Autor/in: Bommel

Apoplex

Schlaganfall (zerebraler Insult, Apoplex, Gehirnschlag, engl. Stroke): Akute Durchblutungsstörung des Gehirns oder Blutung in das Gehirn mit neurologischen Ausfällen (Bewusstseinseintrübung, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen).

Zerebrovaskuläre Insuffizienz: Sammelbegriff für alle Durchblutungsstörungen des Gehirns. Umfasst also nicht nur den Schlaganfall, sondern auch die Vorstadien TIA und PRIND sowie die durch Durchblutungsstörungen bedingte Verwirrtheit und Gedächtnisverlust. Meist durch Arteriosklerose, seltener z.B. durch Gefäßentzündungen oder veränderte Blutzusammensetzung bedingt. Im klinischen Sprachgebrauch meint der Begriff vielfach nur die chronischen Durchblutungsstörungen.

Der Schlaganfall ist eine sehr häufige Erkrankung. Schätzungsweise 15 % aller Todesfälle sind Folge eines Schlaganfalls. Damit ist der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache überhaupt. Sechs Monate nach einem Schlaganfall sind ca. 50 % der Patienten verstorben, und von den Überlebenden sind 30 % dauerhaft pflegebedürftig.

Krankheitsentstehung

ca. 80 % der Fälle liegt eine verminderte Blutversorgung (Ischämie) des Gehirns zugrunde, die zum nekrotischen Untergang von Hirngewebe führt. Mögliche Ursachen einer Hirnischämie sind:

  • Thrombotischer Gefäßverschluss einer Hirnarterie oder einer hirnversorgenden Arterie bei Arteriosklerose, gelegentlich auch erheblicher Blutdruckabfall bei hochgradiger Arterienverengung
  • Arterio- arterielle Embolie: Blutgerinnsel können sich lösen, mit dem Blutstrom in das Gehirn verschleppt werden und dort Hirngefäße verstopfen
  • Embolie aus dem Herzen, z.B. bei Vorhofflimmern, die zu einer Verlegung von Hirngefäßen führt
  • selten z.B. entzündliche Gefäßerkrankungen

ca. 15 % der Fälle ist der Schlaganfall Folge einer geplatzten Hirnarterie mit nachfolgender Blutung in das Gehirn ( intrazerebrale Blutung, Hirnmassenblutung). Schätzungsweise 5 % der Schlaganfälle sind durch eine Subarachnoidalblutung bedingt.

Risikofaktoren

  • Arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • Rauchen
  • Herzerkrankungen z.B. Vorhofflimmern
  • Fettstoffwechselstörungen
  • erhöhte Gerinnungsbereitschaft des Blutes
  • Ovulationshemmer („Pille“)
  • Alter
  • Adipositas
  • erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin)
  • Alkohol
  • Bewegungsmangel
  • Stress
  • durchgemachte Schlaganfälle

Symptome

Frühsymptome

  • Störungen im Tag- Nacht- Rhythmus (am Tag= müde, in der Nacht= Schlaflosigkeit)
  • Kopfschmerzen und Schwindelzustände
  • Störungen der Konzentration, der Aufmerksamkeit, der Merk- und Denkfähigkeit

Diese Frühzeichen werden häufig durch einen Sauerstoffmangel im Gehirn verursacht.

Weitere Symptome

Typisch für einen Schlaganfall ist der plötzliche schlagartige Ausfall von Hirnfunktionen.

  • Halbseitenlähmung: Vollständige oder teilweise Lähmung der Muskulatur einer Körperseite. Ist die Lähmung vollständig, spricht man von einer Hemiplegie, ist sie unvollständig, von einer Hemiparese.
  • Empfindungsstörungen (Parästhesien): Taubheit, Pelzigsein an den Händen oder am Unterarm, Kribbeln, Schweregefühl in Arm oder Bein oder ein Gefühl in der Wangengegend oder in der Zunge, wie man es von einer örtlichen Betäubung kennt.
  • Aphasie: Sprachstörung durch Schädigung des ZNS
  • Apraxien: Unfähigkeit zu zwechgerichteten Handlungen trotz erhaltener Beweglichkeit
  • Bewusstseinseintrübung bis zu tagelanger Bewusstlosigkeit (Koma)
  • Akute Verwirrtheit mit Orientierungsverlust   und Teilnahmelosigkeit
  • Harninkontinenz oder Verhalt
  • Sehstörungen
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Drop attacks (plötzliches Hinfallen)
  • Schluckstörungen
  • Wallenberg-Syndrom: Drehschwindel, Erbrechen, Heiserkeit, Nystagmus (unwillkürliche Augenbewegungen); Trigeminusparese, Gaumensegellähmung, Störung der Schmerz- und Temperaturempfindung
  • Krampfanfälle

Auf Grund der Kreuzung sowohl der Pyramidenbahn als auch der sensiblen Bahnen ist bei einem Verschluss der rechten A.cerebri media die linke Körperhälfte betroffen und umgekehrt. Ein „rechtshirniger“ Schlaganfall führt zu linksseitigen Symptomen und umgekehrt.

Warnzeichen

TIA: Hierunter versteht man neurologische Ausfälle, die sich nach Minuten bis höchstens 24 Stunden völlig zurückbilden.

PRIND: Die Rückbildung der Symptome dauert länger als 24 Stunden, ist aber ebenfalls vollständig.

PS: innerhalb von 4 Wochen allmählich progrediente neurologische Symptomatik oder ischämischer Insult; teilweise reversible Symptome

CS: Apoplex mit chronischen neurologischen Defiziten

Diagnostik

  • BZ-Sticks
  • EKG
  • CT des Gehirns
  • Transkranielle Dopplersonographie (TCD) zur Darstellung von Gefäßverschlüssen
  • Doppler- und Duplex-Sonographie der hirnversorgenden Arterien
  • Langzeit-EKG
  • Ultraschall des Herzens
  • evtl. Angiographie

Erstmaßnahmen

  • Vitalzeichen kontrollieren
  • Arzt verständigen (Notarzt)
  • Patient beruhigen
  • Patient seitlich mit etwas erhöhtem Oberkörper lagern
  • enge Kleidung öffnen
  • Fremdkörper (Zahnprothesen) aus dem Mund entfernen
  • Notfall-Labor (BZ= da auch ein hypoglykämisches Koma zu Bewusstlosigkeit und den Zeichen einer Hemiparese führen kann und außerdem eine behandlungsbedürftige Hyperglykämie ausgeschlossen werden muss, BSG= dient zur Aufklärung ob Entzündungen oder z.b. Tumore zu der Bewusstlosigkeit oder den Ausfällen geführt haben, Blutbild)
  • EKG
  • Blutdruck/ BZ dürfen nicht zu schnell gesenkt werden

Therapie

  • Sicherung der Atmung
  • Sicherung der Herz- und Kreislauftätigkeit
  • Regulation des Blutzuckers
  • Normalisierung der Körpertemperatur
  • Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushaltes, Sicherstellung der Ernährung
  • Thromboseprophylaxe
  • Ggf.. Hirndruckbehandlung
  • Ggf. Gabe von Antiepileptika
  • Intensive Frührehabilitation
  • Verhinderung weiterer Komplikationen

Verhütung von Rezidivschlaganfällen

  • Gabe von Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Aspirin)
  • langfristige Blutdrucksenkung
  • Behandlung von Herzrhythmusstörungen
  • Carotis-PTA, Carotis-TEA
  • langfristige orale Hemmung der Blutgerinnung bei bestehen von Blutgerinnseln in der Herzhöhle z.B. durch Marcumar

Komplikationen

Subluxierte Schulter: Bei 80% aller halbseitengelähmten Menschen sitzt der Humeruskopf der betroffenen Seite nicht mehr korrekt in der Schultergelenkspfanne. Weil der Humeruskopf nicht ausgerenkt (luxiert), sonder lediglich verschoben ist, heißt dieses Phänomen subluxierte Schulter. Ursachen sind die Fehlstellung des Schulterblatts und die fehlende muskuläre Gelenkführung durch die Lähmung im Schulter- Arm- Bereich. Die subluxierte Schulter ist im Allgemeinen nicht schmerzhaft. Werden die Richtlinien des Bobath-Konzeptes beachtet, bedarf es keiner weiteren Therapie. Mit der Rückkehr der Hand- und Armfunktionen bildet sich die Subluxation meist zurück.

Schmerzhafte Schulter: Pflegefehler und Selbstverletzung des Erkrankten können zu einer schmerzhaften Schulter führen. Deshalb sind folgende Regeln zu beachten:

Der betroffene Arm wird von Anfang an in die Bewegungsabläufe mit einbezogen. Dies geschieht über die bilaterale Armführung

Der betroffene Arm wird bei Transfers und beim Bewegen im Bett durch bilaterale Armführung mitgenommen

Der betroffene Arm wird beim Sitzen am Tisch auf dem Tisch, beim Sitzen Rollstuhl auf dem Rollstuhltisch gelagert. Der Rollstuhltisch ist ein spezielles Zubehör und wird über die Armlehnen des Rollstuhls geschoben

Die betroffene Schulter wird bei Aktivitäten des betroffenen Armes und bei der Lagerung auf der gelähmten Seite vorgezogen

Der betroffene Arm wird nur in Außenrotation und mit Unterstützung im Ellenbogenbereich angehoben. Gefährlich ist das Auflegen des gelähmten Armes bei Transfers auf die Schulter der Pflegenden. Der Arm wird dabei in Innenrotation über 90° angehoben, was zwangsläufig zu einer Verletzung führt.

Bilaterale Armführung: Der nicht betroffene Arm führt den betroffenen Arm durch Händefalten, wobei der Daumen oben liegt. Diese Armstellung bewirkt, dass der betroffene Arm in Außenrotationsstellung geführt und der Daumen abduziert wird. Dadurch wird die Spastik gehemmt. Manche Patienten kommen aber damit nicht zurecht, z.B. weil die Finger geschwollen sind. Diese Kranken sollen mit der nicht betroffenen Unterarm in der Nähe des Handgelenks von außen umfassen, damit dieser in Außenrotationsstellung mitgeführt werden kann.

Schulter-Hand-Syndrom: Die betroffene Hand neigt aufgrund der Veränderungen von Muskeltonus und Innervation zum ödematösen Anschwellen. Diese Schwellung bildet sich bei richtiger Lagerung des Armes zurück. Unter ungünstigen Bedingungen kann ein Schulter-Hand-Syndrom mit irreversibler Schädigung der Hand entstehen. Gefährdet sind vor allem Erkrankte, die Schmerzen nicht mehr spüren. Vermieden werden müssen daher:

  • längeres Herunterhängen des betroffenen Armes
  • Abknicken der Hand zur Handinnenfläche, da dies den venösen und lymphatischen Rückfluss behindert
  • die Behinderung des venösen und lymphatischen Rückflusses des Armes im Achselbereich durch einschnürende Kleidung. Deshalb muss bei jeder Lagerung und beim Anziehen der Kleidung der korrekte Sitz der Kleidung überprüft werden
  • Infusionen und Blutentnahmen am betroffenen Arm. Paravenöse Infusionen und Hämatome werden hier sehr schlecht resorbiert!

Pusher-Syndrom: Bei ca. 30% aller linksseitig gelähmten Kranken tritt das Pusher-Syndrom auf. Die Kranken drücken sich mit ihrer nicht betroffenen, rechten Seite auf die linke Seite. Befragt man einen Kranken mit Pusher-Syndrom, wann die ihm gegenüberstehende Person einen Stab senkrecht hält, glaubt er erst bei einer Neigung von ca. 7°, dass der Stab senkrecht steht. Die Körpermittellinie ist beim Kranken mit dem Pusher-Syndrom um ca. 7° nach links geneigt. Deshalb drücken sie sich nach links, um ihre vermeintliche Mittellinie zu erreichen.

Weitere Merkmale:

Massiver Störungen der Oberflächen- und Tiefensensibilität

Neglec-Phänomen: fehlendes Wahrnehmen und Erkennen der linken Körperhälfte

Überaktivität der nicht betroffenen rechten Seite. Der Kranke hält sich überall, z.B. an Pflegenden,fest oder stößt sich mit der hyperaktiven Seite ab

Häufiges Herausrutschen aus dem Rollstuhl,weil sich der Kranke im Sitzen nach links drückt

Häufige Stürze, weil der Kranke im Stehen das betroffene Bein in Beugestellung anzieht, ohne das Gewicht mit dem rechten Bein zu übernehmen

Unfähigkeit, im Liegen den Kopf abzulegen (der Kranke liegt wie ein großes „C“ im Bett). Durch das ständige Wegdrücken besteht Dekubitusgefahr an Trochanter, Knie und Fersen auf beiden Seiten.

Rehabilitation eines Pusher-Patienten

Beim Pusher-Patienten sind mehr noch als bei den übrigen Schlaganfallpatienten beide Seiten betroffen. Die Behandlung erfolgt in zwei Phasen. In der Anfangsphase steht die weniger betroffen Seite im Vordergrund. Der Patient soll lernen, mit der weniger betroffen Seite das Körpergewicht wieder normal zu übernehmen. Dazu muss die Hyperaktivität reduziert werden. Ein wichtiges Mittel hierzu ist der tiefe Transfer über die weniger betroffene Seite. Mit Rückgang der Hyperaktivität kann in einer zweiten Phase zunehmend der Transfer über die stärker betroffene Seite durchgeführt werden.

Zu Beginn benötigt v.a. die weniger betroffen Seite Hilfen zur Orientierung. Der Patient soll z.B. beim Sitzen auf der Bettkante mit seiner weniger betroffenen Hand mehrmals auf der Matratze entlang fahren, damit er auf seiner weniger betroffenen Seite Stück für Stück mehr Gefühl für sein Körpergewicht bekommt. Beim Sitzen im Stuhl soll der Patient zur Förderung der Orientierung mit der weniger betroffenen Seite zur Wand sitzen. Noch besser ist es , wenn der Stuhl parallel zum Bett steht ( weniger betroffene Seite zum Bett hin) und die Betthöhe so angepasst wird, dass der Kranke sich mit seinem weniger betroffenem Arm auf die Matratze aufstützen kann.

Kommandos wie ,,1-2-3″ scheitern, weil der Patient durch seine Hyperaktivität und Planungsstörung die Handlung bereits bei 1 nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip startet, ohne die nötigen Zwischenschritte zu berücksichtigen. Besser ist körpernahes, nonverbales Arbeiten in kleinen Schritten und mit kurzen Arbeitsaufträgen statt ausführlicher Erklärungen (Einzelschritte kann der Patient besser ausführen).

Pflege

Anwendung des Bobath-Konzeptes: Bis in die 40er Jahre bestand die   Lehrmeinung, dass die sich im Schlaganfall entwickelnde Spastik unvermeidlich sei. Dementsprechend wurde bei Schlaganfall-Kranken ausgleichende nicht betroffene, ,,gesunde“   Seite trainiert. Die Folge war, dass Schlaganfall-Kranke in der Regel rollstuhlabhängig blieben, nicht oder nur sehr schlecht laufen konnten, sich nicht selbstständig ankleiden konnten und bei den meisten ATL Hilfe benötigten. Durch Zufall entdeckte die Krankengymnastin Berta Bobath, dass die Spastizität bei bestimmten Stellungen und Lagerungen nachließ oder ganz verschwand. Ihre Erfahrungen wurden durch ihren Ehemann, Karel Bobath, wissenschaftlich untermauert. Er lieferte als Neurologe die neurophysiologischen Grundlagen des inzwischen weltweit anerkannten sogenannten Bobath-Konzeptes.

Grundelemente des Bobath-Konzeptes

Die Hauptelemente des Bobath-Konzeptes sind:

Wahrnehmungsförderung: Lagerung auf der stärker betroffenen Seite; Regelmäßiger Lagerungswechsel (gleichförmige Reize bietem dem Gehirn keinen Stimulus); Transfer über die stärker betroffene Seite; Bewegung unter Integration beider Körperseiten (z.B. beim Lagern); Neglectbehandlung (Patient muss die stärker betroffene Seite wahrnehmen); Aktivierende Pflege (Patient über Aktivität informieren, Hände rechtzeitig am Ort des Geschehens haben um Haltungstonus zu spüren, Präzise Bewegungsaufträge erteilen, Patientenaktivität spüren, fehlende Aktivität durch das Handling ergänzen)

Normaliesierung des Muskeltonus, insbesondere Hemmung der Spastizität

Förderung der normalen Bewegung: Jede Bewegung des Halbseitengelähmten wird unter Berücksichtigung des normalen,beidseitigen Bewegungsmusters durchgeführt. Das bedeutet, dass die betroffene Seite in den Bewegungsablauf mit einbezogen wird, indem Bewegungen fazilitiert (erleichtern) werdend. Einseitige Bewegungen, wie das Hochziehen am Bettbügel oder am Bettgitter, werden vermieden

24-Stunden-Management: da Lernprozesse ununterbrochen stattfinden, wird das Bobath-Konzept rund um die Uhr angewendet Die Pflegenden sind somit die wichtigsten Therapeuten des Schlaganfall-Kranken

Therapeutisches Team: Eine optimale Wirkung kann nur erzielt werden, wenn alle Berufsgruppen das Konzept anwenden. So muss auch der Arzt darauf achten, dass er keine Infusionen am gelähmten Arm anlegt, da sonst ein Schulter-Hand-Syndrom droht. Probleme und Fortschritte des Kranken sowie pflegerisch-therapeutische Maßnahmen werden in gemeinsamen Besprechungen erörtert, damit alle mit dem Kranken einheitlich umgehen.

Frührehabilitation des Schlaganfall-Kranken: Die ersten 6-8 Wochen entscheiden darüber, ob die in unmittelbarer Nähe des Infarktes funktionslos gewordenen, aber noch vitalen Nervenzellen reaktiviert werden können. Das ,,Erwecken“ dieser Nervenzellen verkürzt die Dauer des Rehabilitationsprozesses entscheidend-das Neu-Einprägen von Funktionen in anderen Hirnarealen ist langwieriger als ihre Reaktivierung!

Kontrakturenprophylaxe

Eine Kontakturenprophylaxe im Bereich der Hüftbeuger wird bei noch nicht gehfähigen Patienten durch abwechselnde Schrittstellung in Seitenlage erzielt

Eine außenrotierte Lagerung des Oberarmes beugt bei der Lagerung im Bett einer Kontraktion des M.pectoralis vordergründig Lagerung des spastisch Internetseiten Oberarms in eine neutrale Position

in Seit- oder Rückenlage die abwechselnde Lagerung des stärker betroffenen Armes in Beugung und Streckung

Spitzfußprophylaxe

Bereits im Bett gibt es zahlreiche Gelegenheiten, Pflegemaßnahmen so zu gestalten, dass der Fuß ohne größeren Zeitaufwand passiv durchbewegt und so eine Spitzfußprophylaxe durchgeführt wird:

beim Frehen zur Seite stellen die Pflegenden die Beine auf und bewegen sie so passiv durch. Ein zusätzlicher, wenige Sekunden dauernder Druck auf die Knie verstärkt den spitzfußprophylaktischen Effekt

Zum Waschen im Bett heben die Pflegenden das Bein des Patienten nicht an der Ferse hoch, sondern stellen es gebeugt auf. Dies dient nicht nur der Spitzfußprophylaxe, sondern vermeidet zusätzlich ein für den Patienten unangenehmes Überstrecken des Kniegelenks und erfordert weniger Kraft von Seiten der Pflegenden

Effektiv ist auch, wenn die Pflegenden ein Anheben-lassen des Beckens in den Bewegungsablauf einfließen lassen

Hilfestellung, Beaufsichtigung und Anleitung bei allen täglichen Tätigkeiten (AEDL`S)

Wichtig ist, dass der Patient bei den täglichen Tätigkeit seinen Möglichkeiten nach unterstützt wird. Man soll ihm keine Aufgabe abnehmen.

Prognose

Der Schlaganfall ist eine sehr häufige Erkrankung. 15% aller Todesfälle sind Folge dieser Erkrankung. Sechs Monate nach einem Schlaganfall sind ca. 50% der Patienten verstorben, von den Überlebenden sind 30% dauerhaft pflegebedürftig.

Je nach Ausprägung des Infarktgebietes können sich die Symptome aber auch vollständig zurückbilden. Mit entscheidend für die Prognose ist die schnelle adäquate Versorgung des Patienten nach dem Ereignis.

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