Autor/in: Cordula

Niereninsuffizienz/chron. Nierenversagen

Def.: progrediente irreversible Abnahme der glomerulären Filtrationsrate durch Verlust funktionsfähiger Nephrone auf dem Boden unterschiedlicher Nierenerkrankugen

Ursachen:

  • diabetische Nephropathie
  • chronische Glomerulonephritis
  • chron. Pyelonephritis
  • Polyzystische Nephropathie
  • Analgetikanephropathie
  • vaskuläre Nephropathie (atheromatös/Hypertensiv)

Stadien:

•  Stadium der vollen Kompensation ( Kreatinin normwertig 0,5-1,2 mg/l)

Stadium der kompensierten Retention

  • beginnende Niereninsuffizienz (Kreatinin > 3mg/dl)
  • fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Kreatinin 3-6 mg/dl)
  • Urämie bei fortgeschrittenem Parenchymuntergang,
  • Azotämie = Anstieg von Kreatinin + Harnstoff im Blut bei klinischer Symptomfreiheit
  • Anstieg von Kalium und Phosphat im Blut, metabol. Azidose

•  Präterminale Niereneinsuffizienz / dekompensierte Retention (Kreatinin < 7mg/dl)

•  Terminale Niereninsuffizienz (Kreatinin > 10 mg/dl, Urämie)

Urämie entsteht durch:

•  Ausfall der exkretorischen Nierenfunktion:

Abnahme von GFR (Glomeruläre Filtrationsrate) -> Anstieg von harnpflichtigen Substanzen sowie der tubulären Leistungen -> Retention von Wasser, Natrium, Kalium, sauren Valenzen, Phosphat und Kumulaion hypothetischer Urämietoxine

•  Störung der inkretorischen Nierenfuktion:

Verminderte Erythopoetinsynthese sowie verminderte Bildung von 1,25-(OH) 2 -D 3 (-> sekundärer Hyperparathyreoidismus)

Klinik (Urämiesymptome):

  • Herz-Kreislaufsystem: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Perikarditis, periphere Ödeme
  • Lunge: „fluid lung“ (Schmetterlingsform der Lungen durch Überwässerung), Pleuritis, Lungenödem, Pneumonie
  • Blutbildendes System: Anämie, hämorrhagische Diethese, Leukozytose
  • Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Gastritis, Blutungen
  • ZNS: Kopfschmerzen, Übererregbarkeit des neuromuskulären Systems, Wesensveränderungen, Somnolenz, Koma
  • Peripheres NS: Polyneuropahtien (Erkrankung vieler Nerven, Sensibilitätsstörungen, Lähmungen etc.)
  • Elyt- und Wasserhaushalt: Hypo- oder Hyperkaliämie, Hypokalziämie, Hyperphosphatämie, Hypermagnesiämie, Hyponatriämie, Überwässerung
  • Säure-Basen-Haushalt: renale Azidose
  • Knochen: Osteomalazie (Knochenerweichung aufgrund des Kalziummangels) und Ostitis Fibrosa
  • Endokrines System: Hypogonadismus (Defizit der sekretorischen Aktivität der Eierstöcke/der Hoden), Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen)
  • Haut: blass, trocken, schuppig, Juckreiz, Café-au-lait- Farbe

Diagnostik:

  • häufig lange symptomarm, dann schneller Übergang in die terminale Niereninsuffizienz
  • Abgrenzung zur akuten Niereninsufffizienz
  • Anamnese
  • Sonographie
  • Blut: Harnstoff, Kreatinin, Elyte, pH
  • Urin: Eiweiße, Sediment, bakteriologische Untersuchung

Therapie

Behandlung der Grundkrankheit

Dialyse (Verfahren siehe weiter unten)

Diät:

  • Reduktion der tierischen Eiweßzufuhr auf ca. 0,6 – 0,8g/kg/Tag (ist jedoch umstritten) an Laborwerten orientiert (K + , Phosphat)
  • täglich 30 – 35 kcal/kg angemessen, davon 50 % Kohlenhydrate
  • Kalium + Natriumarm (bei Ödemen)
  • Phosphatzufuhr muss dem Funktionsverlust angepasst sein
  • Einschränkung der Natriumzufuhr richtet sich nach Blutdruck, Durstgefühl und Restdiurese.
  • Trinkmenge
  • Bis zur kompensierten Retention: 2-3 L trinken
  • bei Dialyse = Ausscheidung + 500ml

Kontrolle und Korrektur des Wasser-, Elyt- und Säure-Basenhaushaltes

  • Na, Ka, Phosphat, spez. Gewicht, Urinmenge Kontrollieren
  • Hyperphosphatämie: Calziumcarbonat/ – acetat oder andere Phosphatbinder
  • Säuren-Basenhaushalt: Natriumhydrogencarbonat

•  Dosisreduktion renal eliminierter Medikamente (z.B.: Herzglykoside) und absetzten nephrotoxischer Medikamente

•  Medi´s: Anämie: EPO

•  Behandlung der Komplikationen

renale Anämie ( » EPO Erythropoetin)

Hyperkaliämie

renale Osteopathie (durch verminderte Produktion von renal aufbereiteten Vitamin D; Störung im Calcium- und Phosphat Haushalt » Verminderung der Phosphatabsorption durch verminderte Zufuhr sowie Gabe von Phosphatbindern)

Hypertonie (durch verminderte Renin-Ausschüttung bei Einschränkung der Nierendurchblutung Antihypertonika)

Ursachenbeseitigung:

  • Konsequente Antibiose bei Pyelonephritis
  • Beseitigung von Harnwegsobstruktion bzw. eines Refluxes
  • Immunsuppressive Therapie bei Glomerulonephritiden oder Kollagenosen

Weitere Therapie

  • Konsequente antihypertensive Behandlung
  • Normnahe BZ-Einstellung bei Diabetes mellitus
  • Bei Hyperkäliämie: kaliumarme Diät, ggf orale Ionenaustauscher (z.B.: Resonium), keine kaliumsparenden Diuretika!!

•  Rechtzeitiges Abbrechen der konservativen Therapie und Einleitung einer Dialysebehandlung durch rechtzeitiges Anlegen einer Cimino-Fistel oder eines Peritonealdialysekatheters

•  Impfung gegen Hep B

Dialyseverfahren

Hämodialyse und Hämofiltration

Hämodialyse und Hämofiltration : Extrakorporale Verfahren zum Ersatz der Ausscheidungsfunktionen der Nieren (d.h. das Blut wird außerhalb des Körpers gereinigt).

Hämodialyse

Aus dem punktierten Shuntgefäß wird Blut entnommen, durch ein System semipermeabler Membranen geleitet und in einen zweiten Gefäßzugang des Patienten zurückgeleitet. Zu sehen ist auch der Cimino-Shunt, der durch Anschluss der V. cephalica an die A. radialis gebildet wird. (oben rechts): Junge Frau während der Dialyse. Viele Patienten belastet es sehr, alle zwei oder drei Tage „an die Maschine“ angeschlossen zu sein, das eigene Blut durch die Schläuche fließen zu sehen und zudem in der Beweglichkeit erheblich eingeschränkt zu sein

Extrakorporale Hämodialyse (oft kurz Dialyse)

  • die gebräuchlichste Methode
  • Blut des Patienten wird dabei in ein System semipermeabler (halbdurchlässiger) Kunststoffmembranen innerhalb des Dialyseapparates geleitet
  • An der Außenseite der Kunststoffmembran strömt gegenläufig das Dialysat vorbei
  • Dialysat = Elektrolytlösung, in der die wichtigsten Elektrolyte in der Konzentration vorgegeben werden, auf die das Patientenblut korrigiert werden soll
  • Konzentrationsunterschied zwischen Patientenblut und Dialysat » Diffusionskraft, die die auszuscheidenden Substanzen so lange in das Dialysat diffundieren lässt, bis der Konzentrationsunterschied abgebaut ist
  • Zusätzlich: Ultrafiltration (durch Abpressen von Wasser durch hydrostatischen Druck, wird dem Blut Wasser entzogen)
  • Nach Passage eines oft sehr langen Kreislaufes im Dialysegerät wird das „entgiftete“ Blut dem Patienten über ein weiteres Schlauchsystem wieder zugeleitet.
  • Blut wird heparinisiert
  • Meist drei Dialysebehandlungen wöchentlich über jeweils 3 – 5 Stunden erforderlich
  • Hämodialyse erfordert zwei großkalibrige Gefäßzugänge, die problemlos punktierbar sein müssen
  • kurzzeitiger Gefäßzugang, z.B. beim akuten Nierenversagen, ist über einen speziellen zentralvenösen Katheter möglich. Bei Patienten, die über lange Zeit dialysiert werden müssen, muss aber ein spezieller Gefäßzugang angelegt werden.

Brescia-Cimino-Shunt

Kurzschluss (Shunt) zwischen einer Armarterie (z.B. A. radialis) und einer Armvene (z.B. V. cephalica) verbindet

» Druckerhöhung in der Vene und Erweiterung dieser » gute Punktionsmöglichkeiten für die Gefäßzugänge

Hämofiltration

» Das Blut wird allein durch Druck durch einen Filter gepresst.

  • technisch einfachere Hämofiltration durchgeführt eher auf der Intnsiv
  • Dies ist ein Ultrafiltrationsverfahren , bei dem allein durch die (hydrostatische) Druckdifferenz ein Ultrafiltrat über eine grobporige Membran abgepresst wird . Der Vorgang ähnelt also dem Abpressen des Glomerulumfiltrats in den Nierenkörperchen.
  • das gesamte Ultrafiltrat wird verworfen
  • wird durch Zufuhr geeigneter Infusionslösungen ausgeglichen

Komplikationen

  • erhebliche Kreislaufprobleme » in kurzer Zeit (Dialyse 3 h) wird viel Flüssigkeit entzogen
  • Gefahr des passageren Hirnödem (durch die schnelle Harnstoffentfernung und den Osmolaritätsabfall
  • » Kopfschmerzen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen und zerebrale Krampfanfälle (Dysäquilibrium-Syndrom)
  • Bei Hypokaliämie drohen Herzrhythmusstörungen
  • Allergische Reaktionen, z.B. gegen Membranbestandteile, sind möglich
  • Vor allem bei mangelhafter Hygiene drohen Shunt-Infektionen mit Gefahr der Abszessbildung und der Sepsis
  • Durch die Heparinisierung des Blutes besteht insbesondere an den Punktionsstellen Blutungsgefahr. Umgekehrt kann der Shunt auch thrombosieren

Peritonealdialyse

Peritonealdialyse (kurz PD): Intrakorporales Blutreinigungsverfahren zur Nierenersatztherapie, bei der das Bauchfell (Peritoneum) als semipermeable Membran dient. Die häufigsten Verfahren sind die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse und die kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse

»   auf Dauer implantierten Peritonealkatheter

Voraussetzung

  • gute Schulung
  • hohe Kooperationsbereitschaft des Patienten.

Vorteile:

  • größtmögliche zeitliche Unabhängigkeit und geringere diätetische Einschränkungen
  • schonender, da sie die Urämietoxine nahezu rund um die Uhr herausfiltert

Nachteil: Gefahr einer Peritonitis über den liegenden Peritonealkatheter

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)
Bei der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (kurz CAPD) füllt der Patient 3- bis 5-mal täglich ca. 2 l Dialysat aus einem Beutel über einen implantierten Peritonealdauerkatheter (z.B. Tenckhoff-Katheter) in die Bauchhöhle und lässt die Flüssigkeit nach 5 – 8 Stunden wieder in den Beutel ab. In der Nacht bleibt das Dialysat für die Schlafenszeit in der Bauchhöhle.
Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (NIPD)

Bei der kontinuierlichen zyklischen Peritonealdialyse (oder night intermittend) (kurz NIPD) schließt sich der Patient über Nacht an einen Automaten für den Beutel- bzw. Dialysatwechsel an. Dieser Cycler sorgt nach programmierten Daten für das Ein- und Auslaufen des Dialysats. Am Morgen „stöpselt“ sich der Patient vom Gerät „ab“ und ist meist für den Tag von der Dialyse unabhängig.

Pflege

Arbeitsblätter: Diätschema für verschiedene Stadien der Niereninsuffizienz

Unterstützung bei eingeschränkten ATL´s

  • Hautpflege sehr wichtig (trockene Haut » Jucken » Kratzen – Erhöhte Blutungsneigung)
  • Zum Stillen des Juckreizes: Ölbäder
  • Offenheit und Menschenbezogenes Interesse praktizieren um Krankheitsbezogene Prägungen in das Pflegeverhältnisses einbeziehen zu können
  • Verständnisvoll reagieren
  • Situationsangepasste und ressourcen-orientierte Hilfestellung anbieten

Psychische Probleme/ Maßnahmen bei Dialyse (gehören nicht unbedingt zusammen)

Probleme

Maßnahmen

strenge Diät einhalten, oft quälender DurstRaum für Zeit und Gespräche geben, Geduld / Zuwendung zeigen
Spontane Unternehmungen sind wegen der Dialysetermine und wegen des oft reduzierten Allgemeinbeinfindens nicht immer möglichEinbeziehung von Angehörigen, Freunden
geregelte Berufsausübung ist erschwertInformationen zu sozialen Hilfen, Selbsthilfe-
gruppen, Feriendialyse
Die Abhängigkeit von der „Maschine“, aber auch von Ärzten und Pflegenden, führt oft zu aggressivem, seltener zu teilnahmslos-depressivem VerhaltenUnterstützung, die aus der Krankheit entstandene Abhängigkeit zu akzeptieren
Angst vor medizinischen KomplikationenEigen-
verantwortung des Patienten verdeutlichen, mögliche Perspektive aufzeigen

Tipps zur täglichen Pflege

  • Nach der Behandlung sollten die Patienten keiner schweren körperlichen Arbeit nachgehen, sich Ruhepausen gönnen und jede Anstrengung vermeiden.
  • Shuntkontrolle (Patienten-Info):
  • tägl. Abtasten („Schwirren“)
  • Hautbeobachtung auf Rötung, Verhärtung, Hämatome
  • Tägl. Waschen des Shuntarmes mit milder Seife und Wasser
  • Arbeiten mit Verletzungsgefahr am Shuntarm vermeiden
  • Bei Bedarf (z.B.: trockener Haut) Auftragen von Hautpflegemittel wie z.B.: Dexpanthenol
  • Shunt nach Dialyse auf Nachblutungen kontrollieren
  • Blutdruckmessungen am Shuntarm sind grundsätzlich zu unterlassen
  • Gefahr von Ödeme und Kreislaufproblemen » Tgl. Körpergewicht und RR Kontrolle
  • Antikoagulation während der Dialyse » Blutungsgefahr » auf allg. Blutungskomplikationen achten

Vorsicht Shuntgefäße schonen

Keine Blutabnahme und keine Blutdruckmessung am Shuntarm! Keine abschnürende Kleidung oder komprimierenden Verbände (Ausnahme: Druckverband bei Shuntblutungen sowie nach der Dialyse).

Körperpflege

  • Dialysespezifische Hautprobleme wie Juckreiz und Austrocknung bedürfen einer besonderen Körperpflege. Empfehlenswert sind milde Präparate wie Kamillen – oder Salbeiauszüge gemischt mit klarem Wasser. Sie haben den positiven Nebeneffekt, dass sie unangenehme Gerüche beseitigen. Entfettende Seifen sollten auf keinen Fall verwendet werden. Bei einem Vollbad sind ölhaltige Emulsionen von Vorteil.
  • Mindestens einmal täglich sollte der ganze Körper mit Feuchtigkeitscreme eingerieben werden
  • Die Hautpartie um den Shunt wird täglich mit Wasser und Seife gereinigt und an den dialysefreien Tagen gut eingecremt
  • Keine alkoholischen Lösungen wie beispielsweise Franzbranntwein verwenden! Sie sind zwar kurzfristig erfrischend und wohltuend, aber auf Dauer trocknen sie die Haut aus.
  • Unterstützend kann auch Kleidung aus atmungsaktiven Naturfasern wie Seide oder Baumwolle sein. Viel Bewegung an der frischen Luft, kühle Raumtemperaturen und ausreichende Luftfeuchtigkeit tragen ebenso zum allgemeinen Wohlbefinden bei.
  • Für die Mundpflege können außer Zahnpasta zusätzlich Kräutertees, verdünnter Zitronensaft oder Mundwasser benutzt werden.

Essen und Trinken

Vor dem Stadium der Dialysepflicht Krea>   mg

  • stark kalium- und natriumhaltige Nahrungsmittel vermeiden (Gefahr der Retention und Kumulation) » K ↑ Herzrhythmusstörungen
  • eiweißarm (besser tierische Eiweiße als pflanzliche)
  • Trinkmenge erhöhen (2-3 L) » Diurese fördern
  • hochkalorisch

ab Dialysepflicht Krea>   mg

  • stark kalium-, natrium-, phophat- und wasserhaltige Nahrungsmittel vermeiden (Gefahr der Retention und Kumulation) » K ↑ Herzrhythmusstörungen
  • geschnittene Kartoffeln und Gemüse schon einige Stunden vor Verzehr wässern
  • besser Obst und Gemüse (ohne Saft) aus der Dose, da diese einen wesentlich geringeren Kaliumgehalt als frische Produkte haben
  • beim Einkauf von Fertigprodukten auf das Zutatenverzeichnis achten   » häufiger Einsatz von Phosphat eingesetzt (z.B. Schmelzkäse)
  • ausreichende Vitaminzufuhr sicherstellen, da die wasserlöslichen Vitamine während der Dialyse verloren
  • Trinkmenge = Urinausscheidung + 0,5 Liter

      CAVE: ein Teil des Flüssigkeitsbedarfs wird auch über die Nahrung abgedeckt

  • täglich 30 – 35 kcal/kg angemessen
  • davon 50 % Kohlenhydrate
  • erhöhte Eiweißzufuhr 1,2 g/kg Körpergewicht

Ausgeprägt kaliumhaltige Lebensmittel sind z.B.:

  • Frischgemüse (z.B. Spinat, Grünkohl, Tomatenprodukte)
  • Trockenobst, Frischobst (Bananen, Kiwis)
  • Obst- und Gemüsesäfte
  • Nüsse, Schokolade und andere Kakaoprodukte
  • Vollkostprodukte
  • Kartoffeln

Tipps zum Durstlöschen

  • Kaugummi ohne Zucker kauen
  • Eiswürfel lutschen
  • Zitronenstückchen (sauer!) lutschen
  • Salzige und sehr süße Speisen vermeiden
  • Mund ausspülen

Sport

» mit Arzt absprechen, für welche Belastung man fit genug ist

  • Wassergymnastik
  • Schwimmen
  • Wandern
  • Radfahren

Konkrete Pflegeprobleme:

Pflegeproblem: Übelkeit und Erbrechen durch Retention harnpflichtiger Substanzen in Verbindung mit chron. Niereninsuffizienz
Pflegeziel: Übelkeit und Erbrechen   sind erträglich
Pflegemaßnahme:

  • •  Patienten über Ursache informieren
  • •  Patienten bei dem Erbrechen unterstützen
  • •  Nach dem Essen Möglichkeit zum Mund ausspülen geben

Pflegeproblem: Muskelschmerzen in Verbindung mit PNP, Diabetes Mellitus und körperlicher Inaktivität
Pflegeziel: Schmerzfreiheit
Pflegemaßnahme:

  • •  Patienten nach Schmerzcharakter, Lokalisation fragen (Schmerzprotokoll)
  • •  Diät und Insulindosierung besprechen
  • •  Körperliche Bewegung anregen / planen

 

Pflegeproblem: Obstipation in Verbindung mit Flüssigkeitsretention und verminderter Ballaststoffaufnahme
Pflegeziel: Regelrechte Defäkation
Pflegemaßnahme:

  • •  Patientengewohnheiten/ Ernährungsverhalten erfragen
  • •  Ausreichen Bewegung empfehlen/planen » Mobilisation
  • •  Laxantiengabe nach Arztanordnung

Pflegeproblem: Abgeschlagenheit und Müdigkeit aufgrund der Dialyse in Verbindung mit Vitaminmangel
Pflegeziel: Gefühl von Wachsein und weniger müde sein
Pflegemaßnahme:

  • •  Diät /Ernährung kontrollieren
  • •  dem Patienten Ruhephasen ermöglichen
  • •  Vitaminsubstitution nach AO

Pflegeproblem: Generalisierte Juckreiz
Pflegeziel: Juckreiz ist gelindert
Pflegemaßnahme:

  • •  Kühle Abwaschung der Haut oder Duschen
  • •  Hautpflege
  • •  Hautreizende Waschzusätze/Seifen meiden
  • •  Keine warme Kleidung oder Bettdecke
  • •  Raumtemperatur eher kühl

Pflege bei Peritonealdialyse

Schwerpunkt: Patientenanleitung

  • Oberstes Prinzip beim Beutel-Wechsel ist absolute Sauberkeit. Das bedeutet, dass alle Teile und Utensilien steril gehalten werden müssen, um Infektionen zu vermeiden.
  • Die Austrittsstelle des Katheters aus der Haut muss immer wieder auf Entzündungszeichen überprüft werden wie Rötung, Schwellung oder Austritt von Sekret.
  • Ist die Haut nicht gereizt, reicht es aus, den Verband alle ein bis zwei Tage zu wechseln. Dabei wird die Stelle zunächst desinfiziert, anschließend mit sterilen Tupfern getrocknet und wieder verbunden. Tägliches Duschen ist auch kein Problem, danach müssen Sie allerdings die Austrittsstelle des Katheters erneut verbinden.Dialyseflüssigkeit vorsichtig auf Körpertemperatur anwärmen
  • Dokumentieren, wie viel Flüssigkeit zugeführt und abgelassen wurde
  • Eine Trübung der ablaufenden Flüssigkeit weist immer auf eine Peritonitis hin
  • Beobachtunge der Austrittstelle des Tenckhoff-Katheters und umgebende Bauchhaut auf Zeichen einer Infektion (Rötung, Sekret, Druckschmerz)
  • Regelmäßig Blutdruck und Gewicht kontrollieren
  • Wegen des Proteinverlustes über das Peritoneum für eine ausreichende Eiweißzufuhr sorgen (täglich 1,5 g Eiweiß pro kg Körpergewicht)
  • Wegen der Infektionsgefahr beim Baden und Schwimmen Katheteraustrittsstelle abdichten (beim Duschen im Allgemeinen nicht notwendig)
  • Den Patienten zum selbständigen Beutelwechsel anleiten

Wichtig ist, dass der Patient bei Problemen immer einen Arzt oder eine Pflegekraft herbeirufen kann. Alle 4 – 6 Wochen erfolgt eine Kontrolle in der Klinik, bei der Probleme ebenfalls angesprochen werden können.

Patientenberatung

Was sollten Patienten wissen und können?

  • Nierenfunktion und Entwicklung des Versagens verstehen
  • Einflussfaktoren, Symptome und Komplikationen kennen
  • Diagnostik, besonders Selbstdiagnostik, verstehen und ausführen können: Harnausscheidung, Körpergewicht, Ödeme, Blutdruck
  • Grundsätze der Therapie kennen: Dialyseformen, Transplantation
  • Mit Arzneimitteln und ihren Nebenwirkungen umgehen können
  • Mit mangelnder Belastbarkeit und Flüssigkeitsreduktion umgehen lernen
  • Auf Haut-/Mundpflege achten (mild und schonend)
  • Grundsätze der Diät berücksichtigen: eiweiß- und elektrolytkontrolliert, hochkalorisch, kohlenhydrat- und ballaststoffreich.

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