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Drogenabhängigkeit
» Inhalte:
I. Allgemeines
Geschichtliche Entwicklung und heutige Situation
Definition
Diagnostische Leitlinien der Abhängigkeit nach
ICD-10
Grundsätze der Behandlung
II. Opioide
Geschichte des Opiums
Pharmakologie
Klinik
Legaler Status - Indikation
Missbrauch und Abhängigkeit
Behandlung
III. Cannabioide
Geschichte und gegenwärtige Verbreitung
Klinik
Entzugserscheinungen
Diagnostische Einordnung
Therapie
IV. Kokain
Geschichte
Epidemiologie
Pharmakologie
Konsumformen
Klinik
Komplikation bei Intoxikation
Therapie
V. Halluzinogene
Wirkungsverlauf
Abhängigkeit
Behandlung
» Geschichtliche Entwicklung und
heutige Situation:
Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) internationale
Klassifikation psychischer Störungen unterscheidet 10 psychotrope
Substanzgruppen mit schädlichem Gebrauch oder Abhängigkeit
- Alkohol
- Opioide
- Cannabioide
- Sedativa oder Hypnotika
- Kokain
- andere Amphetamine inklusive Koffein
- Halluzinogene
- Nikotin
- flüchtige Lösungsmittel
- Polytoxikomanie
==> Drogen sind organische Naturstoffe oder Gemische und weiterentwickelte
synthetische Vertreter mit Wirkung auf das zentrale und periphere
Nervensystem
==> früher in rituelle Handlungen integriert
==> Abhängigkeit wird gefördert durch
- Konsum in reiner / oder hochkonzentrierter Form
- Wegfall sozialer Kontrolle (oder Einbettung) des Konsums
==> abhängige Patienten sind heute in der Mehrzahl polytoxikoman
oder
mindestens Mehrfachgebraucher
» Definition: (Inhalts
Verzeichniss)
Das Syndrom der Drogenabhängigkeit ist definiert einerseits
durch die
psychische Abhängigkeit im Sinne eines unbezwingbaren Verlangens
nach
der Droge und andererseits einer körperlichen Abhängigkeit,
charakterisiert
durch Toleranzentwicklung und entsprechende körperliche Entzugserscheinun-
gen.
Klinisch kann dieses Syndrom auf die drei Ebenen Körper, Psyche
und
sozialer Bereich übertragen werden.
Primärsymptome:
==> direkte Auswirkungen der Substanzwirkung
- Toleranz und / oder Entzugssymptome
- Unbezwingbares Verlangen nach Einnahme der Droge
- Charakteristisches Verhalten beim Drogenrausch
» Sekundärsymptome:
==> negative Konsequenzen der Abhängigkeit
- körperliche Komplikationen (Infekte, toxische Schäden)
- psychische Auffälligkeiten
- soziale Komplikationen (Beschaffungskriminalität, Verwahrlosung)
Diagnostische Leitlinien der Abhängigkeit
nach ICD-10: (Inhalts Verzeichniss)
- starker Wunsch oder Zwang, Substanzen zu konsumieren
- verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Konsums
(Kontrollverlust)
- Substanzgebrauch, um Entzugssymptome zu mildern
- körperliches Entzugssyndrom
- Nachweis einer Toleranz
- eingeengtes Verhaltensmuster beim Konsum
- fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen
oder Interessen
- anhaltender Konsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher
Folgen
==> 3 oder mehrere Kriterien müssen erfüllt sein
frühere Behandlungskette
- Beratungsstelle
- stationäre Entgiftung / Entwöhnung
- ambulante Nachbetreuung incl. Selbsthilfegruppe
» Nachteile:
==> nur ein kleiner Teil der Pat. schafft den Gang zur Beratungsstelle
==> anschließende Entgiftung im somat. Krankenhaus oder
in der Psychiatrie
führte eher zur Abschreckung des Pat. als zur Motivation für
eine
weitere Behandlung
==> Entwöhnung oft erst nach Wartezeit, Dauer 12 evtl.
18 Monate mit
hoher Rückfallrate
Aufbau eines modernen Versorgungssystem als Netzwerk mit zentraler
Funktion der Beratungsstellen und vielen Partnern mit Spezialfunktionen
in der Region
- stationäre Langzeit -Entwöhnung auf 3 - 6 Monate
verkürzt
- ambulante Entwöhnung als medizinische Rehabilitation möglich
(Fachambulanz, Beratungsstelle)
- Selbsthilfegruppen für Patienten und Angehörige
Die Kenntnis des Opiums als Rauschmittel und Medikament geht über
viele
tausend Jahre zurück.
Zwischen dem 4. und 6. Jahrhundert vor Chr. wurden im Rahmen einer
paläobotanischer Untersuchungen in Spanien und Rumänien Opiumkügelchen
in Gräbern und kultischen Stätten gefunden.
==> Seit Mitte des 18. Jahrhunderts erfolgt die Ausgabe von Opiaten
nur auf
Rezept
==> Opium stammt aus der unreifen Frucht des Schlafmohns
Die Hauptanbaugebiete liegen im Nahen und Fernen Osten, bekannt
als Produktionsgebiet ist das Goldene Dreieck zwischen Thailand,
Kambodscha und Laos.
==> Aus dem getrockneten Saft der unreifen Fruchtkapseln wird
das Opium-
pulver gewonnen.
Es enthält unterschiedliche Alkaloid, davon 10% - 20% Morphin
==> wichtigste medizinische Einzelstoffe sind Morphin und Codein
Morphin (Hauptvertreter) wird als Hydrochlorid in Dosen von 10 mg
verwendet
und ist wie folgt applizierbar:
- oral
- intramuskulär
- intravenös
Hauptwirkungen
- Analgesie
- Euphorisierung
- Angstlösung
- Sedierung
» Hauptnebenwirkungen
- Atemdepression
- Darmatonie
- Miosis (Pupillenverengung)
- Reduktion der Harnblasen - Entleerung
- Atemlähmung durch Intoxikation ab 60 mg p. o. oder 30 mg i. v.
Der Gebrauch von Opiaten hat seit den 70er Jahren in Mitteleuropa
deutlich
zugenommen:
- 1% der jungen Erwachsenen haben Opiaterfahrung
- 0,3 - 0,5% sind abhängig
Applikationsformen
- Rauchen über Folie
- Schnupfen von Pulver
- orale Einnahme von Tabletten
- flüssige Zubereitung und intravenöse Injektion
Bei wiederholter oder regelmäßiger Einnahme über Wochen
tritt eine
Toleranzentwicklung mit Dosiserhöhung und eine Psychische Abhängigkeit
auf.
Entzugssymptome
- Verlangen nach Opiaten (Craving)
- Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen
- Muskelschmerzen, Zittern
- Schwitzen, Frieren, Fieber
- Tränen, Naselaufen (Rhinorrhoe)
- Pupillendilatation
- Diarrhoe
- Gähnen
- Angst, Unruhe
- Schlaflosigkeit
Abhängigkeit im sozialen Bereich durch
- Beschaffungsdelikte
- Verwahrlosung
- Infektionen durch mangelnde Hygiene
- Todesfälle durch Überdosierung
Handel, Verkehr und Gebrauch von Opiaten wird durch das internationale
Abkommen und das Betäubungsmittelgesetz (BtmG) geregelt.
Seit 1992 sind Methadon und L-Methadon zur Substitution zugelassen,
unter
der Auflage streng kontrollierter Behandlungsbedingungen.
Folgende Voraussetzungen sind zu beachten:
- Teilnahme des Pat. an Psycho- und / oder Sozialtherapie
- Rezept darf nur vom Arzt und nicht vom Pat. in der Apotheke eingelöst
werden
- Substanz darf nur in einer nicht zur parenteralen Anwendung verwendbaren
Form abgegeben werden
- bei erfolgreicher Behandlung ohne Beikonsum anderer Drogen kann nach
einem Jahr erfolgreicher Behandlung ein Rezept für bis zu 3 Tagesdosen
einmal pro Woche mitgegeben werden
- Meldung an Amtsapotheker, genaue Dokumentation des Behandlungs-
verlaufs
Die opiatabhängigen Patienten lassen sich in mindestens 3 unterschiedliche,
medizinische und soziale Gruppen aufteilen:
- soziale Integrierte mit wenig Sekundärkomplikationen
- sozial Isolierte, oft psychisch Kranke
- Junkies in der Szene
- körperlich und psychisch krank
- verwahrlost
- mit typischen Schäden durch Langzeitinfekte und Organschädigungen
Bei typischer Opiatintoxikation mit Atemdepression, Miose, Bewusstseinstrübung
und Hypothermie
- Behandlung mit Naloxon (Antagonist)
- Bei langandauernd opiatabhängigen Patienten
- Therapieprogramm mit unterschiedlichen Schwerpunkten
Entgiftung in qualifizierter Entzugsstation
in Form von
- kalten Entzug
- warmen Entzug
- medikamentengestützter Behandlung
- stationäre abstinenzorientierte Entwöhnungsbehandlung
von 3 - 6 Monaten
- sekundär kommt zeitlich befristete Methadonsubstitution
in Frage
- in Spezialfällen zeitlich unbegrenzte Methadonsubstitution
» Geschichte und gegenwärtige Verbreitung:
Ursprünglich aus den Blüten der Hanfpflanze (Cannabis
sativa) gewonnene
Droge.
Bekannt als Haschisch, Marihuana, Gras etc.
Üblicherweise wird die Pflanze geschnitten, getrocknet, zerkleinert
und wie eine
Zigarette geraucht.
Eine orale Einnahme ist ebenfalls möglich.
==> ca. 4% der jungen Erwachsenen haben innerhalb eines Jahres
Haschisch-
Erfahrung
==> ca. 16% hatten in ihrem Leben Erfahrungen mit Cannabioide
==> Besitz von geringen Mengen ist straffrei
psychische Wirkung
- Veränderung von Stimmung, Gedächtnis, Koordination,
Zeitgefühl
- Wohlbefinden
- Euphorie
- Konzentrations- / Denkstörungen
- Zwangslachen
- zeitliche Desintegration
- Depersonalisierungserlebnisse bei hohen Dosen
- gelegentlich Halluzinationen, Wahnwahrnehmungen, paranoide Ideen
Komplikationen
- Horrortrip
- chronische Psychosen
- Flashback
- amotivationales Syndrom
- sozialer Rückzug
neurologische Wirkung
- Störungen von Gleichgewichtssinn und Beweglichkeit
- abnehmende Muskelkraft
- Einschränkung komplizierter Bewegungsabläufe
- Sinneseindrücke sind verstärkt
- » vegetative Wirkungen
- Appetitzunahme
- Mundtrockenheit
- Tachykardie bis 160 / min
- rote Augen durch dilatierte Konjunktivalgefäße
- antiemetischer Effekt
Nach chronischen, hochdosiertem Cannabisgebrauch kann es gelegentlich
zu
Entzugserscheinungen kommen,
jedoch sind diese nicht so ausgeprägt wie bei den Opiaten.
- Schwitzen, Erbrechen
- Schlafstörungen
- Reizbarkeit, Unruhe
- nach ICD-10 für eine akute Cannabisintoxikation
- die allgemeinen Kriterien für eine akute Intoxikation sind erfüllt
- Funktionsgestärktes Verhalten oder Wahrnehmungsstörungen,
deutlich an
mindestens einem der folgenden Merkmale:
- Euphorie und Enthemmung
- Angst und Agitiertheit
- Misstrauen oder paranoide Vorstellungen
- verlangsamtes Zeiterleben
- Einschränkungen der Urteilsfähigkeit
- Aufmerksamkeitsstörungen
- Beeinträchtigungen der Reaktionszeit
- Halluzinationen
- Depersonalisation und Derelisation
- beeinträchtigte persönliche Leistungsfähigkeit
• mindestens eins der folgenden Zeichen:
- Appetitsteigerung
- Mundtrockenheit
- Tachykardie
- konjunktivale Injektion
Eine medikamentöse Therapie des Entzugssyndrom mit Antidepressiva
ist
selten erforderlich.
Neuroleptika sollten beim Vorliegen von vegetativen Entzugserscheinungen
wegen der Gefahr von Spätdyskinesien nur in Ausnahmefällen
gegeben
werden.
Beim Auftreten von akuten vorübergehenden Psychosen (Horrortrip,
Flashback)
- beruhigender Umgang (talking down)
- Gabe von Benzodiazepinen
Die nicht-medikamentöse Therapie der Cannabisabhängigen
besteht aus
- Gruppentherapie
- Verhaltenstherapie
- Psychotherapie
Die Geschichte der Cocapflanze ist eng mit der Geschichte der Inka
verbunden.
Die heilige Pflanze wurde als Geschenk der Götter verehrt.
Das Kauen der Cocablätter war in der Blütezeit der Inka den
Priestern ritueller
Feste vorbehalten.
1859 gelang es dem Göttinger Chemiker Nieman
Kokain rein darzustellen.
Damit waren die Voraussetzungen für den Export von Kokain nach Europa
gegeben.
1884 fand Kokain den Eingang in die Schulmedizin,
S. Freud veröffentlichte
seine Selbstversuche mit Kokain und leitete daraus den therapeutischen
Einsatz bei der Entwöhnungsbehandlung von Alkoholikern und Morphinisten
ab.
1884 entdeckte der Augenarzt Koller die lokalanästhetische
Wirkung und führte
es in die Ophthalmologie- und HNO-Heilkunde ein.
Nach drei Kokainwellen (Ende 18. Jhrdt., vor dem 1. und vor dem
2. Weltkrieg)
kam es Mitte der 70er Jahre in den USA und 5 Jahre später in Westeuropa
zu einer vierten Kokainwelle.
Wegen des spärlichen Angebots und des hohen Preises blieb Kokain
lange die
Modedroge des amerikanischen Mittelstandes, in Deutschland war sie Künstler-
kreisen vorbehalten
Erst mit Erhöhung des Angebotes und Einführung des billigen
Crack
fand Kokain den Eingang in einkommensärmere Schichten.
Kokain steht unter Btm-Kontrolle, dennoch ist die Dunkelziffer beim
Kokain-
Missbrauch hoch.
==> Kokain ist chemisch eine Erstverbindung des Ecgonins mit
Methylalkohol
und Benzoesäure
==> Hauptalkaloid des Cocastrauches
==> Kokain ist in einer Hydrochloridbindung als wasserlösliches
weißes Pulver
(Schnee) auf dem illegalen Markt oder als Lokalanästhetikum in
1 - 10% wässriger Lösung
==> Kokain blockiert durch Veränderung der präsynaptischen
Membran die
Wiederaufnahme der Katecholamine Dopamin, Adrenalin und Noradrenalin
==> Die Rückresorption und Inaktivierung von NA, DA und
Serotonin im
synaptischen Spalt werden blockiert
==> Die lokalanästhetische Wirkung kommt durch die Blockade
des NA-
Einstroms in die Nervenzelle zustande, die eine Hemmung der Erregungs-
leitung bewirkt
Einnahme über Schnupfen (sniffen, koksen)
- Rauschzustand beginnt nach 6 - 10 min
- Wirkungsdauer 1 - 2 Stunden
» als Injektion
- aus Mixturen von Heroin, Kokain, Ritalin
- Wirkung ist unvorhersehbar, der Gebrauch gefährlich
- Rausch setzt unmittelbar ein
- Dauer max. 15 - 30 min (Kick)
» Inhalation
- Rauchen von Crack
- Rausch setzt ebenfalls unmittelbar ein
- Dauer 15 - 30 min
Bei der i.v. Injektion und beim Inhalieren ist die Intensität
des Rauschzustandes
durch das schnelle Anfluten und die schnelle Metabolisierung des Kokains
erhöht
der Kokainrausch
zunächst:
- Euphorie
- Kontakt- und Risikofreude
- gesteigerter Aktivitäts- und Rededrang
- verminderte Kritikfähigkeit
später:
- Angst und Misstrauen
- illusionäre Verkennung
- Beziehungsideen
Der Kokainrausch klingt mit einer depressiven Nachschwankung und
vermehrten
Schlafbedürfnis bei häufiger Unfähigkeit zum Schlafen
aus.
In diesem Zustand entsteht das Bedürfnis nach einem erneuten
Rausch.
Die Droge wird mehrmals hintereinander bis zur völligen Erschöpfung
konsumiert.
Kokaintrips können mehrere Tage andauern.
psychische Komplikation
- Kokainpsychose mit Halluzinationen (akustisch, optisch)
und Verfolgungs
wahn
körperliche Komplikation
- kardiale Vasokonstriktion (Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen,
Schock)
- zerebrale Krampfanfälle, Hirnblutungen, Hirninfarkt
Akutbehandlung
- Neuroleptika
- und - Blocker
- Benzodiazepine
Entzugsbehandlung
Langzeitentwöhnung (nicht medikamentös)
- Psycho-, Sozio- und Verhaltenstherapie
» V. Halluzinogene (Inhalts
Verzeichniss)
==> Die Halluzinogene werden in natürlich vorkommende, halbsynthetische
und synthetische unterteilt.
==> Die natürlichen Halluzinogene sind weitgehend pflanzlicher
Herkunft
==> Hauptwirkung: in allen Sinnesqualitäten
- zunächst starke vegetative Reaktionen
(Übelkeit, Erbrechen, Kälte- / Wärmeempfinden, Schwindel,
Gleichgewichts-
störungen)
- Illusionen, Halluzinationen, Orientierungsstörungen
- Nachwirkungs- und Erholungsphase mit evtl. depressiven Symptomen
==> Intoxikation mit Fliegenpilz führt zu
- Euphorie, Erregung
- Leichtigkeit, sexuelle Enthemmung
- gesteigerter Bewegungsdrang
- Halluzinationen
körperliche Abhängigkeit
- tritt bei Halluzinogenen nicht auf
- psychische Abhängigkeit unterschiedlich stark ausgeprägt
- körperliche Schäden bei Dauerkonsum nicht bekannt
Akutbehandlung
==> richtet sich nach der Hauptsymptomatik (symptomat. Behandlung)
==> Im Mittelpunkt stehen Suizidalität, Panikreaktionen
und psychotische
Zustände (akutem Halluzinieren, Depersonalisationserlebnissen)
Cave: Verhütung von Fremd- und Selbstverletzungen
- Unterbringung im abgedunkeltem Zimmer mit med. Überwachung
- Herstellung einer Beziehung zwischen Betreuungsperson und
Pat.(talk down)
- Neuroleptikum bei Halluzinationen und Wahnideen
Langzeitbehandlung meist ambulant zur Bearbeitung psychischer und
sozialer
Defizite
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