Autor: Cordula

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Lungenerkrankungen
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Kurze Anatomie

•  Obere Luftwege: Nasenhöhlen, Rachen (Pharynx)

•  Untere Luftwege: Kehlkopf (Larynx), Luftröhre (Trachea); Luftröhrenäste (Bronchien), Lungen (Pulmo, Pulmones)

•  Larynx: aus mehreren Knorpeln zusammengesetzt, die die Stimmbänder schützen

•  Trachea: zylindrisch, besteht aus hufeisenförmigen Knorpelspangen, Durchmesser: 2 cm, Luftröhre teilt sich nach 10 bis 12 cm in zwei Hauptbronchien

•  Hauptbronchien: zweigen baumähnlich in die Lungen hinein

•  Lungen: paarige Organe. Ihre Oberfläche ist vom Brustfell ( Pleura ) überzogen.

•  Pleura: bedeckt als Pleura viszeralis (Lungenfell) die Lunge und als Pleura parietalis die innere Thoraswand. Zwischen den beiden Pleurablättern ist ein Spalt, der mit seröser Flüssigkeit gefüllt ist , der die Gleitfähigkeit der Lunge bei den Atembewegungen gewährleistet

•  Lappen:

•  Rechte Lunge: 3 Lappen unterteilt, die wiederum in insgesamt 10 Lungensegmente

•  Linke Lunge: 2 Lappen unterteilt, die wiederum in neun Segmente

•  Segmente: sind äußerlich nicht sichtbar, jedes Segment wird von einem Segmentbronchus versorgt

•  Lungenhilus: am Lungenhilus treten Blutgefäße, Bronchialäste und nerven in die Lunge ein

•  Alveolen: findet der eigentliche Gasaustausch statt, Gesamtoberfläche: 100 m 2 , die wand der Alveolen enthält Pneumozyten, Bindegewebszellen und Blutkapillaren und ist von einer dünnen Schicht aus Phospolipiden bedeckt, die vor Atelektasen schützen (Antiatelektasefaktor)

• Mehrere Alveolen bilden ein Azinus (kleinste morphologische Einheit der Lunge)
• Etwa 5 Azini bilden einen Lobulus (Lungenläppchen)
• Diese wiederum werden zu großen Lungenlappen zusammengesetzt
• Von der Pleura aus ziehen Bindegewebsschichten zwischen den Lungenläppchen

Übersicht

• Anatomie und Physiologie (siehe oben)
• Untersuchungsmethoden und Leitsymptome (nicht klausurrelevant)

Tumoren der Lunge

• Bronchialkarzinom (sehr wichtig)
• Lungenmetastasen (eher unwichtig)
• Alveolarcarzinom (eher unwichtig)
• Entzündlich bedingte Lungentumore ( nicht klausurrelevant)

Akute Erkrankungen der Bronchien

• Akute Bronchitis
• Bronchiolitis

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen

• Chronische Bronchitis
• Lungenemphysem
• Asthma bronchialis
• Mukoviszidose
• Bronchiektasen

Lungenentzündung

• Lungenabzess

Lungenfibrosen

• Ideopathische Fibrose
• Sarkoidose
• Pneumokoniosen

Gefäßbedingte Lungenerkrankungen

• ARDS
• Lungenembolie und Lungeninfarkt
• Cor pulmonale

Anderes

• Tuberkulose
• Influenza

Erkrankungen der Pleura

Untersuchungsmethoden und Leitsymptome

Dyspnoe

• Subjektive empfundene Atemnot mit sichtbar und hörbar erschwerter Atemarbeit

Zyanose

• Definition: Bläuliche Verfärbung der haut und Schleimhäute   aufgrund eines Sauerstoffdefizit im Blut. Zuerst an Lippen und Nägel erkennbar
• Zentrale Zyanose: das arterielle Blut ist mit zu wenig Sauerstoff beladen
• Periphere Zyanose: das venöse Blut ist mit zuwenig Sauerstoff beladen. Da das Blut länger in der Körperperipherie verweilt, wird entsprechend von den Zellen mehr Sauerstoff aufgenommen

Husten und Sputum

•  Husten:

• Ausgelöst durch Reizung der Schleimhäute von Trachea oder Bronchien: Sinn: Sputum aus den unteren Atemwege zu befördern

•  Unterscheidung:

• produktiver bzw. unproduktiver Husten

•  Sputum:

• Aussehen des Sputums kann auf seine Ursache hinweisen (Menge, Farbe, Beschaffenheit, Geruch)

Untersuchungsmethoden

• Anamnese
• Inspektion (Thoraxform, Atmung...)
• Perkussion
• Auskulation (Rasselgeäusche, Pfeifen, Brummen ...)
• Bildgebende Verfahren
• Röntgenuntersuchung
• CT
• Lungenperfusionsszintigraphie
• Bronchoskopie: endoskopische Untersuchung des Bronchialsystems, ggf. Mit Biopsie

Lungenfunktionsprüfungen

• Spirometrie : Messung der Ventilationsgrößen
• Compliance: Mittels größere apparativer Ausrüstung kann man die Dehnbarkeit der Lunge messen
• Ganzkörperplethysmographie: Patient sitzt ein einer geschlossenen Kammer und Atemgrößen wie Restvolumen und Atemwiderstand können bestimmt werden
• Transferfaktor: Der Gasaustausch zwischen Alveolen und Blut in den Alveolarkapillaren geschieht durch Diffusion. Die Diffusionskapazität kann mit CO gemessen werden

BGA (Blutgasanalyse)

• Bestimmung von O 2 -Gehalt, CO 2 -Gehalt, pH-Wert und Zusammensetzung der Puffersubstanzen im arteriellen Blut, annähernd genaues Ergebnis auch mit Kapillarblut, das man nach sogenannter Arterialisierung (durch Einreibung des Ohrläppchen mit hyperämisiernden Salben)

•  Zwei Stadien der Ateminsuffizienz

•  Respiratorische Partialinsuffizienz: Sauerstoffpartialdruck (pO 2 ) im Blut vermindert und der Patient zyanotisch » Sauerstoffgabe komplikationslos

•  Respiratorische Globalinsuffizienz : Sauerstoffpartialdruck im Blut vermindert, Kohlenstoffdioxid-Partialdruck (pCO 2 ) erhöht, es liegt eine respiratorische Azidose vor

» Steuerung des Atemantriebs verändert: Die Atmung wird einzig durch den Sauerstoffmangel geregelt, da der Organismus an den erhöhten pCO 2 gewöhnt ist. Wird dem Patienten unkontrolliert Sauerstoff verabreicht, fällt der letzte Atemantrieb aus » Lebensgefahr für den Patienten » Sauerstoffzufuhr nur unter BGA-Kontrolle

Normwerte

Tumoren der Lunge

Bronchialkarzinom

Definition

• bösartiger Tumor der Bronchien
• Häufigstes Malignom des Mannes, bei Frauen nimmt die Häufigkeit allerdings zu
• zweithäufigstes Malignom der Frauen (Mammacarzinom an erster Stelle), Häufigkeit nimmt aber zu
• 5-Jahres-Überlebensrate: 8 % (mit Behandlung)
• starke Assoziation mit dem Rauchen

Ursachen

• 85% Tabakrauch (auch passiv, je mehr Zigaretten um so höher das Risiko)
• pulmotrope Karzinogene
• 5% Luftverschmutzungen
• 2 % andere Faktoren
• (genetische Faktoren)

Risikofaktoren

• Rauchen: wird das Rauchen aufgegeben, sinkt das Risiko
• Asbest, Formaldehyd, Benzpyrene, Teer,...
• Ionisierende Strahlen (Röntgen, Uranabbau)
• Familiäre Belastung

Symptome

• Wird meist erst sehr spät entdeckt, durch lange Symptomfreiheit und keine zuverlässigen Symptome oder Laborparameter » Früherkennung schwierig
• Anfangs: Husten, Atemnot , Thoraxschmerzen , später auch Hämoptysen
• Wie bei jeder bösartigen Tumorerkrankung im fortgeschrittenen Stadium: Gewichtsabnahme, Fieber , Nachtschweiß
• Heiserkeit, Zwerchfellatmung

•  Paraneoplastisches Syndrom: wie andere Tumore können Bronchialkarzinome hormonähnliche Stoffe, mit entsprechenden Wirkungen produzieren: eine ACTH-Produktion z. B. führt zum Cushing syndrom; Freisetzng von Parathormon-ähnlichen Stoffen zur Hyperkalzämie; andere paraneoplastischen Syndrome: Thrombosen, Myashenie (krankhafte Muskelschwäche), Dermatomyositis

Diagnostik

• Anamnese (insbesondere Rauchgewohnheiten, Krebs in der Familie, berufliche Exposition)
• Körperliche Untersuchung (Lymphknotenschwellung oder Veränderungen der Brustwand)
• Labor: BB, BSG erhöht ..., Tumormarker zur Verlaufskontrolle: NSE (neuronspezifische Enolase), SCC (squamous cell carcinoma antigen), CEA (Carcinoembryonales Antigen), CYFRA 21-1
• Röntgen : Lungenschattungen?
• Evtl. CT: Lage und Ausbreitung des Tumors, vergrößerte mediastinale Lymphknoten
• Sputumuntersuchungen auf Tumorzellen
• Bronchioskopie : evtl. mit Biopsie des verdächtigen Gewebes, allerdings kann nicht alles gesehen werden
• Lungenfunktion : Lungenteilresektion möglich? » bei schlechter Lufu kann nicht operiert werden
• Suche nach Metastasen durch Sono, CT, Skelettszintigraphie

Therapie

•  Abhängig von Karzinomtyp und Stadium der Tumorkrankheit » Tumorausbreitung genau untersuchen (Staging) und nach dem internationalen TNM-Schema klassifizieren

BC-Stadieneinteilung: TNM Schema

• T = Tumor
• N = Lymphknotenmetastasen (Nodi)
• M = Metastasen
• Sowie Stadieneinteilung von 0 bis IV (Tabelle Innere Medizin Seite 312)
• zytostatische Chemotherapie (mit Cyclophosphamid, Etoposid, Cisplatin..) bei gutem Erfolg der Chemotherapie wird eine ...
• Bestrahlung angeschlossen » Tumor verkleinern   bzw. Wachstum stoppen und so die Lebenserwartung und -qualität zu verbessern
• radikale chirugische Therapie: Operation
• Lobektomie: Entfernung Lungenlappen
• Pneumektomie : Lungenhälfte
• Palliative Therapie: Schmerztherapie, symptomatische Maßnahmen wie hustendämpfende Medikamente u. a. unterstützende Medikamente

•  Alternative Behandlungsmöglichkeiten

• Endobronchiale Lasertherapie bei totalen und subtotalen Okklussionen (verschlüssen);

Plattenepithelkarzinom

• 40% der BC; meist zentral, wachsen gerne nach innen
• enge Korrelation mit dem Rauchen
• häufige Obstruktion
• späte Metastasierung
• bei früher Diagnose vergleichsweise gut 5-Jahres-Überlebnsrate
• Therapie: OP, Bestrahlung

großzelliges anaplastisches Carzinom

• frühe Metastasierung
• 5-Jahres-Überlebensrate: 5%
• Therapie: OP (Bestrahlung, Chemotherapie)

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

• 40% der Bronchalcarzinome
• sehr frühe Metastasierung » schneller Anschluß an die Gefäße
• » generalisierte Erkrankung
• sehr schlechte Prognose
• Therapie: Chemokombinationstherapie (evtl. Bestrahlung, OP)
• Metastasierung: Knochen sehr häufig » pathologische Fraktur (durch vergleichsweise geringe Belastung kommt es zum Bruch)

Adeno-Ca

• Narbencarcinom (Tumorbildung an z. B. Tuberkulose entstandenen Narben)
• Frühe Metastasierung
• Schlechte Prognose
• Therapie : OP

Übersicht

Spezielles Bronchialcarzinom: Pancoast-Tumor

• Karzinom der Lungenspitze
• Hornersyndrom (Miosis, Hebung des Unterlides,   Schmerzen im Arm)
• Meist Plattenepithelkarzinom
• Schmerzen durch Einwachsen in die Thoraxwand und Nervenreizung

Prophylaxe: Nichtrauchen

Komplikationen

• ( Atelektasen: Bronchien und Bronchiolen werden durch den Tumor eingeengt. Wenn das zu versorgende Lungengewebe nicht mehr belüftet wird, fällt es zusammen (kollabieren))
• (Pleuritis carcinomatosa: ein Tumorbefall der Pleura geht oft von Lymphgefäßen der Lunge aus. Er führt zu einer chronischen Entzündung, häufig mit Pleuraerguss)
• Metastasen
• Häufig in Gehirn, Wirbelsäule, Leber, Niere/Nebenniere
• Obere Einflusstauung: durch Einengung der Gefäße » Stauung in den oberen Gefäßen
• Lymphangiosis carcinomatosa: feinstreifige Tumorausbreitung entlang der pulmonalen Lymphgefäße
• Zerfallshöhlen
• Endokrine Störungen: Paraneoplastisches Syndrom
• Neuromuskulaäre Komplikationen
• Bindegewebeskomplikationen: Trommelschlegelfinger, Ödeme

Metastasierung

• Lymphogene Metastasierung: geschwollene Lymphknoten
• Hämatogene Metastasierung
• Percontinuitatem Metatasierung

Lungenmetastasen

• Bösartige Krebse anderer Organe metastasieren häufig in den Lungen und sind dort als Rundherde zu erkennen
• Dies kommt vor allem bei folgenden Primärtumoren vor: kolorektales Krazinom, Semonim (Hodentumor), Prostatacarzinom, Mammacarzinom, Magencarzinom und Schilddrüsenkarzinom

Alveolarcarzinom

• Hauptmasse des Tumors sitzt nicht in den Bronchien, sondern in den Alveolen
• Langsames Wachstum
• Frühe Metastasierung unterbleibt
• Relativ gute Prognose
• Ähnlicher Verlauf wie Pneumonie

Entzündlich bedingte Lungentumore

• Ca 10%
• Hamartom
• Verkalkungen sind typisch
• Bsp.: Chondrohamartome

Akute Erkrankungen der Bronchien

Akute Bronchitis

Definition

• Entzündung der Bronchialschleimhaut
• Infektiös
• Weit verbreitete Volkserkrankung

Ursachen

• Viren (90%)
• Selten Bakterien und Pilze
• Allergisch             
• Toxisch (Reizstoffe wie Stäube, Gase)
• Häufig: sekundäre Bakterienbesiedlung

Symptome

• Erkältungssymptome mit Kopf-, Glieder- und Muskelschmerzen
• Reizhusten und Brustschmerzen
• Auswurf: gering und zäh; grünlich-gelb weist auf bakterielle (Super-)Infektion
• Fieber steigt selten über 39°C

Diagnostik

• Klinische Symptome
• Lungenauskulation : brummelnde und giemende Rasselgeräusche

Therapie

• Symptomatische Therapie
• Mukolytika: verflüssigen Bronchialsekret
• Hustenstillende Medikamente dürfen nur bei quälenden Reizhusten eingesetzt werden, da sie das Abhusten des infektiösen Sekrets behindern
• Antibiotika nur bei bakteriellen Infektion indiziert

Komplikationen

• Pneumonie
• Selten Bronchiolitis
• Bronchiektasen?

Bronchiolitis

Definition

• Entzündung der kleinsten Bronchialverzweigungen
• Akute Bronchiolitis kann tödlich verlaufen
• Tritt bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen
• Kann zu narbigen Veränderungen der Bronchioli führen (Bronchiolitis obliterans)

Pflege: Anleiten vom Abhusten von Bronchialsekret

• Lösung und Anhusten von Sekret ist wichtig für die Abheilung der Bronchitis
• Sekretstau bildet Nährboden für Bakterien (Info des Patienten)
• Papiertücher und Abwurfbehälter bereitlegen
• » genügend Flüssigkeitszufuhr (2 bis 3 Liter)
• » Aufgerichteter Oberkörper
• durch die Nase einatmen und dann in kurzen festen Stößen husten und das Sekret in Taschentuch ausspucken
• erst wenn die Atmung wieder ruhiger ist, sollte der Vorgang wiederholt werden

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen

Definition

• Häufigste Krankheiten der Atmungsorgane, die oft kombiniert vorkommen
• COLD : c hronic o bstructive l ung d isease
• Obstruktiv: Luft geht schlecht aus der Lunge hinaus

Chronische Bronchitis

Definition

• WHO: vermehrte Schleimproduktion (Husten und Auswurf) in zwei aufeinanderfolgenden Jahren   an den meisten Tagen mindestens aber 3 Monate pro Jahr
• Findet man immer wieder eitriges Sekret » chronische eitrige Bronchitis

Ursachen/begünstigende Faktoren

• Rauchen (auch Passivrauchen)
• Luftverschmutzung
• Allergien
• Feucht-kalte Witterung

Häufigkeit

• 20% der Erwachsenen
• Männer häufiger als Frauen

Pathophysiologie

• Durch chronische Reizung (Bsp. Rauchen) » Hypertrophie der Schleim produzierenden Drüsen in Trachea und Bronchien » Zilien auf der Schleimhaut reichen nicht mehr aus dem vermehrt produzierten Schleim nach außen zu befördern » Auslösung von Hustenreiz
• » entzündliche Veränderungen im weiteren Verlauf » chronische Verengung der Bronchien

Symptome/Klinik

chronisch nicht obstruktive Bronchitis:

• Raucherhusten mit schleimig-weißen Auswurf (meist morgens)
• Stadium ist noch reversible
• Auskulation: Trockene und feuchte Rasselgeräusche
• Kein großes Krankheitsgefühl

chronisch obstruktive Bronchitis

• Husten mit zähem Auswurf, der sich nur schwer abhusten läßt » Sputum bildet Nährboden für wiederkehrende bronchopulmonlae Infekte
• Bronchien verengen sich » Obstruktion
• Bei Anstrengungen kann Dyspnoe auftreten
• Großes Krankheitsgefühl
• Auskulation : feuchte und trockene Rasselgeräusche
• Labor: BSG, Leukos und manchmal Erys (kompensatorisch) erhöht
• Röntgen: zur Differenzialdiagnostik und Erkennung von Komplikationen

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Ausschalten der Noxen (Rauchverbot)
• Genügende Flüssigkeitszufuhr, gute Ernährung
• Körperliche Betätigung
• Vorsichtsmaßnahmen gegen Infektionen

Medikamentöse Therapie

• Atemwegsinfekte therapieren (Antibiotika)
• Schleimlösende Medikamente (Sekretolytika)
• Bronchienerweiterende Mittel (Bronchodilatatoren)
• Kortikoide (verhindern weitere Entzündung)
• Evtl. Sedierung

Evtl. Sauerstofftherapie

» große Vorsicht im Umgang mit O 2 -Gabe: Atemzentrum ist an einen ständig erhöhten CO 2 -Gehalt im Blut gewöhnt; die Atmung wird dann über den niedrigen O 2 -Partialdruck des Blutes reguliert. Wird dieser durch O 2 -Inhalation plötzlich erhöht, fehlt der Atmenantrieb und es kommt zur Eintrübung des Bewußtsein (CO 2 -Narkose) » sofort Sauerstoffzufuhr abstellen und Arzt benachrichtigen

Komplikationen

• Lungenemphysem : durch Obstruktion kann die Luft nicht mehr heraus » Alveolen blähen sich durch Druck auf » Emphysem
• Cor pulmonale » Rechtsherzinsuffzienz
• Bronchiektasen: Bronchien weiten sich irreversible durch chronische Entzündung » Sekret sammelt sich an » keine Zirkulation » Bakterien vermehren sich » immer wiederkehrende Infektionen

Lungenemphysem

Definition

• Verlust der Alveolarsepten, der irreversible ist. Lungen sind überbläht und enthalten mehr Luft als normal
• Lungenerweiterung kann einzelne Abschnitte (lokalisierte Emphyseme) oder die gesamte Lunge betreffen (generalisierte Emphyseme)
• Irreversible Erweiterung der Alveolen » Zerstörung von Alveolarwänden und -septen » Bildung von Emphysemblasen » Gasaustauschfläche der Lunge reduziert

Ursachen

• Chronisch-obtruktive Bronchitis
• Asthma
• Lungenresektion (durch die Ausdehnung des noch verbliebenen Lungengewebes kann es zum Überdehnungempysem kommen)
• Verlust an Elastizität (im Alter) ( primär atropisches Emphysem )

Einteilung

• Generalisierte Emphyseme:
• Häufigste Form
• Betreffen die ganze Lunge
• Meist durch Zigarettenrauch
• Lokalisierte Emphyseme
• Bullöse Ephysem: blasige Hohlräume, die einen Durchmesser von 1cm haben, sie können zum Spontanpneumothorax führen
• Betreffen einzelne Lungenabschnitte

Symptome/Klinik

• Dauernde Atemnot auch schon in Ruhe
• Fassthorax: infolge der großen Restluftmenge verändert sich mit der Zeit die Form des Brustkorbes
• Perkussion: hypersonorerKlopfschall (Schachtelton)
• Zyanose
• Röntgen: Lungen vermehrt strahlendurchlässig; fassförmiger Thorax (Zwischenrippenraum erweitert, Zwerchfell steht tief)

Komplikationen

• Cor pulmonale » Rechtsherzinsuffizienz
• Spontanpneumothorax: wenn Blasen platzen mit plötzlicher Verschlimmerung der Atemnot

Teil 1 / Teil 2 / Teil 3

Autor: Cordula

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