Autor: Cordula

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Das Herz
Teil 1 / Teil 2

1) Untersuchungsmethoden:

2) entzündl. Herzerkrankungen

a) Endokarditis
Def.: Entzündung der Herzinnenwand, überwiegend des Klappenapparates des Herzens

1. rheumatische Endokarditis

Ursache: Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken
-> Infektion der oberen Luftwege (z.B. Tonsillen)
-> Latenzzeit von 2-3 Wochen: Bildung von Antikörper die rheumatische Fieber hervorrufen
-> Antikörper gegen Streptokokkenprotein bindet sich auch an andere Strukturen des Körpers (hier Endokarditis, kann auch ans Myokard binden)
-> infektinduzierte Autoimmunerkrankung
-> rheumatisches Fieber manifestiert sich in Herz, Gelenken, Haut und Subkutangewebe als Antikörper-Antigenkomplexe

Symptome des rheumat. Fiebers:
rheumatische Endokarditis, Polyarthritis (Gelenkentzündungen bei mehr als 5 Gelenken), Chorea minor (Veitstanz; unwillkürliche schnelle ziellose Bewegungen)

Symptome der Karditis:

• Auftreten von Herzgeräuschen
• Herzvergrößerung mit/ohne Herzinsuffizienz
• Perikardreiben und/ohne Erguss
• Persistierende Tachykardie!!!

Diagnose der Endokarditis

• Klinik
• Labor (BSG?, CRP? Leukocytose, Antistreptolysintiter?)
• Echo: morphologische Veränderungen an den Klappen und gestörte Strömungsverhältnisse
• EKG: Extrasystolen, Störungen der Erregungsbildung und –ausbreitung (im späten Verlauf)
• Begleitend da rheumatische Endokarditis: Polyathritis, Chorea minor, subkutane Knötchen, Erythem
• Nebensymptome: Fieber, BSG ? vorangegangener Streptokokkeninfekt, verlängerte PQ-Zeit

Therapie:

1. Penicillin in hohen Dosen und längere Zeitraum
2. Antientzündliche Medikamente (Ass, Kortison)
3. In freiem Intervall: Tonsillektomie
4. Rezidivprophylaxe mit Penicillin (Dauerbehandlung, z.T. über 10 Jahre lang)
5. Fokussanierung der Zähne (Fokus: Sitz des Bakterienherdes)

2. infektiöse Endokarditis
Def.: mikrobielle, meist bakterielle Besiedlung der oft vorgeschädigten Herzklappen vor

Symptome:

• Sepsis mit Fieber, Schüttelfrost, Leukocytose, schwerster Beeinträchtigung des Wohlbefindens, Arthralgien (Gelenkschmerzen)
• Herzgeräusche
• Tachykardien
• Bei Nierenbeteiligung: Hämaturie und Proteinurie
• Petechiale (Haut-) Blutungen an Fingern, Hand- und Fußflächen sowie im Augenhintergrund
• Rezidivierende Embolien
• Labor: BSG?, CRP?, Leukocytose, Anämie
• Nachweis von Bakterien in der Blutkultur
• Echo: Nachweis von Bakterienvegetation

Therapie:

• Hochdosis Antibiotika
• Strenge Bettruhe
• Gegebenenfalls Herzklappen-OP

a) Myokarditis
Def. : Umschriebene oder Diffuse Erkrankung des Herzmuskels, bei viralem Infekt, rheumat. oder allerg. Erkrankungen

Klinik + Diagnose:

• prinzipiell ist Krankheitsverlauf sehr variabel
• unspezifische Beschwerden wie Schwindel, Kopfschmerzen Abgeschlagenheit,
• Stenokardien (Brustengen)
• Extrasytolen, Tachykardien, Herzvergrößerung
• Herzgeräusche, Perikadreiben
• EKG-Veränderungen
• Labor: erhöhte Entzündungswerte
• Nachweis von Antikörpern gegen Viren bei viraler Ätiologie

Therpie:

• strenge Bettruhe zur Herzentlastung bis zum Verschwinden der EKG-Veränderungen
• Thromboembolieprophylaxe
• Symptomatische Behandlung bei Komplikationen
• Antibiotische Therapie bei bakteriellen Myokarditiden

a) Perikarditis
Def.: Entzündung des viszeralen und des parietalen Blattes des Herzbeutels

Ursache:

• Herzinfarkt
• Infektionen
• Stoffwechselerkrankungen
• Infektallergisch, autoimmunologisch
• Wie andere entzündliche Herzerkrankungen

Symptome:

• stechende Schmerzen in der Herzgegend (DD: KHK); lage- und atemabhängig
• bei großem Erguß: RR-Abfall, Atemnot, Engegefühl
• Perikardreiben
• EKG-Veränderungen bei Myokardbeteiligung (Niedervoltage- kleine Amplitude des QRS-Komplexes)
• Gegebenenfalls gestaute Halsvenen
• Herztöne werden leiser

Therapie:

• Bettruhe
• Kausale Therapie je nach Grunderkrankung
• Entlastungspunktion
• Antibiotika bei eitriger Perikarditis
• Anti-entzündliche Maßnahmen (ASS, Cortison)

Sonderform: chronisch konstruktive Perikarditis
Def.: Narbige Folgezustände (Schrumpfung) des Herzbeutels nach akuter Perikarditis
Ursachen: Tuberkulose und bakterielle Infektionen
Folge: mangelnde Dehnbarkeit des Herzbeutels ? verminderte diastolische Füllung des Herzens
Symptome: Halsvenenstauung, Hepatomegalie (Lebervergrößerung) und Aszites, Oedeme und Stauungsproteinurie, Luftnot
Therapie: Perikardfensterung

3) angeborene Herzerkrankungen

a) Fehlbildungen mit Links-Rechts-Shunt
Blutstrom von der linken (sauerstoffreichen) in die rechte (sauerstoffarme) Herzhälfte (Links-Rechts-Shunt) ? chron. Druckerhöhung kann durch strukturelle Veränderungen im kleinen Kreislauf zur Shunt-Umkehr führen ? zentrale Zyanose

Persistierender Ductus Arteriosus botalli (PDA)

Def.: Kurzschlussverbindung zwischen Lungenarterie und dem Anfangsteil der Aorta Symptome Patienten mit kleinem PDA: beschwerdefrei Patienten mit großem PDA: Atemnot, Herzklopfen, Herzstiche Maschinengeräusch (syst. + diastol. Strömungsgeräusch) EKG: Zeichen der Linksherzbelastung Hohe RR Amplitude Röntgen: Vergrößertes linkes Herz wegen Volumenbelastung Immer Herzkatheter zur Absicherung Therapie bei Neugeborenen: medikamentös durch Gabe von Prostaglandininhibitoren operativer Verschluss durch das Vernähen medikamentöser Verschlussversuch durch Indometazin (nichststeroidales Antiphlogistika) konsequente Endokarditisprophylaxe

Vorhof-Septum-Defekt (ASD)
Def.: Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen, wobei wegen des Druckgradienten ein Li-Re-Shunt resultiert

Klinik: kleine Defekte oft symptomlos größere: Luftnot und Herzklopfen Leistungsminderung Ermüdungserscheinung Belastungsdyspnoe Graziler Körperbau und blasse Hautfarbe Systolikum EKG: Rechtsschenkelblock Echo: Nachweis der Shuntströmung Therapie: Operativer Verschluß, bzw. durch Kathetertechnik

Ventrikelseptumdefekt
Def.: offene Verbindung zwischen dem rechten und linken Ventrikel

Symptome: In Abhängigkeit von Größe und damit Shunt-Volumen variiert die klinische Symptomatik: völlig beschwerdefrei uncharakteristische Leitungsminderung Luftnot und Gedeihstörung Herzinsuffizienz Auskultatorisch: Systolikum EKG: Zeichen der links-biventrikuläre Herzhypertrophie Röntgen: Herzvergrößerung Echo: Darstellung und Nachweis des Defektes und der Shunt-Strömung Therapie Endokarditisprophylaxe operativer Verschluß des Defektes innerhalb der ersten LJ

Pulmonalvenen-Transposition
Fehleinmündung der Pulmonalvenen in den rechten Vorhof? Patient sind nur überlebensfähig, mit zusätzlichem Rechts-Links-Shunt, der Blutübertritt in die Peripherie ermöglicht

b) Fehlbildungen mit Rechts-Links-Shunt

Fallotsche Tetralogie:

Fallot-Tetralogie ist ein kombinierter angeborener Herzfehler bestehend aus: Pulmonalstenose • Hoch sitzender, großer Ventrikelseptumdefekt (VSD) • Rechtsventrikuläre Hypertrophie (Vergrößerung der rechten Herzkammer) als Folge der Pulmonalstenose • über dem Ventrikelseptumdefekt "reitende" Aorta als Folge der Rechtsverlagerung der Aorta Symptome zentrale Zyanose • Neigung zu hypoxämischen (betrifft herabgesetzten Sauerstoffgehalt im Blut) Anfällen mit zunehmender Zyanose, evtl. Ohnmachts- und Krampfanfällen • Trommelschlegelfinger (runde, geschwollene Fingerkuppen) und -zehen, Uhrglasnägel (in Längsrichtung gewölbte Nägel) • Polyglobulie (Vermehrung der Ery´s im Blut) • körperl. Entwicklungsverzögerung Diagnostik: EKG: Zeichen für Vergrößerung der rechten Herzhälfte • Echokardiographie: Zur Darstellung der Herzanomalien und Nachweis der Shunt-Strömung • Herzkatheter vor Korrektur-Op´s Therapie: Endokarditisprophylaxe • Operativer Verschluss

Transposition der großen Gefäße:

Bei diesem Herzfehler sind die großen Arterien, die Aorta und die Lungenarterie vertauscht an den Herzkammern angeschlossen, d.h. die Aorta kommt aus der rechten und die Lungenarterie aus der linken Herzkammer. Diese Anomalie führt dazu, dass das sauerstoffarme Blut aus dem Körper, das über die obere und untere Hohlvene in die rechte Herzkammer gepumpt wird, in die Aorta gelangt ohne vorher mit Sauerstoff angereichert worden zu sein. Das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge, das sich in der linken Herzkammer befindet, wird über die Lungenarterie zurück in die Lungen gepumpt anstatt in den Körperkreislauf zu gelangen. -> Patient sind nur mit ASD/VSD lebensfähig

c) Herzfehler ohne Shunt

Pulmonalstenose:
Def.: Verengung im Bereich der Austrombahn des rechten Ventrikels

Klinik:

• Verminderte Leistungsfähigkeit
• Atemnot und Druckgefühl
• Periphere Zyanose

Diagnose:
EKG, Röntgen, Klinik ? Zeichen der Rechtsherzbelastung

Therapie: operative Korrektur

Aortenstenose
Def.: Stenose der Aortenklappe oder des oberen Teiles der Aorta, häufigste angeborene Mißbildung

Symptome + Diagnostik:

• Linksherzhypertrophie (Rückstau ? Herz muss mehr pumpen ? bekommt Mukkis)
• Kleine RR - Amplitude
• Beim EKG + Röntgen: Zeichen einer Linksherzbelastung
• Herzkatheteruntersuchung zur Messung des Drucks vor und hinter der Stauung

Therapie:
Leichte Fälle (geringe Druckamplitude vor und nach Stenose): warten, körperl. Belastung vermeiden
Schwere Fälle (hohe Druckamplitude): Ballondilatation, OP, ggf. Kunstklappe und Marcumargabe

Aortenistmusstenose

Def.: eine deutliche Verengung auf (in der Höhe des Ductus arteriosus botalli) am Übergang vom Aortenbogen bis zu dem in den Körper absteigenden Teil Klinik: -> Deutliche RR-Differenz zw. Der unteren und der oberen Extremität -> Systolikum Plötzl. Verschlechterung des AZ kurz nach der Geburt • Blass, schockig, Dys- undTachypnoe • Nachlassende Urinproduktion oder Anurie (da Nieren nicht versorgt werden) • Pulse an den unteren Extremitäten sind nicht tastbar (? sind aus dem Script vom Baumann, Rest aus Pädiatrie) Diagnostik -> Klinik -> EKG, Röntgen: Zeichen der Linksherzbelastung Labor: Harnpflichtige Substanzen • Echokardiographie • ggf. Herzkatheteruntersuchung Therapie Wiedereröffnung des Duktus mit Prostaglandin • Ggf. sofortige OP (End-zu.End-Anastomose) • Dehnung der Engstelle mit einem Ballon • Medi´s zur Stärkung der Herzkraft

4) erworbene Herzklappenfehler/-vitien

Def.: erworbene Fehlfunktionen (Stenose oder Insuffizienz) der Herzklappen durch Veränderungen des Klappengewebes oder subvalvulären Apparates

allgemeines:
- meist erworben auf dem Boden einer abgelaufenen Entzündung (rheumat. oder bakteriell)
- andere Ursachen: Viren, Pilze, Syphillis Arteriosklerose, Herzinsuffizienz (relative Klappenfehler)

Gradeinteilung der Vitien (nach dem Buch!! Im Script steht was anderes!) nach New York Heart Association – NYHA

• Stadium 1:Keine Beschwerden
• Stadium 2: Beschwerden bei starker körperlicher Belastung
• Stadium 3: Beschwerden bereits bei leichter körperlicher Belastung
• Stadium 4: Beschwerden in Ruhe (kardiale Dekompensation und Bettlägerigkeit)

Mitral(klappen)stenose:
Ätiologie: meist Folge einer rheumat. Endokarditis, 2/3 aller Vitien sind Mitralstenosen

Symptome:

klinische Manifestation bei Verkleinerung der Klappenöffnungsfläche auf etwa 1/3 der Norm

Blutrückstau bewirkt eine Aufweitung des linken Vorhofes ? Vorhofflimmern - Blutrückstau bis zu den Lungen ? Atemnot, Lungenödem, Bluthusten		Frühform
Pulmonale Hypertonie ? zunehmende Überlastung des rechten Herzens einhergehend mit Einflusstauung -> dadurch Lebervergrößerung, Aszites Herzrhytmusstörungen		Spätform

- rötl. - zyanot. Hautverfärbung der Wangen ? Facies mitralis

Diagnose:

• Mitralklappenöffnungston bei Auskultation
• Mesodiastolisches Decrescendo-Geräusch mit paukendem 1. Herzton
• Echokardiographie ? Vergrößerung des linken Vorhofes, fibrot. Verdickungen oder Verkalkungen der Klappen
• Herzkatheter
• EKG + Röntgen: Vergrößerung des linken Vorhofes, P-Mitrale (doppelgipflige oder biphasische verbreitete P-Welle) oder Vorhofflimmern

Therapie:

• konservativ: körperl. Schonung, Diuretika, Herzglykoside und Antikoagulation bei Vorhofflimmern
• operativ mit Klappenersatz oder Klappenrekonstruktion

Mitralinsuffizienz
Def.: mangelnde Schlussfähigkeit der Mitralklappe mit daraus resultierender Blutregurgitation

Ätiolgie: rheumat. oder bakterielle Endokarditis, Mitralklappenprolapssyndrom, Abriss der Papillarmuskeln nach Herzinfarkt, nach Mitralklappensprengung, narbige Schrumpfung, Perforation der Klappensegel, Klappenverkalkungen, Linksherzinsuffizienz mit ventrikulärer Dilatation (relative Mitralinsuffizienz)
-> Rückstrom von Blut in den linken Vorhof während der Systole

Symptome erst bei beginnender Dekompensation des linken Ventrikels:

• Dyspnoe
• Herzklopfen
• Nächtliche Hustenanfälle
• Müdigkeit
• Zeichen der Herzinsuffizienz

Diagnose:

• klinische Zeichen
• Auskultation:systlische Geräusche der Herzspitze
• Echokardiographie + Röntgen: vergrößerter li Vorhof + li Kammer (bei Mitralstenose nur Vorhof!)
• Systolisches Strömungsgeräusch
• Herzkatheteruntersuchung ? Druckkurven, Regurgitation des Kontrastmittels
• EKG: Zeichen der Linksherzbelastung mit P-Mitrale, evtl Vorhofflimmern mit absoluter Arrhytmie

Therapie:

• konservativ: Behandlung der Herzinsuffizienz, Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern oder instabiler Sinusrhytmus; Endokarditisprophylaxe
• operativ: Mitralklappenrekonstriktion, ansonsten Mitralklappenersatz

Das Herz
Teil 1 / Teil 2

Autor: Cordula

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