Autor: Cordula

Arbeit einsenden

Die Leber
Teil 1 / Teil 2 / Teil 3

Therapie:

HITT: hochfrequenz induzierteThermotherapie unter US Sicht

Alokohol Instillation: 90 % Alkohol      

Bei hepato-renalem Syndrom

» Dialye wegen Krea-Anstieg

Patienteninformation und Pflege

Unabdingbar ist absolute Alkoholkarenz!

• vitaminreiche, kochsalzarme, ausgewogene Mischkost
• Bei Vitaminmangelerscheinungen » Vitaminpräparate (parenteral)
• Bei hepatischer Encephalopathie: Verminderung der Eiweißzufuhr erforderlich
• Darmsterilisation durch Lactulose   (z.B. Bifiteral®) sowie Natriumacetateinläufe
• Akutstadium: Intensivstation
• Verletzungen vermieden (Gerinnungsstörungen)
• atrophische Haut (Pergamenthaut) und bedarf daher sorgfältiger Hautpflege

Dekubitus-, Thrombose-, Infektions- und Kontrakturgefahr » Prophylaxen

Krankenbeobachtung

Allgemeinbefinden und Bewusstsein Blutdruck, Puls, Temperatur, Atmung, ZVD Haut Bauchumfang, Körpergewicht, Flüssigkeitsbilanz Blutungszeichen.

Sicherheit:

• Bauchpresse und Husten vermeiden
• Fußpflege nur wenn nötig und von Fachkraft
• Tgl. Wiegen (Aszites)
• Flüssigkeitsbilanzierung
• Tgl. Bauchumfangsmessung » Markierung mit wasserunlöslichem Stift
• Beobachtung der peripheren Ödeme
• Medikamente nur in Absprache mit dem Arzt einnehmen
• Keine rektale Temperaturmessung

Essen und Trinken

• Ausgewogene, vitaminreiche Ernährung
• Noxen vermeiden
• Ggf. mehrere kleine Mahlzeiten
• Bei fortgeschrittener Zirrhose: mineralstoffreiche und kochsalzarme Diät
• Zur Ausschwemmung von Ödemen natriumarm
• Bei hepatischer Enzephalopathie eiweißarme Kost
• Ggf. Flüsigkeitsbeschränkung » über Notwendigkeit informieren

Körperpflege:

• Ressourcenorientierte, aktivierende Pflege
• Hautbeobachtung + genaue Dokumentation
• Bei Juckreiz: kühles Waschawsser ggf. beruhigende Salben oder Puder (Quantalan) oder Antihistaminika

Atmen:

• Pro-Pneu
• Temperaturkontrollen mehrmals tgl.
• Leicht erhöhter Oberkörper

Sich bewegen:

• Pro-Dekubitus
• Mobilisaton, ggf. Begleitung auch bei kleineren Strecken (Blutungsgefahr bei Sturz)
• Lagerung ja nach Patienten Wunsch
• Ggf. Warme Leberwickel bei Schmerzen oder Druckgefühl im Oberbauch (nach AO)

» Patienten liegt auf einen gefalteten Badetuch

» ein Handtuch, das als Innentuch getränkt wird, wird in heißes Wasser getränkt

» gut auswringen. 6-8-fach falten

» Temperaturprüfung

» feuchtes Tuch auf Patientenbauch

» Außentuch rasch drumherum wickeln um Wärmeverlust zu vermeiden

» ggf. Wärmeflasche um Wärmeentwicklung länger andauern zu lassen

Ausscheidung:

• Für weichen Stuhlgang sorgen
• Patienten-Info: bei Obstipation melden
• Ggf. Darmsterilisation bei hepatischer Enzephalopathie (mittels oraler Antibiose, hohe Reinigungseinläufe oder Lactulose)
• Ggf. Einzelzimmer
• Weiches Toilettenpapier

Sinn finden:

• Geduld geben
• Gespräche anbieten
• Ggf. Kontakt zu Selbsthilfegruppen oder Seelsorger vermitteln

Prognose

Die Prognose der Leberzirrhose ist schlecht. Sind bereits Komplikationen (Ikterus, Aszites, Gastrointestinalblutungen, Enzephalopathie) aufgetreten, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate nur bei ca. 20 % und ist damit niedriger als bei vielen Krebserkrankungen. Ist eine Lebertransplantation möglich, liegt die 5-Jahres-Überlebensraten bei bis zu 70 %.

Lebertransplantation

Hauptindikationen:

• verschiedenen Leberzirrhosen
• primäre Tumoren von Leber oder Gallenwegen
• (sub-)akutes Leberversagen,

Frühkomplikationen

• Nachblutungen
• Thrombosen der A. hepatica oder der Pfortader sowie einer Stenose oder Fistel der Gallengangsanastomose

Spätkomplikationen

• Wiederauftreten der Grundkrankheit, z.B. einer Virushepatitis
•   akute oder chronische Transplantatabstoßung

Vorsicht: Zeichen der Transplantatabstoßung

• Fieber, Abgeschlagenheit
• Bauchschmerzen
• Verminderte Galleproduktion
• Anstieg von Transaminasen und Bilirubin.

» konsequente Immunsuppression

» lebenslange Nachkontrollen notwendig

Pflege nach Lebertransplantation

Körperpflege

• Waschen mit Braunollösung, steriler Schüssel und legionellenfreiem Wasser
• Pro Waschgang einen Waschlappen benutzen
• Duschen mit Legionellenfilter und Haarwäsche bei gut abgeklebten Zugängen und Drainagen möglich
• Haare müssen umgehend getrocknet werden
• Rasur nur mit elektrischem Rasierer, keine Nassrasur 

Mundpflege

• Mehrmals täglich nach jedem Essen mit Mundspülung  
• 4 mal täglich Orobase (antibiotikahältige Paste) auf den Saum zwischen Zahn und Zahnfleisch auftragen (Keimbarriere)
• Inspektion der Mundhöhle, auf Veränderungen wie z. B. Candidabefall achten
  

Hygiene

• Mundschutz und Handschuhe
• Schlauchsysteme mit Verbindungsstücken und Beatmungsschläuche alle 24 h auswechseln
• Alle nicht benötigten Zugänge möglichst schnell entfernen
• Austrittsstellen der Drainagen und zentralen venösen Katheter 1 mal pro Tag unter sterilen Kautelen verbinden
• Patient trägt beim Toilettengang ebenfalls Handschuhe und geht sorgfältig mit seinen Ausscheidungen um

Gallefluss

• Gallefluss über T - Drain engmaschig beobachten (sollte bei Funktionsaufnahme des neuen Organs nach 12 h beginnen)
• T- Drain sicher fixieren, um ein unbeabsichtigtes Entfernen zu verhindern
• Anfangs ist die Galle wässrig milchig, später erst gefärbt
• Menge unter 50 ml in 24 h ist ein Zeichen von eingeschränkter Funktion (oder gutem Abfluss über Papille)
• Galle für 24h Bilanz sammeln 

Labor, Infektionsmonitorring

• BZ regelmäßig messen - sollte über 120mg% betragen
• BGA, BB, Lactat, Gerinnung
• tgl. Immunsupresivaspiegel
• Urin und Galle sammeln
• regelmäßige Abstriche von Wunden, Eintrittsstellen, Körperöffnungen und Trachealsekret 

Mobilisation
Patient trägt Kittel, Mundschutz und Stoffhandschuhe bei der Mobilisation am Gang und in der Gymnastikgruppe. Bei jeder Mobilisation Anlegen einer Bauchbinde, teilweise auch im Bett.

Unterstützung zur Selbstständigkeit

• Tabletten erklären und unter Aufsicht richten lassen, nachsehen oder helfen, wenn der Pat. Konzentrationsstörungen hat
• Aktivierende Körperpflege
• Selbstständiges Führen eines Ernährungsbogen mit Mengenangaben von Flüssigkeiten und Speisen
• Eigensammlung des Urins
• Tägliches Abfragen eines neurologischen Fragebogens

•  Alkoholische Leberschädigung

Alkoholfettleber

Leberzellverfettung: Verfettung von weniger als 50% der Leberzellen.

Fettleber: Verfettung von über 50% der Leberzellen

Weitere Ursachen:

• Diabetes mellitus
• Überernährung
• Eiweißmangelernährung
• Metabolisches Syndrom
• Fettstoffwechselstörungen

Krankheitsentstehung

• verschiedenen Stoffwechselveränderungen führen zu einer Leberverfettung und -vergrößerung
• mit verminderten Glukoneogenese (Hypoglykämiegefahr!) und vermehrter Bildung von Bindegewebe (Fibrosierung) führen
• Besonders empfindlich sind Frauen - bei ihnen ist die toxische Grenze für die Leber bereits mit 20 g Alkohol täglich (also einem Glas Wein) erreicht.

Symptome, Befund und Diagnostik

• selten Beschwerden
• vergrößert tastbar
• sonographische Leberstruktur verändert
• erhöhte γ-GT, evtl. auch erhöhte AP und Transaminasen

Alkohol-Hepatitis

» Fettleber-Hepatitis ( Alkohol-Hepatitis ) mit entzündlich-nekrotischen Leberveränderungen

• meist Symptomlos
• verminderte Leistungsfähigkeit, Übelkeit und Erbrechen
• Ikterus
• Transaminasen, γ-GT, Bilirubin und Blutfette sind oft erhöht

•  Hyperbilirubinämien

Def.: isolierte Störung im Bilirubin-Stoffwechsel bei sonst normaler Funktion der Leberzellen und normaler Leberstruktur

Physiologie:

• Beim Abbau von Erythrozyten in der Milz wird das Hämoglobin in Häm und Globin gespalten. Aus dem Häm wird u.a. Eisen gewonnen, ausserdem wird aus dem Häm über die Zwischenstufe Biliverdin (grünlich) wasserunlösliches ( primäres, unkonjugiertes, indirektes, freies ) Bilirubin gebildet
• das primäre Bilirubin wird mit Hilfe von Albuminen zu den Leberzellen transportiert
• In den Leberzellen erfolgt die Abtrennung vom Albumin und mit Hilfe von Glucoronsäure der Umbau zu wasserlöslichen ( sekundäres, konjugiertes, direktes, gebundenes ) Bilirubin . Dies wird dann in die Galle abgegeben
• Das konjugierte Bilirubin gelangt über die Galle in den Dünndarm
• Im Dünndarm wird es zu Urobilinogen, dann zu Urobilin (gelblich) bzw. zu Stercobilinogen und dann zu Stercobilin (bräunlich) umgebaut
• Das Stercobilin wird über den Stuhl ausgeschieden und gibt dem Stuhl seine bräunliche Farbe
• Der grösste Teil des Urobilins wird rückresorbiert und gelangt so in das Pfortadersystem
• Ein Teil des Urobilins gelangt über das Pfortadersystem wieder in den Blutkreislauf und wird dann über die Niere und die Harnwege ausgeschieden
• Ein anderer Teil gelangt wieder zurück Leber und dann wieder in die Galle. Dieser Kreislauf nennt sich enterohepatischer Kreislauf

erworbene Hyperbilirubinämien:

• hämolytischer Ikterus (Überangebot von Billirubin, das durch vorzeitigen Abbau von Erythrocyten in der Milz anfällt)
• intravasale Hämolyse (z.B.: bei Malaria)
• Shunt-Hyperbilirubinämie (z.B.: bei perniziöser Anämie oder erythropotischer Porphyrie)

Angeborene Hyperbilirubinämien:

Gilbert-Meulengracht-Syndrom

• schubweiser Ikterus (durch Infekte oderAlkohol triggerbar)
• Mattigkeit, Ermüdabrkeit, Druckempfindbarkeit derLeber, Kopfschmerzen
• Übelkeit, Reizbarkeit
• Leber und Milz sind nicht vergrößert
• Transaminasen normal
• Bili im Serum erhöht

» keine Therapie, da harmlos

Crigier-Najjar-Syndrom

• Mangel an Glucuronyltransferase (Enzym das Billi konugiert)
• Indirekte, unkonjugierts Billi steigt bis auf 40 mg/dl
• Frühe Letalität

•  weitere Erkrankungen der Leber

primär sklerosierende Cholangigits

Def.: die intra- und extrahepatischen Gallenwege zeigen Entzündungen, Fibrosierung, Verengungen und Erweiterungen

Ätiologie und Pathogenese:

• Autoimmunkrankheit
• Meistens gleichzeitig Colitis Ulcerosa
• Antinukleäre und antineutrophile zytoplasmatische Antikörper nachweisbar
• Gilt als Präkancerose

Klinik

Cholestase

• Ikterus
• Juckreiz

Diagnostik:

• Labor: ANCA (Antikörper)
• Sonographie
• ERCP

Therapie:

• Ursofalk (Gallensäure)
• Fettlösliche Vitamine
• Ggf. Antibiose bei eitriger Cholangitis mit Fieber
• Ggf. endoskopische Dilatation der Gallenwege und Sten-Einlage
• Endstadium: Lebertransplantation

Schwangerschaftspezifische Lebererkrankungen

• intrahepatische Schwangerschaftscholestase
• Ikterus
• Juckreiz
• Für Mutter ungefährlich
• Erhöhte Gefahr für Frühgeburt und perinataler Mortalität
• Schwangerschaftsfettleber
• fulminante Hepatitis mit hoher Letalität
• sofortige Entbindung als einzige kurative Therapie
• Schwangerschaftsgestose (EPH-GEstose)

» Durchblutungsstörungen der Leber

• HELLP-Syndrom
• Hämolyse
• Erhöhte Leberenzyme
• Niedrige Thromocytenzahl

Gefäßerkrankungen der Leber

• Pfortaderthrobose:

Meist ein Symptom der Leberzirrhose infolge der verminderten   Blutströmung in der Pfortader oder eine Gerinnungsstörung bei hämatologischen Krankheiten

• Budd-Chiari-Syndrom
• Thrombosierung der Lebervenen
• Häufig mit myeloproliferativen Erkrankungen (Stammzellenerkrankung) oder nach Knochenmarkstransplantationen

» Schmerzen in der vergrößerten Leber, Aszites, Leberversagen

» Lysetherapie im akuten Stadium

•  operative Verfahren an der Leber

Leber(teil)resektion

Indikation:

• Lebertumoren
• schweren Leberverletzungen
• Leberzerstörung durch Abszesse oder Echinokokkuszysten

Formen :

• typische Resektion, z.B. Entfernung eines oder mehrerer Lebersegmente
• atypische Resektionen, z.B. die Keilexzision oder Tumorenukleation

Es können bis zu 80% der Leber entfernt werden. Der verbleibende Leberrest wächst so stark nach, dass er den Funktionsverlust durch die Resektion in der Regel ausgleichen kann.

Pflege bei Leberresektion

Präoperative Pflege

• am Vortag der Op: Reinigungseinlauf
• Mittags bekommt er leichte, abends nur noch flüssige Kost
• Rasur: vorderen Rumpf von den Mamillen bis zu den Leisten einschließlich der Schambehaarung
• ausreichend Erythrozytenkonzentrate bereithalten

Postoperative Pflege

Lagerung:

abwechselnd in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper und in 30°-Linksseitenlage lagern

Mobilisation: Frühmobilisation en bloc

Kostaufbau:

• bei Enukleation, Keilresektion: am 2. - 4. postoperativen Tag
• großen Resektionen: am 5. - 7. Tag
• erst schluckweise Tee » täglich steigern

Wundversorgung:

• erste VW am 2. postoperativen Tag+REdon-EX
• VW alle 1 - 2 Tage unter sterilen Kautelen gewechselt
• Wunde dabei insbesondere auf Gallenfisteln beobachten
• Robinson- und Penrosedrainagen werden je nach Menge und Beschaffenheit des Wundsekrets
• am 4. oder 5. postoperativen Tag entfernt » Kontrolle und Dokumentation des Wundsekret täglich.
• Fäden-EX zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag

Prophylaxen:

Pneumonieprophylaxe

Soor- und Parotitisprophylaxe

Krankenbeobachtung und Dokumentation

Blutdruck, Puls, Temperatur, Atmung

Flüssigkeitsbilanz, ggf. ZVD-Messung

Wundkontrolle, v.a. auf Nachblutungen wegen der häufigen Gerinnungsstörungen bei Lebererkrankungen

Bewusstseinslage, insbesondere bei Verdacht auf Insuffizienz der Restleber.

Leberverletzungen

Atiologie: Stumpfe und/oder   penetrierende Bauchtraumen

Symptome

• Prellmarken
• Abwehrspannung
• Schmerzen ggf. Ausstrahlung in die rechte Schulter
• Volumenmangelschock
• Akutes Abdomen

Gefahr » subkapsuläres Hämatom ( » zweizeitige Leberruptur) :

bei Leberparenchymriss und intakter Leberkapsel kommt es zunächst zu einer Einblutung unter die Kapsel, später rupturiert die Kapsel

Diagnostik:

• Sono
• CT
• Peritoneallavage

Komplikationen

• Nachblutungen
• Infektionen
• Hämobilie: Übertritt von Blut in die Gallenwege und nachfolgend in das Duodenum;    Symptomtrias Kolik, Melaena und Ikterus
• Bilhämie: Übertritt von Galle in die Blutbahn mit hochgradigem Bilirubinanstieg im Blut

Therapie:

• Schokbehandlung         
• operativen Versorgung der Verletzung » Übernähung der Risse
• ggf. Leberteilresektion
• "Leber-Packing" mit dicklumigen Ableitungsdrainagen (komprimierende Tamponade durch Bauchtücher) mit Relaparatomie nach 3 Tagen

Pflege

Krankenbeobachtung und Dokumentation bei Verdacht auf Lebertrauma

• Vitalzeichen (Atmung, Puls, RR)
• Allgemeinbefinden (Schmerz), Bewusstsein
• Abdomen (Hämatome, Bauchdeckenspannung)

Teil 1 / Teil 2 / Teil 3

Autor: Cordula

Arbeit einsenden