Autor/in: Cordula

Arterielles System

Untersuchungsmethoden

Nicht invasiv:

  • Anamnese
  • Art der Beschwerden, Entwicklung der Beschwerden (plötzlich oder langsam)
  • Lage- oder Belastungsabhängigkeit der beschwerden
  • Ähnliche Beschwerden im Vorfeld
  • Vorerkrankungen
  • Voroperationen
  • Medikation
  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Nikotin, Hypertonus, Fettstoffwechselstörungen, DD, Adipositas, Bewegungsmangel)
  • Körperliche Untersuchung
  • Inspektion (Hautfarbe, -Beschaffenheit, Venenfüllung, Nägel)
  • Sensibilitätsprüfung
  •  Hauttemperatur
  • Pulspalpation- und auskultation
  • Funktions- und Belastungsuntersuchungen
  • Standardisierte Gehstreckenbestimmung
  •  Lagerungsprobe nach Ratschow
  • Apparative Untersuchungsverfahren
  • Doppler
  • Sono
  • Verschlussdruckmessung
  • FKDS
  • Magnetresonanz (MR)- Angiographie

Invasiv:

  • Intravenöse digitale Subtraktionsangiographie (i.v. DSA)
  • Keine arterielle Punktion, daher weniger Risiken der Nachblutung oder Arterienverletzung
  • Geringere Kontrastmittelkonzentration im zu untersuchenden Gefäßabschnitt, daher schlechtere Beurteilbarkeit kleinerer Gefäße
  • Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (i.a. DSA)
  • Weniger Kontrastmittelbedarf
  • Ggf. simultane Angioplastie
  • Gefahr der Arterienverletzung
  • Nachblutung oder Embolie

Akuter arterieller Verschluss

Ursachen:

  • Arterielle   Embolie in 80% der Fälle
  • Arterielle Thrombose auf dem Boden einer arteriosklerotischer Veränderung oder Aneurysmata, gesteigerte Gerinnungsfähigkeit des Blutes, Herzinsuffizienz oder iatrogene Maßnahmen (Punktion, Angiographie, etc.)
  • Gefäßruptur
  • Dissektion

Symptome und Befunde:

  • Peitschenartiger Extremitätenschmerz mit den Zeichen der Kompletten Ischämie, die 6P`s nach PRATT
  • Plötzlicher Schmerz= pain
  • Blässe= paleness
  • Fehlender Puls= pulselessnes
  • Sensibilitätsstörung= Parästhesia
  • Lähmung= paralysis
  • Schocksymptomatik= prostation
  • Bei einer inkompletten Ischämie müssen nicht alle Kriterien in so eindeutiger und ausgeprägter Form vorhandensein. In der Regel ist die Symptomatik bei einer arteriellen Thrombose nicht so ausgeprägt wie bei der Embolie, da präformierte Kollateralen eine Minimaldurchblutung gewährleisten.
  • Eine DAS ist nur in Zweifelsfällen und bei inkompletter Ischämie indiziert. Bei der arteriellen Embolie zeigt sich dann ein querer Kontrastmittelabbruch unscharf und es findet sich ein meist gut ausgebildeter Kollateralkreislauf.

Diagnostik:

  • Anamnese (Zeitpunkt und Geschwindigkeit des Eintritts)
  • Körperliche Untersuchung (seitendifferente Hautfarbe und Temperatur, Pulslosigkeit)
  • Standardisierter Gehtest
  • Akutdiagnostik (Labor, EKG, Dopplerdruckmessung, FKDS, DSA)
  • Weiterführende Diagnostik als Ursachenforschung (TEE, Echo, CT, MRT, Angiographie)

Notfall! Akuter Beinschmerz

Der akut einsetzende, heftige und nicht nachlassende Beinschmerz ist Leitsymptom des kompletten Arterienverschlusses.

Lokalisation:

  • Femoralisgabel in 45% der Fälle
  • Aortenbifurkation- Leriche- Syndrom in 10% der Fälle
  • A. poplitea in 15% der Fälle
  • Armarterien in 30% der Fälle

Therapie:

  • Sofortmaßnahmen
  • Sofortiger Transport in die nächstgelegene, geeignete Klinik
  • Analgesie i.v.
  • Heparinisierung (10.000 IE i.v. als Bolus zur Vermeidung von Appositionsthromben)
  • I.v. Flüssigkeitssubstitution zur Schockprophylaxe
  • Watteverband der betroffenen Extremität
  • Extremität tief lagern (zur Perfusionsdruckerhöhung)
  • Kontraindiziert sind
  • Extreme Wärmezufuhr oder Wechselbäder
  • Hochlagerung der Extremität
  • Kälte
  • Warten auf spontane Besserung
  • In der Klinik
  • Die komplette Ischämie erfordert die sofortige Embolektomie mittels FOGATY- Katheter (auch in Lokalanästhesie möglich). Alternativ kann, wenn die OP durch den Patienten abgelehnt wird, auch eine lokale Lyse versucht werden.
  • Bei der inkompletten Ischämie sollte nach Möglichkeit eine Angiographie durchgeführt werden, da es sich in der Regel um Patienten mit vorbestehender peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) handelt, denen mit einer einfachen Embolektomie nicht geholfen wäre und man zur OP- Planung einen Überblick über den aktuellen Gefäßstatus benötigt.

Beachte: Nach Revaskularisation besteht die Gefahr, je nach Ischämiezeit (länger als 6 Stunden) eines Tournique Syndroms (Auftreten von Muskelödemen, Hyperkaliämie, Azidose) unter Umständen sogar mit Lebensgefahr für den Pat. oder eines Compartement Syndroms ??? weiß nicht was das ist. Sorry

Prophylaxe:

  • Ausschaltung der Emboliequelle
  • Antikoagulation mit Marcumar bzw. Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS für 6 Monate

chronisch arterieller Verschluss

Def.:

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist der Oberbegriff für die krankheitsbilder, die durch Stenose oder verschluss größerer Gliedmaßenarterien entstehen. Dabei ist zwischen entzündlichen Angiopathien (Gefäßkrankheiten) und degenerativen Angiopathien zu differenzieren.

Letztere überwiegen bei weitem und sind durch die arteriosklerotische Gefäßkrankheit bedingt. Da die Arterienwand die Vielzahl der schädigenden Einflüsse, aufgrund einer beschränkten Anzahl von Strukturveränderungen nur relativ monoton beantworten kann, hat sich die Bezeichnung AVK unter bewusstem Verzicht auf eine ätiologische Festlegung durchgesetzt.

Arteriosklerose meint die chronischen Umbauvorgänge im arteriellen Bereich: Wandverhärtung, Elastizitäsverlust und Lumeneinengung, ist die häufigste Gefäßerkrankung in unserer Wohlstandsgesellschaft, ist die häufigste Todesursache, schränkt die Lebensqualität der Betroffenen erheblich ein

Atherosklerose meint eine initiale (am Anfang stehend) Lipidablagerung, nachfolgende Proliferation (Wucherung) glatter Muskelzellen mit Bildung von fibrolastischem Bindegewebe und nachfolgender Sklerosierung

Diese Begriffe werden häufig gleichgesetzt, wobei letzterer als besserer und übergeordneter Begriff verwendet werden sollte. Richtungsweisend ist die Definition der WHO:

Die Atherosklerose ist eine variable Kombination von Intimaveränderungen der Arterien- im Unterschied zu den Arteriolen- bestehend aus einer herdförmigen Anhäufung von Lipiden, komplexen KH, Blut und Blutbestandteilen, fibrösem Gewebe und Kalziumablagerungen, begleitet von Veränderungen der Media.

Risikofaktoren:

1.Ordnung

  • Nikotin
  • Arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • Hypercholesterinämie
  • Genetische Prädisposition
  • Alter
  • Geschlecht (Männer sind eher betroffen)
  • Hormonstörungen

2. Ordnung

  • Adipositas
  • Bewegungsmangel
  • Psychosozialer Stress
  • Geschlecht (eher Männer als Frauen)

Entstehung:

  • Schädigung der Intima durch Ausbildung eines Ödems, Ablagerung von „Fettstreifen“.
  • Das Gewebe stirbt ab, durch die Entstehung von einer harten sklerosierenden Gewebsschicht. Zusammen mit der Nekrose entstehen Plaques.
  • Durch Einreißen, entstehen rauhe Gefäßläsionen, anschließend bilden sich darauf Thromben, die das Gefäß verlegen oder verschließen.
  • Ausgangspunkt für eine Embolie

Folgen:

  • Arterielle Gefäßverengungen bzw. –verschlüsse
  • Durchblutungsstörungen
  • Gewebsuntergang in den nachgeschalteten Organen

Lokalisation:

  • In 90% der fällen werden ausschließlich die unteren Extremitäten durch eine obliterierende Atherosklerose befallen. Man nimmt an, dass der hydrostatische Druck hierbei von ausschlaggebender Bedeutung ist. An den unteren Extremitäten werden drei Lokalisationsformen unterschieden:
  • Beckentyp : ca. 30% der Fälle, darin eingeschlossen auch die distalen Aortenverschlüsse- Leriche Syndrom)
  • Oberschenkeltyp : ca. 50% der fälle und davon ist in 95% die A. femoralis superficialis betroffen (Femoralisgabel)
  • periphereroder Unterschenkeltyp
  • Kombinierte Obliterationen (Gefäßverschlüsse) werden auch als Mehretagenverschlüsse bezeichnet.

Stadieneinteilung nach Fontaine:

  • 1. Beschwerdefreiheit
  • 2. Belastungsschmerz nach 200m   Claudicatio intermittens SchmerzBelastungsschmerz unter 200m evtl. mit Hautläsionen
  • 3. Ruheschmerzen in Horizontallage (Pat. werden nachts durch schmerzen wach, die beim Herunterhängen des Beines besser werden, dadurch kommt es zu Verbesserung des hydrostatischen Druckes, dadurch Verbesserung der Durchblutung)
  • 4. Gangrän, Nekrose, Ulkus (lokale, bakterielle Infektion dadurch kommt es zur Phlegmone bis zur Sepsis

Symptome:

  • Belastungsabhängige, ischämische Claudicatio- Schmerzen („Schaufensterkrankheit“) u./o. Nekrosen
  • Ziehende, krampfartige Schmerzen der betroffenen Region
  • Kältegefühl
  • Gefühlsstörungen
  • Fehlende Pulse
  • Blässe beim Hochlagern
  • Ruheschmerz
  • Nekrosen, Ulcera

Diagnostik:

  • Standardisierte Gehstreckenbestimmung (idealerweise Laufbandergometrie 3 km/h bei 5% Steigung)
  • „Verschlussdrücke“ oder Dopplerdruckmessung mit Bestimmung des Dopplerindex (RR systolisch Knöchel/ RR systolisch Arm ist größer als 0,92) in Ruhe und bei Belastung
  • Dopplersonographie mit Kurvenanalyse (triphasisch- monophasisch)
  • Angiographie („Golden standard“) konventionell oder als DAS

Therapie:

  • Basistherapie, gilt für alle Stadien der AVK : Beseitigung der Risikofaktoren, vernünftige Lebensweise
  • Stadium 1 : Gefäß- und Muskeltraining z.B. in einer Gefäßsportgruppe
  • Stadium 2a : Thrombozytenaggregationshemmung (z.B. ASS 100)
  • Stadium 2b, 3, 4 : Revaskularisationsverfahren (PTA, ggfs. Mit Stentimplantation, TEA (Kalk wird ausgeschält), EEA (Gefäß wird umgeklappt), Interponat ( Gefäß zwischensetzen), Bypass, ggfs. Kombination mehrerer Verfahren, ggfs. Zusätzliche Antikoagulation, schlimmstenfalls Amputation), konservative Infusionstherapie mit Prostavasin/ Heparin als vasoaktive Substanzen

Gruppenarbeiten

Maßnahmen bei einer pAVK

Essen und Trinken:

  • Übergewicht reduzieren
  • Gute BZ- Einstellung durch entsprechende Diät
  • Cholesterin-, fett- sowie kochsalzarme Kost
  • Rauchen einstellen
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Förderung der Durchblutung

Körpertemperatur:

  • Keine Kälteanwendung, denn Kälte führt zur Engstellung der Gefäße und damit zur Verschlechterung der Durchblutung
  • Keine Wärmezufuhr, denn diese führt zu einer Zunahme des O2 Verbrauches

Spielen:

  • Stressabbau und Entspannungstechniken, dies verbessert das Wohlbefinden und reduziert Stress
  • Gehtraining zur Durchblutungssteigerung und Stoffwechselanregung
  • Für ausreichend Pausen sorgen, denn dies bietet die Mäglichkeit zur physischen und psychischen Entspannung

Für Sicherheit sorgen:

  • Verletzungen vorausschauend vermeiden: Vorsicht beim Nägelschneiden, sorgfältige Hautpflege (trocken und sauber halten), nicht Barfuß gehen, gut sitzendes und passendes Schuhwerk, konsequente Druckstellenprophylaxe
  • Abbau von Risikofaktoren

Welche Maßnahmen müssen ergriffen werden beim akuten arteriellen Verschluss?

  • Bein tief lagern für eine bessere Blutversorgung
  • Extremität in Watte wickeln, dadurch entsteht ein geringerer Wärmeverlust
  • Intravenöse Heparinisierung ca. 5000 IE, dies verhindert Appositionsthromben
  • Venösen Zugang legen
  • Schmerztherapie nach AO
  • Keine i.m. Injektion, denn dies ist eine Kontraindikation bei einer evtl. anstehenden Lysetherapie
  • Pat. nüchtern lassen, da evtl. eine operative Wiedereröffnung erforderlich ist
  • OP Vorbereitung
  • Strenge Bettruhe nach AO
  • Überwachung von Atmung, Fußpulse, Herzkreislaufsystem, dadurch ist das frühe Erkennen von Komplikationen möglich
  • Hautbeobachtung: Farbe, Temperatur
  • Psychische Betreuung des Pat.

ATL: Sich bewegen – Maßnahmen

Stadium 1:

  • Ausreichende Bewegung/ Gefäßgruppe, dadurch kommt es zur verzögerung der Erkrankung bzw. Verhinderungen von Stenosen durch Ausbildung von Kollerteralen
  • Behandlung der Grunderkrankung/ Risikofaktoren, dadurch… siehe oben

Stadium 2:

  • Bewegung mit regelmäßigen Pausen, als Prophylaxe zur Verzögerung der Krankheit
  • Hämodilutionstherapie (Blutverdünnung), zur besseren Durchblutung
  • 3 mal die Woche Gehübungen a 30 Minuten

Stadium 3 und 4:

  • Öffnung der Gefäße oder Gefäßneuanlage, ggf. Lysetherapie zur Verbesserung bzw. Wiederherstellung der Durchblutung, Lebensqualitätsanstieg, Verhinderung der Plaqueablagerungen
  • Heparin Gabe zur Verbesserung der O2 Versorgung
  • Beine runterhängen bzw. baumeln lassen, Fußende tief stellen zur Verbesserung des hydrostatischen Druckes, Durchblutung (Nachlass von Schmerzen
  • Behandlung der Begleiterkrankung (Sepsis/ Phlegmone) (Entzündungsherde ausschalten)

Zustand nach Bypass OP

Beobachtung der Durchblutung post OP:

  • Temperatur
  • Sensibilität
  • Hautfarbe
  • Fußpulse (Seitenvergleich)
  • Beweglichkeit
  • Schmerzen

Besonderheiten bei Wundversorgung:

  • Redondrainage wird nach dem 2-3 Tag vom Arzt post OP entfernt werden
  • Fädenziehen: Hals: 5-7 Tag, abdominell: 10 Tag, Extremitäten: 10-12 tage
  • Aufgrund der Wundheilungsstörungen bleiben Fäden oft länger liegen
  • Blutansammlung im Gewebe sichtbar durch Anschwellen des Wundgebietes
  • VW nach aseptischem Prinzip
  • Auf Nachblutungen achten, aufgrund der Heparingabe
  • Bei Amputation werden die Fäden nach 3 Wochen gezogen, da sonst die Gefahr einer Nahtinsuffizienz besteht

Lagerung:

  • OK- Hochlagerung (leicht)
  • Fußende um wenige cm tiefer stellen, jedoch nicht zu tief da sonst die Gefahr des Wundödems besteht, um den arteriellen Zustrom zu verbessern
  • Stärkere Beugung und somit Abknickung im Verlauf der operierten Arterie vermeiden (Leiste, Knie), damit die Durchblutung nicht gedrosselt wird
  • Fersen super weich und hohl lagern zur Dekubitusprophylaxe
  • Deckenheber über operierte Region anbringen, dadurch Druckvermeidung

Mobilisation:

  • Abhängig vom Lokalbefund
  • 1-3. Post OP- Tag n. Arztrücksprache
  • so früh wie möglich

RR- Kontrollen:

  • wenn RR höher 180mmHg werden Gefäßnähte und Herz belastet
  • wenn RR unter 100mmHg begünstigt einen Reverschluss im OP- Gebiet durch Thrombose

Entlassungsberatung:

  • Socken ohne Gummizug
  • Keine enge Kleidung
  • Nikotin und Alkohol Reduktion (vermeiden)
  • Choesterinarm, fettarm
  • Kein Kaffee und Tee
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Übergewicht reduzieren
  • Stress vermeiden
  • Tgl. Gehtraining nach Plan
  • Entspannungstechniken
  • Für frische Luft sorgen

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