Autor/in: Cordula

Gallenblase


Anatomie Galleblase (Vesica fellea)

  • Annähernd birnenförmige Form
  • 7 – 10 cm lang
  • sie fasst 30 – 60 ml Gallenflüssigkeit
  • wird durch die A. cystika mit Blut versorgt
  • die Gallenblasenwand enthält eine Schicht von glatter Muskulatur (Zylinderepithel), die ein Geflecht von autonomen Nerven durchzieht
  • so kann sich die muskuläre Wand der Gallenblase kontrahieren und dadurch den Inhalt durch den Ausführungsgang (Ductus cysticus) austreiben.
  • Der Ductus cysticus verbindet sich mit dem Ductus hepaticus zum Ductus choledochus.
  • Der Ausführungsgang mündet in der Vater- Papille in den Zwölffingerdarm.
  • Die Vater- Papille kann durch einen Schließmuskel, den Sphinkter ampullae hepatopancreaticae (kurz Sphinkter Oddi genannt, nach dem italienischen Chirurgen Ruggero Oddi) verschlossen werden.
  • Die Gallenblase ist an der Eingeweidefläche („Unterseite“) der Leber mit deren Kapsel verwachsen.

Physiologie

  • Die Leberzellen bilden pro Tag ca. 0,5 l Galle.
  • Sie dient insbesondere der Feinverteilung (Emulgierung) der Fette = ohne Galle findet keine Fettverdauung statt.

Folge:

=> Steatorrhoe (Fettstuhl)

=> Stuhl ist hell, Bilirubin kann nicht Sterkobilin umgewandelt werden

  • Auch in den Gallengängen wird Galle gebildet und durch Absorptions- und Sekretionsvorgänge modifiziert (duktuläre Gallebildung)
  • Die Galle fließt bei Ruhe über den Ductus cysticus und den Ductus hepaticus in die Gallenblase.
  • Hier wird die „Lebergalle“ durch Absorption von Kochsalz und Wasser auf 10 – 20% des Ausgangsvolumens eingedickt und als „Blasengalle“ gespeichert.
  • 2/3 der tgl. gebildeten Galle werden von den Hepatozyten sezerniert
  • 1/3 der tgl. Gallenbildung geschieht in den Ductuli, also den größeren Gallengängen
  • Die Sekretion ist abhängig von dem gastrointestinalen Hormon Sekretin
  • Wird zur Verdauung Galle im Duodenum benötigt, kommt es durch den Nahrungsreiz zur Freisetzung des Dünndarmhormons Cholezystokinin
  • Dieses bewirkt gleichzeitig eine Kontraktion der Gallenblase mit Entleerung von Galle und eine Öffnung des Sphinkter Oddi, um den Durchfluss der Galle ins Duodenum zu ermöglichen

Wichtige Bestandteile der Galle

  • Gallensäure
  • Cholesterin
  • Phospholipide (Lezithin)
  • Gallenfarbstoffe
  • E´lyte (Na, K, Ca, Cl, HCO3)
  • Wasser

Bedeutung im Organismus:

  • Gallensäure ist für die Verdauung bzw. Resorption der aufgenommen Nahrung von besonderer Bedeutung
  • Die ermöglichen es, das aufgeschlossene Nahrungsfett zu emulgieren und dadurch resorbierbar zu machen
  • Zahlreiche exogene Substanzen werden über die Galle ausgeschieden => Exkretion: Cholesterin, Medis und deren Stoffwechselprodukte, auch Quecksilber, Kupfer, Zink
  • Gallensäuren sind Stoffwechselprodukte des Cholesterins
  • Bei Verschluss der Gallenwege kann die Gallenflüssigkeit nicht abfließen, die Resorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen ist gestört
  • Der Rückstau der Gallenfarbstoffe führt zur Gelbsucht (Verschlussikterus)
  • Ist die Zusammensetzung der Galle fehlerhaft, kommt es zur Ausfällung von Gallenbestandteilen und damit zur Bildung von Gallensteinen (in Gallenblase und in den Gallenwegen)
  • Galleflüssigkeit, die zur Bildung von Steinen führt, nennt man lithogene Galle

Spezielle Untersuchungsmethoden Anamnese, Klinik

  • Kolikartiger Schmerzen im rechten Oberbauch, die in die rechte Schulter ausstrahlen können
  • Ursache: Fasern des N. phrenicus versorgen die Gallenblase mit
  • Kolik: wellenartiger, heftiger Schmerz infolge plötzlicher Druckzunahme bei rascher Schwelung eines Hohlorgans
  • Unspezifische Oberbauchsymptome wie
  • Gelegentlich leichtes Druckgefühl im Oberbauch
  • „Blähgefühl“
  • Übelkeit, Erbrechnen
  • Trias
  • Ikterus
  • Dunkelfärbung des Urins
  • Hellgefärbter Stuhl (Acholie)
  • Steatorrhoe bei ausbliebender Fettverdauung
  • Gewichtsabnahme
  • Vitaminmangelerscheinungen durch Verminderung der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K (hier K). Am raschesten macht sich vor den A, D, E -Vitaminosen der Vitamin-K-Mangel bemerkbar, weil die Gerinnungsfermente die schnellste Halbwertzeit haben, es kann zu Gerinnungsstörungen kommen
  • Unspezifisch : BSG Erhöhung bei Entzündung, Leucozytose bei bakteriellen Entzündungen

Diagnostik Labor

  • Cholestasewerte : Gamma-GT, AP, Bilirubin
  • Leberenzyme: GOT, GPT, LDH, Cholinesterase
  • Bilirubin (gesamt, direkt, indirekt)
  • Gerinnungsstatus
  • Elektrophorese (Leber!)
  • Immunelektrophorese (Leber!)
  • Leukozyten
  • Pankreas: Lipase
  • Sonographie
  • ERCP
  • MRCP: Magnet-Resonanz-Cholangio-Pandreatico-Graphie  falls ERCP nicht möglich
  • PTC(D): percutane transhepatische Cholangiographie (Drainage)  falls ERCP nicht möglich
  • Duodenalsondierung
  • Auf Lambien oder Gallenkristalle; Sekretgewinn nach Stimulation mit Cholecystokinin
  • Als Bilbaosonde: röntgenologische Doppelkontrastdarstellung des Dünndarms (spezielle Jejunum und Ileum)
  • Sonograohie der Galle und der Gallengänge: Steine, Stenosen, Tumore, Stau, Dilatation der intrahepatischen Gallenwege

Kontrastmitteldarstellung der Gallenblase und Gallenwege Cholelithiasis (G+B)

Definition:

  • Gallensteinkrankheit, Gallensteinleiden
  • Bildung von Konkrementen in der Gallenblase ( Cholezystolithiasis ) und/oder den Gallengängen ( Choleangiolithiasis )
  • Jeder 10. ist betroffen, vor allem Frauen
  • In 80% der Fälle symptomlos, 20%: symptomatische Cholezystolithiasis

Krankheitsentstehung

Voraussetzung: Lösungsungleichgewicht der Galle („übersättigte Galle“), so dass Cholesterin, Bilirubin und Kalzium ausgefällt werden

Lokalisation der Gallensteine

  • Cholecystolithiasis -> Steine in der Gallenblase
  • Choledocholithiasis -> Steine in den Gallengängen (Ductus choledochus)
  • Ampullenstein   -> Steine in den Papillen
  • Zystikusstein -> Stein im Ductus cysticus

Risikofaktoren

  • Geschlecht:
  • w : m = 2,5 : 1; 30 – 40% (20% laut Bopp)   aller Frauen und 15% (10%) aller Männer haben   Gallensteine
  • Diabetes mellitus
  • Adipositas
  • positive Familienanamnese
  • Entzündungen
  • Beweglichkeitsstörungen und Stauung der Gallenwege, Gallentransportstörungen
  • hämolytische Anämien
  • Hypercholesterinämie
  • unausgewogene Ernährung
  • Schwangerschaft

6-F-Regel

  • female (weibliches Geschlecht)
  • fair (hellhäutig)
  • fat (übergewichtig)
  • forty (vierzig)
  • fertile (fruchtbar)
  • family (erblich = hereditär)
  • (flatulent (Blähbauch)  eher Folge)

Symptome

  • meistens überhaupt keine oder nur geringe Symptome stumme Steine, meist nicht behandelt   (70-80%)
  • Dumpfe, unspezifische Oberbauchschmerzen
  • Gallenkolik (v.a. nach fettreicher Mahlzeiten)

heftige, krampfartige Schmerzen im rechten Ober- und Mittelbauch, die in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen können

entstehen, wenn der Stein aus der Gallenblase in den Ductus cysticus oder Ductus choledochus ausgetrieben wird. Die dabei auftretenden Kontraktionen der Gallengangswände sind äußerst schmerzhaft sind.

Vegetative Begleiterscheinungen wie Schweißausbruch, Brechreiz und Erbrechen sowie evtl. Kreislaufkollaps sind häufig.

  • Bei Verschluss des Ductus choledochus wird nach 4 – 6 Stunden ein Ikterus sichtbar
  • Fieber über 38,5°C gilt als Zeichen für eine Cholezystitis oder Cholangitis

Diagnostik

  • Anamnese
  • Labor:

Cholestasewerte (y-GT, Bilirubin, AP)  bei Choledocholithiasis

Lipase (Ausschluss einer Pankreatitis)

GOT, GPT (mäßig erhöht bei ascendierender Cholangitis)

Leucocytose (bei Cholecystitis)

  • körperliche Untersuchung : Druckschmerz über der Gallenblase
  • Sonographie: Steine, Wandverdickungen der Gallenblase (Cholecystitis) als Zeichen einer Entzündung oder erweiterte Gallengänge (Choledocholithiasis), Hydrops (Verschluss der Gallenblase)
  • ERCP: Nachweis und Extraktion von Gangsteinen nach Papillotomie
  • I: Choledocholithiasis ( Cholestasewerte  , Dilatation der Gallenwege)

Differentialdiagnostik

Zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen oder Komplikationen sind erforderlich:

  • Blut- und Urinuntersuchung (Pyelonephritis?)
  • EKG (Herzinfarkt?)
  • Evtl. Röntgenleeraufnahme des Abdomens (Ileus? Freie Luft?) und des Thorax (Pneumonie?)
  • Magen-Ulcus » immer Gastroskopie zum Ausschluss

Komplikationen + Therapie

akute Cholecystitis

(bakt. Infektion der Gallenblase, Entzündungen ohne Steine sind selten (Intensivpatienten), Erreger: E. coli und Streptokokkus faecalis )

S: Schmerzen im rechten Oberbauch, evtl. mit Ausstrahlung in die rechte Schulter,   teilweise mit vorausgegangener Kolik, Klopfschmerz, Druckschmerz mit Abwehrspannung

  • Übelkeit, Erbrechen
  • Fieber über 38,5 ºC, Schüttelfrost
  • evtl. einen Ikterus (Verschluss des Ductus choledochus)

K:   Gallenblasenempyen (Eiteransammlung in der Gallenblase): zusätzliche bakterielle Besiedelung hohes Fieber, Schüttelfrost,   stark druckschmerzhaft

  •   gangränöse Cholecystits (Wand ist kurz vor der Perforation (3-schichtige Wandverdickung mit Flüssigkeitssaum)
  • Sepsis
  • Gallenblasenperforation in den Darm (biliodigestive Fistel)  Gallensteinileus
  • Gedeckte Perforation : pericholecystischer Abszeß
  • Freie Perforation: gallige Periotonitis

T:   ohne Kompliaktionen

  • Antibiose i.v. Baypen/CLont
  • Nahrungskarenz
  • Analgesie (kein Morphin)
  • Parenterale Ernährung
  • Stationäre Aufnahme
  • Analgesie
  • Klinik/Sono zur Erfolgskontrolle in kurzen Abständen kontrollieren
  • Später OP

mit Komplikationen » sofort OP

Krankenbeobachtung und Dokumentation

  • Temperatur, Puls, Blutdruck
  • Schmerzen, Bauchdeckenspannung
  • Pankreatitiszeichen, Darmtätigkeit

  chron. Cholecystits:

S: Beschwerden nach bestimmten Nahrungsmitteln (v.a. nach fettreichen Speisen) Oberbauchdruck oder -schmerz sowie Koliken und Meteorismus

Die Beschwerden können abklingen (und später rezidivieren), aber auch in eine   akute Cholezystitis übergehen

K: Schrumpfgallenblase (Wandverdickung)

Porzellangallenblase (Kalkeinlagerung in die Wand) Präkanzerose

SK : Gallenblasencarcinom

T :   CHE, ggf. mit Choledochusrevision

Steinwanderung und deren Komplikationen:

S: Koliken

  • Verschluss mit Entzündung (bei großen Gängen: Cholangitis, bei kleinen Steinen:   Cholangiolitis)
  • Starker Druckschmerz im Oberbauch
  • Leucozytose
  • Fieber
  • Cholestase   Ikterus
  • Transaminasen 
  • Ggf.   eitrige Leberabcesse (durch aufsteigende Infekte)

D:ERCP: Stein, Tumor, Papillensklerose (narbige Engstellung der Papilla vateri)

Sono

Negatives Cholecystogramm (keine Darstellung des D. cystikus + GB bei ERCP)  OP-   Indiaktion

F: Zystikusverschluß » Gallenblasenhydrops, – empyem, Cholecystitis, -gangrän,   perforation

Therapie: CHE   (steht nichts von bei der Bopp!)

Choledocholithiasis » Ikterus (> 2mg zeigt sich Billi in den Skleren)

Cholangitis (klinische Symptome: Schmerzen , Ikterus + Fieber – Charcot-Trias)

Therapie: ERCP + Papillotomie, dann OP nächsterTag

 Therapeutic splitting

  Papillenstein Therapie: ERCP + Papillotomie, Später OP (CHE)

 Therapuetic splitting

K:

  • Leberabszess
  • Billiäre Zirrhose
  • Sepsis
  • Pankreatitis

Behandlungsstrategie

Medikamentös ( Symptomat. Cholecystolithiasis)

  • Spasmolyse (z.B. Buscopan®) intravenös
  • Analgesie(z.B. Novalgin®, Dolantin®) intravenös
  • vorübergehende Nahrungskarenz
  • anschließende fettarme Kost behandelt
  • Medikamentöse orale Steinauflösung : durch Gabe von Urso- und/oder Chenodesoxycholsäure (Ursofalk®) bei nicht-röntgendichten Steinen hohe Rezidivraten

Weitere Lithotryptische Verfahren (wenn keine Komplikationen vorliegen)

  • Zustand nach CHE: Papillotomie und Steinentfernung
  • Steinauflösung (orale Litholyse)
  • Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
  • Laserlithotrypsie
  • Elektro-hydraulische Lithotrypsie

Operationsverfahren der Cholezystektomie

Laparoskopische Cholezystektomie

  • Standardoperation
  • es wird bei uns immer eine Robinsondrainage ins Gallenbett gelegt
  • und eine T-Drain in den Duchtus choledochus
  • bei Chledochussteinen therapeutic splitting (erst ERCP + Papillotomie, dann später OP), falls dann die Extraktion nicht gelingt konventionelle CHE

Lagerung : Oberkörper hoch, Beine tief, Rückenlagerung

operative Zugang: über vier kleine Inzisionen im Ober- und Mittelbauch, eine davon direkt unterhalb des Nabels, wo die Kamera eingeführt wird. Nachdem die Instrumente positioniert sind, werden die A. cystica und der Ductus cysticus durchtrennt und mit Clips versorgt (2 zentral und einen Richtung Gallenblase; die Clips verbleiben nach der OP im Körper), die Gallenblase aus ihrem Bett (Anhaftungsfläche an der Leber) gelöst und entfernt. Nach der Entfernung der Gallenblase werden die Gallengänge in einigen Häusern zum Ausschluss von Gallengangskonkrementen mit Kontrastmittel geröntgt (intraoperative Cholangiographie), in anderen werden diese bereits präoperativ beispielsweise durch Sonographie und im Zweifel ERCP ausgeschlossen

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