Autor/in: Cordula

Die Leber

Anatmoie + Physiologie

  1. Pericard
  2. Ligamentum falciforme
  3. Costa (Rippe)
  4. Hepar, Lobus sinister
  5. Mm. intercostales
  6. Splen (Milz)
  7. Pankreas
  8. Ligamentum teres
  9. Duodenum
  10. Ampulla hepatopancreatica
  11. Ductus pancreaticus
  12. Vesica biliaris (Gallenblase)
  13. Ductus choledochus
  14. Ductus cysticus
  15. Hepar, Lobus dexter
  16. Ductus hepaticus sinister et dexter
  17. Diaphragma (Zwerchfell)
  18. Cor

Aufgaben der Leber

Gallebildung

Speicherung von

  • Vitaminen (v. a. B 12)
  • Glykogenen und
  • Eisen als Depot-Ferritin

Synthese

  • Plasmaeiweisse
  • Gerinnungsfaktoren (II,VII,IX und X = PPSB)
  • Cholinesterase
  • Fibrinogen

Entgiftungsfunktionen

  • Umwandlung von Ammoniak (Abfallprodukt des Eiweißstoffwechsels)´in Harnstoff
  • Abbau von Hormonen (Aldosteron, Östrogene)
  • Abbau und Ausscheidung über die Galle von toxischen Stoffen (Alkohol, Medi´s) mittel Cytochrom P 450

•  Lymphatisches System (Kuppfersche Sternzellen)

Hämopoese in der Fetalphase

Lage und makroskopischer Aufbau der Leber

•  zwei Lappen (Lobus sinister / Dexter) durch Fissur getrennt

  • Hauptmasse der Leber liegt unter der rechten Zwerchfellkuppel
  • Von vorne erkennt man das an der Unterseite des Zwerchfells befestigte sichelförmige Ligamentum falciforme , das den größeren rechten vom kleineren linken Leberlappen abgrenzt.
  • von der Eingeweidefläche her: noch zwei kleinere Lappen: den Lobus quadratus (quadratischer Lappen) und den Lobus caudatus (geschwänzter Lappen)
  • Zwischen beiden kleineren Lappen ist die Leberpforte (Porta hepatis)

•  Leberpforte: Pfortader und A. hepatica propria treten in die Leber ein, der Ductus hepaticus communis verlässt die Leber (weitere: Lymphgefäße + Nervenäste des N. vagus und N. sympathicus)

•  Lage: großteils intraperitoneal

Blutversorgung

  • ca. 25% des zur Leber gelangenden Blutes ist sauerstoffreich und stammt aus der Leberarterie (A. hepatica, auch A. hepatica propria)
  • Diese geht aus der A. hepatica communis hervor.
  • 75% ihres Blutes erhält die Leber durch die Pfortader (über 1l pro Minute)
  • Vena portae sammelt das venöse Blut der Bauchorgane (enthält   im Dünndarm resorbierten Nährstoffe, Abbauprodukte aus der Milz, Hormone der Bauchspeicheldrüse und auch Stoffe, die teilweise schon von der Magenschleimhaut resorbiert wurden (wie z.B. Alkohol)

Der Feinbau der Leber

  • riesigen Zahl von Leberläppchen ( Lobuli hepatici )
  • wie sechseckige Bienenwaben angeordnet
  • An den Eckpunkten dieser „Waben“ stoßen jeweils drei verschiedene Leberläppchen aneinander.
  • Periportalfelder (= in ihnen liegt jeweils ein feiner Ast der Pfortader, ein Ast der Leberarterie und ein kleiner Gallengang) » Glisson-Trias

1 Glisson- Trias

2 Lebersinusoide mit Leberzellplatten

3 System der interzellulären Canliculi biliferi

4 Vena centralis

5 Glisson- Trias

je aus einem Ast der A. interlobularis,   V. interlobularis und Ductus interlobularis bilifer

6 Ast der H. hepatica

7 Ast der V. portae

8 Ast des Ductus bilifer

  • Leberläppchen bestehen aus radiär verlaufenden Zellsträngen die ein dreidimensionales Plattensystem aufbauen
  • dazwischen liegen die Lebersinusoide
  • In diesen Lebersinusoiden mischt sich das arterielle Blut mit dem Blut aus der Pfortader und fließt nun durch die Sinusoide, die die „Austauschstrecke“ des Blutes mit den Leberzellen darstellen, zentralwärts. In der Mitte des Leberläppchens finden die Sinusoide Anschluss an die Zentralvene , über die das Blut schließlich aus dem Leberläppchen abfließt.
  • Die abfließenden Zentralvenen aller Leberläppchen sammeln das Blut in immer größer werdenden Venen.
  • Über die drei großen Lebervenen (Vv. hepaticae) fließt dieses Blut schließlich dicht unter dem Zwerchfell in die untere Hohlvene (V. cava inferior) ab
  • Die Lebersinusoide sind von einem löchrigen Endothel ausgekleidet, durch dessen Poren alle Plasmabestandteile ungehindert in den Dissé-Raum gelangen können, einen schmalen Spaltraum zwischen den Endothelzellen und den Leberzellen.
  • Erst hier treten die Leberzellen mit den Plasmabestandteilen in Kontakt, wobei fingerförmige Ausläufer der Leberzellen (Mikrovilli) in den Dissé-Raum hineinragen.
  • Die Hepatozyten nehmen Nähr- und Abfallstoffe aus dem Plasma auf (durch Phagocytose) , bauen diese um oder speichern sie und geben Stoffwechselprodukte ab
  • Im Endothelverband der Lebersinusoide liegen ferner noch die Kupffer-Sternzellen , die dem Monozyten-Makrophagen-System angehören und Bakterien, Fremdstoffe und Zelltrümmer phagozytieren.

Die Gallengänge innerhalb der Leber

  • Es existiert in der Leber ein zweites Kapillarsystem mit Gallenkapillaren, das räumlich völlig getrennt von den Lebersinusoiden verläuft
  • Diese Gallenkapillaren werden durch rinnenartige Spalträume gebildet, die zwischen zwei benachbarten Leberzellen ausgespart bleiben und deren Wände von den Zellmembranen der Leberzellen selbst gebildet werden
  • Die Flussrichtung in den Gallenkapillaren ist die der Lebersinusoide entgegengesetzt
  • Sie beginnen im Zentrum der Leberläppchen und münden in den Periportalfeldern in größere Sammelgänge (interlobuläre Gallengänge).
  • In ihrem weiteren Verlauf vereinigen sich diese Sammelgänge immer mehr, bis schließlich an der Leberpforte nur noch ein Hauptast aus dem rechten und dem linken Leberlappen austritt. Dies sind der Ductus hepaticus dexter und sinister , die sich außerhalb der Leber zum Ductus hepaticus communis vereinigen und nach Abgang des Ductus cysticus zur Gallenblase als Ductus choledochus weiterziehen
  • Der Ductus choledochus mündet in der Regel gemeinsam mit dem Ductus pancreaticus der Bauchspeicheldrüse in die Papille des Zwölffingerdarms.

Der First-pass-Effekt

  • Filter für alle Stoffe, die im Magen-Darm-Trakt resorbiert werden und vor dem Erreichen des großen Kreislaufs die Leber passieren müssen
  • Dieser Filterwirkung fallen auch Arzneistoffe §zum Opfer§, die dem Organismus oral zugeführt werden, weil diese bei der Passage der Leber zu einem erheblichen Teil inaktiviert werden (First-pass-Effekt)

Die Leber als Entgiftungs- und Ausscheidungsorgan

2 Wege:

Ausscheidung über die Niere

Gut wasserlösliche Abbauprodukte werden von den Leberzellen in die Lebersinusoide abgegeben. Von dort gelangen sie über den Blutkreislauf zur Niere und verlassen schließlich mit dem Urin den Organismus.

Ausscheidung über die Galle

Schlecht wasserlösliche und damit auch im Blut schlecht lösliche Abbauprodukte werden auf der den Lebersinusoiden gegenüberliegenden Seite der Leberzellen in die Gallenkapillaren abgegeben. Durch die emulgierende Wirkung der Gallensäuren können sie in der Galle in Lösung gehalten werden und gelangen mit dieser in den Darm. Von dort aus werden sie mit dem Stuhl ausgeschieden.

Die Leber als Verarbeitungs- und Verteilungszentrale

•  Sie muss zum einen Stoffe, die im Blut im Überschuss vorhanden sind, in eine Speicherform überführen können, und

•  sie muss zum anderen bei Mangel von bestimmten Stoffen im Blut diese wieder aus ihrer Speicherform freisetzen und an das Blut abgeben können, um die Zellen gleichmäßig mit Nähr- und anderen Stoffen zu versorgen.

Der Kohlenhydratstoffwechsel der Leber

  • überschüssiger Blutzucker wird in die Speicherform Glykogen überführt und gespeichern
  • Bei Bedarf wird dieses gespeicherte Glykogen wieder zu Glukose abgebaut und an das Blut abgegeben
  • nach Fastenperiode von 24 h sind Glykogenvorräte der Leber erschöpft sind
  • zur Glukoneogenese sind als Ausgangsstoff z.B. verschiedene Aminosäuren geeignet.

Der Eiweißstoffwechsel der Leber

  • Herstellung der im Blut benötigten Eiweißkörper her (Albumine, Globuline und die Blutgerinnungsfaktoren
  • Bei Mangel an Albumin kommt es zur Aszites
  • erhöhte Infektanfälligkeit infolge des Globulinmangels
  • unstillbare Blutungen bei Mangel an Gerinnungsfaktoren
  • Um- und Abbau von Eiweißen und deren Bausteinen
  • Aus dem Abfallprodukt bildet die Leber Harnstoff

Der Fettstoffwechsel der Leber

  • Fette werden in der Leber in einer Reserveform (Triglyzeriden) gespeichert oder im Bedarfsfall wieder abgebaut werden
  • Im Hungerzustand oder beim Diabetes mellitus kann es aufgrund eines starken „Brennstoffmangels“ zum überstürzten Einschmelzen der Fettreserven kommen, wobei dann massiv Ketonkörper anfallen.
  • Diese können zu einem starken Abfall des Blut-pH-Werts und damit zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen. Diese Gefahr besteht auch bei längeren extremen Fastenkuren, insbesondere bei der deshalb gefährlichen Null-Diät.

Diagnostische Maßnahmen:

Anamnese:

  • (Haut-)Blutungen
  • Ödeme
  • Aszites
  • Medi´s
  • Ikterus
  • Abnahme von Libiso und Potenz
  • Spider neavi
  • Palmarerythem (rote Handinnenfläche)
  • Rote Lackzunge ( glatte und rote Zunge durch Vitamin-B-Mangel)
  • Abdominalglatze

Palpation + Inspektion

  • Aszitesbauch
  • Beinödeme
  • Hautveränderungen

Labor

  • Transaminasen: SGOT, SGPT
  • Cholsestase-Werte: Alkal. Phosphatase, γ-GT, LAP(????)
  • Bili (gesamt, dirrekt, indirekt)
  • Cholinesterase
  • Elektrophorese, besonders Albumine
  • Ammoniak i.S.
  • Leberspezifische: GLDH
  • Autoimmunantikörper:
  • ANA » Antinukleäre Antikörper (gegen Zellkerne gerichtet)
  • AMA » Antimitochondriale Antikörer (gegen Mitochondrien gerichtet)
  • SLA » lösliches Leber Antigen
  • SMA » Smooth muscular Antibody (gegen den Muskel gerichteter Anti-K)
  • LKM » gegen Leber (liver) und Niere (kidney) gerichteter Antiörper

bildgebende Verfahren

  • Sono
  • CT/MRT
  • ERCP
  • MRCP (KM wird gegeben, reichert sich in Leber, Gallengang und Pankreasgang an » über MRT nachweisbar)
  • PTC (=perkutane transluminale Cholangiographie)
  • Leberszintigramm

Invasive Methoden

•  Leberpunktion nach Menghini (ohne Sicht)

indiziert bei Leberparenchiymerkrankungen, die auf das Ganze Organ verteilt sicht

Feinnadelpunktion

unter Ultraschall-Sicht, wird mit einer 0,7 mm Nadel durchgeführt, Sekret wird                    aspiriert, auf einem Objektträger ausgestrichen, luftgetrocknet an Pathologie geschickt

Vorraussetzungen für beide Punktionstechniken:

Gerinniungswerte Quick >60%, Thrombos >80.000, kein ASS seit 7 Tagen, kein Heparin

•  Explorative Laparaskopie:

Bei lokalisierten Veränderungen der Leber (sehr seltene Indikation!!)

Krankheitslehre

Lokale Erkrankungen:

Leberzysten

Leberzysten: Angeborene oder erworbene Hohlräume im Lebergewebe, die häufig mit Flüssigkeit angefüllt sind und mit Epithel ausgekleidet sind.

Ätiologie:

  • kongenital (angeboren) v. a. Zystenleber
  • erworben: meist als Pseudocyste (keine Epithelauskleidung)

Sonderfall: Echinokokkuszysten (Mencedessternartige Septen im Echo)

Symptome:

  • meist keine Beschwerden
  • sonographischer Zufallsbefund

ggf. Punktion (außer bei V. a. Echinokokkuszysten!!)

Therapie:

nur wenn aufgrund ihrer Größe oder Lage Komplikationen zu erwarten sind, etwa die Verlegung großer Gallengänge

Echinokokkuszysten:

  • operativ: mit Leberteilresektion
  • medikamentös

Die intraoperative Eröffnung einer Zyste mit Verschleppung von Zysteninhalt in den Bauchraum ist unbedingt zu vermeiden. Die Echinokokken siedeln sich dann im gesamten Bauchraum an, und die Prognose für den Patienten ist infaust.

Cystenleber

  • die gesamte Leber von Zysten durchsetzt
  • keine kurative Resektion möglich
  • ggf. Lebertransplantation zu erwägen
  • meistens ist aber eher die begleitende Cystenniere problematisch (Niereninsuffizienz » Dialyse)

Hämangiome

Synonym:               Blutschwämmchen, gutartige Blutgefäßtumore

Diagnostik:             Sonographischer Zufallsbefund

DD:                        Metastasen » CT

Komplikation:         Kann bei aggressiver Antikoagulation oder Verkehrsunfall bluten

Therapie:               Nur bei unklarer Diagnose oder Größenzunahme OP

Leberabszesse:

aszendierende eitrige Cholangitis

Symptome:        Fieber

Schüttelfrost

Geringer Ikterus

Bei Leberschwellung Schmerzen im rechten Oberbauch

Diagnostik:        Sonographie und CT

Therapie:         Punktion unter sonographischer Kontrolle

Ggf. einbringen einer Drainage zum Spülen

ERCP   und Papillotomie

Antibiose i.v.

Notfalls: operative Ausräumung mit Einlegen von Drainagen

Amöbenbefall

Atiologie:         Über Gastro-Intestinal-Trakt als erster Filter über V. portae

Therapie:         Feinnadelpunktion ( » Pathologie)

                        Gleichzeitige Einlage einer Pigtail Drainage

Antibiose: Clont

Tumore der Leber

 

Gutartig:

  • sehr selten (Hämangiome , Leberzelladenome, fokal noduläre Hyperplasie (lokal begrenzte, knotenförmige Leberzellhyperplasie, Lebercysten. Cystenleber)
  • Hämangiome: wegen Blutungsgefahr werden größere Verödet oder entfernt
  • Leberzelladenome: wegen Entartungsrisiko operative Entfernung

Bösartig:

  • Hepatozelluläre Karzinome (sehr selten)
  • vielfach auf dem Boden einer Leberzirrhose

Symptome:

Ikterus

Müdigkeit, Gewichtsverlust und Oberbauchbeschwerden

Diagnostik:            α 1 -Fetoprotein

Sono » vergrößert und harte LEer

CT

Laparskopie

Therapie:

  • solitär umschrieben auftretend: OP – Hemihepatektomie
  • palliativ:

Chemotherapie (ggf. über einen in die Leberarterie implantierten Katheter – Hepatika-Katheter; Katheter ist über Port punktierbar)

transarterielle Embolisation, d.h. der Verschluss (Embolisation) der Tumorgefäße über einen perkutan in die Leberarterie vorgeschobenen Katheter

Prognose: 5-Jahres- Überlebensrate: 20%

Lebermetastasen

  • Magen-, Darm- und Bronchialkarzinome, Mamma- und Uteruskarzinome sind die häufigsten Primärtumore
  • solitär (einzeln) oder multipel auftretend
  • Metastasenleber: die Leber ist von Tumorknoten förmlich übersät ist, die sich an der Oberfläche vorwölben

Diagnostik:

Sonographie: rundliche Knoten

CT

Therapie:

  • Zytostatika, z.B. regionale Chemotherapie mit isolierter Zytostatikadurchspülung der Lebergefäße (Hepatika-Katheter)
  • künstliche Embolisation von Tumorgefäßen
  • lokalchirurgisch behandelt
  • Leberresektion ist nur bei solitären bzw. bei Kolontumoren auch bei wenigen Metastasen und nach kurativer Behandlung des Primärtumors angezeigt

Prognose : in der Regel keine Heilung möglich hängt aber vom Primärtumor ab

•  entzündliche Lebererkrankungen (Hepatiden)

•  unspezifische Viren ( » flüchtige Leberschädigung):

  • Pfeiffersches Drüsen-Fiber (ED-Virus)
  • Masern
  • Windpocken
  • Cytomegalie beiImmunsuppresion
  • Herpes Simplex-Virus

•  spezifische Hepatitis Viren (teilweise fulminante Schädigung):

A, B, C, D, E, B

Akute, infektiöse Virushepatitis:

Viral bedingte Leberentzündung mit Nekrosen der Leberzellen und einem meist intrahepatischen Ikterus. Unterteilung je nach ursächlichem Virus in die Typen A – G. Die Viren unterscheiden sich erheblich in ihrem Ansteckungsweg, der Inkubationszeit sowie ihrer Neigung zu Folgeerkrankungen, weniger durch ihre (Akut)Symptome.

Hepatitis A

  • hervorgerufen   durch Hepatitis-A-Virus ( HAV ) (=RNS-Virus)
  • Übertragungsweg: fäkal-oral durch Schmierinfektion, infizierte Nahrungsmittel oder verseuchtes Wasser
  • 14 – 21 Tage nach der Infektion beginnt der Betroffene, das Virus mit dem Stuhl auszuscheiden und ist somit ansteckend, meist ohne es selbst zu bemerken.
  • Inkubationszeit: 2 – 6 Monate
  • 70 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch
  • Hepatitis A heilt aus » keine Chronifizierung

Hepatitis B

  • Hepatitis-B-Virus ( HBV )
  • ein DNS-Virus
  • Übertragungsweg: Blut und Blutprodukte, Speichel und Samenflüssigkeit beim Mann bzw. Vaginalsekret bei der Frau übertragen
  • Risikogruppen: Bluterkranke, Dialysepatienten, Drogenabhängige ohne eigenes Injektionsbesteck und Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern.
  • Inkubationszeit: 1 – 6 Monate.
  • Seltene (10 % der erkrankten Erwachsenen, 90 % der Fälle bei Säuglingen) Chronifizierung

Aufbau des Hepatitis-B-Virus mit Lokalisation der diagnostisch wichtigen Antigene

Aufbau des Hepatitis-B-Virus

Nachweisbarkeit von Virusantigenen und -antikörpern im Krankheitsverlauf:

Wenn HBsAg positiv ist, so ist eine Ansteckungsfähigkeit möglich. Der Nachweis von HBV-DNS bedeutet definitive Ansteckungsfähigkeit

Hepatitis C

  • Hepatitis-C-Virus ( HCV )
  • ein RNS-Virus
  • Übertragungswege und Risikogruppen entsprechen denen der Hepatitis B
  • Inkubationszeit: 2 Wochen – 5 Monate
  • Labortest auf HCV wird erst nach 6 Wochen – 6 Monaten positiv, jedoch direkter Virusnachweis mittel PCR möglich
  • bei Erwachsenen in ca. 50 – 80 % aller Fälle Chronifizierung, für
  • Chronifizierung » Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom

Hepatitis D – G

Hep.   D: nur bei gleichzeitiger HBV-Infektion

v.a. parenteral Übertragungn.

Hep. E:   Vorkommen v.a. in Asien, Afrika, Mittel- und Südamerika

Hep. F: Übertragung: fäkal-oral übertragen

Vorkommen   v.a. in Indien

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