Autor/in: Kathy

Zwischenprüfung Apoplexie

Aus dem Buch Altenpflegeexamen Fallstudie 8 Hr. Heinz XXXXXXXXXXX

Diagnose: Akute Hirninfarkt, Hemiplegie rechts
Pflegeschwerpunkte: Neglect, Aphasie, Wahrnehmungsstörungen, Identitätsverlust

I.1. Zur psychosozialen Situation

Frage 1.1 Beschreiben Sie fünf wichtige Punkte zur Biografie von Herrn XXXXXXXXXXX.

  • 1Herr XXXXXXXXXXX wurde als vierter Sohn im ländlichen Umfeld von Hannover auf einem Bauernhof geboren.
  • Er erlernte den Beruf des Metzgers. Er hatte nie sehr viel Freude an diesem Beruf.
  • Er wechselte den Arbeitsplatz und wurde Angestellter der Stadt. Er wurde Hilfsarbeiter. Im Winter arbeitete er im Straßendienst oder war als Fahrer für die Stadtpolitiker eingesetzt.
  • Er war bis zu seinem 64. Lebensjahr bei der Stadt beschäftigt.
  • Er ist verheiratet und lebt mit seiner Ehefrau Cilly in einem kleinen, bescheidenen Haus.
  • Das Ehepaar XXXXXXXXXXX hat eine behinderte Tochter, die selbständig im Nachbarort lebt.

Zu frage 2. Beschreiben Sie fünf wichtige Punkte zur aktuellen Lebenssituation
von Herrn XXXXXXXXXXX.

  • .2.Herr XXXXXXXXXXX ist 69 Jahre alt und berentet.
  • Er beschäftigte sich täglich intensiv mit seinem Schäferhund Hasso.
  • Er traf sich jeden zweiten Tag mit seinen ehemaligen Kollegen.
  • Sie betreuten die städtischen Fischteiche.
  • Abend spielten sie Skat.
  • Das Ehepaar XXXXXXXXXXX betreute eine ältere Dame, die in der oberen Etage ihres Hauses wohnt.
  • Herr XXXXXXXXXXX erlitt einen Schlaganfall und ist Patient in der geriatrischen Station.

Zu frage 3. Treffen Sie fünf Aussagen zu den Angehörigen von Herrn
XXXXXXXXXXX.

  • 3. Herr XXXXXXXXXXX hat eine Ehefrau, die eine ältere Dame betreut, die in ihrem Haus wohnt.
  • Frau XXXXXXXXXXX betont mehrfach, dass sie überfordert ist.
  • Das Ehepaar XXXXXXXXXXX hat eine Tochter, Anette XXXXXXXXXXX.
  • Die Tochter erlitt als 18-jährige einen Badeunfall.
  • Seit dieser Zeit ist sie querschnittgelähmt.
  • Sie führt ein selbständiges Leben in einer 40 Kilometer entfernten Stadt.
  • Tochter und Eltern haben keinen guten Kontakt.

Zu Frage 4. Treffen Sie fünf Aussagen zur Gesundheitssituation von Herrn
XXXXXXXXXXX.

  • 4. Vor fünf Wochen erlitt Herr XXXXXXXXXXX einen Schlaganfall.
  • Er war zunächst Patient in einer neurologischen Station in der invasiv diagnostiziert und therapiert wurde dann in eine geriatrische Station verlegt.
  • Er hat eine Hemiplegie rechts mit beginnender Spastik.
  • Er leidet nachts unter Schlafstörungen und hat dunkele Zukunftsgedanken.
  • Über die rechte Körperseite nimmt er keine Personen wahr.
  • Schluckstörungen, verursacht durch eine Fazialisparese, sind der Grund dafür, dass ihm Flüssigkeiten aus dem Mund laufen.
  • Her XXXXXXXXXXX, scheint zeitweise stark verwirrt zu sein. Wenn ihm sein tun bewusst wird, dann weint er.
  • Er verwechselt Gegenstände und kann Tätigkeiten, wie das Essen, nicht koordinieren.
  • Er hat eine Aphasie. Er kann nur noch bestimmte Laute von sich geben.
  • Er ist zeitweise urininkontinent und leidet unter starker Obstipation.
  • Besuchern gegenüber wirkt er ablehnend und manchmal hat man den Eindruck, dass er Besucher nicht erkennt, auch seine Ehefrau nicht.
  • Auf Erzählungen reagiert er oft verständnislos.

II. Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit

Zu frage 5. Schätzen Sie die Pflegebedürftigkeit von Herrn XXXXXXXXXXX anhand folgender Tabelle ein. Kreuzen Sie in der Tabelle den Grad der Pflegebedürftigkeit an, und begründen Sie Ihre Entscheidung.

Name: XXXXXXXXXXX Vorname: Heinz Alter: 69
Aktivitäten des täglichen Lebens123
1.) KommunizierenX
Begründung: Aphasie, Mimikstörungen durch fazialisparese, Verständnisstörungen, Wahrnehmungsstörungen
2.) Sich bewegenX
Begründung: Hemiplegie rechts mit beginnender Spastizität, liegt meist im Bett
3.) Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhaltenX
Begründung: Durch Schluckstörungen, Gefahr der Aspiration
4.) Sich PflegenX
Begründung: Bewegungseinschränkung rechter Körperseite, Koordinationsstörungen, komplett auf Hilfe angewiesen
5.) Essen und TrinkenX
Begründung: Begründung: Schluckstörungen, Koordinationsstörungen
6.) AusscheidenX
Begründung: Zeitweise urininkontinent, starke Obstipation
7.) Sich KleidenX
Begründung: Ist bei der Kleidung auf Hilfe angewiesen
8.) Ruhen und SchlafenX
Begründung: Schlafstörungen, Bewusstseinsstörungen, Wahrnehmungsstörungen
9.) Sich beschäftigenX
Begründung: Kann sich nicht beschäftigen
10.) Sich als Mann oder Frau fühlen und verhaltenX
Begründung: Er kann seine Aktivitäten mit den ehemaligen Kollegen nicht mehr nachgehen, eingeschränkte Intimsphäre
11.) Für eine sichere Umgebung sorgenX
Begründung: Durch Verwirrung und Hemiplegie besteht bei unbedachtem Aufstehen Sturzgefahr, Neglect- Syndrom
12.) Soziale Bereiche des Lebens sichernX
Begründung: Verliert zusehends seine soziale Kontakte, erkennt vertraute Personen nicht mehr
13.) Mit existentiellen Erfahrungen umgehenX
Begründung: Zwischenzeitlich wird ihm seine Situation bewusst, dann weint er, Identitätsverlust

(1 = Selbständigkeit; 2 = teilweise Pflegebedürftigkeit; 3 = vollständige Pflegebedürftigkeit)

III. Zum Pflegeprozess/ zur Pflegeplanung

6.) Nennen Sie zu folgenden ATL/ AEDL je ein Pflegeproblem:

  • 6. sich waschen und kleiden
  • 6. essen und trinken
  • 6. ausscheiden
ATL / AEDLSich Pflegen
PflegeproblemeEr ist bei der Körperpflege komplett auf Hilfe angewiesen auf- Grund der Hemiplegie rechtsseitig

Er leidet unter einer Ankleideapraxie

PflegezieleEr fühlt sich wohl und erlernt zunehmend die selbständige Körperpflege

Er erlernt in kleinen Schritten, sich alleine anziehen zu können

Pflege-
maßnahmen
Förderung der Eigenaktivität, nicht überfordern!

Kleinschrittigen
versuchen, dass Her XXXXXXXXXXX sich selber einzelne Körperteile wäscht

mit Gesicht, Armen und Händen beginnen

bei der Übernahme der Körperpflege ist die orientierende Waschung nach Bobath durchzuführen; die Pflegeperson steht ausnahmsweise an der nicht betroffenen Seite.

Herr XXXXXXXXXXX wird verbal auf die Wahrnehmung des eigenen Körpers hingewiesen

Mit rauem Waschlappen und festem Handtuch arbeiten.

Eindeutige Berührungen durchführen

Es wird von der nicht betroffenen Seite gewaschen, unter Berücksichtigung der längsverlaufenden Körpermittellinie; das Gefühl der nicht betroffene Seite soll sich auf die betroffene Seite übertragen

Ebenso werden körperpflegende Einreibungen vorgenommen

Ebenso wird bei der Körperdusche verfahren

Nie nur eine Körperseite waschen!

Herr XXXXXXXXXXX soll seine Körperpflege im Sitzen am Waschbecken durchführen; hierbei kann er seinen betroffenen Arm z.B. im Wasser des Waschbeckens waschen

Beim Umgang ohne Berührung immer über die betroffene Seite arbeiten z.B. Anleitung zum Zähneputzen und Rasieren

Zu jedem Ankleiden werden Herrn XXXXXXXXXXX die Kleidungsstücke in der richtigen Reihenfolge und in der richtigen Position hingelegt

Mit ihm wird einstudiert, immer über die betroffene Seite mit dem Ankleiden zu beginnen

Er erfährt Unterstützung bei der Orientierung an seinen Kleidungsstücken (oben u. unten, rechts u. links..)

Auf ein bestimmtes und sich wiederholendes Handling wird immer wieder hingewiese4n, z. B. betroffenen Arm in den Schoß legen, beim Anziehen der Hose betroffenes Bein über das andere schlagen

Praktische Kleidung wählen

Auf die Körpertemperatur seiner betroffenen Seite achten

Ressource/n: Er kann mit Hilfe in den Rollstuhl und beherrscht seine nicht betroffene Seite
ATL / AEDLEssen und trinken
Pflegeprobleme

Er leidet unter Schluckstörungen

Er leidet unter einer Fazialisparese

Er leidet bei der Nahrungsaufnahme unter Neglect und einer Apraxie

Pflegeziele

Er kann ohne Gefahr schlucken

Die Fazialisparese ist rückläufig

Er kann sich zunehmend orientieren und seine Nahrung alleine einnehmen

Pflege-
maßnahmen

– Die Ursache der Schluckstörung und die Reversibilität wird Herrn XXXXXXXXXXX verdeutlicht

– Vor dem Schlucktraining wird mit der oralen Stimulation begonnen und die dementsprechende Mundpflege durchgeführt

– Folgende Reihenfolge wird geachtet:
Mundpflege
Orale Stimulation
Schlucktraining
Esstraining

– Anleitung zur eigenen
Übernahme der Trainingsmethoden

– Basale Stimulation des Gesichtes und Anleitung zur eigenen Berührung des Gesichtes

– Grimassenübungen unter Anleitung der Logopädin und des Pflegepersonals

– Sobald Herr XXXXXXXXXXX es toleriert und sich orientieren kann, soll er Übungen vor dem Spiegel machen

– er soll versuchen, die Lippen zu spitzen und
mit einem Strohhalm
zu trinken

– bei jeder Nahrungsaufnahme soll Herr XXXXXXXXXXX aufrecht sitzen, möglichst außerhalb des Bettes

er hat eine rutschfeste Unterlage für sein Geschirr, einen
erhöhten Tellerrand und für ihn günstige Trinkgefäße

alle Speisen und Getränke werden ihm über seine betroffene Seite zur Mitte auf den Tisch gestellt; er soll erlernen, sich auch zunehmend auf seine rechte Körperseite zu orientieren und dort Gegenstände wahrzunehmen

Herr XXXXXXXXXXX erhält immer wieder Unterstützung im richtigen Vorgehen beim Essen und Trinken

Ihm wird ausreichend Zeit gegeben

Wunschkost erfragen und daraufhin arbeiten, dass das Essen Spaß macht

Auf Kleckern, Husten und Verunreinigungen bei der Nahrungsaufnahme verständnisvoll reagieren

Ressource/n: Zeitweise wird ihm seinunkoordiniertes Tun bewusst.
ATL / AEDLAusscheiden
PflegeproblemeEr ist zeitweise urininkontinent (Dranginkontinenz)

Er leidet unter einer starken Obstipation

PflegezieleEr meldet sich zur Urinausscheidung, und die Dranginkontinenz lässt nach

Er hat keine Obstipation

Pflege-maßnahmenHerr XXXXXXXXXXX wird über die Ursache seiner Inkontinenz informiert; die Ursache ist eine verminderte zentrale Hemmung des äußeren Sphinkters infolge der Hirnschädigung

Ihm wird verdeutlicht, dass der Harndrang momentan nicht unterdrückbar ist, auch nachts, dass diese Symptome aber rückläufig sein werden und durch ihn positiv beeinflussbar sind

Die Bettklingel ist ihm immer in greifbare Nähe zu geben

Blasentraining, erklären und regelmäßig durchführen

Gehübungen in Zusammenarbeit mit den Physiotherapeuten

Einen Nachtstuhl steht Herrn XXXXXXXXXXX zur Verfügung, wenn er nicht mit dem Rollstuhl zur Toilette kann

Leichte zu öffnende Kleidung

Durch Gespräche versuchen, die Angst vor Inkontinenz zu verringern (Angst steigert den überaktiven Detrusor)

Toilettengang immer wieder auf die gleiche Weise mit Herrn XXXXXXXXXXX durchführen und auf eine zunehme Selbstständigkeit hinarbeiten

Sedativa vermeiden, Medikation nach ärztlicher Verordnung (evtl. Anticholinergika, ß- Mimetika, Kalziumantagonisten)

Möglichst selten und kurzfristig Inkontinenzprodukte verwenden

Die Ursache der Verstopfung werden Herrn XXXXXXXXXXX verdeutlicht, Bewegungsmangel, neurogene Störung, Flüssigkeitsmangel, Ernährungsstörungen, seelisch- geistige Faktoren

Soweit Herr XXXXXXXXXXX ohne schwere Schluckstörungen bestimmte Nahungsmittel akzeptiert, obstipations- vermeidende Kost anbieten, Quark mit geschrotetem Leinsamen, Buttermilch mit Weizenschrotkleie, Joghurt

Auf ausreichend viel Flüssigkeit achten, Mineralwasser, Buttermilch Apfelsaft, Gemüsesaft, Fencheltee

Die Getränke in jedem Fall vor zu den Mahlzeiten reichen und während des Tages immer wieder auf die Getränke hinweisen und in Sichtweite stellen

Gewöhnung des Darmes an bestimmte und gleiche Ausscheidungszeiten

Ausreichend Zeit zur Ausscheidung einplanen

Medikamentöse Unterstützung nach ärztl. Verordnung

Ressource/n: Er kann mit dem Rollstuhl zur Toilette er hat keinen
Blasendauerkatheter

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