden ganz allgemein pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen der Wand eines Hohlorgans, z.B. an Darm, Harnblase oder Speiseröhre, bezeichnet. Sie können entweder angeboren oder im Laufe des Lebens erworben sein. Entsteht innerhalb eines Hohlorgans ein größerer Druck, oder ziehen bindegewebige Strukturen, z.B. Narben, von außen an der Wand des Hohlorgans, geben schwache Stellen der Wand nach und wölben sich nach außen vor. Nur wenn dabei die gesamte Wand des Hohlorgans vorgewölbt ist, kann von einem „echten“ Divertikel gesprochen werden. Handelt es sich dagegen um eine Ausbuchtung nur der Schleimhaut (=Schleimhautprolaps), also nur der innersten Wandschicht des Hohlorgans, wie bei den Divertikeln des Dickdarms oder der Harnblase, liegt ein so genanntes „falsches“ Divertikel vor. Speiseröhrendivertikel (=Ösophagusdivertikel) sind seltene, lokal begrenzte Ausbuchtungen der Speiseröhrenwand unterschiedlicher Größe. Sie entstehen bevorzugt an den drei physiologischen, also natürlicherweise vorkommenden Engstellen der Speiseröhre, d.h. im oberen Drittel der Speiseröhre am Übergang von der Rachenmuskulatur in die Speiseröhrenmuskulatur, im mittleren Drittel, wo die Hauptschlagader (=Aorta) an der Speiseröhre anliegt, und am unteren Ende unmittelbar vor der Einmündung in den Magen beim Durchtritt durch das Zwerchfell. Der Begriff Ösophagus stammt vom griechischen oisophágos und bedeutet „der Essensbringer“ (oísai = tragen, bringen, phagéin = essen). Der Begriff Speiseröhre erscheint zwar wie ein altes deutsches Wort, doch wurde der Begriff Speise erst im Mittelalter aus dem lateinischen spesa mit den Bedeutungen „Aufwand“ und „Nahrung“ („Spesen“) übernommen. Im niederländischen Wort slokdarm wird die Schluckfunktion des Organs betont.

Einteilung

Bei den Speiseröhrendivertikel werden je nach Entstehungsmechanismus Pulsions- und Traktionsdivertikel unterschieden.

Pulsionsdivertikel

Hierbei handelt es sich um Ausbuchtungen der Schleimhaut, die bevorzugt im oberen und seltener im unteren Drittel der Speiseröhre entstehen. Sie beruhen ganz allgemein auf einem erhöhten Druck innerhalb der Speiseröhre bei gleichzeitig vorliegender Schwäche der Speiseröhrenwand (lat. pulsatio = Stoßen). Die meisten Pulsionsdivertikel bilden sich im oberen Drittel der Speiseröhre am Übergang von der Muskelschicht des Rachens in die Muskelschicht der Speiseröhre. Sie werden nach dem Dresdner Pathologen Friedrich Albert von Zenker (1825-1898) Zenker-Divertikel, seltener auch Hypopharynx- oder zervikale Divertikel genannt (griech. hypo- = unter, unterhalb, pharynx = Schlund, lat. cervix = Hals).Im unteren Drittel der Speiseröhre unmittelbar oberhalb des Zwerchfells können ebenfalls Pulsionsdivertikel entstehen. Sie bilden sich meist an der rechten Speiseröhrenwand und werden epiphrenale Divertikel genannt (griech. epi- = auf, darüber, phren = Zwerchfell).

Traktionsdivertikel

Traktionsdivertikel (lat. tractio = Zug, Zugkraft) betreffen in der Regel sämtliche Wandschichten und liegen ausschließlich im Bereich der mittleren Speiseröhrenenge. Sie entstehen durch den Zug benachbarter entzündlich veränderter Lymphknoten auf die Speiseröhrenwand und werden auf Grund ihrer räumlichen Nähe zu den Hauptbronchien der Luftröhre epi- oder parabronchiale Divertikel genannt (griech. para- = neben, bei, lat. bronchus = Äste der Luftröhre).

Häufigkeit

Divertikel der Speiseröhre sind eine seltene Erkrankung. Sie betrifft bevorzugt Männer im höheren Lebensalter. Etwa 80 % aller Patienten mit Speiseröhrendivertikeln sind Männer, von denen zwei Drittel älter als 70 Jahre sind. Bei ca. 1-2 % der Patienten, die sich wegen Schluckbeschwerden in ärztliche Behandlung begeben, wird ein Divertikel der Speiseröhre als Ursache entdeckt. Mit rund 70 % sind Zenker-Divertikel die häufigsten aller Speiseröhrendivertikel. Parabronchiale Divertikel zeigen eine Häufigkeit von ca. 21 %. Die epiphrenalen Divertikel sind selten und treten nur in ca. 9 % aller Fälle auf. Im Folgenden werden die drei verschiedenen Formen eines Speiseröhrendivertikels ausführlich beschrieben:

  • Zenker-Divertikel
  • Epiphrenale Divertikel
  • Parabronchiale Divertikel

Zenker-Divertikel

 

Ursachen

Ursächlich für die Entstehung des Zenker-Divertikels ist eine Funktionsstörung des oberen Schließmuskels der Speiseröhre (griech. = sphincter, von sphingo = schnüre zusammen) am Übergang vom Rachen zur Speiseröhre. Die Annahme ist, dass sich der obere Schließmuskel beim Schluckakt vorzeitig schließt, wodurch bei größeren Nahrungsbissen ein Druckstau im unteren Rachen ausgelöst wird. Da gleichzeitig an der Rückseite der Speiseröhre beim Übergang von der Rachenmuskulatur zur Speiseröhrenmuskulatur aufgrund der unterschiedlichen Verlaufsrichtungen der Muskelfasern ein muskelschwaches Dreieck besteht, die so genannte Kilian-Muskellücke, wird die Schleimhaut von dem hohen Druck durch diese Muskellücke gepresst und nach außen gestülpt. Im Laufe der Erkrankung wächst das Divertikel, drückt die Speiseröhre nach vorn und verdrängt die umliegenden Gewebe.

Symptome und Verlauf

Die Symptome des Zenker-Divertikels entwickeln sich schleichend im Verlauf von mehreren Jahren. Am Anfang der Erkrankung bei noch kleinen Divertikeln klagen die Patienten über einen rauen Rachen, häufiges Räuspern und Fremdkörpergefühl. Mit zunehmender Divertikel-Größe stehen die Schluckbeschwerden bei der Aufnahme von fester Nahrung im Vordergrund. Beim Schlucken von Flüssigkeit ist ein gurgelndes Geräusch zu hören. Die Patienten leiden unter schlechtem Mundgeruch und müssen häufiger unverdaute Speisen, die im Divertikel hängen geblieben sind, aufstoßen. Besonders nachts beim Liegen kommt es zum Zurückströmen von Nahrung aus dem Divertikel in die Mundhöhle (=Regurgitation), so dass sich Speisereste auf dem Kissen finden können. Gelangt die zurückströmende Nahrung versehentlich in die Luftröhre, erleben die Patienten einen starken Hustenreiz.

Komplikationen

Verbleiben Nahrungsreste längere Zeit im Divertikel, können Reizungen und Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut (=Ösophagitis) hervorgerufen werden. Unter Umständen wird die Schleimhaut dabei so stark geschädigt, dass es zu einem lebensbedrohlichen Durchbruch der Speiseröhrenwand (=Perforation) kommt. Speisereste, die beim Zurückströmen der Nahrung aus dem Divertikel in die Luftröhre und von da in die Lunge gelangen, können Lungenentzündungen (Aspirationspneumonie) und Lungenabszesse verursachen. Verlegen größere Nahrungsbissen die Luftwege, besteht Erstickungsgefahr für den Patienten. CAVE: Aspirationspneumonie

Diagnose

Das Alter des Patienten und seine Symptomatik geben erste Hinweise auf das Vorliegen eines Zenker-Divertikels. Die Diagnose wird jedoch in erster Linie durch eine Röntgenkontrastuntersuchung, den so genannten Ösophagus-Breischluck, gestellt. Dabei trinkt der Patient eine Bariumsulfat-Lösung, die vom Körper nicht aufgenommen, sondern unverändert wieder ausgeschieden wird. Auf diese Weise kann mit Hilfe von Röntgenstrahlung die Passage des Kontrastmittels durch die Speiseröhre gut beurteilt werden. Ist ein Divertikel vorhanden, füllt es sich mit Kontrastmittel und wird so auf dem Röntgenbild sichtbar. Roentgen Bild Eine Spiegelung der Speiseröhre (= Endoskopie) wird in der Regel nur dann notwendig, wenn ausgeschlossen werden soll, dass gleichzeitig mit dem Divertikel ein Tumor der Speiseröhre vorliegt. Kleinere Divertikel können bei der Spiegelung leicht übersehen werden. Darüber hinaus besteht die Gefahr einer Perforation der vorgeschädigten Speiseröhrenwand durch das Endoskop. Da es sich beim Zenker-Divertikel um ein Pulsionsdivertikel handelt, das durch erhöhten Druck innerhalb der Speiseröhre hervorgerufen wird, kann zur Feststellung der Diagnose auch eine so genannte Ösophagusmanometrie durchgeführt werden. Hierbei wird mit Hilfe eines wassergefüllten Katheters beim Schlucken der Druck in der Speiseröhre gemessen.

Therapie

Zenker-Divertikel werden ausschließlich chirurgisch behandelt. Dabei sollten auch kleine Divertikel bereits entfernt werden, da ihr Entwicklungsweg mit den möglichen Komplikationen vorgezeichnet ist. Das Standardverfahren, vor allem für kleinere Zenker-Divertikel, ist dabei die so genannte Divertikulopexie, bei der die Speiseröhre im Halsbereich operativ freigelegt und das Divertikel abgetragen wird. Ein neueres, minimal-invasives Verfahren ist die transorale Divertikulotomie, bei der das Divertikel über den Zugang durch die Mundhöhle entfernt werden kann und so dem Patienten ein Eröffnen der Speiseröhre erspart bleibt. Konservative, d.h. nicht-chirurgische Behandlungsmaßnahmen existieren für das Zenker-Divertikel nicht. Sind die Patienten wegen eines schlechten Allgemeinzustandes nicht operationsfähig, können die Beschwerden möglicherweise über eine geregelte Ernährung gelindert werden. Als vorteilhaft haben sich dabei leichte Vollkost und Breikost erwiesen. Auf saure Speisen oder saure Getränke sollte verzichtet werden.

Prognose

Bei einer chirurgischen Behandlung von Zenker-Divertikeln ist die Prognose für den Patienten sehr gut. In der Mehrzahl der Fälle können die Divertikel restlos beseitigt werden. Nur in 0,5 bis 4 % der Fälle tritt die Erkrankung nach der Operation erneut auf (=Rezidiv).

Epiphrenale Divertikel

Ursachen

Epiphrenale Divertikel sind wie die Zenker-Divertikel Pulsionsdivertikel. Sie treten jedoch sehr viel seltener auf und liegen im unteren Drittel der Speiseröhre direkt über dem Zwerchfell meist an der rechten Speiseröhrenwand. Als Ursache wird eine Störung der motorischen Koordination zwischen der Speiseröhrenmuskulatur und dem unteren Schließmuskel am Übergang zum Magen vermutet. Die Folge ist ein Rückstau von Nahrungsresten beim Schlucken, der zu einem erhöhten Druck auf die Speiseröhrenwand führt. Epiphrenale Divertikel können eine beträchtliche Größe erreichen.

Symptome

Die bei epiphrenalen Divertikeln auftretenden Beschwerden sind eher unspezifisch und werden vermutlich durch die motorischen Funktionsstörungen verursacht. Die Patienten klagen über Schmerzen im Oberbauch, nächtlichen Druckschmerz hinter dem Brustbein und Schluckbeschwerden bei der Nahrungsaufnahme. Bei größeren Divertikeln kann es besonders nachts im Liegen zu einem Zurückströmen von Nahrungsresten aus dem Divertikel in die Mundhöhle kommen.

Komplikationen

Verbleiben Nahrungsreste längere Zeit im Divertikel, können sie wie beim Zenker-Divertikel zu Reizungen und Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut führen. Durch die Funktionsstörung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre kann es zu einem Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre mit einer entsprechenden Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut kommen (=gastroösophagealer Reflux). Bei chronisch anhaltendem Reflux entwickelt sich unter Umständen eine Entzündung der Speiseröhre (=Refluxösophagitis), die mit einem erhöhten Risiko für die Bildung von bösartigen Tumoren der Schleimhaut einhergeht. Auch bei epiphrenalen Divertikeln besteht durch zurückströmende Nahrungsreste die Gefahr des Erstickens bzw. die Bildung von Lungenabszessen und Lungenentzündung. Allerdings ist auf Grund der tieferen Lage der Divertikel weniger häufig mit derartigen lebensbedrohlichen Komplikationen zu rechnen als beim Zenker-Divertikel.

Diagnose

Da die bei epiphrenalen Divertikeln auftretenden Beschwerden eher unspezifisch und schwer von denen anderer Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens, z.B. Refluxkrankheit (=Rückstrom von Magensäure), Achalasie (=Speiseröhrenlähmung) oder Gastritis (=Magenschleimhautentzündung), zu trennen sind, gibt die Befragung des Patienten nach seiner Krankengeschichte und den Symptomen nur wenig Aufschluss über die Erkrankung. Die Diagnose wird deshalb wie bei den Zenker-Divertikeln im Wesentlichen durch den Ösophagus-Breischluck gestellt. Eine Druckmessung (Manometrie) und eine pH-Metrie, bei der kontinuierlich über mehrere Stunden der Säuregrad der unteren Speiseröhre gemessen wird, lassen Rückschlüsse auf die motorische Funktionsfähigkeit des unteren Speiseröhrenschließmuskels und einen möglicherweise vorliegenden Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre zu. Eine Spiegelung, Endoskopie, wird wie bei Zenker-Divertikeln durchgeführt, um Tumoren der Speiseröhre auszuschließen.

Therapie

Zunächst wird versucht, die Beschwerden, die von epiphrenalen Divertikeln verursacht werden, über bestimmte Allgemeinmaßnahmen zu lindern. Dazu gehört eine geregelte Ernährung mit regelmäßigen kleineren Mahlzeiten. Fetthaltige Speisen, saure Nahrungsmittel, Schokolade und Alkohol in größeren Mengen sollten gemieden werden, da sie bei bestehendem Rückstrom von Magensaft in die Speiseröhre die Symptome verschlimmern. Bei gelegentlichen Refluxbeschwerden können Medikamente eingesetzt werden, die die abgesonderte Magensäure neutralisieren, so genannte Antazida. Liegt dagegen eine fortgeschrittene Refluxkrankheit vor, werden Medikamente zur Hemmung der Magensäureproduktion angewendet wie Protonenpumpenhemmer, z.B. Omeprazol, oder H2-Rezeptorenblocker, z.B. Ranitidin. Über die Verminderung der Magensäureproduktion können die Schmerzen des Patienten gelindert werden. Darüber hinaus kommen bereits bestehende Schleimhautschäden zur Abheilung. Bei anhaltenden Beschwerden und hohem Leidensdruck der Patienten werden die epiphrenalen Divertikel operativ entfernt. Dabei wird die Speiseröhre über den Brustraum eröffnet und das Divertikel abgetragen.

Prognose

In vielen Fällen reichen die allgemeine und die medikamentöse Behandlung bereits aus, die Beschwerden, die durch epiphrenale Divertikel hervorgerufen werden, zu beseitigen. Die chirurgischen Therapiemaßnahmen sind ähnlich erfolgreich wie bei Zenker-Divertikeln.

Parabronchiale Divertikel

Ursachen

Parabronchiale Speiseröhrendivertikel sind in der Regel Traktionsdivertikel, die sämtliche Wandschichten betreffen und im mittleren Drittel der Speiseröhre lokalisiert sind. Sie werden dadurch verursacht, dass neben der Speiseröhre liegende Lymphknoten durch entzündliche Prozesse schrumpfen und die benachbarte Speiseröhrenwand mitziehen. In der Regel sind die Divertikel klein und trichterförmig.

Symptome

Parabronchiale Divertikel sind auf Grund ihrer geringen Größe meist symptom los und werden zufällig bei Röntgenuntersuchungen entdeckt. Treten in den Divertikeln Entzündungen auf, kann es zu Husten und Schluckbeschwerden bei der Nahrungsaufnahme kommen.

Komplikationen

Wenn die erkrankten Lymphknoten in ein Divertikel einbrechen, kann es zur Ausbildung einer Verbindung zwischen der benachbarten Luftröhre und dem Divertikel kommen. Solche ösophago-bronchialen Fisteln sind zwar extrem selten, stellen jedoch eine lebensbedrohliche Komplikation dar, da es zum Eindringen von Speiseresten in die Luftwege (=Aspiration) mit Erstickungsgefahr und der Bildung von Lungenentzündung oder Lungenabszessen kommen kann. In seltenen Fällen können entzündete Divertikel Blutungen verursachen.

Diagnose

Liegt der Verdacht auf ein parabronchiales Divertikel vor, wird wie bei den anderen Speiseröhrendivertikeln der Ösophagus-Breischluck durchgeführt. Da es sich in diesem Fall um ein Traktionsdivertikel handelt, bei dem keine Druckerhöhung im Inneren der Speiseröhre, sondern Zug von außen vorliegt, ist eine Messung des Druckes durch die Manometrie meist nicht besonders aussagekräftig. Eine Spiegelung der Speiseröhre ist möglich, um Tumoren auszuschließen.

Therapie

Da viele der parabronchialen Divertikel keine Symptome verursachen, sind behandelnde Maßnahmen nicht notwendig. Nur wenn Beschwerden auftreten, die eindeutig auf das Divertikel zurückzuführen sind, wenn ein solches Divertikel stark an Größe zunimmt oder wenn Komplikationen wie die Bildung einer Fistel entstehen, muss die operative Entfernung des Divertikels erfolgen. Die Operation wird wie bei den epiphrenalen Divertikeln über eine Eröffnung der Speiseröhre im Brustbereich durchgeführt.

Prognose

Auch die Prognose der parabronchialen Speiseröhrendivertikel ist gut. Die meisten dieser Divertikel verursachen für den Patienten keinerlei Beschwerden oder Einschränkungen. Muss eine chirurgische Behandlung erfolgen, sind die Erfolgsaussichten ebenso hoch wie bei den anderen Divertikeln.

Spezielle Pflege

Präoperative Maßnahmen

  • Rumpf von Kinn bis Leiste rasieren (Achsel, Scham Gegend
  • Darmreinigung nach AO

Postoperative Maßnahmen

  • LagerungPatient wird Halbsitzend gelagert Überstreckung des Kopfes vermeiden, um das Operationsgewebe nicht zu stark zu belasten
  • MobilisationFrühst mögliche Mobilisation anstreben( Bei geschwächten Patienten nicht immer möglich)
  • ProphylaxenAuf ausreichende Schmerzmedikation achten, da Schmerzen zu Schonatmung führen können Soor- und Parotitisprophylaxe ist hier besonders wichtig, da es durch die parenterale Ernährung zu trockener Mundschleimhaut kommt. Wenn möglich BW verschiedene Teesorten geben zum Mundausspülen.
  • KostaufbauParenterale Ernährung bis zum 6.-9- Tag, danach darf der BW Schleim und Brei zu sich nehmen In der Regel darf er dann auch Schluckweise trinken. Bei guter Verträglichkeit der Kost, kann dann die Kost gesteigert werden.
  • KrankenbeobachtungVitalzeichen Allgemeinbefinden Flüssigkeitsbilanz Später Kostaufbau und Verträglichkeit der Kost Eventuelle Speiserückstände auf dem Kissen( Regurgation) Ständiges räuspern, oder Fremdgefühl im Ösophagus

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