Autor/in: Cordula

Dickdarm + Rektum Anatomie und Erkrankungen

Da Verdauung und Resorption der Nährstoffe im Dünndarm bereits abgeschlossen sind, muss der Dickdarm vor allem noch Wasser und Elektrolyte rückresorbieren . Hierdurch wird der Darminhalt eingedickt und nach Speicherung im Mastdarm als halbfester Stuhl schließlich über den After ausgeschieden.

  • Der Dickdarm ist im Unterschied zum Dünndarm reichlich mit Bakterien besiedelt , die alle für den Menschen unverdauliche Nahrungsreste durch Gärungs- und Fäulnisvorgänge weiter abbauen.
  • besitzt mit einer durchschnittlichen Weite von 7 cm einen wesentlich größeren Durchmesser als der Dünndarm
  • Der Aufbau der Dickdarmwand mit seinen vier Schichten entspricht dem des übrigen Verdauungstraktes

Abschnitte

  • Blinddarm (Caecum) mit dem Wurmfortsatz (Appendix vermiformis).
  • Kolon (Grimmdarm) mit seinen vier Abschnitten Colon ascendens ,Colon transversum    (querverlaufender Grimmdarm), Colon descendens u. Colon sigmoideum (S-förmiger Grimmdarm, kurz Sigma ).

Besonderheiten:

Die Dickdarmschleimhaut

  • keine Zotten
  • tiefe Einstülpungen, die Dickdarmkrypten. Das einschichtige Kryptenepithel besteht vorwiegend aus schleimbildenden Becherzellen, deren abgesonderter Schleim die Dickdarmschleimhaut gegenüber dem sich zunehmend verfestigenden Stuhl gleitfähig hält.
  • An den Kryptenübergängen finden sich neben den Becherzellen zusätzlich resorbierende Epithelzellen, die zum Darminneren hin einen Bürstensaum (Mikrovilli) besitzen. Hier erfolgt die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten.
  • Tänien (äußere Längsmuskelschicht)+ Haustren
  • Sie verläuft nicht gleichmäßig um den ganzen Darm, sondern ist zu drei bandförmigen Streifen zusammengebündelt, den Tänien.
  • Durch Kontraktionen der Ringmuskelschicht entstehen im Abstand von einigen Zentimetern peristaltische Einschnürungen, zwischen denen dann Haustren als Ausbuchtungen deutlich hervortreten.
  • Haustren sind keine starren Gebilde, sondern verändern entsprechend der ablaufenden Peristaltik dauernd ihre Form.

Peritonealüberzug des Dickdarms

  • Blinddarm, C. transversum u. Sigma sind vollständig von Serosa überzogen und nur über ein dünnes Aufhängeband
  • das Mesokolon (Dickdarmgekröse), elastisch mit der hinteren Bauchwand verbunden
  • Über dieses Mesokolon wird der Dickdarm mit Blut- und Lymphgefäßen sowie Nerven versorgt.
  • Diese Abschnitte liegen intraperitoneal u. sind somit gut beweglich. Im Gegensatz dazu sind die „außen“ liegenden Abschnitte C. ascendens und C. descendens nur an ihrer Vorderseite von Peritoneum (Bauchfell) überzogen und an ihrer Hinterseite fest mit der hinteren bzw. seitlichen Leibeswand verwachsen. Sie liegen somit retroperitoneal.

Blinddarm und Appendix

  • Der erste, vor der rechten Darmbeinschaufel gelegene Abschnitt des Dickdarms ist der Blinddarm (Caecum)
  • 6-8 cm Länge den kürzesten Dickdarmabschnitt dar
  • In den Blinddarm stülpt sich von links her in einem nahezu rechten Winkel das Dünndarmende, das terminale Ileum, ein.
  • An der Einmündungsstelle entstehen zwei Schleimhautfalten:

       Ileozäkalklappe (Valva ileocaecalis)

  • Diese Klappe lässt in periodischen Abständen Dünndarminhalt in den Dickdarm übertreten.
  • Ein Rückfluss ist normalerweise ausgeschlossen, da die Ileozäkalklappe als Ventil wirkt.
  • Am unteren Ende des Blinddarms hängt als wurmförmiges Anhangsgebilde der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis).
  • Seine Schleimhaut ist ähnlich aufgebaut wie die des Dickdarms, in die Wand sind jedoch zahlreiche Lymphfollikel eingelagert, die vor allem im Kindesalter der Infektabwehr dienen. Bei der insbesondere bei Kindern und Jugendlichen häufigen Appendizitis   kommt es zu einer akuten Entzündung des Wurmfortsatzes.
  • Dadurch dass der Wurmfortsatz eine Sackgasse für den Speisebrei bildet, können sich hier Keime, die in diesem Darmabschnitt im Speisebrei zu finden sind, leicht ausbreiten.

Kolon

  • An den Blinddarm schließt sich als nächster Dickdarmabschnitt das C.ascendens an.
  • Es verläuft der re. Bauchwand anliegend nach oben bis zur Leber. Hier macht es eine scharfe Biegung (Flexura coli dextra) und verläuft dann als C.transversum zum li. Oberbauch in die Nähe der Milz.
  • Hier macht das Kolon wieder einen scharfen Knick (Flexura coli sinistra) u. verläuft als C. descendens an d. seitlichen Bauchwand abwärts.
  • In Höhe der li. Darmbeinschaufel löst sich das Kolon von der seitlichen Bauchwand u. geht in einer S-förmigen Krümmung in den letzten Kolonabschnitt, das Sigma   über.
  • Das Sigma verlässt den Bauchraum, tritt ins kleine Becken ein und geht in das Rektum über.
  • Rektum
  • Er liegt im kleinen Becken außerhalb der Bauchhöhle und ist somit nicht mehr von Peritoneum überzogen.
  • hat wie das Sigma eine S-Form: In seinem oberen Teil folgt es der Ausbuchtung des Kreuzbeins, biegt dann in Höhe des Steißbeins nach hinten um und endet im Anus
  • Die oberste „Etage“ des Rektums bildet die Ampulle
  • Sie ist der Sammelbehälter, in dem der Stuhl vor der Ausscheidung über Stunden gespeichert wird.
  • D. Anus ist schließlich die Öffnung, durch den der Darm an die Körperoberfläche mündet. Er wird durch zwei unterschiedliche Muskeln verschlossen:
  • Den inneren Schließmuskel der die abschließende Verstärkung der inneren Ringmuskelschicht des Darmes darstellt und nicht willkürlich beeinflusst werden kann (glatte Muskulatur).
  • Den äußeren Schließmuskel .Er gehört der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur an und kann willkürlich zusammengezogen werden.
  • Die Schleimhaut entspricht im oberen Abschnitt noch der Dickdarmschleimhaut, geht aber dann zunehmend in die äußere Haut des Anus (mit Haaren und Talg- bzw. Schweißdrüsen) über. In der Hämorrhoidalzone liegt unter der Schleimhaut des Rektums ein Venengeflecht, das mit der oberen Mastdarmarterie (A. rectalis superior) in Verbindung steht.

Stuhlentleerung

  • ein reflexartig ablaufender Vorgang, der jedoch willentlich beeinflusst werden kann
  • bei ausreichender Füllung der Ampulle » Dehnungsrezeptoren werden erregt
  • über afferente Nervenbahnen werden Impulse zum Defäkationszentrum im Sakralmark gesendet
  • im Großhirn wird die Empfindung „Stuhldrang“ ausgelöst
  • parasympathische Nervenfasern werden vom Hirnzentrum erregt, die den inneren Schließmuskel erschlaffen lassen und zugleich zur Anspannung der äußeren Längsmuskulatur des Rektums führen
  • Dadurch wird der Stuhl nach außen getrieben
  • Eine anhaltende Anspannung von Zwerchfell und Bauchmuskeln, die Bauchpresse, unterstützt den Vorgang
  • Ein Hinauszögern der Stuhlentleerung über eine gewisse Zeit ist möglich, weil der äußere Schließmuskel willentlich angespannt werden kann und damit die Stuhlentleerung verhindert wird.

Stuhl

= Der Stuhl ist der eingedickte und durch Bakterien zersetzte, unverdauliche Rest des Nahrungsbreis

zu 75% aus Wasser; Unverdauliche; teilweise zersetzte Nahrungsbestandteile (vorwiegend Zellulose); Abgestoßene Epithelzellen der Darmschleimhaut Schleim; Bakterien; Sterkobilin, das im   Darm durch Umwandlung des Gallenfarbstoffs Bilirubin gebildet wird und dem Stuhl seine eigentümliche, bräunliche Farbe verleiht; Gärungs- und Fäulnisprodukte, die bei den bakteriellen Zersetzungsvorgängen im Dickdarm entstehen und für den unangenehmen Geruch des Stuhls verantwortlich sind; Entgiftungsprodukte: Medikamente, Giftstoffe u. deren Abbauprodukte sowie andere von der Leber über die Galle in den Darm abgegebene Stoffwechselprodukte

Krankheitslehre

Diarrhoe:

Ursachen:

Dünndarm:

  • Erhöhte Passagegeschwindigkeit aufgrund Defekte, die im Dünndarm lokalisiert sind u. zu Maldigestion (Pancreas), bzw. Malabsortion (Dünndarm) führen.
  • Der Stuhl ist breiig, fettglänzend, voluminös

Dickdarm:

  • Durch entzündliche Veränderungen im colon ist die Resorptiosleistung danieder, es entsteht das Gegenteil: das Colon sezerniert Flüssigkeit
  • Stuhl ist dünnflüssig, wässrig
  • Je nach Ursache kann der Stuhl sein:

    blutig, schleimig, sogar eitrig

Diagnostik:

  • Stuhl auf pathogene Keime
  • TSH, T 3 , T 4
  • Pankreasfunktion
  • Duodenumbiopsien (Sprue, M. Whipple)
  • Coloskopie -> Entzündung

Obstipation

wenn der Pat. seltener als 3x/Wo dafäkiert

Ursachen:

  • Habituell= Gewohnheitsmäßig

»    willkürlich unterdrückter überspielter Stuhldrang.

»    D. Stuhl wird hart

»    nicht pathologisch

  • Ernährung

»    Flüssigkeitsmangel, ballaststoffarmer Ernährung wie z.B. Brötchen, Weißbrot usw. oder Bewegungsmangel. » ausreichende Flüssigkeitszufuhr. ballaststoffreicher Kost (reichlich Obst u. Vollkornprodukte, evtl. Zugabe von Leinsamen oder Weizenkleie),frühzeitiger Mobilisation. Abführmittel sollten nur kurzzeitig auf AO eingesetzt werden

»    Eine verlängerte Verweildauer des Stuhles im Dickdarm kann zur Folge haben, dass die Abbauprodukte d. Gallensäuren (Lysolechitine) carcinogen wirken

  • Organisch

»    stenosierende Prozesse (Tumor, Diverticulose, Entzündl. Darmerkrankungen )

•  Dolichokolon (überlanges Colon > 1,5m)

Reizkolon/ Colon irritabile, spastisches Kolon

= Häufige funktionelle Darmstörung

Ursache:

  • ohne fassbare organische Ursache.
  • Altersgipfel 30 – 40 Jahre
  • Frauen häufiger betroffen als Männer

Symptome:

  • unregelmäßig auftretende Bauchschmerzen
  • wechselnder Stärke und Lokalisation
  • Schmerzen treten nie nachts, sondern eher morgens beim Aufstehen auf
  • Stuhlgang bringt meist Erleichterung
  • oft Blähungen
  • Verstopfung
  • Durchfall
  • oder beides im Wechsel
  • Schleimbeimengungen im Stuhl sind möglich
  • Die Beschwerden nehmen oft über Jahre hin zu

Diagnostik:

  • Der körperliche Untersuchungsbefund ist unergiebig, lediglich das Sigma lässt sich evtl. als druckempfindlicher Strang tasten. Auffällig ist der trotz der chronischen Beschwerden gute Allgemeinzustand des Patienten.
  • Die Diagnose eines Reizkolons darf erst nach Ausschluss anderer (organischer) Krankheiten gestellt werden.
  • Hierzu können auch belastende Untersuchungen notwendig sein, z.B. eine Koloskopie . Je kürzer die Vorgeschichte und je älter der Patient ist, desto unwahrscheinlicher ist ein Reizkolon.

Therapie:

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

  • erkrankte Darmabschnitt wird reseziert u. eine Kolostomie angelegt, das Rektosigmoid wird blind verschlossen (Mitte)
  • Später wird das Enterostoma zurückverlagert u. so die Kontinuität des Darmes wiederhergestellt (rechts)
  • Hausmittel (z.B. warmes Bad)
  • regelmäßige Lebensweise mit körperlicher Bewegung
  • psychotherapeutische Beratung können langfristig helfen
  • Arzneimittel können zur Symptomlinderung (zurückhaltend) verabreicht werden, z.B. bei Durchfällen Loperamid (etwa Imodium®).
  • Wegen der häufigen Obstipation neigen die Pat. zum Laxantienabusus. Deshalb sind diese AM zu vermeiden

Ernährung:

Kostveränderung wie kleinere, ballaststoffreichere Mahlzeiten,

Meiden nicht verträglicher LM u kohlensäurehaltiger Getränke,

langsames Essen mit gutem Kauen

Colitis ulcerosa

= chronische Dickdarmentzündung

» breitet sich kontinuerlich von distal nach proximal aus, Rektum ist stets betroffen

» Entzündung betrifft nur die Schleimhaut

Ursachen:

  • Weitgehend unbekannt
  • Immunologisch?
  • Bakteriell?
  • Allergische Komponente (Ei, Milch, Pilze)?
  • Nicht psychomatisch bedingt, aber durch somatopsychische Einflüsse betroffen
  • w > m
  • familiäre Häufung

Symptome

  • breiig, blutig- schleimige u. eitrige Durchfälle treten bis zu 30-mal tgl.
  • Funktionseinschränkung (Andickung nicht möglich) des Colon, keine Wasserrückresorption
  • Dehydration » Flüssigkeitsverlust
  • schwerer Entzündung » Fieber » Exsikkose
  • Übelkeit » Appetitlosigkeit » Gewichtsverlust » K achexie
  • krampfartigen Schmerzen (Tenesmen)

Diagnostik:

  • Anamnese
  • Labor
  • Rectoskopie (Schwellung..)/Colo
  • KE (Kontrasteinlauf)
  • Digitale Austastung des Rektums

Differentialdiagnose:

  •   M. Crohn
  •   Infektiöse Enterokolitiden
  •   Colon-Rectum Ca
  •   Divertukulitis (Blut im Stuhl)

Komplikationen

  • toxisches Megakolon
  • Perforation (flächenhafter Geschwüre) » Abszess/Peritonitisgefahr » Sepsis » absolute OP-Indikation
  • Stenosen mit Ileus
  • Blutung » Anämie
  • Evtl. carcinomatöse Entartung (bei mehr als 10 Jahren oder kontinuierlichm Colon Befall)
  • Ggf. extraintestinale Beschwerden wie: Pyodermien an der Haut, Spondylitis (schmerzhafte Gelnke), Iritis oder Uvetis (Auge)

Behandlungsstrategie

 

Diätetische Therapie:

  • schlackenarme, aber kalorienreiche Kost
  • ggf. parenterale Ernährung um Darm zu entlasten

Konservative Therapie

  • Azulfidine (als Mittel der 1.Wahl Kombination von 5-Amino-Salicylsäure (5-ASA) + Sulfonamiden) z.B.: Salufalk 4g = 4 mal 2 Tabletten/Tag
  • Cortison 1mg/kg Körpergewicht (Immunsuppression)
  •           Später Budesonid (weniger system. Nebenwirkungen)
  • Imurek bei Therapieresistenz (Immunsuppression)
  • Lokaltheraputika: Colifoam, 5-ASA-Supp, Sudesonid-Klysma
  • Im akuten Schub müssen Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste, die durch die Durchfälle entstehen, ausgeglichen werden

Operative Therapie

Proktokolektomie = Entfernung des gesamten:

  • Dickdarm
  • Enddarm
  • Anlage eines Ileostomas
  • Möglichkeit des Ileumpouch: Dabei wird nur die Schleimhaut des Enddarms entfernt und ein Ileumreservoir geschaffen, kein Stoma notwendig (Patient ist kontinent!!)

pflege

Vitalzeichenkontrolle:

  • Temp. ­ ( schwerer Entzündung » Fieber)
  • Atmung ­ ( Schmerzen)
  • RR+P ¯   (Dehydration » Flüssigkeitsverlust; evtl. Medikamenten NW )
  • Auf Med. NW achten

Gewicht ¯ (Übelkeit –> Appetitlosigkeit » Gewichtsverlust » K achexie)

Ernährung:

  • Fortimel anbieten
  • Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen
  • Wunschkost » hochkalorisch
  • Schlackenarme Kost
  • Bei der relativ häufigen Milchunverträglichkeit müssen Milch und Milchprodukte gemieden werden.
  • Keine Chemischgehärtete Fette bei Allergien
  • Evtl. keine Raffinierte Zucker (wird noch diskutiert)
  • Keine Konservierungsstoffe » wegen Allergene
  • Evtl. parenterale Ernährung » niedermolukuläre Sondenkost
  • Evtl. Ernährungsprotokoll

Stuhlbeobachtung (breiige, blutig- schleimige u. eitrige Durchfälle treten bis zu 30-mal tgl.)

Schmerzen

  • Lokalisation
  • Typ
  • Feucht – heißer Kamillenwickel ca. 15 – 30 min. im Anschluss an die Behandlung eine halbe Stunde ausruhen

Psychosoziale Unterstützung

(Stimmungsschwankungen /launisch)

  • Selbsthilfegruppen
  • Evtl. Seelsorger
  • So gut wie möglich Stress vermeiden
  • Kur
  • Gesprächsführung
  • Angehörige mit einbeziehen
  • Sozialdienst (berufl. Rehabilitation)
  • Pat. ernst nehmen

Hautpflege / Wundversorgung

( Gewichtsverlust » K achexie » Dekubitusgefahr, Thrombosegefahr)

»   Dekubitusprophylaxe : evtl. Tempurmatratze, Norton – Skala , Gesäß + Steiß mit Bephanten Salbe eincremen

  • Recourssen orientierte Körperpflege, anschließend mit Lotion eincremen
  • Zinkhaltige Salbe auf die Wunde
  • Mobilisation
  • Evtl. Sitzbäder bei Analfistel

Familienplanung (problematisch) » Gefahr der Medikamentenintoxikation!!

Im akuten Schub: strengste Verhütung » evtl. keine Wirkung der Pille » Verlust durch Diarrhoe`s

  • Schwangerschaft soweit planbar – in eine ruhige Krankheitsphase
  • Mit Arzt + Gynäkologin in Verbindung setzen
  • Während d. Schwangerschaft » Überwachung » sowohl seitens des Internisten als auchv. Gynäkologischer Seite intensivieren

Morbus Crohn

Lokalisation

Abschnittsweiser Befall von terminalem Ileum und Kolon, selten Befall des gesamten GIT

Symptome

3 – 6 Durchfälle pro Tag, selten blutig. Darmkrämpfe, Schleimabgang. Appendizitisähnliche Symptome. Schubweiser Verlauf ohne richtige Ausheilung
Diagnostik

– Anamnese und körperliche Untersuchung (Stuhlfrequenz? Blutauflagerung? Fisteln? Abszesse?)
– Blut: BB (Anämie?), Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten)
– Stuhlkultur und Serologie (Ausschluss infektiöser Ursachen, z.B. Yersinien, Salmonellen)
– Rekto-/Koloskopie mit Biopsie
– Evtl. Kolonkontrasteinlauf
. Bei Morbus Crohn Suche nach weiteren Herden durch Doppelkontrast-Röntgenuntersuchung nach Sellink und Ösophagoduodenoskopie

Kompli-
kationen

Stenosen, Fistelbildung, Abszesse, Malabsorption mit Gewichtsverlust, selten Perforation und Entartung
TherapieIm schweren Schub parenterale Ernährung oder Elementardiät (Astronautenkost). Milchfreie Kost bei Patienten mit Unverträglichkeit von Laktose. Arzneimittel siehe Text
Bei Komplikationen chirurgisch (so sparsam wie möglich resezieren). Fast alle Patienten müssen irgendwann operiert werden. Hohe Rezidivrate. Meist keine Heilungen
 

Colitis ulcerosa

Lokalisation

Beginn im Rektum, kontinuierliche Ausbreitung nach proximal, äußerst selten bis ins terminale Ileum

Symptome

Bis zu 30 blutig-schleimige Durchfälle pro Tag. Darmkrämpfe, Leibschmerzen, Temperaturerhöhung. Meist chronisch-rezidivierender Verlauf mit zwischenzeitlicher Abheilung
Diagnostik

– Anamnese und körperliche Untersuchung (Stuhlfrequenz? Blutauflagerung? Fisteln? Abszesse?)
– Blut: BB (Anämie?), Entzündungsparameter (BSG, Leukozyten)
– Stuhlkultur und Serologie (Ausschluss infektiöser Ursachen, z.B. Yersinien, Salmonellen)
– Rekto-/Koloskopie mit Biopsie
– Evtl. Kolonkontrasteinlauf
. Bei Morbus Crohn Suche nach weiteren Herden durch Doppelkontrast-Röntgenuntersuchung nach Sellink und Ösophagoduodenoskopie

Kompli-
kationen

Ulzerationen mit Blutungen, Abszesse, toxisches Megakolon mit septischem Krankheitsbild, stark erhöhtes Kolonkarzinomrisiko

Therapie

Im schweren Schub parenterale Ernährung oder Elementardiät (Astronautenkost). Milchfreie Kost bei Patienten mit Unverträglichkeit von Laktose. Arzneimittel siehe Text
Bei Komplikationen oder Versagen der konservativen Therapie chirurgisch: Proktokolektomie, möglichst kontinenzerhaltend mit ileoanalem Pouch

Morbus Hirschsprung / toxisches Megacolon (G)

= kurzstreckige Rectumstenose » Colon ist vor der Verengung krankhaft erweitert

Ursachen:

•  Primär:

Störung des nerval gesteuerten Entleerungsmechanismus im Plexus Myentericus, Auerbach

Sekundär:

Erworben als toxisches Megacolon   z.B.: bei Colitis ulcerosa, Pseudomembranöse Colitis,        Tumor, Narbe oder als

intestinale Pseudoobstruktion kein organischer verschluss (kein Tumor, keine Narbe) z.B.:      bei Intensivpatienten, ältere Patienten mit schwerster Herzinsuffizizenz)

Symptome:

  • Proximal der Stenose staut sich das Colon monströs auf = Megacolon
  • Blähbauch
  • Chron. Obstipation
  • Schmerzen

Diagnostik:

Tiefe PE » morpholog. Untersuchung

Untersuchung von ACH-Esterase + LDH (sind Werte gering, dann ist es Morbus Hirschsprung)

Therapie:

Procto-Kolektomie (Entnahme von Colon, Rektum, Anus, Anlage eines prominenten Ileostomas – wegen dem aggressivem Ileumsekret ggf. Anlage eines Ileum Pouch

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