Autor/in: Cordula

Ösophagus

 

Anatomie und Physiologie

Mundhöhle:

Nahrung wird per Os aufgenommen, durch Kauen zerkleinert und mit Amylase (im Speichel) zersetzt. Die Zunge schiebt den Bissen in den Pharynx (= willkürliche Auslösung des Schluckaktes)

3 Phasen des Schluckaktes:

orale Phase:

vorwiegend willkürlich ausgelöst und vom Hirnstamm reguliert

Pharyngeale Phase:

Hirnstammregulierte Motorik über Nervus glossopharyngeus und Nervus vagus

Ösophageale Phase:

z.T. vom Hirnstamm, z.T. autonom reguliert

Speiseröhre:

  • ca. 25 cm lang
  • muskulöser Schlauch mit Rachen und Magen verbunden

•  bestehend aus 3 Schichten:

  Mucosa:

Innere Schleimhaut, mehrschichtiges, unverhornendes Plattenepithel, enthält viele Schleimdrüsen

  Submucosa:

Bindegewebige Verschiebeschicht

  Muscularis propria:

Schrauben (-ring) förmig angeordnete Muskelfasern;

oberes Drittel: quergestreifte Muskulatur ( » wilkürlich innerviert)

Mitte: gemischt quergestreift und glatte Muskulatur;

unteres Drittel: glatte Muskulatur ( » autonome Steuerung)

•  Adventitia: als äußere Hülle

•  Peritonealer Überzug im weiteren MDT

3 physiologische Engen:

  • Ösophagusmund (Buch: Ringknorpelenge am Kehlkopfausgang)
  • Trachealbifurkation und Aortenbogenenge
  • Zwerchfellenge: unterer Ösophagussphinkter

Innervation:

Plexus (= Nervengeflecht) Mysentericus (Auerbach) + Submucosus (Meißner)

Diagnostik:

  • Anamnese
  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (OGD)

Endoskopische Speiseröhren-Magen-Darm-Spiegelung mittels Videogastroskop; Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie; gibt Aussage über Weite oder Veränderungen des

Plattenepithels

Ösophagus-Breischluck Röntgen

Röntgenaufnahme mittels Kontrastmittel (Bariumsulfat – nicht bei Fistel oder Perforationen oder Gastrografin), zeigt Stenosen oder Veränderungen der Peristaltik

pH-Metrie

misst den pH-Wert kurz vor der Kardia über 24h zieht sich Patient die Sonde, so muss sie feucht gehalten werden, nicht wegwerfen J

  • Manometrie

Druckmessung bei Peristaltik (über 24h)

Endoskopischer Ultraschall (EUS)

Standard für Prä-Op Staging » gibt Aussage über Epithlien; Möglichkeit des transösophagialen Endosonographischen Feinnadelpunktion

Leitsymptome:

  • Dysphagie (Schluck-/ Transportstörung)
  • Sodbrennen
  • Singultus (Schluckauf)

Pathologie:

  • Ösophagus-Atresie oder Ösophageale-Tracheale Fisteln:

Fehler in der gemeinsamen Embryonalentwicklung »

Teilweiser oder kompletter Verschluß der Speiseröhre, im Extrem mit Fistelbildung

Symptome:

  • sofortiges Erbrechen von Milch und Speichel
  • Abhusten aspirierter Speisen/Getränke

Diagnostik: Ös-Breischluck (mit Gastrografin!)

Therapie: chirurgisch

Ösophagus-Webs:

angeborene membranöse Enge der Speiseröhre

Symptome : Schluckbeschwerden

Therapie: endoskopische Abtragung

Dysphagia lusoria:

angeborene Kompression des oberen Ös-Drittels

Symptome: Schluckbeschwerden (im frühen Kindesalter)

Therapie: chirugisch

Divertikel:

Def.: Aussackungen in der Wand eines Hohlorgans

Allgemeine Unterscheidung:

  • echtes Divertikel (alle Wandschichtensund ausgestülpt)
  • falsches (Pseudo-)Divertikel (Schwachstelle betrifft nur eine Wandschicht)  

4.1) Traktionsdivertikel:

echte Divertikel, meist im mittleren Speiseröhrenabschnitt, durch Zug (z.B.: TBC)

4.2) Pulsiondivertikel :

falsche Divertikel, deren Wand nur aus der Speiseröhrenschleimhaut besteht

  • meist zervikal » Zenkersches Divertikel (im Hypopharynx)
  • oder epiphrenal (oberhalb des Zwerchfells)

    weitere:

  • Meckelsches Divertikel (Übergang Duodenum   » Colon)
  • Colon-Divertikel

Symptome: Dysphagie, Regurgitation, Mundgeruch Druck und Fremdkörpergefühl

Diagnostik: Ös-Breischluck, Ös-kopie

Komplikationen:

  • Divertikulitis
  • Perforation » Mediastinitis
  • Ruptur

Therapie:

  • Divertikulkitis » antibiotisch
  • Chrirug. Resektion

Ösophagitis

Ätiologie:

  • Medi´s (z.B.: Kalinor unaufgelöst)
  • Verätzungen (Säuren, Laugen)
  • Bestrahlung (B-CA)
  • Pilze (Candida albicans)
  • Reflux – Ösophagitis ( » chron. Ösophagits möglich)

Disponierende Faktoren für Reflux:

  • Adipositas
  • Bauchpresse
  • Gravidität
  • Aszites
  • Magenausgangsstenose
  • Gleithernien
  • Medi´s

» Störungen des Verschlussmechanismus (Nikotin- und Alkoholabusus)

Symptome:

  • Schmerzen beim Schlucken, hinter und unterhalb des Brustbeins
  • Sodbrennen
  • Regurgitation, Dysphagie

Mucosaveränderungen (durch Säureeinfluß)

I° streifige Rötung, meist im unteren Drittel

II° kleinere Ulcerationen

III° Zusammenlaufende Ulcerationen

IV° peptische Stenosen, Blutungen

Diagnostik (Suche nach der Refluxursache):

  • Röntgen mit Breischluck
  • Gastroskopie
  • pH-Metrie

Therapie:

•  bei Reflux-Ösophagitis:

physikalisch: Oberkörperhochlage, mehre kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeit vor dem Schlafengehen

diätetisch: Noxen vermeiden (Alkohol, Nikotin, Schokolade, Kaffee, scharfe Gewürze, Paprika), Gewichtsreduktion, viel Eiweiss, Wenig Fett

medikamentös: H-Ionenpumpenhemmer (z.B.: Pantozol)

ab III°: Sovary-Gilliard-Bougierung

» Pflege: engmaschig RR, Puls, Temp, Hb, Leukos Kontrollieren

nach 1 Jahr: laparaskopische Fundoplikatio („Magenraffung“)

•  bei Verätzungen:

  • 1-2 L indifferente Flüssigkeit (z.B. Wasser, wenn Säure ggf. auch Milch)
  • Schockprophylaxe, Schockbehandlung
  • Parenterale Ernährung
  • Antibiotika
  • Später: Bougierung

•  bei Soor- Ösophagitis:

  • Mundpflege, Antimykotika

Sonderformen der Ösophagitis:

  • Strahlen-Ösophagitis
  • Virusinfektion der Speiseröhre (Herpes Virus, Cytomegalie,Ebstein-Barr-Virus)
  • Candida-Ösophagitis (bei Immunsuppression, Langzeit – Antibiose)
  • HIV » Immunsupression

•  Barrett-Syndrom

Def.: Zylinderepithelmetaplasie des Ösophagus » HCL-Abgabe in den Ösophagus

  • Short Barret < 3 cm
  • Long Barret > 3 cm

Folgen:

  • Ösophagits
  • Stenose
  • Präkancerose » 10 % Ösophaguscarcinom

Diagnostik (jährlich!):

  • Chromoendoskopie mit Methylenblau
  • Biopsie

Therapie:

  • endoggisch: distale Ös-Resektion

•  Ösophagusruptur

•  Boerhave-Syndrom

Spontanperforation des Ösophagus, bei Alkoholikern

•  Mallory-Weiss-Syndrom

Einriss der Schleimhaut in Längsrichtung

Symptome:

  • morgendliches Nüchternerbrechen mit Würgereiz (??)
  • nach Alkoholzufuhr entfällt der Würgereiz (?? Durch „Entzug“ aber nicht durch Riss??)
  • Blut im Erbrochenen

Therapie:

  • Ggf. Fibrinkleber
  • Ruptur: operativ
  • Riss der Schleimhaut: Spontanheilung bei Entzug nach 8-10 d

•  Ösophagusvarizen:

Ätiologie:

Lebercirrhose, Thrombosierung

» Portale Hypertension (Druckerhöhung in Vena portae)

» Bildung eines Umgehungskreislaufes (Varizen)

  • Prähepatischer Block: Thrombus in der V. portae/ mesenterica superior/ilealis
  • intrahepatischer Block: Alkoholabusus

» Bindegewebsvermehrung um die Lobuli (Feinaufbau der Leber)

» Gefäßverengung um Lobuli (Gallengang, V.portae, Arterie = GlissonTrias)

» Druckerhöhung

  • posthepatischer Block: Thrombus in V. hepatica

Gefahr: Massenblutung

Diagnostik: Sonographie, Angiogrpahie, CT

Therapie: Gummibandligatur, Senkung des portalen Druckes

Bei Blutung

•  Basis: Schocktherapie:

  • Volumengabe: Haes, Plasmaexpander, EK´s
  • Schocklage
  • Dicke braune Kanülen

•  Blutstillung

  • Histoacryl
  • Gummibandligatur wenn Blutung gestoppt

•  Sonden

  • Sengstaken-Blakemore Sonde (ein kleiner Ballon im Magen, ein großer länglicher im Ösophagus)
  • Linton-Nachlass-Sonde wird mit Zug (500 ml NaCl) am Bettbügel befestig Liegedauer: 12h

Lactulosegabe (wegen Blutabbau im Darm Gefahr des Leberkomas- Ammoniak würde zu stark steigen)

Entfernung: in Gastroskopischer Kontrolle, mit folgender Verödung/Gummizug um Blutungsstelle

•  Senkung des portalen Druckes

Somatostatin-Gabe wenn Pat noch nicht im Schock zur Prophylaxe später mit b -Blockern

Mögliche Ös-Blutungs-Ursachen:

  • Ös-Varizen (massiv!)
  • Ulcerationen
  • Rupturen (Boerhave, Mallory-Weiss)

•  Ösophagusspasmus

Def.: Motilitätsstörung der Speiseröhre (ggf. Nussknacker Ösophagus)

Diagnostik: Ös-Breischluck, Manometrie

Symptome: heftige, plötzlich eintretende retrosternale Schmerzen

Therapie: Nifidepin

•  Achalasie

Def.: Motilitätsstörung des Ös (Innervation des Auerbach-Plexus ist nicht intakt)

Symptome: Dysphagie, Druckgefühl, stinkender Foetor, Gewichtsverlust, Regurgitation

Diagnostik:

Rö-Breischluck , Gastroskopie

» spindelförmige Verengung des unteres Ös-Abschnittes und darüber liegende Erweiterung

Therapie:

  • keine ursächliche Therapie möglich
  • Ballondilatation
  • chirugisch: Myotomie (verengte Muskulatur wird gespalten)
  • medikamentös: anfänglich Ca-Antagonisten (Nifidepin, aber unsicher)

•  Ösophagustumore

Differenzierung haben wir in Onkologie ausführlicher!!

TNM- Klassifikation

R- Resektabilität:

Bestrahlung + Chemo

R 0 : makroskopisch   histologisch im gesunde entfernt

KlammerR 1 : makroskopisch im Gesunden + histoloisch im entarteten Gewebe

R 2 : makro + histologisch im Tumorbereich

•  Benigne

Kleine Papillome oder Rhabdomyom (quergestreifte M.) Leimyom (glatten M.):

Symptom: Dysphagie

Diagnostik: Ösophagusskopie, Sono, Endoskop. Sono

Therapie: endoskop. Abrtragung gestielter Tumore oder OP

•    Maligne: Ösophaguscarcinom

Typen:

  • Plattenepithelcarcinom
  • Adenocarcinom bei Zylinderepithelien im unteren Drittel
  • Barret-CA

Häufigkeit:

  • 6- 7 % aller malignen Tumoren im GIT
  • meist 50- – 70. LJ
  • Männer > Frauen

Risikofaktoren:

  • Nikotin-/Alkoholabusus
  • Kautabak

Symptome (sehr spät):

  • Dysphagie
  • Retrosternales Brennen
  • Rascher Gewichtsverlust
  • Regurgitation durch Stenosierung

Diangostik:

  • Breischluck
  • Rö-Thorax und CT (Metastasensuche)
  • Endoskopie (Ausdehnung und Lokalisation)
  • Histologie zum Nachweis (PE bei Endoskopie)
  • Bronchoskopie

Therapie:

•  kurativ:

Resektion, ggf. Vorher Down-Staging (Bestrahlung + /- Chemo bis Tumor operable Größe erreicht hat)

•  palliativ bei Inoperabilität:

  • Bestrahlung
  • Stent (selbstexpandierend und gecoated (ummantelt, so das Tumor nicht infiltrieren kann)
  • » kleine Mahlzeiten
  • flüssige, breiige Kost
  • keine Fleischbrocken, Fisch, Salate
  • pro Biß ein Schluck trinken
  • Laser (riskant), besser Argon-Plasma-Coagulation
  • Bougierung
  • Immer PEG

Exkurs: (Non-) Hodgkin – Lymphom

Lymphknoten Regionen:

• Oberhalb

KlammerSupra-Clavikulär

•  Hals

•  Mediastinal-axilliär

• Unterhalb des Zwerchfells

KlammerLeiste (ingulial)

•  Truncua coeliacus, Aorta

•  Entlang großer Bauchgefäße

Kontrolle:

  • Lymphknoten
  • Beckenstanze (Yamshee-Punktion)
  • Darm
  • HNO (Rachen)

•  Zwerchfellhernien

Def.: Durchtritt des Ösophagus durch das Zwerchfell im Hiatus oesophagus

Physiologisch wird der Ösophagus von Bindegewebe gehalten » Erschlaffung

  • Alter
  • erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Gravidität)
  • z. n. Billroth-II-Resektion

Unterscheidung:

•  ecgechter Bruch » ohne peritonealem Bruchsack

•  axiale Gleithernie (AGH) (Ösophagogastrische Hernie)

  • häufigste Form
  • 5% durch Cardiainsuffizienz » Reflux
  • unechter Bruch

•  Paraösophagealhrnie (POH)

  • echter Bruch
  • Komplikationen.
  • akutes Abdomen (Einklemmung » Stau)
  • Torsion
  • Blutung (Magengeschwüre im Bruchsack)

•  Short-Ösophagus (Brachyösophagus)

  • Angeborene Anomalie
  • Verlagerung des unteres Osöphagussphinkters und des Magens in den Thorax
  • Keine Bindegewebsschwachstelle

Bild: siehe Script!

Diagnostik:

  • Klinik: Refluxösophagitis, intermittierende Zwerchfellkrämpfe bei Einklemmung, Gluckergeräusche im Thorax
  • Röntgen: Flüsigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Herzschatten, Breischluck
  • Endoskopie: Abklärung eines Ulcus

Therapie:

  • AGH: Therapie der Refxluxösophagitis
  • POH: OP Gastropexie (Fixierung des Magens an der Bauchwand), Fundoplicatio
  • Short-Ösophagus: wie a)

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