Autor/in: Cordula

KHK

Koronare Herzkrankheit (kurz KHK): Mangeldurchblutung (Ischämie) und dadurch Sauerstoffmangel (Hypoxie) des Herzmuskels durch Einengung oder Verschluss von Koronararterien.

Die KHK kann sich äußern in:

Latente KHK = asymptomatische Form (stumme Ischämie)

Manifeste KHK = symptomatische Form

  • Herzrhythmusstörungen
  • Herzinsuffizienz
  • Angina-pectoris-Anfällen

Stabile AP: regelmäßiges Auftreten, Ansprechen auf Nitrate (Einteilung nach CSS * von Ruheangina bis unter schwerer Belastung)

Instabile AP: jede Erstangina, häufig neu auftrtende De-nova-Angina-Pectoris, Crescendo-Angina(zunehmende Stärke, Dauer und Häufigkeit)

Abnahme der beschwerdefreien Belastbarkeit bei zuvor stabiler AP, zunehmender Nitratbedarf » höchste Herzinfarktgefahr

Sonderformen:

Prinzmetalangina (tritt in Ruhe auf, ohne Provokation; Spasmus einer Koronararterie, reversible ST-Erhebung ohne Erhöhung von Enzymen im Serum), walking through Angina (Beschwerden verschwinden beim Gehen), Angina decubitus (tritt im Liegen/Schlaf auf)

Herzinfarkt

•  Plötzlichem Herztod (akutem Herztod, Sekundenherztod), d.h. plötzliches Herzversagen z.B. infolge Kammerflimmern, das ohne sofortige Reanimation zum Tod des Patienten führt.

  • erst bei 75% Stenose zeigt sich AP-Symptomatik
  • koronare Reserve kann nicht mehr ausgeschöpft werden (bei erhöhtem O2-Bedarf) kann        Myokard normalerweise vermehrt durchblutet werden, ist bei KHK nicht mehr möglich)
  • weltweit die häufigste Todesursache

Ursachen + Krankheitsentstehung

Ursache der KHK ist in der Regel eine fortschreitende arteriosklerotische Verengung der Herzkranzgefäße, die zu einer Minderdurchblutung und in der Folge zum Sauerstoffmangel des

Herzmuskels.

Risikofaktoren 1. Ordnung:

  • Familiäre Disposition
  • Alter
  • Mänliches Geschlecht
  • Hyperlipoproteinämie
  • Arterieller Hypertonus
  • Diabetes mellitus
  • Nikotinabusus
  • Adipositas

Risikofaktoren 2. Ordnung :

  • Bewegungsmangel
  • Negativer Stress
  • Hyperfibrinogenömie
  • Hyperhomocysteinämie

2 Risikafaktoren 1. Ordnung » 4 faches Risiko

3 Risikofaktoren 1. Ordnung » 10 faches Risiko

* CSS = Canadian-Cardiovascular-Society

0:      stumme Ischämie

I:      Angina Pectoris nur bei schwerer körperlicher Anstrengung

II:    geringere Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung

III: erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch Angina Pectoris

IV:   Angina bei geringster körperlicher Belastung oder Ruheschmerzen

Leitsymptome:

Welche kann der Pat äußern:

  • retrosternale Schmerzen ausstrahlend in Rücken,        Kiefer, li Arm
  • Engegefühl
  • Bei Diabetikern geringere bis keine Schmerzen
  • Kardiogener Schock
  • Dyspnoe

Welche kann man sehen:

  • Fahle Blässe, kalter Schweiss
  • Luftnot, Zyanose
  • Gekrümmte Körperhaltung, ängstl. Schmerzausdruck
  • An die Brust fassen
  • Todesangst
  • Bewegungseinschränkung

Wodurch können die Beschwerden ausgelöst sein?

  • körperliche Anstrengung
  • Aufregung, Stress, Angst
  • Kältereize
  • Medi´s
  • Schweres Essen

Diagnostik (ärztlicherseits):

  • Entscheidung, stabil oder nicht
  • Anamnese : welche Symptome, wann zuerst, Schmerzcharakter, Nitrateinfluss?, belastungsabhängiger/unabhängiger Schmerz
  • EKG: in 50 % der Fälle unauffällig, das zu frisch ansonsten: T-Negativierung, ST-Senkung

Laborparameter :

  • Troponin I oder T
  • CK: 10 -80
  • CK-MB < 10   % der CK
  • GOT   < 19
  • LDH 68 – 135
  • γ-GT < 28
  • BCA

Echokardiographie :

  • Wandbewegungsstörungen, Klappenvitien, Ejektionsfraktion (=Anteil       der Menge des Blutes, die sich am Ende der Diastole in der Herzkammer befindet)

Stressecho:

  • nicht akut!, Wandbewegungstörungen werden sichtbar

Thallium-Myokardszintigraphie :

  • zeigt Speicherdefekte unter Belastung infolge         Myokardischämie oder aufgrund von Myokardnarben

Linksherzkatheter :

  • Kornoarangiographiie, Lävokardiographie

Röntgen-Thorax:

  • Kalkablaberungen, Herzschatten, Stauungszeichen, pulmonale        Begleiterkrankungen

Belastungs-EKG:

  • ST-Streckensenkungen

Maßnahmen bei instabiler Angina Pectoris

  • Antikoagulation (Heparin 5- 10 000 iE/H als Bolus iv, dann 1000 iE/H als Dauerinfusion Einstellung auf die 1,5 – 2fache PTT)
  • ASS 100 mg tägl. Per os initial 500 mg iv
  • Nitrate: 1-6 mg Nitroglycerin/h iv
  • Betablocker: z.B: Atenolol (Tenormin – mal 100 mg /Tag)
  • Evtl.: thrombolytische Therapie
  • Sedierung
  • O2-Gabe

Therapie bei stabiler Angina Pectoris

•  Ausschaltung von Risikofaktoren

Medikamente: Ziel ist die Entlastung des Herzens (aus Buch!)

  • Glyceroltrinitrat : Nitroglycerin 1-2(-3) Ksp zu 0,8 mg sublingual; ein Sprühstoß    entspricht 0,4mg
  • Nitrate : Vasodilatator (z.B.: Corangin, Isoket, Ismo)

Dauertherapie: ISMN 20 – 80mg/D; ISDN 120 mg/d

Moslidomin: Vasodilatator (z.B.: Corvaton) 2- 16 mg/d

  • Beta-Blocker : Senkung des O2-Bedarfes durch Senkung der Herzfrequenz, des RR und der Kontraktilität, Schutz vor Herzrhytmusstörungen) (z.B: Beloc Zoc, Sotalol)
  • Kalziumantagonisten : besonders bei Koronarspasmus antianginös wirksam; RR-Senkung, dadurch Senkung des O2-Bedarfes (Adalat ist kontraindiziert » coronary steal Syndrom); z.B.: Bayotensin, Isoptin)
  • ASS, Ticlopidin, Clopidogrel: Thromobzytenaggregationshemmer
  • Fett/Cholesterinsenkung: Sortis (Atorvastin)

•  Revaskularisation:

•    Transmyokardiale Laserrevalskularisation

•  Perkutane Transluminale Coronare Angioplastie   (PTCA) im Rahmen einer      Korangiographie, aber Restenosierungen sehr häufig (Ballonkatheter,   Stentimplatation)

Unter Röntgendurchleuchtung wird ein dünner Ballonkatheter in der Regel von der A. femoralis aus in das erkrankte Koronargefäß vorgeschoben, der Ballon in der Engstelle aufgeblasen und dadurch die Stenose aufgedehnt

  Bypass – OP (ACVB;IMA)

Beim aorto-koronaren Venen-Bypass, kurz ACVB, werden dem Patienten ein oder mehrere Venenstücke (meist aus der V. saphena magna) entnommen und zwischen dem herznahen Abschnitt der Aorta und den Koronararterien distal der Engstelle oder des Verschlusses eingesetzt

Wird ein Venenstück aus der V.saphena entnommen, können Stauungserscheinungen auftreten. Die Pflegenden informieren den Patienten, keinen Strumpf mit festem Bund zu tragen und das Bein häufig hochzulagern. Das Bein wird nur auf Arztanordnung gewickelt.

Alternativ – etwa bei schwerem Krampfaderleiden – kann die hinter dem Brustbein verlaufende A. thoracica interna (früher A. mammaria interna genannt, engl. abgekürzt IMA) distal abgetrennt und hinter der Engstelle der Koronararterie neu eingepflanzt werden ( Mammaria-Bypass, Mammaria-koronarer-Bypass, kurz MCB, IMA-Bypass).

Herztransplantation

Pharma-Info: Nitrate

Nitrate werden insbesondere bei der Koronaren Herzkrankheit eingesetzt. Sie sind sowohl zur Anfallsbehandlung („Kupierung“) als auch zur Anfallsprophylaxe geeignet. Die Wirkung der Nitrate beruht auf einer Entspannung der glatten Gefäßmuskulatur:

  • Nitrate erweitern die venösen Kapazitätsgefäße (venöses Pooling). Dadurch wird der Blutrückstrom zum Herzen geringer, die Vorlast sinkt
  • Nitrate dilatieren die peripheren Gefäße im arteriellen System. Dadurch sinkt der Widerstand, gegen den das Herz anpumpen muss, die Nachlast
  • Es kommt zu einer direkten Erweiterung der Herzkranzgefäße.
  • Das erkrankte Herz muss insgesamt weniger Arbeit leisten und wird besser mit Sauerstoff versorgt. Die hauptsächlich verwendeten Substanzen sind:
  • Zur Anfallsbehandlung Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin), z.B. Nitrolingual ® oder Coro Nitro®, beides als Spray oder Zerbeißkapseln
  • Zur Anfallsprophylaxe Isosorbidmononitrat (z.B. Ismo®, Mono-Mack®, Corangin®) oder Isosorbiddinitrat, kurz ISDN (z.B. Isoket®, ISDN-Stada®, Iso-Mack®).

Hauptnebenwirkung der Nitrate sind Kopfschmerzen („Nitratkopfschmerzen“), die aber häufig nach 2 – 3 Tagen wieder verschwinden. Weitere Nebenwirkungen sind Gesichtsröte und, vor allem bei höherer Dosierung, Blutdruckabfall bis hin zum Kollaps sowie als Gegenregulation der verminderten Auswurfleistung des Herzens ein Frequenzanstieg (Reflextachykardie).

Bei einem akuten Angina-pectoris-Anfall werden vorzugsweise Zerbeißkapseln und Dosiersprays verabreicht. Die Resorption des Wirkstoffes erfolgt über die Mundschleimhaut. Die Wirkung tritt bereits nach 1 – 5 Minuten ein und hält ca. eine halbe Stunde an. Werden die Kapseln ohne Aufbeißen geschluckt, kann die Wirkung erst nach Auflösung der Kapselhülle einsetzen, also zur Anfallsbehandlung viel zu spät.

Für die Dauerbehandlung werden Tabletten bevorzugt, deren Wirkung ungefähr 4 – 6 Stunden anhält. Problematisch ist, dass bei wiederholter Gabe von Nitraten bereits nach wenigen Tagen eine Gewöhnung eintritt und die Wirkung auf das Herz nachlässt. Eine nächtliche „Nitratpause“ reicht zumeist wieder aus, um die Wirksamkeit wiederherzustellen (Dosierung z.B. Ismo ® 20 retard 1-1-0). Bei anhaltendem Nitratkopfschmerz oder zur Überbrückung der nächtlichen „Nitratpause“ kann Nitrat durch Molsidomin (z.B. Corvaton®) ersetzt werden, eine chemisch völlig andere Substanz, die ebenfalls über eine Gefäßerweiterung wirkt.

Bei Patienten beliebt sind Nitratpflaster und -salben (z.B. Nitroderm ® TTS). Auch hier muss die nächtliche „Nitratpause“ eingehalten werden, d.h. das Pflaster nach 12 Stunden (abends) abgezogen werden.

Pflege

Notfall: Erstmaßnahmen bei akuter Angina pectoris

  • Über die Rufanlage Alarm auslösen. Patienten nicht alleine lassen, ihm das Gefühl von Ruhe und Geborgenheit vermitteln
  • Arzt- Information
  • Patienten ins Bett bringen, mit erhöhtem Oberkörper lagern
  • Beengende Kleidung entfernen
  • Vitalzeichen kontrollieren
  • Sauerstoff geben (Arztanordnung)
  • Bei einem systolischen Blutdruckwert über 100mmHg 2 Hübe Nitro-Spray verabreichen
  • Evtl. EKG schreiben (lassen)
  • Je nach Zustand des Patienten und EKG-Befund Verlegung auf die Intensivstation vorbereiten
  • Beengende Kleidung öffnen , Oberkörper erhöht lagern

Krankenbeobachtung im Angina-pectoris-Anfall

  • Vitalzeichenkontrolle (Blutdruckabfall bei Nitro-Gabe? Herzrhythmusstörungen? Tachykardie?)
  • Ggf. Monitoring mit kontinuierlicher Überprüfung von EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung des Blutes
  • Schmerz (Schmerzen führen zu einem erhöhten Sauerstoffbedarf, schon allein deswegen sollten sie medikamentös behandelt werden).

Weitere Aufgaben

  • Patienten zunächst Bettruhe einhalten lassen und ihn anschließend nach Arztanordnung mobilisieren. Während der Zeit der Bettruhe bei den eingeschränkten ATL unterstützen und alle notwendigen Prophylaxen durchführen
  • Obstipationsprophylaxe durchführen, um Pressen bei der Defäkation zu vermeiden
  • Patienten vor Kälte schützen, da diese einen Angina-pectoris-Anfall provozieren kann
  • Ggf. Reduktionskost und/oder cholesterinarme Kost reichen. Blähende Speisen vermeiden, da der Zwerchfellhochstand bei Blähungen die Herzbeschwerden oft verstärkt. Mehrere kleine Mahlzeiten sind besser als wenige große, da große Mahlzeiten Angina-pectoris-Anfälle auslösen können
  • Patienten über Faktoren aufklären, die einen AP/HI auslösen können
  • Patienten immer wieder auf die Wichtigkeit absoluter Nikotinkarenz hinweisen und darauf achten, dass diese eingehalten wird
  • Patienten in der Anwendung der Arzneimittel zur Bedarfsmedikation anleiten und ihm erklären, dass er diese Arzneimittel stets bei sich haben sollte
  • Medikamente regelmäßig einnehmen, nicht selbständig absetzen (v.a. β -Blocker)
  • Für Gespräche mit dem Patienten und seinen Angehörigen über die Erkrankung und die damit verbundenen Ängste offen sein
  • Kontakte zu Selbsthilfegruppen ermöglichen.

Solange ein Herzinfarkt nicht ausgeschlossen ist: Pflege wie bei Herzinfarkt.

Arbeitsblatt: med. Therapie bei Herzerkrankungen

Beratungsaspekte in der häuslichen Umgebung:

  • Ermittlung schmerzauslösender Faktoren
  • Erklärung der Grundlagen ischämischer Herzkrankheiten
  • Erkennen und vermeiden schmerzauslösender Faktoren
  • Wichtigkeit der regelmäßigen Medi-Einnahme erklären

Beratungsaspekte bezüglich individueller Risikofaktoren und Unterstützung bei der Umgestaltung der Lebensführung

  • Feststellung wie gut Patient informiert ist über Krankheit   + Risikofaktoren)
  • Hypercholesterinämie einstellen [Besser hilfreiches HDL (kurzkettiges Cholesterin) als          lausiges LDL (langkettiges Cholesterin)]
  • Gewicht normalisieren
  • Zigarettenkonsum + Alkoholkonsum einschränken
  • Stress reduzieren
  • Bewegung fördern z.B. in Herzgruppen
  • Bei Potenzstörung auf NW von Medi´s hinweisen » ggf Mediumstellung

Medikamentöse Behandlung gewährleisten und überwachen

  • Patient über Zeit – und Dosisgerechte Medikamenteneinnahme aufklären
  • Nebenwirkungen kontrollieren:
  • Nitrate: häufig Nitrat-Kopfscherz zu Anfang, Nitratpflaster nicht länger als 12 Stunden,      auf gesunde, faltenarme, wenig behaarte, frisch gereinigte und trockene Haut kleben
  • β-Rezeptorblocker: Befahr der Hypotonie + Bradykardie, Schwindel, Atemstörungen (β-        Rezeptoren an Lunge)
  • Hypoglykämiezeichen können aufgrund von sympatholytischen Wirkung verschleiert werden
  • Ca-Antagonisten: Obstipation

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