Autor/in: Cordula

Internistische Tumorbehandlung

  • Allgemeines:
  • 2 versch. Therapiemöglichkeiten:
  • lokale bzw. lokoregionäre Therapie: Chirugie, Bestrahlung
  • systemische (im ganzen Körper wirkende) Therapie: zytostatische und endokrine Therapie, Immuntherapie

Vorteile und Nachteile internistischer Tumorbehandlung

Vorteile

Nachteile

  • wirkt im ganzen Organismus, auch auf nicht nachweisbare, im Körper verstreute Tumorzellen
  • überall durchführbar, auch außerhalb spezialisierter Kliniken
  • wirkt ungezielt, unspezifisch, nicht nur auf Tumorzellen, sondern auf alle sich teilenden Zellen
  • relativ schwache Wirkung
  • Wirkung dosisabhängig
  • oft beträchtliche Nebenwirkungen (schmale sog. therapeutische Breite)
  • kann von jedermann, damit auch von Ungeübten betrieben werden
  • Trotz dem Überwiegen der Nachteile hat sich die medikamentöse Krebstherapie in den letzten Jahrzehnten einen festen Platz in der Gesamtstrategie gegen bösartige Tumorkrankheiten erobert.
  • Der Einsatz tumorhemmender Medis erfolgt keineswegs als letzter verzweifelter Versuch in hoffnungslosen, weit fortgeschrittenen Fällen.
  • Vielmehr muss die Indikation zur medikamentöser Tumorbehandlung im interdisziplinären Gespräch abgewogen und festgelegt werden.
  • Je nach Art, Lokalisation und Stadium der Tumorerkrankung hat eine internistische, systemische Tumortherapie mehr oder weniger Erfolgschancen.
  • Falls ein Tumor von Anfang an im ganzen Körper verteilt oder mindestens an verschiedenen Stellen auftritt, stellt sie- ergänzt durch OP und/oder Bestrahlung- die einzige möglicherweise zum Erfolg führende Behandlungsmethode dar und soll gleich zu Beginn eingesetzt werden (z.B. Leukämien, maligne Lymphome, kleinzelliges Bronchuskarzinom mit Knochenmetastasen)
  • Geschichte:

  • medikamentöse Therapie wurde in den letzten 40 Jahren entwickelt.
  • unzählige tumorhemmende Substanzen wurden zuerst im Labor im Reagenzglas und im Tierversuch, später in der Klinik am Menschen getestet.
  • Ungefähr 40 von ihnen haben sich bis heute als wirksam erwiesen und können erfolgreich eingesetzt werden.
  • Die entscheidenden Bewährungsproben sind sogenannte kontrollierte klinische Studien.
  • Nur auf diesem langen, aufwendigen Weg der klinischen Tumorforschung konnte die z.T. beachtlichen Erfolge moderner Tumorchemotherapie erzielt werden.
  • Zytostatische Therapie (Chemotherapie)

  • Grundlagen malignen Wachstums und des Angriffpunkts der Zytostatika:

  • Ansatzpunkt: Unterschiede im Wachstum zwischen normalen und Tumorzellen.
  • Die wichtigsten Unterschiede betreffen die Gesetzmäßigkeiten der teilung und Verdopplung (Proliferation) sowie der Ausreifung (Differenzierung) der Zellen, aufgrund deren viele Wirkungen der Zytostatika erklärt werden können.
  • Nicht minder bedeutungsvoll sind biochemische, immunologische und andere biologische Unterschiede.
  • Das Wachstum von Tumorzellen ist im Gegensatz zum gesunden Gewebe unkontrolliert und ungehemmt, aber abhängig von der Größe des Tumors und seiner Blutversorgung.
  • Die Zeit, die es zur Verdoppelung einer bestimmten Tumormasse braucht, wird mit zunehmender Tumorgröße immer länger, d.h. der Tumor wächst immer langsamer.
  • Zellzyklus:

  • Zytostatika können- mit Ausnahmen- nur Zellen hemmen, die sich teilen.
  • Die Teilung erfogt in einem sog. Zellzyklus, der in 4 versch. Teilungs- und in eine Ruhephase unterteilt werden kann:
  • G0:
  • Ruhephase
  • Nur ein Teil dieser Zellen kann wieder in den Zyklus eintreten (Rekrutierung).
  •    G1:
  • präsynthetische und postmitotische Phase.
  • Bereitstellung der für den späteren Zellaufbau notwendigen Substanzen (Nukleinsäuren, Proteine usw.)
  •    S:
  • Synthesephase
  • Aufbau der DANN, aus denen die Chromosomen aufgebaut werden
  • In dieser Phase intensiven Stoffwechsels ist die Zelle besonders empfindlich.
  •   G2:
  • postsynthetische und prämitotische Phase
  • Eiweßaufbau, Umbau der Zellmembran als Vorbereitung für
  • M:
  • Mitosephase
  • Gruppierung der nun sichtbar werdenden, verdoppelten Chromosomen in einer Spindelform, Durchschnürung der Zelle und Teilung in zwei neue Zellen gleichen Inhalts.
  • Je mehr Zellen sich teilen, desto besser- je mehr Zellen in der Ruhephase, desto schlechter die Wirkung der Zytostatika.
  • Während sich ein Teil der Zellen definitiv nicht mehr am Zyklus beteiligt, können andere spontan, nach operativer Tumorverkleinerung oder durch gewisse Kunstgriffe wieder in den Zyklus, d.h. zur Verteilung gebracht und damit dem Angriff der Zytostatika ausgesetzt werden.
  • Je kürzer die Verdopplungszeit, d.h. je kleiner der Tumor, desto besser ist die Wirkung der Zytostatika.
  • Angriffsorte im Zellzyklus:

  • Einige Zytostatika wirken nur in einer ganz bestimmten Phase des Zellzyklus, vorwiegend in der S- Phase.
  • Andere hemmen wiederum die zur Zweiteilung der Zelle notwendige Spindelbildung der Chromosomen in der M- Phase.
  • Wieder andere Zytostatika wirken über längere Phasen des Zellzyklus oder völlig unabhängig von ihm.
  • Wirkung der Zytostatika:

  • von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich
  • Sie können stets nur einen bestimmten Prozentsatz der anfänglich vorhandenen Gesamttumormasse (bzw. Anzahl Tumorzellen) zerstören.
  • Dies führt zu einer stufenweisen Verkleinerung des Tumors in mehreren Schritten, die im Erfolgsfall bis in den Bereich des unsichtbaren, nicht mehr nachweisbaren Tumors führt.
  • Heilung:
  • Die körpereigene Abwehr kann den Tumor definitiv erledigen.
  • Vollremission:
  • Verschwinden des Tumors in den unsichtbaren Bereich
  • Spätrezidiv:
  • späteres erneutes Größerwerden
  • Resistenz:

  • Primär resistente Tumorzellen: sprechen auf keine Chemo an.
  • Sekundär resistente Zellen: Entwickeln durch Adaptation oder Mutation nach anfänglichem Ansprechen die Fähigkeit, sich dem Angriff bestimmter Zytostatika zu entziehen.
  • Mit „Multidrug resistance“ (MDR) wird die Unempfindlichkeit (Resistenz) von Krebszellen gegenüber vielen Zytostatika zu gleicher Zeit bezeichnet. Sie kann primär oder im Laufe einer Zytostatika- Behandlung auftreten.
  • Eine Sonderform von MDR ist verursacht durch ein Protein in der Membran von Krebszellen, welches die betroffenen Zytostatika nach deren Einstrom in die Zelle bindet und umgehend wieder nach außen transportiert. Damit geht die Wirkung des Zytostatikums an der Tumorzelle verloren. Dieses „Pump- Protein“ wurde P- Glykoprotein genannt und ist das Produkt eines bestimmten Gens, welches beim Menschen als mdr1- Gen bezeichnet wurde.
  • In den letzten Jahren wurde bei verschiedenen Krebserkrankungen des Menschen das mdr1- Gen bzw. P- Glykoprotein nachgewiesen, insbesondere bei Patienten, welche nicht auf die Chemo ansprachen. Im Rahmen von Forschungsprojekten wird heute versucht, die MDR mit bestimmten Substanzen zu überwinden bzw. die Tumorzellen wieder zytostatikaempfindlich zu machen.
  • Übersicht über die verschiedenen Zytostatikagruppen

  • Antimetaboliten:

  • Substanzen, die ausgeprägt von den Zellzyklusphasen abhängig wirken und an einem ganz bestimmten Ort die Vorstufen der Nukleinsynthese blockieren.
  • Es handelt sich oft um sogenannte falsche Bausteine, die den Aufbau der Purin- oder Pyrimidinkörper bzw. der Folsäure hemmen.
  • Amethopterin
  • Cytosinarabinosid
  • 6- Mercaptopurin
  • Hydroxyharnstoff
  • Fludarabin
  • Cladribin
  • Gemcitabin
  • Antibiotika:

  • binden sich mit der DNA und blockieren die RNA und Proteinbildung
  • Adriamycin
  • Daunomycin
  • Bleomycin
  • Mitomycin- C
  • Mihramycin
  • Alkylierende Substanzen:

  • beruhen auf der Beobachtung der Zellhemmung durch Kampfstoffe im 1. Weltkrieg (Kampfgas).
  • binden sich mit Enden ihres Moleküls an die doppelsträngigen DNS und führen damit zu falscher Verknüpfung.
  • Dies verhindert eine weitere Zellteilung.
  • Cyclophosphamid
  • Chlorambucil
  • Busulfan
  • Melphalan
  • Nitrosoharnstoffe
  • Spindelgifte:

  • blockieren die Spindelbildung
  • Vincristin
  • Vinblastin
  • Vindesin
  • Vinorelbin
  • Enzyme:

  • Stoffwechsel von gewissen Tumorzellen wird blockiert
  • L- Asparaginase
  • andere Zytostatika:

  • Mitoxantrone
  • Procarbazin
  • Dacarbazin
  • Cisplatin
  • Amsacrin
  • Docetaxel
  • Grundsätze zytostatischer Therapien

  • Die Auswahl erfolgt aufgrund der klinischen Erfahrung.
  • Kombinationschemotherapie:

  • Kombination von Zytostatika verschiedener Wirkungsweise
  • im allgemeinen erfolgversprechender als der Einsatz einzelner Substanzen (Monochemotherapie).
  • In der Kombi ist es möglich, die Dosis des einzelnen Medikaments tiefer zu halten und damit die Nebenwirkungen zu reduzieren.
  • Zytostatika müssen in der richtigen, wirksamen und messbaren Dosis gegeben werden.
  • Wirkung und Nebenwirkung sind proportional der Dosis.
  • Jedes Medikament wird bei Überdosierung zu Gift.
  • Hochdosis – Chemotherapie ist daher nur durchführbar, wenn potentiell lebensgefährliche Nebenwirkungen durch entsprechende Gegenmaßnahmen (autologe Knochenmarks- Rücktransfusion und /oder Blutstammzellen- Wachstumsfaktoren) verhindert werden können.
  • Unterdosierung ist auch verhängnisvoll: Nebenwirkungen werden wohl vermieden; die gewünschte Wirkung kann aber nicht eintreten, vor allem wegen rascher Resistenzbildung der Tumorzellen.
  • Die geringe therapeutische Breite der Zytostatika bedingt, dass Nebenwirkungen in Kauf genommen werden müssen. Vor allem die Wirkungen auf das blutbildende System dienen der Kontrolle, ob das Medikament überhaupt im Körper aufgenommen wird und welche biologischen Reaktionen es hervorruft.
  • Die meisten Zytostatika werden stoßweise (intermittierend) gegeben, um dem Körper im behandlungsfreien Intervall die Möglichkeit zur Erholung in jeder Hinsicht zu geben.
  • Die Anwendung von Zytostatika bedingt Kenntnis ihrer Wirkungen und Nebenwirkungen sowie regelmäßigen Kontrollen. Eine intensive Therapie soll nur durch Spezialisten durchgeführt werden. (Kliniken, niedergelassene Fachärzte)
  • Eine Behandlung soll so lange weitergeführt werden, bis sie entweder nicht mehr notwendig (Heilung, Behandlungsdauer 2-3 Jahre) oder nicht mehr wirksam ist (gesichertes Rezidiv). Bei Behandlungsabbruch in Remission muss stets eine genaue diagnostische Bilanz gezogen werden, um den Patienten durch den Abbruch der erfolgreichen Behandlung bei noch vorhandenem Tumor nicht zu gefährden.
  • Nebenwirkungen der Zytostatika

  • akute, kurzfristige, meist reversible NW:

  • Störung der Blutbildung, Abfallen der Leukos und Thrombos, damit Infekt- und Blutungsneigung, seltener Anämie
  • Appetitlosigkeit, Widerwillen gegn bestimmte Speisen, Übelkeit, Erbrechen, selten Durchfall
  • Haarausfall
  •  nervöse Störungen: Parästhesien, Darmträgheit bis zur Darmlähmung, Heiserkeit, evtl. Lähmungen, Geschmacksstörungen, Störungen der Flüssigkeitsregulation
  • Haut: Ausschläge, Verdickung/Schwielen, Braunfärbung
  • Schleimhäute: Entzündungen, Geschwüre, Aphthen in Mund und Rachen, evtl. Pilzbefall, Augenbindehautentzündung
  • Temperaturerhöhung
  • Niere und ableitende Harnwege: Einschränkung der Nierenfunktion, Blasenblutungen infolge hämorrhagischer Zystitis
  • Herz, Kreislauf: Rhythmusstörungen, RR- Abfall
  • Leber: Ansteigen von Bilirubin (Ikterus) und Transaminasen, verminderte Produktion von Gerinnungsfaktoren
  • später auftretende, länger dauernde, oft irreversible NW:
  • Immunsuppression
  • Geschlechtsorgane/Fortpflanzung: bei Frauen Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhö), bei beiden Geschlechtern Unfruchtbarkeit (Infertilität)
  • ZNS: degenerative Veränderungen (Nekrosen)
  • Lunge: bindegewebige Verhärtung (Fibrose)
  • Herz: Herzmuskelschaden
  • Zweitmalignome: vor allem nach Alkylanzien und nach langdauernder ununterbrochener Behandlung
  • individuelle Unterschiede:

  • All diese NW müssen keineswegs immer, d.h. bei allen Patienten, und vor allem nicht bei allen Zytostatika auftreten.
  • Die Patienten sollen wohl auf mögliche NW hingewiesen, deswegen abernicht verängstigt oder neurotisiert werden.

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