Unfallchirurgie
Frakturen
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Therapie
Konservative Maßnahmen
- Ausnahme: Kauda-Syndrom » chirurgischer Notfall » Notfall-OP
- Ansonsten erst primäre konservative Therapie
- Bei einfacher Lumbago oder leichter Ischalgie genügt Bettruhe mit Entlastungslagerung der LWS
- Lokale Wärmezufuhr (Fango)
- Evtl. lokale Infektionsbehandlung der Weichteilresektion zur Schmerzlinderung (chiropraktische Maßnahmen sind umstritten)
- Linderung der Symptome meist innerhalb einer Woche, allerdings Rezidive häufig
Chirurgische Maßnahmen
- Bei Versagen der konservativen Therapie
- Voraussetzung: präzise Lokalisationsdiagnostik mittels CT/MRT
- Welche OP-Technik angewendet werden kann richtet sich nach dem Zustand des Anulus fibrosus
- Bei nach intaktem Anulus fibrosus
Perkutane Diskektomie:
- Punktion der Bandscheibe und Entfernung des Nucleus pulposus mit automatischer Ansaugung oder Laser, Mobilisierung ab dem Folgetag
Chemonukleolyse
- (= intradiskale Injektion): Punktion der Bandscheibe und Injektion eines enzymatschen Präparates in den Nucleus pulposus, wodurch dieser zusammenschrumpft, wird nur selten durchgeführt
• Bei zerissenem Anulus fibrosus mit komplettem Bandscheibenvorfall, aber auch bei motorischen Lähmungen oder Kauda-Syndrom
Offene Diskotomie (Operation):
- operative Entfernung des prolabierten Bandscheibengewebes, heute bevorzugt in Mikrotechnik (3 cm langer Hautschnitt, Zugang mit Mikroinstrumenten über eingeführten Trichter): Die früher gebräuchliche Resketion eines Wirbelbogens (Laminektomie) wird wegen der dadurch entstehenden Wirbelsäuleninstabilität heute vermieden. Aufstehen ist am Folgetag erlaubt
Nachbehandlung
- Korrekte Lagerung
- Physiotherapie mit Muskeltraining (Rumpf und Extremitäten)
- Flexionsorthese in der Mobilisierungsphase (korsettähnliche Stütze zur Kyphosierung der LWS)
Knöchernde Thoraxverletzungen
Unterscheidung
- Rippenfraktur und Rippenserienfraktur
- Sternumfraktur
Ursache
- Direkte Gewalteinwirkung wie Schlag, Stoß, Aufprall auf das Lenkrad ...
Sternumfraktur
- Stationäre Überwachung 1 bis 2 Tage (evtl. auf Intensivstation unter Monitoringüberwachung) da Gefahr der Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen bei Herzkontusion
- Immer EKG schreiben
- Sonst keine spezielle Therapie
Frakturen des Schultergürtels
Klavikulafraktur
Ursache:
- Sturz auf die Schulter oder auf de ausgestreckten Arm
Therapie:
- 3 - 4 wöchige Ruhigstellung mittels Rucksackverband
Skapulafraktur
Ursache:
- Sturz auf die Schulter oder auf de ausgestreckten Arm
Therapie:
- Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desaultverband. Frühzeitig aktive Bewegungstherapie » keine Versteifung des Schultergelenkes
Frakturen des Oberarmes
Unterscheidung
- Subkapitale Humerusfraktur (unterhalb des Humeruskopfes
- Humerusschaftfraktur
- Suprakondyläre Humerusfraktur (oberhalb des Ellenbogengelenkes)
Ursache:
- Direktes Trauma, Sturz auf den ausgestreckten Arm oder Ellenbogen
Subkapitale Humerusfraktur
- Typische Verletzung alter Menschen
Therapie
- Kurzfristige Ruhigstellung im Gilchrist- oder Desaultverband
- Frühzeitige aktive Bewegungstherapie » keine Versteifung der Schulter
- Bei erheblicher Dislokation Behandlung mit einem Hängegipsverband, Pendelgips oder durch Osteosynthese
Humerusschaftfraktur
Gefürchtete Begleitverletzung:
- Verletzung des Nervus radialis » Parese der Handhebermuskeln (Fallhand) » OP-Indikation
Therapie:
- konservativ durch spezielle Verbände (Brace-Verband oder Hängegips), Gipsruhigstellung für ca. 4 Wochen
Suprakondyläre Humerusfraktur
- Häufige Verletzung im Kindergartenalter durch Sturz von der Schaukel
Therapie:
- Oberarmgips. Bei Begleitverletzungen, Dislokation oder Mitbeteiligung des Ellenbogengelenkes Osteosynthese
Frakturen des Unterarmes
Unterscheidung
- Radiusköpfchenfraktur (proximale Radiusfraktur)
- Radiusschaftfraktur
- Distale Radiusfraktur
- Olekranonfraktur (proximnale Ulnarfraktur)
- Ulnaschaftfraktur
- Unterarmschaftfraktur (Fraktur beiddr Unterarmknochen
Ursache: direktes Trauma, oder Sturz auf die ausgestreckte oder gebeugte Hand oder den Ellenbogen
Distale Radiusfraktur
Radiusfraktur loco typico
- Häufigste Fraktur des Menschen
Ursache:
- Sturz auf die ausgestreckte Hand. Das distale Fragment ist nach dorsal disloziert
Therapie
- Reposition durch "Aushängen" in Plexusanästhesie oder manuell durch Röntgenkontrolle, danach Ruhigstellung mittels Unterarmgips für 3 bis 4 Wochen; bei hoher Dislokationsneigung: operative Stabilisierung durch Spickdarhtosteosynthese, da ansonsten Gefahr einer Sudeck-Dystrophie sehr hoch ist, ist nicht übungsstabil, also trotzdem Gipsbehandlung
Smith-Fraktur/Flexionsfraktur
Ursache:
- Sturz auf die gebeugte Hand. Das distale Fragment ist nach volar disloziert
Therapie:
- fast immer operative Therapie durch Plattenosteosynthese
Olekranonfraktur
Ursache:
- Sturz auf den gebeugten Ellenbogen
Therapie:
- operativ durch Zuggurtungsosteosynthese, weil der kräftige Zug des Oberarmstreckers (M. triceps) ein starkes Klaffen des Bruchspaltes bei konservativer Therapie bewirkt
Unterarmschaftfraktur
Therapie:
- bei Kindern konservativ, ansonsten durch Plattenosteosynthese
Frakturen der Hand
Die Häufigsten
- Skaphoidfraktur (Kahnbeinfraktur; häufigste Fraktur der Handwurzelknochen)
- Mittelhandfraktur
- Fingerfraktur
Skaphoidfraktur
Ursache:
- Sturz auf die gestreckte, nach ulnar abduzierte Hand
Diagnose:
- Röntgen in 4 Ebenen ("Kahnbeinquartett") , da Bruchspalt nur schwer zu erkennen ist
Therapie:
- konservativ durch Gipsruhigstellung mit Einschluss des Daumengrundgelenkes für 12 Wochen (langsame Heilung!) oder zunehmend häufig durch operativ durch Verschraubung, um eine Verkürzung der Ruhigstellzeit zu erreichen
Mittelhand-/Fingerfraktur
Therapie:
- bei nicht dislozierten Frakturen Unterarmgips für 3 - 6 Wochen. Die Ruhigstellung über mehr als 3 Wochen hat jedoch oft schlechte funktionelle Ergebnisse. Deshalb zunehmend häufig, bei Dislokation immer, operative Stabilisierung mit frühfunktioneller Nachbehandlung
Frakturen des Beckens
Unterscheidung
- Beckenringsfarkturen
- Beckenrandfrakturen
- Azetabulumfrakturen
Ursache:
- Ursache sind meist schwere Unfälle mit direktem oder indirektem Trauma
Beckenringfrakturen
- Ringstruktur des Beckens an mindestens einer Stelle unterbrochen durch eine Fraktur und/oder Sprengung (Ileosakralfugensprenung, Symphysenruptur) » Instabilität des Beckens
Komplikationen
- Begleitverletzungen der Weichteile sind häufig, besonderes Harnröhrenanriss oder Harnblasenruptur
- Lokale Blutverluste bis zum Volumenmangelschock
Beobachtung
- Hämaturie, Urin?
- Genaue Kontrolle des Kreislaufes
Therapie:
- 6 - 12 Wochen Bettruhe, wenn Dislokation erheblich sind : operative Behandlung
Beckenrandfrakturen
- Verschiedene Arten
- Beckenschaufelfraktren
- Abrissfrakturen von Muskelansätzen
- Kreuzbeinfraktur
- Steißbeinfraktur
- Sitzbeinfraktur
Therapie:
- Bettruhe bis zum Abklingen der Schmerzen und frühzeitige Mobilisierung
Azetabulumfraktur
- Fraktur der Hüftgelenkpfanne häufig kombiniert mit einer Luxation des Hüftkopfes (Luxationsfraktur)
Ursache:
- häufig: Verkehrsunfall (Dashboard-Verletzung)
• Komplikationen
Therapie:
- bei erheblicher Dislokation: Reposition in Vollnarkose, um mögliche Komplikationen zu vermeiden; operative Therapie nur selten nötig, die konservative Behandlung erfolgt durch Drahtextension
Frakturen des Oberschenkels
Unterscheidung
- Hüftkopffraktur
- Schenkelhals: mediale/laterale Schenkelhalsfraktur
- Trochanterbereich: pertrochantäre/subtrochantäre Fraktur
- Femurschaftfraktur
- Distales Femur: suprakondyläre/perkondyläre Fraktur
- Wichtig: exakte Reposition der Frakturen, da der Oberschenkelknochen für die Gesamtstatik des Körpers wichtig ist
Lagerung:
- als Primärmaßnahme bis zur Operation wird das verletze Bein mittels Drahtextension durch den Schienbeinkopf (Tibiakopfextension) extendiert
Schenkelhalsfrakturen
- Typische Verletzung im Alter , Frauen häufiger betroffen als Männer wegen Altersosteoporose
- Lebensbedrohliche Verletzung
Ursache:
Lokalisation:
- mediale (Fraktur innerhalb der Gelenkkapsel) Schenkelhalsfrakturen deutlich häufiger als laterale (Fraktur außerhalb der Gelenkkapsel)
Symptome:
- Schmerzen, betroffene Bein verkürzt und nach außen rotiert
Diagnostik:
Therapie
- Bei alten Menschen führt diese Fraktur ohne operative Wiederherstellung der vollen Belastbarkeit durch Folgekomplikationen der Immobilität (Pneumonie, Thromboembolie, Dekubitus, Frakturkrankheit), zum Tode
- Operationsverfahren hängt vom biologischen Alter des Patienten ab
Hüftkopfhalternde Osteosynthese
- Mediale Schenkelhalsfraktur kann durch Schrauben operativ versorgt werden, wobei der Körpereigene Hüftkopf erhalten wird
- Bei Patienten bis zu 65 Jahren, weil der eigene Hüftkopf wertvoller ist als ein Implantat und die Nachteile des künstlichen Hüftgelenkes vermieden werden
- Keine Belastungsstabilität; drei Monate lang Bein entlasten
TEP
- Künstliches Hüftgelenk, bei dem Hüftpfanne und Hüftkopf ersetzt werden
- Verfahren der Wahl für alle älteren Patienten, die nicht belastungsfrei mobilisierbar sind
- Funktionsdauer 10 - 15 Jahre (lebt Patient länger ist ein Tausch der Prothese erforderlich)
- Vorteil: sofortige Belastungsstabilität
- Zementlose TEP: Selbstschneidendes Gewinde; Vorteil: Seltener Protesenlockerung, Protesenwechsel einfacher durchführbar; Nachteil: OP schwieriger; Indikation: Patient unter 70 Jahren bei denen ein hüftkopferhaltende Therapie nicht in Frage kommt
- Zementierte TEP: Das Implantat (Pfanne und Kopf) wird mit Knochenzement (=Palacos) im Körper fixiert; Nachteil: Protesenwechsel kompliziert; Vorteil: Weniger intraoperative Komplikationen; Indikation: Ältere Patienten bei denen aufgrund der Lebenserwartung ein Protesenwechsel unwahrscheinlich ist
Duokopfprothese:
- Die künstliche Hüftpfanne ist am künstlichen Schaft als Kugelgelenk fixiert, so das eine operative Verankerung im Beckenknochen nicht erforderlich ist » OP schneller und schonender als eine TEP
- Funktionsdauer jedoch kürzer, sofortige Vollbelastung möglich; Indikation: sehr alte Menschen, wenn keine wesentliche Coxarthrose
Proximale Femurfrakturen
- Frakturspalt liegt im Bereich der Trochanter major und minor
- Pertrochantere Fraktur: Bruch zwischen Trochanter major und Trochanter minor
- Subtrochantere Fraktur: Fraktur unterhalb der Rollbügel
- Reverset Fraktur: Bruchlinie verläuft entgegen der üblichen Bruchlinie, was extreme Instabilität zur Folge hat
Therapie
- Da eine konservative Therapie drei Monate Bettruhe bedeuten würde (Instabile Fraktur), kommt nur eine operative Stabilisierung in Frage
- Gammanagel: Spezieller intramedullärer Verriegelungsnagel für proximale Femurfrakturen. Die große, durch den Schenkelhals gedrehte Schraube kann in dem Marknagel gleiten, wodurch bei Belastung eine Kompression der Fraktur resultiert. Distale Verriegelung durch zwei Schrauben (Nagel und Schenkelhalsschraube bilden die Form des griech. Buchstabens gamma, daher die Bezeichnung). Sofortige Belastungsstabilität
- Dynamische Hüftschraube (DHS): Ähnliches Prinzip wie beim Gammanagel. Die Schenkelhalsschraube gleitet "Dynamisch" in einer seitlich angeschraubten Platte, womit bei Belastung eine Kompression der Fraktur erreicht wird. Sofortige Belastungsstabilität
Femurschaftfraktur
Ursache:
- Typische Verletzung bei Zweiradunfällen meist mit schwerwiegenden Begleitverletzungen
Beobachtung:
- Hoher Blutverlust! Überwachung und Stabilisierung des Kreislaufs
Therapie:
- Bei Erwachsenen: Grundsätzlich operative Behandlung. Mark-, Verriegelungsnagel (beide belastungsstabil) oder Plattenosteosynthese (nur übungsstabil, Entlastung für vier Monate)
- Bei offenen Frakturen: Fixateur externe mit Verfahrenswechsel (Marknagel) nach Wundheilung
- Bei Kindern: Bis zum siebten Lebensjahr immer konservativ mittels Heftpflaster- vertikalextension (knöcherne Heilung nach ca. 6 Wochen)
Distale Femurfrakturen
- Auch die suprakondylären und perkondylären Frakturen werden fast immer operativ (Schraubenosteosynthese oder Kondylenplatte) behandelt
- Besonders wichtig bei Gelenkbeteiligung, da selbst kleinste Stufen in der Gelenkfläche ausgeglichen werden müssen
- Nur so lässt sich eine spätere Arthrose des Kniegelenks verhindern. Frühfunktionelle Physiotherapie, Belastung erst nach 12 Wochen.
Frakturen der Kniescheibe
Unterscheidung
- Patellalängsfraktur
- Patellaquerfraktur
Ursache:
- Meist Sturz auf das gebeugte Knie
Therapie
- Exakte Reposition und Retention erforderlich, um eine Arthrose zu vermeiden
- Längsfraktur : Wenn nicht disloziert, konservative Therapie mittels Tutor (Gipshülle) für vier Wochen, ansonsten operative Therapie
- Querfraktur: Klaffen infolge des kräftigen Muskelzuges (M. quadriceps). Operative Fixierung mittels Zuggurtungsosteosynthese. Frühzeitige Physiotherapie zur Verhütung der Kniesteife und Muskelatrophie. Vollbelastung erst nach 6 Wochen
Frakturen des Unterschenkels
Unterscheidung
- Isolierte Tibiafraktur
- Isolierte Fibolafraktur
- Unterschenkelfraktur (Fraktur beider Unterschenkelknochen)
- Malleolarfrakturen (Knöchelfrakturen Weber A-C)
- Bei einer Unterschenkelfraktur ist immer die Gefahr eines Kompartmentsyndroms gegeben, Da die Muskelgruppen von straffen Faszien umhüllt sind » DMS - Überprüfung
Tibiafrakturen
- Auf dem Schienenbein lastet das Körpergewicht und es bildet einen Teil des Knie- und oberen Sprunggelenks » exakte Reposition sehr wichtig » operative Therapie
- Offene Frakturen in diesem Bereich sehr häufig wegen des ventral sehr dünnen Weichteilmantels
Tibiakopffrakturen
Therapie
- Konservative Behandlung (Oberschenkelgips mit anschließender frühfunktioneller Behandlung) kommt nur bei nicht dislozierten Brüchen ohne Stufenbildung in Frage
- Meist jedoch eine Einstauchung der Gelenkfläche in die zermalmte Metaphyse (Impressionsfraktur) » Anatomische Wiederherstellung der Gelenkflächen durch offene Reposition, Spongiosaplasik und Stabilisierung mit Schrauben und abstützenden Platten.
- Bald möglichst früh funktionelle Physiotherapie
- Vollbelastung bei konservativer als auch operativer Therapie erst nach 3 - 4 Monaten erlaubt
Tibiaschaftfraktur
Therapie
- Vorwiegend operative Behandlung durch Marknagel oder Plattenosteosynthese
- Lediglich undislozierte geschlossene Frakturen und Brüche bei Kindern wird konservativ mit Oberschenkelliegegips und späterem Gehgips oder Sarmiento-Brace behandelt
- Offene Brüche stellen eine absolute Indikation zur sofortigen operativen Therapie mit dem Fixateur externe dar, später Verfahrenswechsel
Distale Tibiafraktur/Pilonfraktur/Pilon tibial
Ursache:
- starke axiale Gewalteinwirkung
Therapie:
- grundsätzlich operativ, zielt auf die Wiederherstellung der gelenkbildenden Schienbeinanteile (Palttenosteosynthese)
- Entlastung für mindestens 12 Wochen
Fibulafraktur
• Isolierte Brüche des Fibulaköpfchen oder Fibulaschaftes spielen für die Stablität des Unterschenkels keine Rolle
Therapie:
- Zinkleimverband für 1 bis 2 Wochen, vollständige Belastung sofort möglich
Frakturen des Unterschenkels
Definition:
- Tibia und Fibula gebrochen
Konservative Therapie :
- nur möglich bei nicht dislozierten Frakturen
- Meist osteosynthetische Versorgung durch Mark-, Verriegelungsnagel, Plattenosteosynthese oder Fixateur externe
Teil 1 / Teil 2 / Teil 3 /Teil 4 / Teil 5
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