Autor/in: Cordula

Der Schlaganfall

Krankheitsentstehung:

85%: verminderte Blutversorgung (Ischämie) » führt zu nekrotischem Untergang

mögliche Ursachen:

  • Thrombotischer Gefäßverschluß einer Hirnarterie
  • Embolie: Blutgerinnsel aus arteriosklerotisch geschädigten Arterien könne sich lösen (meist aus der Hauptschlagader) und mit Blutstrom uns Gehirn verschleppt werden

Embolus aus dem Herzen: bei Vorhofflimmern, Klappenvitien

  • Selten: entzündliche Gefäßerkrankungen

Häufigste betroffene Arterie: A. cerebri media

15%: Folge einer   perforierten Hirnarterie mit nachfolgender Blutung ins Gehirn (hämorrhagischer Infarkt, intracerebrale Blutung)

Risikofaktoren:

  • Bluthochdruck (Hauptrisikofaktoren)
  • Diabetes
  • Rauchen
  • Fettstoffwechselstörungen (Hypercholesterinämie)
  • Stress
  • Herzkrankheiten
  • Ovulationshemmer
  • Durchblutungsstörungen im Gehirn Adipositas
  • Bewegungsmangel
  • Lebensalter
  • Genet. Disposition

Unterteilung:

  • cerebrovaskuläre Insuffizienz

    • Sammelbegriff für alle Durchblutungsstörungen des Gehirns
    • Umfasst also auch die Vorstadien TIA und PRIND
  • Schlaganfall

    • Apoplexie, Stroke, Insult, Hirninfarkt
    • Akute Durchblutungsstörungen des Gehirn mit neurolog. Ausfällen » fast immer die Folge arteriosklerotischer Prozesse der hirnversorgenden Arterien oder der Hirngefäße

Einteilung der cerebralen Durchblutungsstörungen:

Stadium 1:

Schweregrad: /
Klinik: Asymptomatische Stenose

Stadium 2 a):

Schweregrad: TIA: Transistorische ischämische Atacke
Klinik: Vollständige Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 h

Stadium 2 b):

Schweregrad: PRIND: prolongiertes ischämisches Defizit
Klinik: Symptome halten über 24 h an, bilden sich aber vollständg zurück

Stadium 3:

Schweregrad: PS: progresive Stroke
Klinik: Zunehmende Symptomatik, teilweise reversibel

Stadium 4:

Schweregrad: CS: complete Stroke, Schlaganfall
Klinik: Chronisches neurologisches Defizit

Frühwarnzeichen:

  • Sehstörungen, z.B: Doppelbilder
  • Heftige Kopfschmerzen
  • Sprachstörungen
  • Kribbelgefühl
  • Gangunsicherheit
  • Sensibilitätsstörungen

Klinik:

» plötzlicher,   „schlagartige“ Ausfall von Hirnfunktionen; Kombination der Symptome abhängig davon welche Hirnzentren betroffen sind

bei Cerebri-media-Infarkt (häufigster) sind zu beobachten:

  • brachio-fasciale Hemiplegie

(vollständige oder teilweise Lähmung der Musulatur einer Körperseite. Die Lähmung ist anfangs schlaff und wird nach Tagen oder Wochen spastisch)

  • Sensibilitätsstörungen, Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien
  • Bewusstseinstrübung bis zu tagelanger Bewusstlosigkeit
  • Akute Verwirrtheit mit Orientierungsverlust und Teilnahmslosigkeit
  • Harninkontinenz/ -verhalt
  • Stuhlinkontinenz/- verhalt
  • Aphasie: Sprachstörung durch Schädigung des ZNS
  • Apraxie: Unfähigkeit zu zweckgerichteten Handlungen trotz erhaltener Beweglichkeit (z.B.: Hemd anziehen)
  • Hemianopsie: Halbseitenblindheit mit Ausfall einer Hälfte des Gesichtfeldes
  • Ataxie: Störung der Koordination von Bewegungsabläufen
  • Alexie: Leseunfähigkeit
  • Agnosie: Störung des Erkennens, die nicht durch Demenz, Aphasie oder Störung der elementaren Wahrnehmung verursacht ist
  • Hemineglect: Vernachlässigung einer Körperhälfte durch gestörte Erkennung
  • Paresen der Gesichtsmuskulatur mit Herabhängen des Mundwinkels (unwillkürlicher Speichelfluss), des Augenunterlids mit ungenügendem Lidschluss
  • Kau- und Schluckstörungen
  • Wesensveränderungen von Depression bis Agression

Diagnostik:

  • Vitalzeichenkontrolle, neurolog.Untersuchung
  • CCT (kranielles Computertomogramm)   » Differenzierung ob Blutung oder Embolie
  • Labor: BB, BZ, Kreatinin, Elyte, Gerinnungsstatus
  • EKG;
  • Rö-Thorax
  • Kernsspintomographie
  • Doppler, Sono der Gehirn zuführenden Arterien
  • Evtl .Angiographie

Therapie:

  • Akutphase:

So früh wie möglich, weil sie großen Einfluß auf die Überlebenschance und die Rückbildung der neurologischen Ausfälle hat!

Re-Vaskularisierungstherapie:

Bei frischer Thrombose oder Embolie systemische oder lokale Fibrinolyse erwägen unter Beachtung von Kontraindikationen und Nebenwirkungen (innerhalb der ersten 3h)

Mittel: Urokinase, Streptokinase, rtPa

Überwachen und Sicherstellen der Vitalfunktionen:

  • Engmaschige Kontrolle von Atmung, Kreislauf, Bewusstsein, ggf. Intubation + Beatmung
  • Kontrolle nach Hindruckzeichen (Kopfschmerzen, Übelkeit, Veränderungen der Pupillen)
  • Kontrolle von Wasser- und Elythaushalt, BZ ( » Gefahr der intrakraniellen Druckerhöhung)

Vorbeugen und frühzeitiges Erkennen von Herz-Kreislauf-Komplikationen:

  • Gefahr der Schocksyptomatik
  • Reanimationsbereitschaft

Überwachen und Sicherstellen der medikamentösen Therapie einschließlich der Infusionstherapie:

  • Langsame RR-Absenkung (zu schnell würde weitere Ischämien hervorrufen)
  • Parenterale ernährung, ggf. nasale Magensonde
  • Beobachtung auf Blutungszeichen v.a. bei Lysetherapie
  • Flüssigkeitsbilanzierung: Ein- und Ausfuhrkontrolle

Durchführung der notwendigen prophylaktischen Maßnahmen:

  • Pro Pneu
  • Pro Deku
  • Pro Kontrakturen
  • Pro Aspiration
  • Pro Parotitis
  • Pro Soors

Thromboembolieprophylaxe für die Dauer der Immoblisation

» low-Dose-Heparin, ATS, Bewegungsübungen

» Vollheparinisierung nur bei Embolie infolge Herzrhytmusstörungen, Klappenvitien

b) weiterer Verlauf:

– Behandlung begleitender Erkrankungen:

  • Herzinsuffizienz, Rhytmusstörungen, Diabetes, Hypertonie (wobei RR nur langsam gesenkt werden darf, sklerotische Gefäße wurden sich sonst verschließen)
  • Behandlung des Hirnödems: besondere Gefahr bei großen Infarkten
    • Kopfhochlage Oberkörper hoch um den venösen Rückfluß aus dem Kopf zu verbessern
    • Osmotherapie » Mannit oder Sorbit   (umstritten)
    • Neurochirugisch » Ventrikeldrainage

– Aufklärung der Angehörigen

– frühzeitiger Einsatz von Thrombocytenaggregationshemmern beim ischämischen Hirninsult                 (ASS 100 – 300) senkt Letalität)

– frühzeitige Krankengymnastik/ Ergotherapie/ Logopädie

Verhütung von Rezidivschlaganfällen:

Konsequente Behandlung der Grunderkrankung und die Beseitigung von Risikofaktoren vermindert das Wiederholungsrisiko erheblich:

  • ASS um einer Thrombocytenaggregation und somit weiteren Durchblutugsstörungen entgegenzuwirken
  • Hochdruck senken
  • Behandlung von Herzrhytmusstörungen
  • Ggf. OP an Carotis
  • Risikofaktoren ausschalten

Rehabilitation:

Bobath- Konzept:

Ziel:

  • weitestmögliche Wiederherstellung von Selbständigkeit, Unabhängigkeit, in den ATL´s unter Berücksichtigung der Ressourcen des Patienten
  • Förderung und Verbesserung der hemiplegischen Seite in Koordination mit der nicht betroffenen Seite

3 Grundelemente des Konzeptes:

Förderung der Wahrnehmung         »    Stimulierung der Sensibilität

Raumgestaltung

  • Besuch,
  • Gebrauchsgegenstände (TV, Uhr,Wecker, etc.) und Nachttische sollen auf die plegische Seite
  • Problem :Akzeptanz des Patient und der Besucher» gute Aufklärung notwendig

Verhalten im Raum

  • Jede pflegerische und therapeutische Maßnahme bzw. jeder Reiz soll über die betroffene Seite erfolgen

Basalstimulierende Körperwäsche

  • Kühleres Waschwasser,
  • entgegen der Haarwuchsrichtung

Lagerung auf der betroffenen Seite

  • Therapeutisch günstigste Lagerung im Bett (s. Kopien)

Regelmäßiger Lagerungswechsel

  • Dekubitusprophylaxe
  • Verhinderung vonSpastiken

Durchführung der Transfers über die hemiplegische Seite

  • Vorsicht: dabei nicht unter die Achseln greifen, löst Spastiken aus

Bilaterale Armführung

  • Falten der Hände, hemiplegischer Daumen muss immer nach obenzeigen
  • Nicht betroffene Hand umfasst die Außenseite des Handgelenks der betroffenen Hand

Waschung nach Bobath

  • Grundannahme: der Patient muss erst seine gesunde Seite spüren um seine Wahrnehmungsgestörte spüren zu können

Normalisierung des Muskeltonus      »   Hemmen der Spastizität

Weiteres siehe Juchli S. 1287- 1294 – hätte ich wörtlich abschreiben müssen…. J

Kopien die wir haben reichen aber eigentlich

Lagerung

– auf der betroffenen Seite

– auf der nicht betroffenen Seite

– auf dem Rücken

Sitzen:

– Langsitz im Bett (Kompromiß)

– im Stuhl am Tisch und im Rollstuhl

Förderung der normalen Bewegung

  • Jede Bewegung des Hemiplegikers wird unter Berücksichtigung des normalen, beidseitigen Bewegungsmusters durchgeführt.
  • Bilaterale Armführung »die betroffene Seite in den Bewegungsablauf mit einbeziehen

    z.B.: beim Essen + Trinken plegische Hand führen oder halten

Aphasieformen:

  • motorische Broca-Aphasie:

    • Sprachverständnis ist erhalten
    • Sprechen ist mit großen Anstrengungen verbunden
    • Verlangsamte Sprache
    • Telegrammstil
    • Motor. Schwierigkeiten
  • sensorische-Wernicke-Aphasie:

    • Sprachverständnis ist schwer gestört
    • Flüssiges Sprechen (Logorrhoe), Worte sind verständlich, aberohne Sinn
    • Wortneubildung
  • anamnestische Aphasie:

    • Form der Gedächtnisstörng mit Beeinträchtigung der Erinnerung
    • Wortfindungsstörungen
  • glabale Aphasie:

    • schwerste Form der Aphasie (Sprechen, Verstehen, Lesen, Schreiben) » alle Bereiche sind stark betroffen
    • allg. Komunikationsfähigkeit ist gut erhalten

pflegerische Maßnahmen /Reaktion:

  • Zeit nehmen, Geduld
  • Einfach und verständlich
  • Keine Babysprache » ruhig und deutlich sprechen
  • Blickseite berücksichtigen
  • Buchstabentafel
  • Kurze Frage
  • Gespräch zu Ende brinden, nicht im Raum stehen lassen
  • Patient nicht kritisieren, nicht verbessern
  • Auf kleine Verbesserungen hinweisen
  • Ggf. Einsatz von Komunikationshilfen

Komplikationen im Bereich des Schultergürtels:

Subluxierte Schulter:

Die fehlende muskuläre Gelenkführung, verursache durch die Lähmung im Schulter-Arm-Bereich, führen zur Fehlstellung des Schulterblattes und des Humeruskopfes

Folgen:

Oberarm befindet sich nicht in der Gelenkpfanne

Regeln:

  • bei Lagerung auf betroffene Seite die    Schulter vorziehen
  • nicht am Arm ziehen
  • den Arm nicht an der Hand greifen
  • die Schulkter bei Aktivitäten des betroffenen Arms hervorziehen
  • bilaterale Armführung

der betroffene Arm wird von Anfang an in den gesamten Bewegungsablauf integriert » Hemmung der Spastik

Schmerzhafte Schulter:

Durch mechanische Fehlbelastung kommt es zu:

  • Einklemmung von Teilen der Gelenkkapsel und
  • Demzufolge zu Mikrotraumen im Bereich der Gelenkkapsel und des umliegenden Gewebes mit
  • Bleibenden Entzündungsherden

» komplexe Funktionsbehinderung des schlaffen Gelenks

Prophylaxen:

  • bilaterale Armführung
  • mechan. Belastung so niedirg wie möglich zu halten

» nicht am Arm ziehen

» den Arm nicht an der Hand greifen

  • Arm nicht mit Gewalt gegen Muskelwiderstand bewegen
  • Bei Bewegung/Lagerung auf Schmerzen achten

Hand-Syndrom:

Plötzlich, ohne erkennbaren Ursache schwillt die Hand der betroffenen Seite an und schmerzt

Ursachen:

  • venöse Stauung und Lymphabflussbehinderung
  • Mikrotraumen im Bereich des Handrückens
  • Beeinträchtigung der Blutzirkulation

Vermieden werden muss:

  • herunterhängen des Arms
  • Abknicken der Hand/ Einklemmen der Finger
  • Einschnürende Kleidung im Achselbereich
  • Infusionen + Blutentnahmen am betroffenen Arm
  • Typische Haltung bei Halbseitenlähmung
  • spezielle Pflege
  • Lagerung nach Bobath, Arbeitsbslatt dazu
  • Basalstimulierende Bobath-Waschung

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