Autor/in: Cordula

Flüssigkeitshaushalt

Anatomie und Physiologie der Niere

  • Methoden der Harndiagnostik
  • Uringewinnung
  • Katheterismus
  • Zystitis
  • Pyelonephritis
  • Laborwerte

Anatomie der Niere:

Dicke: 2,5 – 3 cm

Länge:11-12 cm

Breite: 6 cm

Gewicht: 150 g

Lage der Niere:

  • Als Paarorgan
  • retroperitoneal (hinter dem Bauchfell)
  • mit Kontakt zum Zwerchfell » atemabhängige Verschiebung der Nieren
  • linke Niere zwischen dem 11. BWK und dem 2. LWK
  • rechte Niere aufgrund der Leber 1 WK tiefer
  • nach medial liegt der Nierenhilus (Nierenpforte)
  • mit Übergang des Nierenbeckens in den Harnleiter

Funktionen:

  1. Aufrecherhaltung des pH-Wertes/des osmotischen Druckes
  2. Ausscheidung von Stoffwechselprodukten
  3. Ausscheidung von Fremdsubstanzen
  4. Wasser- und Elektrolythaushalt regulieren
  5. Bildung von Renin und Erythropoetin
  6. Umwandlung von Vitamin-D in seine wirksame Form

Der innere Aufbau der Niere (Außen »   Innen)

  • Kapsel (Capsula fibrosa)
  • Nierenrinde (Cortex renalis): Ausläufer der Rinde strahlen bis ins Mark (Columnae renalis mit Bertini-Säulen = Rindensubstanz) ; sie besteht hauptsächlich aus Nierenkörperchen und gewundenen Tubulusabschnitten
  • Nierenmark (Medulla renalis) unterteilt sich in 6 – 18 Markpyramiden (Spitzen = Nierenpapillen mit kleinen Öffnungen in Calices majores und Calices minores) besteht hauptsächlich aus strahlenförmig verlaufenden Gefäßen und Tubulusabschnitten
  • Nierenbecken
  • Fett im Sinus renalis

Gefäßsystem der Niere:

Blut entspringt der Arteria renalis; weitere Aufspaltung in Zwischenlappenarterien, die in Richtung Nierenrinde aufsteigen (zw. den Pyramiden). Es entspringen Vas afferens (zuleitendes Gefäß), welches Glomerulumschlingen bildet. Dann ins Vas efferens (ebenfalls Arterie), welches in Nierenrinde und äußerer Markzone den Tubulusapparat umgibt.   Dort leitet es das Glomerulumfiltrat (Primärhan) ab.

Das Nierenmark wird durch Vasa recta versogt (entspringen aus A. renalis und den ableitenden Gefäßen der Nierenkörperchen)

Das venöse Blut jeder Niere fließt durch eine von der Niererinde zusammenlaufendes Venensystem in die V. renalis. Diese mündet in die V. cava inferior

Physiologie der Niere

Nephron = kleinste Funktionseinheit der Niere (ca. 2 Mio.=

Besteht aus Nierenkörperchen (Glomerulum + Bowman´sche Kapsel) und Tubulussystem

Primärharn (Glomerulumfiltrat) wird im Nierenkörperchen durch Filtrierung des Blutes gewonnen (Ca 180 Liter/ Tag)

Sekundärharn entsteht im Tubulussytem durch Reabsorptionsvorgänge von Flüssigkeit und Sekretionsvorgänge mit Stoffwechselprodukten (ca. 1-2L Tag)

Als Filtermembran dienen das Kapillarendothel, die Basalmembran und das innere Blatt der Bowman´schen Kapsel. Die Kapsel besteht aus dem Äußeren Blatt (umgibt das Nierenkörperchen von außen) und dem Inneren, welches aus Podozyten zusammengesetzt ist. Durch Porenöffnungen von Basalmembran und Bowman´sche Kapsel können nur Wasser und kleinste Plasmabestandteile hindurch dringen (z.B Ery´s, Leuko´s können nicht durch!!).

-> Primärharn ist ein nahezu eiweißfreies Ultrafiltrat mit Ionen und kleine Moleküle in der gleichen Konzentration wie im Blut

Gefäßpol: zuleitendes und ableitendes Blutgefäß am Nierenkörperchen, zeigt Richtung Nierenrinde

Harnpol: der Kapselraum geht in den proximalen Tubulus über, Richtung Nierenmark

Tubulusapparat:

  • proximaler Tubulus : (im oberen Rindenteil, stark gewunden, wird gerade im unteren Teil, dort ist er von vielen efferenten Arteriolen umgeben -> reger Flüssigkeitsaustausch))
  • intermediärer Tubulus (mit Henle-Schleife): stark verengter Bereich
  • distaler Tubulus: aufsteigender Teil Richtung Glomerulum, berührt am Gefäßpol das Nierenkörperchen

Diese sich berührenden Abschnitte von Arteriole und Tubulus nennt man juxtaglomerulärer Apparat.

Der gewundene Teil des distalen Tubulus geht dann in die Sammelrohre über (andere Tubuli kommen hinzu), welche sich in den Nierenkelchen vereinigen und über den Harnleiter in die Harnblase abgeleitet werden. Sammelrohre sind Wirkort des Audiuretin welchen die Wasserrückresorption in den distalen Tubuli und den Sammelrohren steigert und den Harn dadurch konzentriert.

juxtaglomerulärer Apparat:

  • spezialisierte Epithelzellen des distalen Tubulus = Macula Densa; wirkt wahrscheinlich als osmotischer Rezeptor
  • Epitheloidzellen: umgewandelte glatte Muskelzellen, bilden Renin
  • Mesangiumzellen: liegen zwischen den Zellen des distalen Tubulus und dem zuführenden Gefäß, Phagocytose, sind kontraktil, reagieren auf Hormonreize mit einer Änderung der Filtrationsrate und haben endokrine Funktion

Methoden der Harndiagnostik:

  • Steifen – Schnelltest
  • Uricult
  • Spezielle Laboruntersuchungen
  • Spez. Gewicht

Steifen – Schnelltest:

Gibt Hinweise auf Leukozyten, pH-Wert, Eiweiße, Glukose, Keton, Urobillinogen, Bilirubin, Blut und Hämaglobin

Durchführung:

  • zur Entnahme nur kurz Öffnen, da Luftfeuchtigkeit die Reagenzien ändert
  • Teststreifen kurz vollständig in den Urin tauchen
  • Überschüssigen Harn am Gefäßrand abstreifen
  • Ablesen des Teststreifens durch Vergleich mit Skala ohne diese zu berühren

Selbstverständlich mit Händedesinfektion – Handschuhe anziehen – Durchführung – Handschuhe aus   – Händedesinfektion nacher.. J

Uricult

Stellt Anzahl von Keimen und Erregerart fest (durch Resistenzprüfung bei manchen Antibiotika)

Wichtigste Erreger:

  • Escherichia Coli
  • Streptokokkus faecalis
  • Pseudomonas
  • Proteus mirabillis

Zu beachten ist, das der Uricult

  • vollständig (!!!!!) mit Urin bedeckt werden muss
  • nicht berührt werden darf
  • bei ca. 37 im Brüter für 24 H gelagert werden muss
  • Mittelstrahlurin oder Katheterurin genommen werden muss
  • Nicht das Verfallsdatum überschritten haben darf
  • Und richtig gelagert wird…. (steril anschließend usw. )

Keimzahl Bakterien pro ml

Unter 10.000

Befund: Kontamination bei Punktions-  oder Katheterurin, auch bei > 10.000 könnte eine Infektion vorliegen

10.000 – 100.000

Befund: Zweifelhaft, da es sich um eine chronische Harnwegsinfektion handeln kann oder kontaminierter Mittelstrahlurin genommen wurde durch unsachgemäße Technik

Über 100.000

Befund: Infektion:

•  Keimidentifizierung

•  Empfindlichkeitsprüfung

Uricult hat 2 Agarmedien :

CLED Agar: Bestimmung der gesamten Keimzahl

Mac-Conkey-Agar: Selektivnährboden für gramnegative harnwegpathogene Bakterien

Vorsicht bei Einmalkathertern:

Gleitmittel Instillagel und Endosgel enthalten Desinfektionsmittel!!

» Conveen- oder LoFric Kathetern benutzen, besitzen eine PVP Beschichtung die man mit 0,9%iger NaCl Lösung aufweicht

Spez. Gewicht:

Gibt an, wieviel Gramm gelöste Stoffe in 1L Flüssigkeit enthalten sind = Dichte

  • gibt Auskunft über Konzentration einer Flüssigkeit
  • ist abhängig von der Menge + Konzentration der in der Flüssigkeit gelösten    Stoffe
  • Normwerte: 1012 – 1025 mg/ml
  • wird mittels Senkwaage bestimmt

Hyperstenurie > 1025

Hypostenurie < 1010

Isostenurie (Harnstarre) 1012 konstant bei Niereninsuffizienz

spezielle Laboruntersuchungen:

Sammelurin etc

Uringewinnung:

•  Sammelurin:

Soll eine genaue Menge eines Stoffes/des Urins ermittelt werden (quantitative Bestimmung) wird der Urin 24 H gesammelt

Zeitpunkt: 7 Uhr – 7 Uhr

Vor Beginn Blasenentleerung           ; Nach 7 Uhr nächste Blasenetleerung zusätzlich ins Sammelgefäß

Durchführung:

  1. Pat-Info (Zweck/Dauer)
  2. großes Sammelgefäß (lichtundurchlässig) richten + beschriften; ggf. Zusatzflüssigkeit besorgen
  3. Durchführung
  4. zusätzl. Harnentleerung
  5. Menge notieren, Laborkarte ausfüllen

2) Spontanurin = jeder spontan gelassene Urin

  • Spontanurin
  • Morgenurin: nach 12 H spontan gelassenr Urin zur Hormonbestimmung
  • Mittelstrahlurin:   Spontanurin bzw. die mittlere Harnportion zur

bakteriellen Untersuchung, der zur Reduzierung der bakt. Kontamination mit einer bes. Technik gewonnen wird

Vorgehen:

  • Pat-Info über Zweck, Dauer etc
  • Intimpflege vor der Harngewinnung

Mit Seifenlösung getränkte Einmaltücher wird zunächst die Harnröhrenöffnung 3-mal gereinigt, dann mit Wasser getränkte Einmaltücher noch mal reinigen

  • Nach der Reinigung wird die 1. Urinportion verworfen, danach kommender Urin (Mittelstrahlurin) wird in einem sterilen Becher aufgefangen (20-30ml) die letzte Urinportion wird danch verworfen

– 3-Gläser-Methode:

1. Glas: 10-15 ml Flüssigkeit in den Harnwege

2. Glas: Hauptmege des Blasenurins

3. Glas: Prostataexperiment   10 -30 ml Prostatasekret » entsprechend dem Urogenitaltrakt (dazu muss man am Rektum/Prostata drücken)

Arbeitsblatt: Miktionsstörungen

Katheterismus

Diagnostischer Katheterismus

  • Uringewinnung für bakteriologische Untersuchung
  • Sondierung der Harnröhre bei fragl. Lumeneinengung und erstmaligem Harnverhalt
  • Intensivüberwachung zur flüssigkeitsbilanzierung/Nierenversagen
  • Restharnbestimmung + Differentialdiagnose der Anurie

Therapeutischer Katheterismus

  • Blasenetleerungsstörungen, insbesondere bei
  • lange dauernder OP mit forcierter Diurese
  • post OP bei Blase/Harnröhren OP
  • bei hohen Restharnmengen oder Harnverlust durch Abflußbehinderungen
  • Blasenentlerung vor OP´s (im kleinen Becken oder vor Geburten)
  • Blasenspülung (TUR-Prostata (????????? Sorry..)
  • Palliative Behandlung der Blase bei Harninkontinenz

Der transurethrale Katheter

Katheterformen

Männer: Nélaton (gerade Spitze) – oder Tiemann (gebogene Spitze) Katheter

Frauen:   Nélatonspitzen

Kathetergröße:

er wird in Charriere angegeben und ist abhängig von der Anatomie und Indikation zur Katheterisierung

1 CH = 1/3 mm

3 CH = 1 mm

Länge               beim Mann: 40 cm     bei der Frau: 20 cm

Kathetermaterial:

Prinzipiell müssen die Materialien biokompatibel sein, d.h. den Organismus nicht schädigen

PVC (Polyvenylchlorid)

  • Einmalkatheter, die hauptsächlich zur Diagnostik, aber auch therapeutisch eingesetzt werden
  • Enthalten Weichmacher, die nach 2 Tagen in das Gewebe diffundieren und das Produkt spröde machen » Verletzungs und Infektionsgefahr
  • Ballon, wenn vorhanden enthält Silikon (Allergiegefahr!!)

Latexkatheter

  • Verweildauer 1-2 Wochen
  • Meist mit Silikonüberzug
  • Neigung zu schnellen Inkrustationen

Silikon in Reimform absolut allergiesicher + biokompatibel!!!!

  •   Verweildauer je nach Hersteller 4-6 Wochen
  • inkrustiert mit glatten Oberflächen deutlich langsamer
  • kann ggf. auch mit Teflonschicht überzogen sein oder Silberbeschichtung mit bakterizider Wirkung

Polyurethan

  • Verweildauer bis zu 6 Wochen, werden nicht hart
  • Ballon aus Latex (Allergiegefahr)

Rotgummi

  • Naturprodukt, nicht für Allergiker geeignet!
  • Findet Verwendung als Spülkatheter, für große Ballons bis zu 100 ml

Materialien zum Legen eines Dauerkatheter´s:

  • Katheterset:
  • Einpackpapier als Arbeitsunterlage (ist steril)
  • Lochtuch zur Abdeckung
  • 3-6 Mulltupfer (für Frauen reichen die Tupfer in unserem Set nicht)
  • Sterile Handschuhe
  • Mullkompresse um Schamlippen zu spreizen oder Penis zu halten
  • Anatom. Pinzette
  • Auffanggefäß für Urin
  • Sonstige:
  • Händedesinfektionsmittel
  • Abwurfbeutel
  • Steriler Katheter (+ Ersatzkatheter) (Frau Ch 16, Mann Ch 14 +16)
  • Steriles Gleitmittel desinfezierend/anästhesierend » Instillagel
  • Spritze mit 10 ml Aqua dest. Steril
  • Geschl. Urinauffangsystem
  • 1 Paket Ersatz steriler Handschuhe
  • ggf nötige Materialien zur Urinuntersuchung
  • Betaisadonna

Durchführung:

Vorbereitung des Raumes:

  • Schaffung einer geeigneten Ablage
  • Fenster früh genug schließen
  • Schutz der Intimsphäre, Mitpatienten ggf rausbitten oder span. Wand
  • Bequemer Standpunkt
  • Bett hoch pumpen
  • Öffnen des Kathetersets unter aseptischen Bedingungen; Nutzen der sterilen Verpackung als Arbeitsablage
  • Öffnen aller steril verpackten Materialien und auf die Arbeitsplatte fallen lassen (Schutzunterlage unter das Gesäß des Pat legen)
  • Tupfer mit Betaisadonna tränken; sterile Handschuhe anziehen und Lochtuch aus Set nehmen
  • Lochtuch so auslegen, so das bei der Frau die Öffnung der Vulva frei ist und beim Mann der Penis auf dem Tuch liegt
  • DK mit Auffanggefäß verbinden (laut Juchli: Auffanggefäß zw. Die Beine des Pat stellen, mit sterilem Aqua dest. Katheterballon auf Dichtigkeit testen)

Bei der Frau

  • Reinigung der großen Labien mit je einem Tupfer
  • Spreizen der großen Labien, so dass man die kleine kommt und Harnröhreneingang besser sieht
  • Reinigung der kleinen Labien mit je einem Tupfer
  • Reinigung des Harnröhrenausganges von oben nach unten
  • Tupfer vor Scheidenöffnung legen
  • Einwirkzeit beachten (bei PVP Produkten wie Beta mind 2 Minuten)
  • Gleitmittel auf Katheterspitze geben
  • Katheter mit sterilem Handschuh einführen bis Urin fließt
  • bei adipösen Pat oder durch Spastik ist Seitenlage mit angewinkelten Beinen zu bevorzugen

Beim Mann

  • Fassen des Penisschaftes, zurückschieben der Vorhaut bis hinter die Penisfurche und mit 2 Fingern durch leichten Zug nach unten den Harnröhrenausgang spreizen(Hand bleibt von nun an am Penis!!)
  • desinfizieren der Eichel von beiden Seiten (mit 2 Tupfern); mit dem 3. Tupfer die Harnröhrenöffnung selbst desinfizieren (EINWIRKZEIT)
  • 1/3 des Gleitmittels auf den Katheter, ein Tropfen auf Harnröhrenöffnung und Rest in Den Penis (durch die Harnröhre)
  • Einführen des Katheters mit der Pinzette   oder sterilen HandschuhesPenis wird senkrecht gehalten
  • bei Druck Position des Penis verändern und weiterschieben, bis Urin fließt (nach 10 cm sind 2 Kurvaturen zu überwinden » erst deckenwärts, dann Fußwärts)
  • Katheter weiter in die Blase schieben, damit Ballon nicht in der Harnröhre geblockt wird
  • Katheter mit ca. 10 ml blocken, Position durch leichten Zug testen
  • Katheter muss frei beweglich sein
  • Beim Mann: Vorhaut wieder zurückziehen
  • Bei Spontanurin von mehr als 500 ml besteht die Gefahr des Blasenkollapses » Gefahr des relativen Volumenmangelschockes
  • » Kather erst mal abklemmen
  • wird Urinprobe für Labor benötigt, vorher Auffangsystem abklemmen und Urin direkt steril an Entnahmestelle entnehmen
  • Entsorgung aller Materialien
  • Unterstützung beim Anziehendes Patienten
  • Größe, Menge der Blockflüssigkeit und des Spontanurins, Ablauf der Maßnahme werden exakt dokumentiert

Pflegeangebot bei DK:

  • Mullkrawatte beim Mann um Dauerkatheter » Kontamination der Oberschenkel und Bettdecke vermindern
  • Auf korrekte Lage des DK achten (unterhalb des Blasenniveaus)
  • Spezielle Intimpflege (mit Einmalwaschlappen) von Symphyse zum Anus
  • Bei Kontamination mit Suhl ist Desinfektion des Harnröhreneinganges sowie des Katheters mit Schleimhautdesinfektionsmittel nötig
  • Ablassschlauch sollte stets in der Haltevorrichtung stecken; Katheter und Auffangsystem dürfen nicht getrennt werden
  • Beobachtung und Kontrolle der Ausscheidungsmenge

Komplikationen

  • unsachgemäße Technik beim Legen
  • unsachgemäßer Umgang
  • Unterbrechung des Ableitungsystems
  • Reflux in die Blase z.B. Harnstau » Keimwanderung
  • Kontaminierte Wäsche, Gegenstände
  • Autoinfektion des Pat (E. coli)

Folgen können sein : Urethritis

Cystitis

Folgenhafte Fehler können sein.

Folgen für den Pat: Druckgeschwüre in Blase + Harnröhre

mögliche Ursachen:

  • Katheterspitze falsch
  • zu großer Katheter gewählt

Folgen für den Pat: Verletzung der Schleimhäute

mögliche Ursachen:

  • UnsachgemäßeTechnik beim Legen
  • Falsche Spitze
  • Anatomische Veränderungen
                                             

Nur so als Info: 2 % aller stationär aufgenommenen Pat bekommen einen Harnweginfekt!!!!!

Eintrittspforten für Keime:

  • äußere Meatus ( = Scheideneingang), Harnröhreneingang
  • Katheter-Ablaufschlauch
  • Anschlussbeutel
  • Ablassvorrichtung

Der Suprapubische Blasenkatheter

= Katheter wird supra (oberhalb des Schambeins) durch die Bauchdecke (Os pubis) gelegt

Lage ungefähr : 2 Querfinger oberhalb Symphyse auf der Mittellinie zw. Bauchnabel + Symphyse (Schambein)

Indikationen
  • längerfristige Harnableitung
  • Genitalerkrankungen
  • neurogene Miktionsstörungen
  • intensiv Op-Harnableitung (Bilanzierung ist so genauer)
  • Harnabflussstörung
Kontraindikationen
  • Schrumpfblase » Fehlpunktion
  • Blutgerinnungsstörungen
  • Raumforderungen im Unterbauch, z.B:   Blasentumor, Schwangerschaft
  • Entzündungen im Oberbauch
  • Op´s im Oberbauch

Vor und Nachteile verschiedener Katheter Formen

Vor und Nachteile verschiedener Katheter Formen

Arbeitsblatt: Standard VW Suprapubischer Katheter

Harnwegsinfektionen

  • Macht 45 % aller nosokomialer Infektionen aus
  • fast ausschließlich von Harnröhre in Blase

E. coli

Klebsielle physiolog.

Proteus  Enterokokken + Stäbchen

Pseudomonas die Harnwegsinfektionen verursachen

Risikofaktoren

  • mangelnde/falsche Intimpflege
  • Analgetika-Abusus
  • Missbildungen » Abfluss gestört
  • Schwangerschaft » vermehrte Zunahme von Eiweißen » pH Wert- Verschiebung
  • Stoffwechselstörung » pH-Wert Verschiebung
  • Immunschwäche
  • Inkontinenz

Zystitis = Entzündung von Harnblase und Harnleiter

Symptome

  • Pollakissurie
  • Dysurie
  • Hämaturie
  • Leuko´s im Urin
  • Ggf. übelriechender Urin
  • Blasenkrämpfe
  • Kein Fieber!!!!!

Maßnahmen:

  • Infektions- und Entzündungsbehandlung
  • hohe Flüssigkeitszufuhr 3L
  • Bettruhe
  • Lokale Wärme
  • Evtl. Eukalyptusauflagen
  • Spasmolytika/ Analgetika z.B. Homburger Cocktail
  • Antibiotika für kurze Zeit (z.B. Cotrim forte)
  • Ausschaltung der Risikofaktoren
  • Überwachung der Ausschaltung

Pat-Info zur Harnwegsinfektion:

  • ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • ggf. Intimpflege überdenken (Waschrichtung)
  • Intimbereich warm halten
  • Immunsystem stärken
  • Regelmäßige Blasenentleerung (kein Harnstau » keine Keimwanderung)
  • Nicht auf zweifelhafte Toiletten setzen. (Schule.)
  • Keine Slipeinlagen/Binden dauerhaft tragen
  • Lange Bäder vermeiden
  • Reizende Pflegemittel vermeiden
  • Vor Geschlechtsverkehr reinigen (HA HA)

Weiter lesen auf Seite 2…

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