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Aus dem Buch Altenpflegeexamen Fallstudie 8 Hr. Heinz Frankenforst
Diagnose: Akute Hirninfarkt, Hemiplegie rechts
Pflegeschwerpunkte: Neglect, Aphasie, Wahrnehmungsstörungen, Identitätsverlust
I.1. Zur psychosozialen Situation
Frage 1.1 Beschreiben Sie fünf wichtige Punkte zur Biografie von Herrn Frankenforst.
- 1Herr Frankenforst wurde als vierter Sohn im ländlichen Umfeld von Hannover auf einem Bauernhof geboren.
- Er erlernte den Beruf des Metzgers. Er hatte nie sehr viel Freude an diesem Beruf.
- Er wechselte den Arbeitsplatz und wurde Angestellter der Stadt. Er wurde Hilfsarbeiter. Im Winter arbeitete er im Straßendienst oder war als Fahrer für die Stadtpolitiker eingesetzt.
- Er war bis zu seinem 64. Lebensjahr bei der Stadt beschäftigt.
- Er ist verheiratet und lebt mit seiner Ehefrau Cilly in einem kleinen, bescheidenen Haus.
- Das Ehepaar Frankenforst hat eine behinderte Tochter, die selbständig im Nachbarort lebt.
Zu frage 2. Beschreiben Sie fünf wichtige Punkte zur aktuellen Lebenssituation
von Herrn Frankenforst.
- .2.Herr Frankenforst ist 69 Jahre alt und berentet.
- Er beschäftigte sich täglich intensiv mit seinem Schäferhund Hasso.
- Er traf sich jeden zweiten Tag mit seinen ehemaligen Kollegen.
- Sie betreuten die städtischen Fischteiche.
- Abend spielten sie Skat.
- Das Ehepaar Frankenforst betreute eine ältere Dame, die in der oberen Etage ihres Hauses wohnt.
- Herr Frankenforst erlitt einen Schlaganfall und ist Patient in der geriatrischen Station.
Zu frage 3 . Treffen Sie fünf Aussagen zu den Angehörigen von Herrn
Frankenforst.
- 3. Herr Frankenforst hat eine Ehefrau, die eine ältere Dame betreut, die in ihrem Haus wohnt.
- Frau Frankenforst betont mehrfach, dass sie überfordert ist.
- Das Ehepaar Frankenforst hat eine Tochter, Anette Frankenforst.
- Die Tochter erlitt als 18-jährige einen Badeunfall.
- Seit dieser Zeit ist sie querschnittgelähmt.
- Sie führt ein selbständiges Leben in einer 40 Kilometer entfernten Stadt.
- Tochter und Eltern haben keinen guten Kontakt.
Zu Frage 4. Treffen Sie fünf Aussagen zur Gesundheitssituation von Herrn
Frankenforst .
- 4. Vor fünf Wochen erlitt Herr Frankenforst einen Schlaganfall.
- Er war zunächst Patient in einer neurologischen Station in der invasiv diagnostiziert und therapiert wurde dann in eine geriatrische Station verlegt.
- Er hat eine Hemiplegie rechts mit beginnender Spastik.
- Er leidet nachts unter Schlafstörungen und hat dunkele Zukunftsgedanken.
- Über die rechte Körperseite nimmt er keine Personen wahr.
- Schluckstörungen, verursacht durch eine Fazialisparese, sind der Grund dafür, dass ihm Flüssigkeiten aus dem Mund laufen.
- Her Frankenforst, scheint zeitweise stark verwirrt zu sein. Wenn ihm sein tun bewusst wird, dann weint er.
- Er verwechselt Gegenstände und kann Tätigkeiten, wie das Essen, nicht koordinieren.
- Er hat eine Aphasie. Er kann nur noch bestimmte Laute von sich geben.
- Er ist zeitweise urininkontinent und leidet unter starker Obstipation.
- Besuchern gegenüber wirkt er ablehnend und manchmal hat man den Eindruck, dass er Besucher nicht erkennt, auch seine Ehefrau nicht.
- Auf Erzählungen reagiert er oft verständnislos.
II. Zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit
Zu frage 5. Schätzen Sie die Pflegebedürftigkeit von Herrn Frankenforst anhand folgender Tabelle ein. Kreuzen Sie in der Tabelle den Grad der Pflegebedürftigkeit an, und begründen Sie Ihre Entscheidung.
Name: Frankenforst Vorname: Heinz Alter: 69 |
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Aktivitäten des täglichen Lebens |
1 |
2 |
3 |
Begründung |
1.) Kommunizieren |
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X |
Aphasie, Mimikstörungen durch fazialisparese, Verständnisstörungen, Wahrnehmungsstörungen |
2.) Sich bewegen |
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X |
Hemiplegie rechts mit beginnender Spastizität, liegt meist im Bett |
3.) Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten |
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X |
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Durch Schluckstörungen, Gefahr der Aspiration |
4.) Sich Pflegen |
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X |
Bewegungseinschränkung rechter Körperseite, Koordinationsstörungen, komplett auf Hilfe angewiesen |
5.) Essen und Trinken |
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X |
Schluckstörungen, Koordinationsstörungen |
6.) Ausscheiden |
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X |
Zeitweise urininkontinent, starke Obstipation |
7.) Sich Kleiden |
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X |
Ist bei der Kleidung auf Hilfe angewiesen |
8.) Ruhen und Schlafen |
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X |
Schlafstörungen, Bewusstseinsstörungen, Wahrnehmungsstörungen |
9.) Sich beschäftigen |
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X |
Kann sich nicht beschäftigen |
10.) Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten |
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X |
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Er kann seine Aktivitäten mit den ehemaligen Kollegen nicht mehr nachgehen, eingeschränkte Intimsphäre |
11.) Für eine sichere Umgebung sorgen |
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X |
Durch Verwirrung und Hemiplegie besteht bei unbedachtem Aufstehen Sturzgefahr, Neglect- Syndrom |
12.) Soziale Bereiche des Lebens sichern |
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X |
Verliert zusehends seine soziale Kontakte, erkennt vertraute Personen nicht mehr |
13.) Mit existentiellen Erfahrungen umgehen |
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X |
Zwischenzeitlich wird ihm seine Situation bewusst, dann weint er, Identitätsverlust |
(1 = Selbständigkeit; 2 = teilweise Pflegebedürftigkeit; 3 = vollständige Pflegebedürftigkeit)
III. Zum Pflegeprozess/ zur Pflegeplanung
6.) Nennen Sie zu folgenden ATL/ AEDL je ein Pflegeproblem:
- 6. sich waschen und kleiden
- 6. essen und trinken
- 6. ausscheiden
ATL / AEDL |
Pflegeprobleme |
Pflegeziele |
Pflegemaßnahmen |
Sich Pflegen |
Er ist bei der Körperpflege komplett auf Hilfe angewiesen auf- Grund der Hemiplegie rechtsseitig
Er leidet unter einer Ankleideapraxie |
Er fühlt sich wohl und erlernt zunehmend die selbständige Körperpflege
Er erlernt in kleinen Schritten, sich alleine anziehen zu können |
Förderung der Eigenaktivität, nicht überfordern!
Kleinschrittigen
versuchen, dass Her Frankenforst sich selber einzelne Körperteile wäscht
mit Gesicht, Armen und Händen beginnen
bei der Übernahme der Körperpflege ist die orientierende Waschung nach Bobath durchzuführen; die Pflegeperson steht ausnahmsweise an der nicht betroffenen Seite.
Herr Frankenforst wird verbal auf die Wahrnehmung des eigenen Körpers hingewiesen
Mit rauem Waschlappen und festem Handtuch arbeiten.
Eindeutige Berührungen durchführen
Es wird von der nicht betroffenen Seite gewaschen, unter Berücksichtigung der längsverlaufenden Körpermittellinie; das Gefühl der nicht betroffene Seite soll sich auf die betroffene Seite übertragen
Ebenso werden körperpflegende Einreibungen vorgenommen
Ebenso wird bei der Körperdusche verfahren
Nie nur eine Körperseite waschen!
Herr Frankenforst soll seine Körperpflege im Sitzen am Waschbecken durchführen; hierbei kann er seinen betroffenen Arm z.B. im Wasser des Waschbeckens waschen
Beim Umgang ohne Berührung immer über die betroffene Seite arbeiten z.B. Anleitung zum Zähneputzen und Rasieren
Zu jedem Ankleiden werden Herrn Frankenforst die Kleidungsstücke in der richtigen Reihenfolge und in der richtigen Position hingelegt
Mit ihm wird einstudiert, immer über die betroffene Seite mit dem Ankleiden zu beginnen
Er erfährt Unterstützung bei der Orientierung an seinen Kleidungsstücken (oben u. unten, rechts u. links..)
Auf ein bestimmtes und sich wiederholendes Handling wird immer wieder hingewiese4n, z. B. betroffenen Arm in den Schoß legen, beim Anziehen der Hose betroffenes Bein über das andere schlagen
Praktische Kleidung wählen
Auf die Körpertemperatur seiner betroffenen Seite achten |
Ressource/n: Er kann mit Hilfe in den Rollstuhl und beherrscht seine nicht betroffene Seite |
ATL / AEDL |
Pflegeprobleme |
Pflegeziele |
Pflegemaßnahmen |
Essen und trinken |
Er leidet unter Schluckstörungen
Er leidet unter einer Fazialisparese
Er leidet bei der Nahrungsaufnahme unter Neglect und einer Apraxie
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Er kann ohne Gefahr schlucken
Die Fazialisparese ist rückläufig
Er kann sich zunehmend orientieren und seine Nahrung alleine einnehmen
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- Die Ursache der Schluckstörung und die Reversibilität wird Herrn Frankenforst verdeutlicht
- Vor dem Schlucktraining wird mit der oralen Stimulation begonnen und die dementsprechende Mundpflege durchgeführt
- Folgende Reihenfolge wird geachtet:
Mundpflege
Orale Stimulation
Schlucktraining
Esstraining
- Anleitung zur eigenen
Übernahme der Trainingsmethoden
- Basale Stimulation des Gesichtes und Anleitung zur eigenen Berührung des Gesichtes
- Grimassenübungen unter Anleitung der Logopädin und des Pflegepersonals
- Sobald Herr Frankenforst es toleriert und sich orientieren kann, soll er Übungen vor dem Spiegel machen
- er soll versuchen, die Lippen zu spitzen und
mit einem Strohhalm
zu trinken
- bei jeder Nahrungsaufnahme soll Herr Frankenforst aufrecht sitzen, möglichst außerhalb des Bettes
er hat eine rutschfeste Unterlage für sein Geschirr, einen
erhöhten Tellerrand und für ihn günstige Trinkgefäße
alle Speisen und Getränke werden ihm über seine betroffene Seite zur Mitte auf den Tisch gestellt; er soll erlernen, sich auch zunehmend auf seine rechte Körperseite zu orientieren und dort Gegenstände wahrzunehmen
Herr Frankenforst erhält immer wieder Unterstützung im richtigen Vorgehen beim Essen und Trinken
Ihm wird ausreichend Zeit gegeben
Wunschkost erfragen und daraufhin arbeiten, dass das Essen Spaß macht
Auf Kleckern, Husten und Verunreinigungen bei der Nahrungsaufnahme verständnisvoll reagieren |
Ressource/n: Zeit |
weise wird ihm sein |
unkoordiniertes |
Tun bewusst. |
ATL / AEDL |
Pflegeprobleme |
Pflegeziele |
Pflegemaßnahmen |
Ausscheiden |
Er ist zeitweise urininkontinent (Dranginkontinenz)
Er leidet unter einer starken Obstipation |
Er meldet sich zur Urinausscheidung, und die Dranginkontinenz lässt nach
Er hat keine Obstipation |
Herr Frankenforst wird über die Ursache seiner Inkontinenz informiert; die Ursache ist eine verminderte zentrale Hemmung des äußeren Sphinkters infolge der Hirnschädigung
Ihm wird verdeutlicht, dass der Harndrang momentan nicht unterdrückbar ist, auch nachts, dass diese Symptome aber rückläufig sein werden und durch ihn positiv beeinflussbar sind
Die Bettklingel ist ihm immer in greifbare Nähe zu geben
Blasentraining, erklären und regelmäßig durchführen
Gehübungen in Zusammenarbeit mit den Physiotherapeuten
Einen Nachtstuhl steht Herrn Frankenforst zur Verfügung, wenn er nicht mit dem Rollstuhl zur Toilette kann
Leichte zu öffnende Kleidung
Durch Gespräche versuchen, die Angst vor Inkontinenz zu verringern (Angst steigert den überaktiven Detrusor)
Toilettengang immer wieder auf die gleiche Weise mit Herrn Frankenforst durchführen und auf eine zunehme Selbstständigkeit hinarbeiten
Sedativa vermeiden, Medikation nach ärztlicher Verordnung (evtl. Anticholinergika, ß- Mimetika, Kalziumantagonisten)
Möglichst selten und kurzfristig Inkontinenzprodukte verwenden
Die Ursache der Verstopfung werden Herrn Frankenforst verdeutlicht, Bewegungsmangel, neurogene Störung, Flüssigkeitsmangel, Ernährungsstörungen, seelisch- geistige Faktoren
Soweit Herr Frankenforst ohne schwere Schluckstörungen bestimmte Nahungsmittel akzeptiert, obstipations- vermeidende Kost anbieten, Quark mit geschrotetem Leinsamen, Buttermilch mit Weizenschrotkleie, Joghurt
Auf ausreichend viel Flüssigkeit achten, Mineralwasser, Buttermilch Apfelsaft, Gemüsesaft, Fencheltee
Die Getränke in jedem Fall vor zu den Mahlzeiten reichen und während des Tages immer wieder auf die Getränke hinweisen und in Sichtweite stellen
Gewöhnung des Darmes an bestimmte und gleiche Ausscheidungszeiten
Ausreichend Zeit zur Ausscheidung einplanen
Medikamentöse Unterstützung nach ärztl. Verordnung |
Ressource / n: Er
Er |
kann mit dem
hat keinen |
Rollstuhl zur Toilette
Blasendauerkatheter |
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IV. Zum Pflegewissen: Offene Fragen
10. Definieren Sie den Begriff "Apoplexie"
"Apoplexie" heißt so viel wie "schlage nieder". Wörtlich bedeutet es, wenn jemand plötzlich hingestreckt wird. Die Worte "Apoplex cerebri" stehen für die Begriffe Gehirnschlag, Schlaganfall oder apoplektischer Insult.
11. Definieren Sie den Begriff "Hirninfarkt"
"Hirninfarkt" heißt auch Enzephalomalazie oder ischämischer Insult.
Kommt es als Folge einer Hirndurchblutungsstörung zum irreversiblen Gewebsschaden von Hirngewebe, spricht man von einem Hirninfarkt.
12. Nennen Sie fünf mögliche Ursachen für eine Hemiplegie.
- 12.1. ischämischer Insult
- 12.2. haemorrhagischer Insult
- 12.3. raumfordrde Prozesse
- 12.4. offenes oder gedecktes Schädel-Hirn-Trauma
- 12.5. entzündliche Prozesse
13. Nennen Sie vier Vorkehrungen des Herzens, die das Hirninfarktrisiko erhöhen.
- 13.1. langfristige Hypertonus
- 13.2. Mitralstenose
- 13.3. Herzinsuffizienz
- 13.4. Herzrhythmusstörungen
- 13.5. koronare Herzkrankheit
14. Nennen Sie vier weitere Risikofaktoren, die das Hirninfarktrisiko erhöhen.
- 14.1. Diabetes mellitus
- 14.2. Hyperlipidämie
- 14.3. Nikotinabusus
- 14.4. ungenügende körperliche Aktivität
- 14.5. erhöhtes Körpergewicht
- 14.6. orale Antikonzeptiva
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