Autor/in: Jahn

Die Geschichte der Diabetes mellitus

Das Wort “Diabetes mellitus” kommt aus dem Griechischen und bedeutet soviel wie “honigsüßer Durchfluss”. Bereits 100 n. Chr. wurde von Aretaios geschrieben: ”Der Diabetes ist eine rätselhafte Erkrankung”. Auch heute sind noch längst nicht alle Fragen der Diabetesentstehung und der Entstehung der Folgekrankheiten geklärt. Im 17. Jh. beschrieb Thomas Willis zum ersten Mal den honigsüßen Geschmack des Urins. Das “Schmecken” des Urins diente dem Arzt früherer Zeiten zur Diagnose des Diabetes mellitus. 1869 fand Paul Langerhans erstmalig “Inseln” im Bauchspeicheldrüsengewebe, deren Bedeutung er nicht erkannte. 1889 stellte man fest, dass die völlige Entfernung der Bauchspeicheldrüse beim Tier Zuckerkrankheit verursachte. Wenn man dem Tier Extrakt der Bauchspeicheldrüse nach ihrer Entfernung ins Blut spritzte, trat die Krankheit nicht auf. 1921 gelang es Banting und Best, aus den Langerhansschen Inseln das Hormon Insulin zu isolieren. 1922 konnte der erste Diabetiker mit Insulin behandelt werden. 1979 wurde erstmalig menschliches Insulin künstlich hergestellt.

Den Ursachen auf der Spur

Die ersten deutlichen Hinweise auf eine Beteiligung des Immunsystems erbrachten Untersuchungen des Bauchspeicheldrüsengewebes von Patienten, die kurz nach der Diagnose gestorben waren: Ihre Langerhanschen Inseln (darauf sitzen die Beta-Zellen) waren entzündet und durchsetzt mit Lymphozyten und Monozyten (weiße Blutkörperchen, die normalerweise infizierte Zellen angreifen und dem Körper anderweitig bei der Infektionsabwehr helfen. Theoretisch zumindest ließ sich diese Insulitis genannte Entzündung als geeignete Abwehrmaßnahme des Immunsystems gegen etwas Körperfremdes verstehen, Mikroorganismen (Bakterien) etwa, wenn diese in die Beta-Zellen (Zellen, die Insulin produzieren) eingedrungen wären. Teile davon würden auf deren Zelloberfläche als Antigene präsentiert, also als Strukturen, die der Körper als »nicht -selbst« zu erkennen vermag. Doch spätere Befunde sprachen eher für eine Autoimmunität. So haben viele insulinabhängige Diabetiker noch andere Autoimmunkrankheiten und jüngst erkrankte, sowie Menschen, bei denen sich Symptome erst Jahre später entwickelten, wiesen gegen natürliche Bestandteile der Inselzellen Antikörper auf. Ihr Immunsystem trat also gegen körpereigene Gewebe an. Im Vor- oder Frühstadium dieser Form der Diabetes produziert der Organismus so genannte Autoantikörper gegen Autoantigene, Bestandteile seines eigenen Gewebes. Dass Autoantikörper gegen Inselzellen gebildet werden, bedeutet allerdings nicht zwingend, dass damit der Hauptverursacher der Beta-Zellen-Zerstörung gefunden sei, doch ist dies immerhin möglich. Antikörper können direkt selbst zerstörend wirken und die Funktion einer Zelle beeinträchtigen, wenn sie sich an diese binden. Sie können aber auch die zerstörende Kraft anderer Komponenten des Immunsystems wecken.
So aktivieren sie unter anderem Fresszellen, natürliche Killerzellen und das so genannte Komplementsystem, einen Verband cytotoxischer Proteine, die sich an das freie Ende von Antikörpern binden und die Zelle schädigen, indem sie ihre Wand durchlöchern. Drei verschiedene Autoantikörper, die besonders im Blut von Diabetikern und ihren Verwandten vorkommen, hat man genauer untersucht.

Der Cytoplasma – Insel – Zell Autoantikörper

Er reagiert auf das Cytoplasma aller Inselzellen und ist möglicherweise gegen ein Strukturelement der Zellwände gerichtet.

Der 64K Autoantikörper

Er reagiert nur mit einem körpereigenen, nur in der Plasmamembran von Beta-Zellen vorhandenen Bauchspeicheldrüsenprotein, von dem man kaum mehr als das Molekulargewicht von 64 Kilodalton kennt.

Ein Autoantikörper ohne Bezeichnung

Dieser reagiert mit dem Hormon Insulin.
Zwar bilden so gut wie alle behandelten Diabetiker auch gegen das ihnen gespritzte, also fremde Insulin, Antikörper, doch der Autoantikörper lässt sich bei vielen bereits nachweisen, ehe sie die erste Insulin Injektion bekommen haben. Falls einer dieser drei Antikörper die Zerstörung der Beta-Zellen veranlasst, dann wohl das 64-K-Molekül.
Es tritt früher als die beiden anderen auf, lange vor Durchbruch der Krankheit.

Das Krankheitsbild der Diabetes 1

Der Immunangriff betrifft nicht die ganze Speicheldrüse, sondern richtet sich allein gegen die Beta-Zellen, die wie schon erwähnt gruppenweise in den Langerhans-Inseln, die der Berliner Pathologe Paul Langerhans entdeckt hat, mit drei anderen ebenfalls für den Stoffwechsel wichtigen Hormonzellen zusammen, die aber verschont bleiben. Mit Hilfe von Insulin nehmen die meisten Körperzellen Energieträger, wie den Zucker Glucose auf. Sind die Beta-Zellen aber zerstört, und kann deshalb die Bauchspeicheldrüse das lebenswichtige Hormon nicht mehr produzieren, reichert sich die Glucose im Blut an. Ein ungewöhnlich hoher Blutzuckerwert ist daher ein typisches Anzeichen für Diabetes. Die Auswirkungen sind für den ganzen Organismus fatal: Die Nieren arbeiten nun übermäßig, um den vielen Zucker auszuscheiden und entziehen dem Körper dabei zuviel Wasser. Die Körperzellen müssen ihre Reserven an Fett aufbrauchen, an die sie auch ohne Insulin herankommen. Werden aber Fette auf diese Weise unkontrolliert abgebaut, entstehen als Nebenprodukte auch schädliche saure Ketonkörper (Azetessigsäure, Beta-Hydroxybuttersäure und Aceton). Sie gehen ebenfalls ins Blut und können zusammen mit dem Flüssigkeitsmangel das gefürchtete Koma auslösen und bis zum Tod führen.
Mit Insulin-Injektionen lässt sich ein tödlicher Ausgang zwar verhindern, aber nicht das natürliche Abgabemuster der Hormone nachahmen (d. h. injiziertes Insulin ist niemals gleichwertig mit dem Körpereigenen). Auch wird der Stoffwechsel damit nicht soweit normalisiert, dass die Spätschäden ausbleiben, die durch den chronisch zu hohen Blutzuckerwert ausgelöst werden.
Insulinabhängiger Diabetes Typ 1 (Jugenddiabetes) oder (Juveniler Diabetes)
tritt meist vor dem 40. Lebensjahr auf.
Die Symptome sind: unerklärliche, ungewollte Gewichtsabnahme
– Leistungsminderung, Schlappheit, Mattigkeit, Heißhungergefühl
– starker Durst, nächtliches Wasserlassen, Mundtrockengefühl
– nächtliche Krämpfe in den Waden
– häufig wiederkehrende Pilzerkrankungen der Haut, Furunkel
– Harnwegserkrankungen
– Verminderung der Sehleistung
– Zahnfleischentzündungen

Das Krankheitsbild der Diabetes Typ 2

Die Diabetiker des Typs 2 produzieren durchaus Insulin aber in unterschiedlichen Mengen. Jedoch nutzt der Körper es gewöhnlich nicht effektiv. Einige dieser Patienten erhalten zur Regulation des Blutzuckerspiegels zwar auch Insulin, doch nur bei einer schweren Erkrankung ist es absolut lebenswichtig, Insulin zu spritzen. Bei leichter Erkrankung, reicht es aus Tabletten zu nehmen. Obwohl es so aussieht, entsteht der Insulinmangel Diabetes ebenfalls nicht urplötzlich. Gewöhnlich entwickelt er sich über Jahre im Verborgenen, so wie das Immunsystem nach und nach die Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse vernichtet. Erst wenn wenigstens 80% dieser Zellen zerstört sind, treten die klassischen Symptome der Krankheit scheinbar unvermittelt auf, danach dauert es noch ungefähr 2 Jahre, und auch der Rest ist zugrunde gerichtet. Die Symptome sind leicht übersehbar, sie stellen sich schleichend ein. Der Diabetes Typ 2 tritt meist nach dem 40. Lebensjahr auf, und befällt zum großen Teil übergewichtige Menschen. Mittlerweile betrifft dieser Typ auch schon weitaus jüngere Menschen.

Die Folgeschäden

Die schon erwähnten Folgeschäden (Spätschäden) können sein:

Schädigungen der Blutgefäße:

Die Makro – Angiopathie schädigt die großen und mittleren Arterien.
Entspricht dem Krankheitsbild der Arteriosklerose. Alters -und Jugenddiabetiker erkranken häufig früher und stärker an diesem Leiden. Wenn die Herzkranzgefäße nicht mehr richtig durchblutet werden, droht ein Herzinfarkt. Die Mikro – Angiopathie befällt die kleinsten Gefäße, die Kapillaren.
Kommt gehäuft bei Diabetikern vor. Verringerte Schmerzempfindlichkeit ist bei Diabetes sehr häufig. Die Gefahr ist groß, dass eine angehende Makro – Angiopathie nicht rechtzeitig erkannt wird. Oft merken Diabetiker die Durchblutungsstörungen erst, wenn die Zehen oder der Fuß absterben.
Man kennt heute eine ganze Reihe von Risikofaktoren, die diesen Gefäßerkrankungen Vorschub leisten. Zum Beispiel: Rauchen, Übergewicht, zu hoher Blutdruck, erhöhte Blutfettwerte und Diabetes.

Augenkrankheiten:

Augenkrankheiten, die für den Diabetiker typisch sind die Netzhauterkrankungen, die Retinopathie heißen. Jeder Diabetiker sollte mindestens einmal jährlich von einem Spezialisten seinen Augenhintergrund spiegeln lassen. Bei der diabetischen Retinopathie zeigen sich zunächst an den kleinsten Gefäßen der Netzhaut winzige Ausbuchtungen, die so genannten Mikroaneurismen. Weitere mögliche Krankheitsbilder sind fettartige Ablagerungen und kleinste Blutungen in der Netzhaut. Diese Erkrankungen bilden sich oft bei guter Einstellung des Zuckerspiegels wieder zurück. Gefährlich ist die proliferierende Retinopathie. Hierbei bilden sich vermehrt neue kleine Blutgefäße, die Blut in das Augeninnere austreten lassen. Die einzige mögliche Behandlung ist die Laserbestrahlung.

Nervenkrankheiten

Diabetiker klagen oft über unerklärliche Schmerzen in Armen, Beinen und Gelenken, andererseits wieder über Taubheit in Beinen und Füßen. Es treten auch Lähmungen der Gesichts- oder Augenmuskelnerven auf.

Nierenleiden

Wenn nur die kleinen und kleinsten Gefäße der Niere in Mitleidenschaft gezogen werden, kann das Organ diese lebenswichtige Reinigungsfunktion nicht mehr (ausreichend) erfüllen. Anzeichen für ein beginnendes diabetisches Nierenversagen können zu hoher Blutdruck und Eiweiß im Urin sein.

Die verschiedenen Insulinarten für die Insulinbehandlungen

Es gibt das Normal Insulin (Altinsulin). Das Altinsulin beginnt nach einer halben Stunde zu wirken. Die stärkste Wirkung entwickelt es nach 1-4 Std.
Die Gesamtwirkdauer beträgt 5-7 Std.
Das Verzögerungsinsulin beginnt nach einer dreiviertel Stunde bis eineinhalb Stunden zu wirken. Die stärkste Wirkung entwickelt es nach 4-10 Stunden.
Insulin wird nach der international üblichen Insulineinheit I.E dosiert.
Die meisten Insulinabfüllungen enthalten 40 I.E pro 100 Millimeter.

Die Insulintherapie

Eine Therapieform heißt intensivierte Insulintherapie. Beim gesunden Menschen wird gleichmäßig, über Tag und Nacht verteilt, eine kleine Menge Insulin an den Körper abgegeben. Die kleine Grundrate benötigt der Organismus um funktionstüchtig zu bleiben. Die moderne intensivierte Insulintherapie ahmt diese beständige Lieferung kleinster, aber wichtiger Mengen nach, indem der Diabetiker 2-3mal am Tag Verzögerungsinsulin (Depotinsulin) spritzt.
Aber das reicht nicht, um Nahrung vollständig auszuschließen. Die größere Insulinrate, die dann erforderlich wird, wenn der Körper die im Blut gelöste Glucose für die Zellen verfügbar machen will, muss der Diabetiker »extra« zu sich nehmen. Wie viel Einheiten gespritzt werden müssen, ergibt sich aus 3 Faktoren:
1. die aktuelle Höhe des Blutzuckerwertes, gemessen mit Blutzuckersticks.
2. Der Umfang der geplanten Mahlzeit.
3. Die Tageszeit
Den möglichst sicheren und exakten Umgang mit Mengen und Zeiten lernt der Diabetiker in Kliniken und durch Diabetesschulungen. Diese Therapie wird von der Mehrheit der Fachmediziner für die entwickeltste und sinnvollste Möglichkeit gehalten mit der Zuckerkrankheit umzugehen.

Die Insulinpumpentherapie

Der Apparat gibt nach entsprechender Programmierung Tag und Nacht eine Grundmenge (Basalrate) an Normalinsulin in das Gewebe des Oberbauches ab, in der Regel 0.8 bis 1 Einheit pro Stunde. Auch hier muss der einzelne seine individuell passende Menge austesten lassen. Ein Vorteil: Der Pumpenträger kann, wenn ihm danach ist, auch eine Mahlzeit ausfallen lassen. Es genügt, sich eine viertel Stunde vor der Mahlzeit für oder gegen sie zu entscheiden und entsprechend die benötigte Menge Insulin abzurufen.

Die Insulinpumpe

Insulinpumpen haben etwa die Größe eines Taschenrechners und stecken in einer handlichen Tasche. Sie werden mit Batterien oder Akkus angetrieben.
Die Kanüle wird in geeignetes Bindegewebe eingestochen, die durch einen Schlauch mit der Pumpe verbunden ist. Die verschiedenen Insulintherapien unterscheiden sich wesentlich in der Art und Weise, wie beim Zuckerkranken Menschen diese Zwei »Lieferungen« bewältigt werden. Die gröbste Lösung besteht darin, dem Körper einfach in ein oder zwei Schüben seine Tagesdosis zu verabreichen. Damit aber legt man den Diabetiker an die Kette des penibel geregelten Tagesablaufes. Jede Mahlzeit muss regelmäßig eingenommen und genau nach BE (Broteinheiten) ausgerechnet werden. (Außer bei der Insulinpumpentherapie)

Die drei Kontrollmöglichkeiten

Es gibt 4 Möglichkeiten für den Diabetiker seine Einstellung selbst zu kontrollieren:

Der Blutzuckerteststreifen

Er ermöglicht den aktuellen Zuckergehalt des Blutes zu messen, das muss der Diabetiker in verschiedenen Situationen.
Standardsituation: Man will etwas essen und muss folglich Insulin spritzen.
Es reicht aber nicht, nur den Gegenwert der Nahrung in BE zu spritzen.
Der augenblickliche Blutzuckerwert muss ebenso in die Berechnung der Dosierung eingehen. Ist etwa der Zuckerspiegel hoch, muss vergleichsweise mehr Insulin gespritzt werden als bei niedrigem oder normalem Stand.
Die Bedienung des Sticks ist ganz einfach. Mit einer Blutlanzette sticht man sich in die Fingerkuppe. Den zweiten Blutstropfen tupft man auf das Reaktionsfeld des Meßsticks, die Farbe, die nach 2 Minuten angezeigt wird, entspricht dem Zuckerwert.

HBAC1-Test

Der HBAC1Test ermöglicht Aussagen darüber, wie gut oder schlecht der Blutzucker in den letzten Monaten eingestellt war.
Dieser Test kann bei jedem praktischen Arzt gemacht werden.

Aceton-Test

Bei einer Übersäuerung des Blutes, wenn ein Zuckerschock bevorsteht, lässt sich die Fettsäure Aceton mit einem Stick, der in den Urin gehalten wird, nachweisen.
Bei hohen Blut -und Harnzuckerwerten kommt es fast sicher auch zur Aceton Ausscheidung im Urin.

Schock und Koma

Die Warnsignale des Körpers
Es gibt verschiedene Warnsignale des Körpers, die dem Diabetiker sagen können, dass etwas oder was mit seinem Blutzuckerwerten nicht in Ordnung ist.
Die deutlichsten Signale sind Schock und Koma.
Es gibt die Überzuckerung (Hyperglykämie) und die Unterzuckerung (Hypoglykämie).

Die Unterzuckerung

Wenn der Gehalt an Glucose im Blut unter eine kritische Schwelle absackt (50 Millimeter pro 100 Millimeter Blut), entsteht im Körper die Situation einer bedenklichen Unterversorgung der Zellen, eine Hyperglykämie droht.
Normalerweise kann der Diabetiker dieser Krisensituation rechtzeitig entgegnen, indem er sofort schnellverdauliche kohlenhydratreiche Nahrung aufnimmt. Wenn die Drohung eines Schocks schon größer ist, muss der Diabetiker mit Zucker nachhelfen, der schnell ins Blut geht (Dextro Energen).
Ein beginnender Schock ist an Zittrigkeit, Herzklopfen, Unruhe, leichte Kopfschmerzen zu erkennen. Lippen, Finger und Füße können zu kribbeln beginnen, manchmal machen sich Sehstörungen bemerkbar. Gefährliche Unterzuckerung droht immer nach starker körperlicher Anstrengung, wenn Mahlzeiten vergessen wurden oder zuviel Insulin gespritzt wurde.

Die Überzuckerung

Die Symptome eines hyperglykämischem Komas, meist auch noch mit einer Übersäuerung des Körpers verbunden, sind unübersehbar:
starke Übelkeit, Erbrechen, quälender Durst, Oberbauchschmerzen, Atembeschwerden.
In dieser Situation Insulin zu spritzen, fällt den meisten Diabetikern nicht mehr rechtzeitig ein, da sich das Koma auf das Denkvermögen auswirkt.
Dann sind sie hilflos darauf angewiesen, dass ihnen eine Person Insulin spritzt.

Besondere Probleme bei chronisch verwirrten Patienten

Der Erfolg aller medizinischen, pflegerischen und erfolgreichen Ansätze in der Behandlung des Diabetes mellitus kann nur garantiert werden wenn die Mithilfe des Patienten garantiert ist. Darunter wird die Bereitschaft verstanden, therapeutische Anweisungen zu befolgen. Dies setzt allerdings bestimmte kognitive Fähigkeiten wie Beurteilungsfähigkeit, Merkfähigkeit und die Fähigkeit zu rechnen und zu planen voraus. Diese Fähigkeiten sind es aber, die im Rahmen dementieller Prozesse verloren gehen. Aber auch die psychosoziale Hospitalisierung alter Menschen in Institutionen tut ihr Teil dazu. Generelle Voraussetzungen um demente, bzw. ältere, chronisch verwirrte Menschen zu pflegen, sind korrekte und in regelmäßigen Abständen informative Einschätzungen (samt Pflegediagnose), sowie ein (re-)aktivierendes Pflegemodell (z. B. nach Böhm). Damit verbunden sind insbesondere drei weitere Gegebenheiten von großer Bedeutung:

Die psychosoziale Bedeutung der Krankheit Diabetes mellitus für den alten Menschen

Die Patienten werden aufgrund ihrer Krankheit oder der damit verbundenen Therapie nicht von Aktivitäten ausgegrenzt und sollte alle Stigmatisierungen (etwa das „öffentliche“ Verkünden vor Mitpatienten dass er, dies oder jenes tun müsse oder nicht tun dürfe). Es sollte der Gemeinschaftseffekt genutzt werden, wenn mehrere Diabetiker als Patienten dabei sind, in dem man sich diesen Patienten speziell widmet und ihnen so einen besonderen Wert gibt.

Die biographische Bedeutung des Essens für den alten Menschen

Essen ist für die Generation der heutigen alten Menschen in der Regel sehr positiv besetzt und galt vielen als positive Verstärkung für besondere Leistungen. Die Situation nun „nicht mehr so viel“ oder „etwas anderes als die anderen“ essen zu müssen kann mitunter zu affektiven Verarbeitungsschwierigkeiten führen, die geduldig auf gearbeitet werden müssen. Es sollten wirkungsvolle positive Verstärker gesucht werden, die den Blutzucker nicht schwanken lassen.

Die therapeutische Bedeutung der Aktivität des alten Menschen

Es macht einen bedeutenden Unterschied „etwas mit mir geschehen zu lassen“ oder „etwas selbst zu tun“. Generell sollten die Patienten in die Pflegeplanung mit einbezogen werden. Auf jeden Fall sollten die notwendigen Maßnahmen dem Patienten nachvollziehbar erklärt werden (auch wenn sie gleich wieder vergessen werden). Wo immer es möglich ist, sollte der Patienten selbst handeln können.

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